Климактерический синдром
Старение организма является генетически запрограммированным процессом. В жизненном цикле женщины вслед за фертильным (репродуктивным) наступает переходный, или климактерический (от греч. climacter – ступень лестницы), период, за которым следует старость.
Климактерий – это физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений в организме преобладают инволюционные процессы в репродуктивной системе, приводящие сначала к прекращению детородной, а затем менструальной функции.
Последняя самостоятельная менструация в жизни женщины (менопауза) может быть в возрастном интервале 45–55 лет, поэтому у каждой конкретной женщины дата менопаузы устанавливается ретроспективно спустя 12 месяцев отсутствия менструации.
Хотя менопауза наступает в определенное время, однако изменения в организме женщины, приводящие к ней, проявляются гораздо раньше. В связи с этим в климактерическом периоде, согласно ВОЗ, принято выделять предменопаузу – период от 45 лет до менопаузы, менопаузу – последнюю менструацию естественную или хирургическую и постменопаузу – период жизни от менопаузы до старости. Перименопауза включает в себя период с момента появления первых клинических, эндокринных и биологических симптомов климактерия (предменопауза) и 1 (2) года после последней самостоятельной менструации.
Для перименопаузы характерна функциональная перестройка в репродуктивной системе. Установлено, что за несколько лет до менопаузы содержание ФСГ в крови возрастает, а эстрадиола и прогестерона уменьшается; чувствительность яичников к гонадотропинам снижается. Это связано с постепенным истощением первоначального запаса фолликулов в яичниках, ускорением процесса их атрезии, что ведет к снижению функции яичников, изменению в них стероидогенеза. В крови, оттекающей от яичников пожилых женщин, содержится больше тестостерона. Основным источником эстрогенов в постменопаузальном периоде являются андрогены надпочечников и яичников, подвергающиеся экстрагонадной ароматизации.
Ослабление, а затем прекращение активности фолликулов в яичниках снимает ингибирующее действие эстрогенов на гипоталамо–гипофизарную систему, что приводит к повышению уровня гонадотропинов: в течение 1–го года после менопаузы содержание ФСГ в периферической крови возрастает в 13 раз, ЛГ – в 3 раза.
Таким образом, для постменопаузального периода характерно повышение уровней гонадотропинов и дефицит эстрогенов в сыворотке крови. В связи с этим различные органы и ткани, имеющие эстрогенные рецепторы (матка, влагалище, молочные железы, уретра, мочевой пузырь, мышцы тазового дна, клетки сердца, артерии, кожа и слизистые оболочки, костная ткань, нейроны мозга), лишаются постоянного воздействия эстрогенов, что способствует возникновению в них патологических изменений и ведет к развитию симптомокомплекса, называемого менопаузальным синдромом. К нему относятся вазомоторные нарушения (климактерический синдром), эмоционально–вегетативные, урогенитальные расстройства, дистрофические изменения кожи, остеопороз, высокий риск атеросклероза и ишемической болезни сердца.
Частота патологических проявлений, свойственных климактерическому синдрому (КС), по данным разных авторов, колеблется от 39 до 84,2%.
Наибольшая частота и выраженность типичных проявлений климактерического синдрома отмечается в течение первых 2–3 лет постменопаузы. Однако в современных условиях он имеет склонность к длительному течению и почти у каждой 2–й женщины продолжается свыше 15 лет после наступления менопаузы.
Установлено, что существенную роль в патогенезе наиболее типичных вазомоторных проявлений КС (приливы жара, потливость, сердцебиение, головокружение и др.) играют изменения функционального состояния гипоталамических структур и вегетативная дисфункция вследствии нарушений выработки нейротрансмиттеров (норадреналина и дофамина), участвующих в процессе терморегуляции. Прогрессирующий дефицит эстрогенов и катехолэстрогенов приводит к накоплению катехоламинов в структурах, причастных к вегетативным реакциям. Повышение тонуса норадренергических и дофаминергических структур ЦНС обусловливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление «прилива жара».
На фоне горячих приливов происходит увеличение выброса гонадолиберина, ЛГ, АКТГ, ТТГ, кортизола, дегидроэпиандростерона и андростендиона. Отмечена корреляция между импульсной секрецией ЛГ и возникновением «приливов жара».
Среди многообразных системных нарушений при КС важная роль принадлежит вегетативной неустойчивости: у 26,8% больных с КС выявляются умеренные или выраженные симпато–адреналовые реакции, у 36,8% – ваготропные, у 36,4% больных не наблюдается четкой симпатической или парасимпатической направленности вегетативных реакций.
