Клиническая картина
Клиническая картина доброкачественных опухолей яичников характеризуется, с одной стороны, разнообразием симптомов, нередко специфических для каждого вида опухоли, с другой – их скудностью.
Эпителиальные опухоли яичников (цистаденомы). Наибольшую группу доброкачественных опухолей яичников представляют цистаденомы. Они составляют приблизительно около 1/3 опухолей этого органа. В зависимости от характера строения эпителиальной выстилки и внутреннего содержимого их подразделяют на серозные и муцинозные цистаденомы. В свою очередь их делят на гладкостенные и папиллярные.
Гладкостенная серозная цистаденома (гладкостенная цилеоэпителиальная кистома) составляет 11% от всех опухолей яичников и 45% – от числа всех цистаденом (В.И. Бычков с соавт., 1969). По данным Н.Д. Селезневой и Б.И. Железнова (1982), возраст больных с этими опухолями колеблется от 15 до 71 года (в основном от 30 до 50 лет) и составляет в среднем 42,2 года. В большинстве случаев опухоль односторонняя. Макроскопически поверхность опухоли гладкая. Форма ее круглая или овальная. Чаще опухоль однокамерная, реже имеет двух– или многокамерное строение. Величина цистаденом различна: от нескольких миллиметров до 30 см в диаметре. Очень больших размеров они достигают лишь в отдельных случаях (в единичных наблюдениях их содержимое составляет 20 л). Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета, в которой могут быть обнаружены мелкие мерцающие кристаллы (Н.Д. Селезнева, Б.И. Железнов, 1982). Эпителий, выстилающий стенку опухоли, однорядный, чаще кубический, реже цилиндрический. Эпителий на отдельных участках стенки может терять реснички и уплощаться, а местами на большом протяжении отсутствовать (Н.Д. Селезнева, Б.И. Железнов, 1982).
Рис. 8.1. Серозная цистаденома яичника. Поперечное ТА–сканирование: 1 – матка; 2 – опухоль
В большинстве случаев какая–либо симптоматика при гладкостенных кистомах отсутствует. Иногда больные обращаются к врачу после того, как сами замечают увеличение живота или прощупывают опухоль. В ряде случаев могут отмечаться боли в низу живота или крестце. При больших цистаденомах иногда наблюдаются запоры или учащенное мочеиспускание. Асцит при гладкостенных серозных цистаденомах наблюдается только при очень больших размерах опухоли. Малигнизация опухоли отмечается в 1,4% случаев (рис. 8.1).
На сканограммах гладкостенные серозные цистаденомы изображаются как полностью анэхогенные жидкостные образования с гладкой поверхностью. По данным В.Н. Демидова
А.И. Гус, Л.В. Адамян (1999), в подавляющем большинстве случаев гладкостенные цистаденомы бывают односторонние. Диаметр опухоли колеблется от 5 до 16 см. Форма опухоли небольших размеров в основном округлая, больших – овальная. Цистаденомы небольших размеров (до 6 см в диаметре) обычно располагаются сзади и сбоку от матки. Толщина стенки образования составляет 0,1 см.
Форма шаровидная или овальная, поверхность гладкая, блестящая, белесоватого цвета. Содержимое кистомы прозрачное, с желтоватым оттенком. По внешнему виду серозные гладкостенные цистаденомы напоминают фолликулярные кисты, но в отличие от ретенционных образований опухоль имеет различную окраску – от голубоватой до белесовато–серой, что обусловлено неравномерной толщиной капсулы.
Папиллярная серозная цистаденома наблюдается реже гладкостенных серозных цистаденом. По данным Е.Н. Петровой и В.С. Фриновского (1962), они составили 7,8% от всех опухолей яичников и 34,8% – от числа всех цистаденом. Возраст больных с этой опухолью колеблется от 15 до 74 лет.
Основной особенностью этих цистаденом является наличие папиллярных разрастаний. Они располагаются неравномерно на стенках отдельных камер и могут возникать не в каждой из них. Своим видом разрастания напоминают цветную капусту или коралловые кустики. Множественные очень мелкие папиллы придают поверхности стенки бархатистый вид. В некоторых опухолях папиллярные разрастания в более мелких камерах заполняют всю ее полость, создавая солидный участок. Папиллы в основном мягкие, нежные. Однако на тех участках, где происходит отложение извести, они очень плотные, твердые. В ряде случаев папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли и обсеменять париетальную брюшину и соседние органы. Диссеминация сосочков по брюшине, по мнению Н.Д. Селезневой и Б.И. Железнова (1982), не свидетельствует о злокачественности папиллярных цистаденом. Папиллы имеют соединительнотканную основу, состоящую из рыхлой ткани с проходящими капиллярами. Эпителиальный покров сосочков однорядный, характеризуется большим сходством с трубным эпителием. Некоторые папиллярные цистаденомы отличаются очень богатым ветвлением тонких сосочков, почти лишенных соединительнотканной основы, покрытых местами многоядерным, нередко атипичным, эпителием. Такие пролиферирующие папиллярные цистаденомы часто рассматриваются как особенно склонные к переходу в рак (Н.Д. Селезнева, Б.И. Железнов, 1982).
Клиническое течение папиллярных цистаденом, особенно на ранних стадиях заболевания, часто бессимптомно. Основные клинические проявления заболевания: боли в низу живота, увеличение размеров живота, дизурические явления. Довольно часто при сосочковых цистаденомах отмечается асцит. При двусторонних опухолях он встречается в 5 раз чаще, чем при односторонних. Одним из наиболее серьезных осложнений папиллярной цистаденомы является ее способность перехода в рак. Частота малигнизации опухоли может достигать 50%. В настоящее время эхография является ведущим методом в диагностике папиллярных цистаденом. На сканограммах (рис. 8.2, 8.3) определяются папиллярные цистаденомы круглой, реже овальной формы. Их размеры колеблются от 1,8 см до 12 см в диаметре. Однако в основном они имеют 3,5–7 см в диаметре. По данным В.Н. Демидова, А.И. Гуса, Л.В. Адамян (1999), в подавляющем большинстве случаев опухоли бывают односторонними; двусторонняя их локализация отмечена только в 6% наблюдений. В основном папиллярные цистаденомы располагаются сбоку и сзади от матки. В подавляющем большинстве случаев опухоль однокамерная (двухкамерность отмечена в 15,2% наблюдений). Толщина стенок и перегородок опухоли колеблется от 1 до 2 мм. В 80,2% наблюдений в полости опухоли определяется различное количество мелкодисперсной взвеси, которая смещалась при перкуссии образования. Наиболее характерным эхографическим признаком папиллярных серозных цистаденом является наличие на их внутренней поверхности плотных пристеночных разрастаний. В основном разрастания множественные, диаметром от 0,2 до 1,7 см, округлой формы. Одной из основных особенностей папиллярных разрастаний является губчатость их внутреннего строения. Исчезновение губчатости разрастаний свидетельствует об их склерозе и кальцинозе.
Рис. 8.2. Папиллярная серозная цистаденома. Поперечное ТВ–сканирование: 1 – опухоль
Рис. 8.3. Папиллярная серозная цистаденома яичника. Поперечное ТВ–сканирование: 1 – опухоль
Опухоль обычно имеет вид образования с плотной, непрозрачной белесоватой капсулой. Содержимое цистаденом бывает жидким, прозрачным и имеет коричневый, красноватый или грязно–желтый цвет.
Поверхностная серозная папиллома (поверхностный папилломатоз, энвертирующая папиллярная кистома) – редкая опухоль яичника. Источником опухоли является поверхностный эпителий яичников, происходящий из целомического эпителия половых складок эмбриона. Макроскопически опухоль напоминает цветную капусту и имеет папиллярное строение. В патологический процесс может вовлекаться либо вся поверхность яичника, либо какая–то его часть. В отдельных случаях на разрезе опухоли могут быть обнаружены мелкие кистозные полости, заполненные папиллярными разрастаниями. По данным Н.Д. Селезневой и Б.И. Железнова (1982), при поверхностной папилломе значительно чаще, чем при папиллярной цистаденоме, встречается двустороннее поражение яичников, отмечаются боли, наблюдается асцит. В ряде случаев эпителиальный компонент серозной поверхности папилломы яичника может подвергаться озлокачествлению. Если это происходит, то в патологический процесс вовлекается брюшина малого таза. Несмотря на то что размеры серозной поверхностной папиллярной карциномы могут не превышать 5 см в диаметре, возможно раннее появление отдаленных метастазов (Н. Фокс, 1976). Выделяют два варианта эхографического изображения поверхностной серозной папилломы яичника (В.Н. Демидов, А.И. Гус, Л.В. Адамян,1999). При первом варианте на сканограммах (рис. 8.4, 8.5) отмечается локальное увеличение расстояния от фолликулярного аппарата до наружной поверхности яичника до 0,5 см и более, в то время как на других участках оно остается нормальным и составляет 0,3–0,4 см. Отмечается также большая губчатость тканей в зоне утолщения по сравнений с другими участками яичника. При втором варианте поверхностная серозная папиллома на сканограммах определяется как различных размеров опухолевидное образование губчатой структуры средней эхогенности и высокой звукопроводимости. Одной из характерных особенностей данной опухоли является то, что она непосредственно примыкает к одному из яичников, в то время как сами яичники в своем эхографическом изображении остаются нормальными.
Рис. 8.5. Поверхностная папиллома яичника. Поперечное ТВ–сканирование: 1 – матка; 2 – папиллома
Рис. 8.4. Поверхностная папиллома яичника: 1 – яичник; 2 – папиллярные разрастания
Опухоль выглядит как образование с плотной капсулой белесоватого цвета с сосочковыми разрастаниями на наружной поверхности капсулы. При выраженной диссеминации капиллярных разрастаний эвертирующую опухоль можно принять за рак.