Структурно–функциональная связь гипоталамуса и лимбико–ретикулярного комплекса обусловливает многообразие кардиоваскулярных, респираторных и психоэмоциональных нарушений у больных с КС. Развитие депрессивных состояний может быть связано с увеличением активности моноаминооксидазы и дефицитом катехоламинов.
Таким образом, КС можно рассматривать как процесс, связанный с нарушениями адаптационных механизмов и метаболического равновесия в период возрастной перестройки нейроэндокринной системы.
Наиболее вероятно развитие КС у женщин с неблагоприятным преморбидным фоном: с отягощенной наследственностью (гипертоническая болезнь у одного из родителей, КС у ближайших родственниц), различными пароксизмальными расстройствами (особенно с лабильным АД), с аллергическими проявлениями, тяжелыми соматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, ИБС, заболевания желудочно–кишечного тракта и печени), оперативными вмешательствами, черепно–мозговыми травмами, предменструальным синдромом в переходном возрасте, длительным воздействием психотравмирующих ситуаций в семье или на работе.
Первые клинические проявления климактерического синдрома возникают у женщин в возрасте 45–50 лет и обычно совпадают с изменениями менструальной функции (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляция, ДМК, поли–, олигоменорея).
Многочисленные симптомы КС можно разделить на 3 группы: нейровегетативные, обменно–эндокринные и эмоциональновегетативные (психоэмоциональные).
Нейровегетативные нарушения (вазомоторные) наблюдаются у 35–40% больных. Наиболее типичным симптомом являются «приливы жара» к лицу, голове и верхней половине грудной клетки, которые встречаются у 90,7–98% больных.
Это состояние длится от 30 с до 1–2 мин и сопровождается интенсивным покраснением кожи, повышением кожной температуры, которые сменяются обильным потом на лбу, лице, спине или на всем теле.
«Приливы жара» могут сопровождаться другими симптомами, обусловленными дисфункцией вегетативной нервной системы. При активации симпатоадреналовой системы у больных отмечаются повышение АД, учащение пульса и дыхания в покое, боли в сердце, приступы пароксизмальной тахикардии, симпато–адреналовые кризы. Для активности парасимпатической системы характерны артериальная гипотензия, вагоинсулярные кризы, аллергические реакции, брадикардия и урежение дыхания в покое, чувство «замирания сердца» и нехватки воздуха, тошнота, головокружение, резкая слабость. При отсутствии четкой направленности вегетативных реакций клиническая картина КС может включать комбинацию вышеперечисленных симптомов.
Обменно–эндокринные нарушения связаны с возрастными изменениями обменных процессов и реакцией органов и тканей–мишеней на гипоэстрогению. К ним относятся урогенитальные проявления (дистрофические изменения вульвы, сенильные кольпиты, тригониты, цисталгии, стрессовое недержание мочи), экстрагенитальные эстрогендефицитные состояния (сухие конъюнктивиты, ларингиты, сухость во рту), рост волос на лице, снижение тембра голоса, связанные с усилением синтеза андрогенов в яичниках и надпочечниках, ожирение, изменение функции щитовидной железы, дисгормональная гиперплазия молочных желез, боли в мышцах и суставах, остеопороз, гиперлипидемия, прогрессирование атеросклероза и тромбоэмболических осложнений.
Эмоционально–вегетативные нарушения проявляются в снижении работоспособности, появлении раздражительности, утомляемости, рассеянности, нарушении аппетита, преобладании плохого настроения, нарушении полового влечения. У 13,1% больных может развиваться астеноневротический синдром, у 13% – депрессия.
Перечисленные выше симптомы по времени возникновения можно разделить на ранние, средневременные и поздние.
Ранние симптомы (вазомоторные, эмоционально–вегетативные) у 40% совпадают с менопаузой, у 21% возникают через 1–1,5 года после менопаузы и у 2% – спустя 3–5 лет после менопаузы. Частота ранних симптомов составляет 40–60%.
Средневременные расстройства возникают спустя 3–5 лет после менопаузы. К ним относятся атрофические процессы в коже (сухость, появление морщин, ломкость ногтей, выпадение волос) и урогенитальные нарушения: сухость и зуд во влагалище, дизурические явления и недержание мочи, диспареуния, рецидивирующие сенильные кольпиты. Частота симптомов, связанных с атрофическими процессами, составляет 30–40% и с возрастом увеличивается: у женщин старше 55–60 лет – до 50%, после 75 лет – до 80%.
Поздние обменные нарушения появляются спустя 5–10 лет после менопаузы. К ним относят сердечно–сосудистые заболевания (атеросклероз), остеопороз, болезнь Альцгеймера.