Муцинозная цистаденома – довольно частая опухоль яичников. По данным Н.Д. Селезневой, Б.И. Железнова (1982), она составляет 14,7% по отношению ко всем опухолям яичников. Возраст больных с муцинозной кистомой колеблется от 21 до 60 лет. Чаще опухоль односторонняя; двусторонняя локализации наблюдается только в 5,1% наблюдений. Опухоль часто бывает больших размеров – 15–30 см. Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Наружная и внутренняя поверхность гладкая. Стенки большей частью тонкие, но местами их толщина может достигать 5–10 мм. Камеры заполнены тягучим (прозрачным или мутным) желеобразным содержимым. Весьма характерным для муцинозных цистаденом является их способность к образованию слизи (муцина), которая содержит гликопротеины и гетерогликаны. Стенку цистаденомы выстилает одноядерный высокий цилиндрический эпителий с базально расположенным ядром, имеющим сходство с эпителием цервикального канала. Иногда в муцинозных цистаденомах обнаруживается кубический или уплощенный эпителий. Папиллярные разрастания в муцинозных цистаденомах наблюдаются редко (от 0,4 до 15%). Опухоль при небольших размерах обычно ничем клинически себя не проявляет. При значительных размерах отмечается увеличение живота. В ряде случаев могут отмечаться боли в низу живота, запоры, дизурические расстройства. Озлокачествление опухоли наблюдается у 7,6% больных (Н.Д. Селезнева, Б.И. Железнов, 1982).
На сканограммах (рис. 8.6, 8.7) небольшие муцинозные кистомы (до 6 см в диаметре) в основном располагаются сбоку и сзади от матки, а больших размеров образования (свыше 7 см) – выше ее дна. Толщина капсулы опухоли составляет 1–2 мм. Часто перегородка располагается на каких–либо отдельных участках кистозной полости. В ряде случаев множественные перегородки формируют образование наподобие пчелиных сот. Одним из наиболее характерных признаков муцинозной цистаденомы является наличие в ее полости средней или высокой эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси (В.Н. Демидов, А.И. Гус, Л.В. Адамян,1999).
Рис. 8.7. Муцинозная цистаденома яичника. Поперечное ТВ–сканирование: 1 – опухоль
Рис. 8.6. Муцинозная цистаденома. Поперечное ТВ–сканирование: 1 – опухоль
Поверхность опухоли большей частью неровная, с многочисленными выпячиваниями из–за наличия камер. Размер опухоли колеблется в широких пределах. Опухоль неправильной формы с плотной, толстой непрозрачной капсулой, цвет – от белесоватого до синюшного. При боковом освещении видна граница между камерами.
Опухоли Бреннера представляют собой фиброэпителиальные опухоли, состоящие из стромы яичника и гнезд многогранных или крупных эпителиальных клеток переходного типа. По данным литературы, частота опухолей Бреннера среди всех овариальных новообразований варьирует от 0,6 до 2,6% (Н.Д. Селезнева, Б.И. Железнов,1982). Опухоль Бреннера возникает не только из поверхностного эпителия яичника, но и из хилюса.
Величина опухоли в основном колеблется от нескольких миллиметров до размеров головы взрослого человека.
Опухоли Бреннера чаще бывают односторонними, притом левосторонняя их локализация встречается чаще. Опухоль имеет округлую или овоидную форму и гладкую наружную поверхность. Капсула обычно отсутствует. Некоторые из опухолей бывают окружены овариальной тканью, подвергшейся сдавлению. Опухоль по внешнему виду, плотности и волокнистому строению напоминает фиброму. Цвет ее белесый или белесовато–серый. В ткани опухоли могут наблюдаться мелкие полости, содержимое полостей слизистое.
Средний возраст больных с доброкачественной опухолью Бреннера варьирует от 46,2 до 56,5 года. При небольших размерах опухоли она обычно ничем себя не проявляет. При значительных размерах отмечается увеличение живота. В ряде случаев могут отмечаться боли в низу живота, запоры, дизурические расстройства. Озлокачествление опухоли наблюдается редко (Н.Д. Селезнева, Б.И. Железнов,1982).
Опухоли стромы полового тяжа. Гранулезоклеточные и тека–клеточные опухоли яичников принадлежат к феминизирующим эстрогенпродуцирующим опухолям яичников. Следствием гормональной активности этих опухолей являются высокий уровень эстрогенов в крови, моче, кале и в самих опухолях, нарушения менструального цикла в молодом возрасте и у девушек, маточные кровотечения у женщин в период постменопаузы и у детей. Высокий уровень эстрогенов в организме приводит к патологическому «омоложению» в период постменопаузы, преждевременному половому созреванию детей и задержке овуляции у молодых женщин, результатом чего является бесплодие.
В эндометрии нередко наблюдаются гиперпластические процессы в виде железистой, железисто–кистозной и атипической гиперплазии, полипов и очагового аденоматоза; иногда отмечается выраженная гипертрофия мышечной ткани матки.
Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома, фолликулярная эпителиома, фолликулярная аденома, феминизирующая мезенхиома) может встречаться в любом возрасте, но наиболее часто – в возрасте 40–60 лет. В 3,5–4% случаев опухоль встречается у девочек в препубертатном возрасте (Б.И. Железнов, 1980). Частота гранулезоклеточных опухолей, по данным разных авторов, составляет от 0,6 до 3% по отношению ко всем новообразованиям яичников (И.С. Краевская, М.Ф. Глазунов
1961) и 5–10% по отношению к злокачественным опухолям яичников (R.E. Scully, 1977). Гранулезоклеточная опухоль чаще бывает односторонней. В зависимости от макроскопического строения гранулезоклеточные опухоли могут быть плотными, плотноэластической и мягковатой консистенции. Опухоли солидного строения чаще бывают относительно небольшого размера. Кистозный тип гранулезоклеточной опухоли встречается очень редко. Величина новообразований варьирует от 3–4 мм до размеров головы взрослого человека, в среднем составляя около 10 см в диаметре. Форма опухоли округлая, овоидная, почковидная. Капсула ее достаточно четко выражена: поверхность гладкая или неровная.
Тека–клеточная опухоль (текома) встречается в любом возрасте, но наиболее часто (у 65–70% больных) в период постменопаузы. Текомы составляют 2,1% по отношению ко всем новообразованиям яичников. Опухоли обычно бывают односторонние, исключительно редко – двусторонние. Размеры их колеблются от миниатюрных до значительных, в среднем составляя около 8 см в диаметре. Форма опухоли округлая или овальная, поверхность гладкая, реже неровная (при дольчатом строении). Капсула у текомы обычно отсутствует. На разрезе опухоль желтоватого цвета с серо–белого цвета волокнистыми прослойками. Текомы развиваются из клеток наружной и внутренней оболочек фолликулов, стромы яичников, эмбриональной мезенхимы. Наиболее часто в качестве источника возникновения теком указываются овариальная строма и стромальная гиперплазия.
Фиброма яичников развивается из стромы яичников. В Международной гистологической классификации опухолей яичников (1973, 1977) они занимают отдельное место среди группы опухолей, именуемых «текомы – фибромы». Фиброма является нефункционирующей опухолью. Частота фибром по отношению ко всем опухолям яичников варьирует от 2,5 до 12,6%. Встречаются, как правило, у пожилых женщин. Фибромы яичника чаще бывают односторонними. Величина их варьирует от нескольких миллиметров до размера головы взрослого человека и более. Обычно опухоль бывает округлой, овоидной или почковидной формы, с гладкой поверхностью, плотной, нередко деревянистой консистенции. Плотность образования приводит к тому, что опухоль нередко принимают за подбрюшинный миоматозный узел. Цвет опухоли белый или серо–белый. На разрезе фиброма имеет волокнистое строение, при некрозе (последний, как и отек, чаще обнаруживается в центральных отделах опухоли) на фоне белого цвета наблюдаются участки желтоватого цвета. Фиброма яичника может сопровождаться синдромом Мейгса (асцит, гидроторакс, анемия). Фибромы яичника отличаются медленным ростом. Малигнизируются крайне редко.
Согласно определению ВОЗ (1977) к андробластомам относятся опухоли, содержащие клетки Сертоли и Лейдига разной степени зрелости, а в некоторых случаях – индифферентные гонадные клетки эмбрионального вида. В данной классификации указывается, что высокодифференцированные формы этих опухолей являются почти всегда доброкачественными, в то время как менее дифференцированные более склонны к озлокачествлению.
Высокодифференцированные андробластомы в зависимости от типа клеток и функциональной активности бывают:
? из клеток Сертоли
? из клеток Сертоли с накоплением липидов
? из клеток Сертоли и Лейдига
? из клеток Лейдига.
Опухоль из клеток Сертоли (тубулярная андробластома) встречается очень редко. Величина рассматриваемых новообразований варьирует от 2 до 18 см в диаметре. Капсула их часто четко выражена, строение нередко дольчатое. На разрезе они обычно солидные, желтой, оранжевой или оранжево–серой окраски; в отдельных наблюдениях обнаруживаются мелкие полостные образования. Во всех случаях опухоль из клеток Сертоли является доброкачественной.
Опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (синоним – тубулярная андробластома с накоплением липидов) – исключительно редкий вариант описанной выше опухоли из сертолиевых клеток. Отличительной особенностью ее является насыщенность липидами клеток Сертоли, вследствие чего последние увеличены в объеме. Ранее эта опухоль была описана под названием «липидная фолликулома Лесена». Рассматриваемая опухоль характеризуется преимущественно эстрогенной активностью.
Опухоль из клеток Сертоли и Лейдига (синонимы – тубулярная аденома, тестикулярная аденома, опухоль Пика, тубулярная андробластома) впервые была описана L. Pick в 1905 г. Эта опухоль, имеющая сходство с незрелыми или крипторхическими яичками, встречается редко, однако несколько чаще, чем тубулярная андробластома. Опухоль односторонняя. Диаметр опухолей подобного типа варьирует от 0,5 до 20 см, в среднем составляя 5–6 см. Они обычно хорошо отграничены, имеют четко выраженную капсулу. В небольших опухолях можно обнаружить ткань яичника. В отдельных наблюдениях при наличии мелких опухолей из клеток Сертоли и Лейдига удается установить место их развития: обычная локализация их в таких случаях – область ворот яичника. Поверхность рассматриваемых опухолей, как правило, гладкая. На разрезе они имеют желтый, желто–белый или желто–серый цвет, нередко дольчатое строение. Иногда в опухоли встречаются мелкие кистозные образования, очаговые кровоизлияния. Опухоль образована из тубулярных структур, выстланных клетками сертолиевого типа, между которыми располагаются в том или ином количестве клетки Лейдига; последние и определяют андрогенное действие. Однако эти опухоли бывают и инертными в гормональном отношении, редко феминизирующими. Как и при тубулярной андробластоме, у некоторых женщин с высокодифференцированной опухолью из клеток Сертоли и Лейдига обнаружены врожденные аномалии внутренних половых органов, в частности отсутствие матки. Рассматриваемая подгруппа опухолей характеризуется склонностью к сочетанию с тестикулярной феминизацией.
Опухоль из клеток Лейдига (синонимы – опухоль из хилюсных клеток, хилюсно–клеточная опухоль, лейдигома, интерстициально–клеточная опухоль, симпатикотропная опухоль) аналогична лейдигоме яичка. Опухоль состоит исключительно из клеток Лейдига (хилюсных клеток). Согласно определению ВОЗ (1977) эта опухоль может быть представлена как андробластома с односторонним развитием, или опухоль из клеток Сертоли–Лейдига, или может возникать непосредственно из хилюсных клеток. Опухоль встречается в основном у женщин 25–35 лет. Она почти всегда односторонняя. Размеры опухоли варьируют от 1 до 15 см. Очень редко они бывают более 10 см в поперечнике; большая их часть диаметром менее 5 см. Обычно опухоль, развивающаяся в области ворот яичника и мезовария, представляет собой четко отграниченный, но не имеющий капсулы узел. Консистенция опухоли, как правило, мягкая, особенно до фиксации. Поверхность опухоли коричневая, желтая или оранжевая, на разрезе чаще всего желтой, иногда охряно–желтой окраски. Наиболее часто подобная опухоль сопровождается симптомами дефиминизации (аменорея, бесплодие, атрофия молочных желез), сменяющимися затем явлениями вирилизации (оволосение по мужскому типу, снижение тембра голоса, гипертрофия клитора). Морфологически высокодифференцированные опухоли из клеток Лейдига являются доброкачественными.
Герминогенные опухоли. Тератомы яичников. Тератомы яичников возникают в результате формирования специфических тканей в эмбриональном периоде развития (Е.Е. Вишневская, 1997). Зародышевые клетки–предшественники половых клеток содержат генетическую информацию, которая позволяет им дифференцировать структуры всех трех зародышевых листков – эктодермы, мезодермы и энтодермы. В зависимости от степени дифференциации тканей тератомы делят на зрелые и незрелые. Соотношение зрелых и незрелых тератом составляет примерно 1/100 (Б.И. Зыкин с соавт., 1997).
Зрелая кистозная тератома (доброкачественная кистозная тератома, дермоидная киста, дермоид, тератоид) полностью состоит из дифференцированных зрелых тканей. Обычно опухоль выстлана эпидермисом, хотя встречаются также ткани эндодермального и мезодермального происхождения (Н.Д. Селезнева, Б.И. Железнов,1982). Зрелые тератомы составляют 26,3% от числа всех доброкачественных опухолей яичников. В основном они обнаруживаются у больных в возрасте 18–45 лет, однако в ряде случаев выявляются и у детей (Е.Е. Вишневская, 1997
В.И. Кулаков с соавт., 1994). Расположение опухоли в основном одностороннее, двусторонняя локализация отмечается только в 8,2% случаев (Н.Д. Селезнева, Б.И. Железнов, 1982). Форма зрелых тератом различна: шаровидная, овоидная, почковидная и др. Часто опухоль имеет длинную ножку. Размеры опухоли различны – от косточки вишни до головы взрослого человека. Зрелая тератома располагается сбоку и сзади от матки, при размерах более 6 см в диаметре – выше ее дна.
Стенка зрелой тератомы гладкая и блестящая, имеет сухожильно–белый цвет, иногда с желтым оттенком. Наружная ее поверхность нередко похожа на нормальную кожу. Стенка состоит из плотной кожистой соединительной ткани. Внутренняя поверхность стенки выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием. В стенке тератомы имеется плотное образование. Оно называется дермоидным отростком, паренхиматозным или головным бугорком. Это образование является главной частью опухоли. Оно может иметь различную форму и величину. Редко наблюдается несколько бугров. Величина бугра чаще не больше грецкого ореха; в редких случаях он достигает величины куриного яйца. Форма бугра различная. Иногда он бывает плоским, а в ряде случаев может даже вообще не обнаруживаться. В редких случаях бугор отшнуровывается и остается соединенным со стенкой опухоли посредством очень тонкой ножки, включающей питающие его кровеносные сосуды. Бугор состоит из зрелых тканей; часто встречаются зубы (в основном в количестве 1–3). На разрезе бугра можно видеть жировую, иногда костную и хрящевые ткани, часто встречаются волосы. В редких случаях обнаруживаются части кишечной трубки, щитовидная железа (И.Ф. Жордания, 1962; Е.Н. Петрова, B.C. Фриновский, 1962; Н.Д. Селезнева, Б.И. Железнов, 1982). Тератома на разрезе напоминает мешок, имеющий одну или несколько полостей. Они заполнены продуктами жизнедеятельности дермоидного бугорка и представляют собой густую массу, состоящую из сала и волос. Сравнительно редко опухоль содержит мутную жидкость, в которой взвешены шарики величиной с косточку вишни, являющиеся комками сала. Зрелые тератомы растут медленно по 15–25 лет и более. Жалобы при зрелой тератоме обычно встречаются редко. Болевой синдром отмечается в небольшом числе наблюдений. В ряде случаев может встречаться перекрут ножки опухоли и ее нагноение. Чрезвычайно редко (1–2%) при зрелой тератоме возникает злокачественный процесс. В основном это плоскоклеточный рак (рис. 8.8, 8.9).
Рис. 8.8. Зрелая тератома яичника. Поперечное ТА–сканирование: 1 – мочевой пузырь; 2 – тератома; 3 – дермоидный бугорок
Рис. 8.9. Зрелая тератома яичника. Поперечное ТВ–сканирование: 1 – тератома, 2 – дермоидный бугорок
Струму яичника относят к тем тератомам, в которых тиреоидная ткань преобладает или является значительным компонентом опухоли. Однако в 20–30% опухоль бывает представлена только тканью щитовидной железы. На долю струмы приходится 1–3% доброкачественных тератом яичника. Макроскопически опухоль, как правило, представляет собой одностороннее образование неправильной формы с гладкой поверхностью размерами от 1 до 20 см. В 60–70% случаев она имеет вид четко ограниченного узла, который располагается в стенке, перегородке доброкачественной тератомы (10%) или муцинозной цистаденомы (10%). На разрезе опухоль имеет плотную, местами мягкую или «мясистую» консистенцию, солидное или солидно–кистозное строение. Кистозные включения заполнены коричневым или желто–белым содержимым. Струма содержит йод, но в меньшем количестве, чем нормальная щитовидная железа. В 5–15% случаев она клинически проявляет себя признаками гипертиреоза. Малигнизация опухоли наблюдается редко (Н.Д. Селезнева, Б.И. Железнов, 1982). Струма яичника на сканограммах (рис. 8.10, 8.11) изображается как различных размеров образование мелкогубчатого строения преимущественно средней эхогенности, приближающееся в отдельных случаях в своем эхографическом изображении к ткани щитовидной железы. Эхография может способствовать правильной диагностике струмы яичника. Однако для точной постановки данного диагноза необходимо тщательное исследование всех элементов опухоли.
Рис. 8.10. Струма яичника. Поперечное ТВ–сканирование: 1 – опухоль; 2 – элементы железистой ткани
Рис. 8.11. Струма яичника. Поперечное ТВ–сканирование: 1 – опухоль; 2 – элементы железистой ткани
Незрелая тератома (тератобластома, солидная тератома, эмбриома, эмбриональная тератома, тератокарцинома) относится к злокачественным новообразованиям яичников. По данным А. Д. Нечаевой (1987), частота незрелых тератом составляет 8,2% по отношению ко всем злокачественным опухолям неэпителиального происхождения. Опухоль выявляется в любом возрасте, однако чаще встречается у молодых девушек и женщин 20–30 лет (Е.Н. Петрова, B.C. Фриновский, 1962; Е.Е. Вишневская, 1997). Эти опухоли характеризуются очень быстрым ростом, гематогенным и лимфогенным метастазированием, в том числе и в отдаленные органы (Е.Н. Петрова
B.C. Фриновский, 1962; Е.Е. Вишневская, 1997). Размеры опухоли обычно большие. Форма ее неправильно–овоидная или круглая. Цвет опухоли белесоватый с разнообразными оттенками в зависимости от наличия кровоизлияний или распада. Консистенция ее мягкая; местами может быть плотной. Поверхность ровная или бугристая, иногда с просвечивающими небольшими кистами. На разрезе чаще имеет солидно–кистозное, реже – солидное строение. Солидные участки могут быть мозговидными или более плотными. Кистозные полости имеют различную величину (рис. 8.12). Содержимое их жидкое, водянистое или густое, слизистое, часто мутноватое или геморрагическое. Кровоизлияния встречаются часто. Макроскопически в опухоли могут определяться кость, хрящ, зубы, жировая ткань и редко – волосы (Е.Н. Петрова, B.C. Фриновский, 1962). Микроскопически опухоль состоит из тканей различной степени зрелости и дифференцировки с выраженной наклонностью к разрастанию. Ткани, отличаясь эмбриональным характером, соответствуют разным стадиям эмбриогенеза. Органоидные образования встречаются значительно реже, чем в зрелой тератоме, и являются менее дифференцированными. Полное вызревание тканей, имеющих уже определенную дифференцировку, часто отсутствует. Нередко незрелые ткани отличаются неясной тканевой принадлежностью (Е.Н. Петрова, B.C. Фриновский, 1962).
Часто клиническим признаком незрелой тератомы является наличие в малом тазу опухолевого плотного образования неравномерной консистенции и ограниченной подвижности. Больные с незрелой тератомой обычно жалуются на боли в низу живота, общую слабость, вялость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности. Менструальная функция чаще не нарушена. Со стороны крови выявляются изменения, присущие злокачественным опухолям. Часто отмечается повышение уровня ?–фетопротеина в крови. При распаде опухоли может быть субфебрильная температура. Иногда при быстрорастущей незрелой тератоме клиническая картина заболевания из–за интоксикации, распада и метастазирования опухоли бывает схожа с таковой общесоматического или простудного заболевания. Это часто приводит к проведению неадекватного лечения и запущенности процесса к моменту распознавания заболевания (Е.Н. Петрова, B.C. Фриновский, 1962; Е.Е. Вишневская, 1997).
Рис. 8.12. Незрелая тератома яичника (тератобластома). Поперечное ТА–сканирование: 1 – тератома
Рис. 8.13. Фоликулярная киста. Поперечное ТВ–сканирование: 1 – киста
Рис. 8.14. Фоликулярная киста. Продольное ТВ–сканирование: 1 – киста
Опухолевидные процессы (кисты яичников). Фолликулярная киста – это доброкачественное ретенционное образование, характеризующееся отсутствием истинного пролиферативного роста. Возникает вследствие скопления жидкости в неовулирующем фолликуле. Накопление жидкости в полости кисты происходит за счет транссудации ее из кровеносных сосудов. Фолликулярные кисты составляют 83% от всех кист яичников. Развитие этих кист происходит в основном в репродуктивном возрасте. В редких случаях они могут возникать в постменопаузе (в первые 5 лет после окончания менструаций), т.е. когда еще частично сохраняется гормональная функция. Макроскопически фолликулярные кисты представляют собой небольшие гладкостенные и тонкостенные кистозные образования. Содержимое их – это прозрачная светлая лимоно–желтого цвета жидкость. Иногда в полости кисты может определяться примесь крови. Стенка кисты состоит из фолликулярного эпителия, расположенного в несколько слоев. Кнаружи за слоем фолликулярного эпителия располагаются тека–лютеиновые клетки и затем фиброзная соединительная ткань, часто с наличием гиалиновой мембраны. По мере увеличения кисты фолликулярный эпителий претерпевает дистрофические изменения, истончается, слущивается и исчезает. При этом величина образований, теряющих эпителий, составляет 4 см и более.
В большинстве случаев клинически фолликулярные кисты себя ничем не проявляют, однако могут встречаться у женщин с нарушением менструального цикла и воспалением придатков матки. Они обнаруживаются при гинекологическом исследовании и эхографии. На эхограммах (рис. 8.13, 8.14) фолликулярные кисты представляют собой однокамерные образования круглой формы, располагающееся в основном сбоку или сзади от матки. Они редко бывают двусторонними. Диаметр кист колеблется от 2 до 12 см. Внутренняя структура полностью однородная, анэхогенная, обладает высокой звукопроводимостью. Стенка фолликулярной кисты ровная, гладкая; ее толщина составляет в среднем 1,0±0,3 мм. Особенностью фолликулярных кист является то, что они подвергаются постепенной регрессии и обычно исчезают в течение 1–3 менструальных циклов. Динамическое эхографическое наблюдение показывает, что в течение 1–го менструального цикла спонтанной регрессии подвергается 25,9%, 2–го – 33,4%, 3–го – 40,7% фолликулярных кист.
Рис. 8.15. Киста желтого тела. Продольное ТВ–сканирование: 1 – киста
Рис. 8.16. Киста желтого тела. Поперечное ТВ–сканирование: 1 – киста; 2 – труба; 3 – фимбрии
Эндоскопическая картина: фолликулярные кисты обычно односторонние, их диаметр 2–12 см, форма круглая, они имеют тонкую стенку, однокамерное строение и тугоэластическую консистенцию. Капсула гладкая, белесоватая или бледно–розовая, содержимое прозрачное. Собственная связка яичника не изменена. Ход сосудов мезоовариума имеет обычную направленность.
Киста желтого тела возникает вследствие скопления жидкости и крови в месте лопнувшего фолликула. Эти кисты составляют 5% от всех кистозных образований яичников. Они возникают только при двухфазном менструальном цикле. Содержимое кист обычно геморрагическое. В клетках стенки кисты желтого тела происходят те же изменения, что и в менструальном желтом теле, т.е. наблюдаются последовательно все 4 стадии развития. Клинически киста желтого тела обычно ничем себя не проявляет. В отдельных случаях в момент ее возникновения могут отмечаться боли в низу живота. Киста имеет размеры от 2 до 8 см. Описано 4 эхографических варианта строения кисты желтого тела (рис. 8.15–8.18).
Рис. 8.18. Киста желтого тела. Продольное ТВ–сканирование: 1 – киста
При 1–м варианте наиболее часто киста имеет сетчатое строение средней эхогенности. В большинстве случаев сетчатый компонент заполняет всю или большую часть кисты.
Рис. 817. Киста желтого тела. Продольное ТА–сканирование: 1 – мочевой пузырь; 2 – киста; 3 – матка
При 2–м варианте содержимое кисты однородно и анэхогенно. В ее полости определяются множественные или единичные нежные, полные или неполные, неправильной формы перегородки.
При 3–м варианте в полости кисты определяются плотные высокой эхогенности включения (сгустки крови). Чаще они имеют небольшие размеры (1–1,7см) в диаметре, единичные (1–3) и локализуются пристеночно. Эти образования могут иметь как неправильную форму, так и форму булавы или веретена.
При 4–м варианте содержимое кисты полностью однородное и анэхогенное. Ее эхографическое изображение напоминает фолликулярную кисту. Несмотря на различия внутреннего строения кист желтого тела, их звукопроводимость всегда высока. Толщина стенок колеблется от 2 до 4 мм, составляя в среднем 2,8±0,4 мм.
У большинства женщин кисты регрессируют самопроизвольно. Продолжительность инволюции зависит от размеров, а не от внутреннего строения кисты. В отличие от фолликулярных кист кисты желтого тела в подавляющем большинстве наблюдений (86,2%) регрессируют в течение 1–2 менструальных циклов.
Эндоскопическая картина: кисты желтого тела, как правило, односторонние, хотя не исключено наличие небольшой кисты (до 4 см в диаметре) и в другом яичнике. Размеры кисты – 2–8 см, форма округлая или овальная, стенка кисты утолщена, отмечают складчатость внутренней поверхности, содержимое геморрагическое. Киста имеет синюшно–багровый оттенок. Собственная связка яичника не изменена. Ход сосудов мезоовариума имеет обычную направленность. При энуклеации кисты стенка с большим трудом отделяется от ткани яичника, нередко рвется.
Тека–лютеиновые кисты возникают вследствие избыточной лютеинизации тека–клеточного компонента под влиянием повышенной продукции гормонов передней доли гипофиза и воздействия хорионического гонадотропина (ХГ). Они образуются непосредственно из фолликулов при пузырном заносе или хорионкарциноме. Возраст больных в основном репродуктивный. Тека–лютеиновые кисты чаще двусторонние. Они могут иметь различные размеры, достигая в единичных случаях 30 см. Форма кист в основном круглая или овальная, а поверхность чаще дольчатая. Стенка кисты тонкая, гладкая. Их внутреннее содержимое представлено прозрачной, янтарного или кровянистого оттенка жидкостью. Иногда появление этих кист сопровождается выпотом в брюшную полость. На сканограмме (рис. 8.19, 8.20) тека–лютеиновые кисты выявляются как многокамерные образования, диаметр которых колеблется от 4 до 9 см. Часто они двусторонние и расположены выше дна матки. Стенка кисты тонкая (около 1 мм). Содержимое тека–лютеиновых кист однородное, анэхогенное.
При подозрении на тека–лютеиновые кисты необходимо осуществлять исследование матки для выяснения наличия пузырного заноса или хорионкарциномы. Тека–лютеиновые кисты обычно спонтанно исчезают в течение 1–3 месяцев после ликвидации основного заболевания.
Рис. 8.19.
Рис. 8.20.
Паровариальные кисты относят к образованиям перитубарной области и связочного аппарата органов репродуктивной системы. Они возникают из зачатков мезонефрального протока, онофорона, папраофорона, а также целомического эпителия. Паровариальные кисты составляют 10–12% от всех опухолевых и опухолевидных образований придатков матки. В основном они возникают в возрасте от 20 до 40 лет. Однако в ряде случаев паровариальные кисты могут возникать у девочек и девушек пубертатного возраста. Их размеры колеблются от 3 до 15 см. Располагаются между листками широкой связки.
Паровариальные кисты имеют тонкую стенку (от 1 до 3 мм). В ней различают два слоя: наружный, являющийся как бы капсулой кисты, образующийся из листков широкой связки, и внутренний, представляющей собой собственно стенку кисты. Внутренний слой состоит их соединительной ткани и мышечных пучков, а изнутри киста выстлана однослойным кубическим эпителием. Киста заполнена прозрачной водянистой жидкостью с небольшим содержанием белка.
Клинически паровариальные кисты часто ничем себя не проявляют. Единственно, на что жалуются пациентки, – это боли в низу живота (69,8%). Клиническая диагностика паровариальной кисты представляет значительные трудности. Основной и практически единственный ультразвуковой признак паровариальных кист (рис. 8,21, 8.22) – выявление отдельно расположенного яичника. Только при диаметре кисты более 5 см во всех случаях при трансвагинальном УЗИ определяется неизмененный яичник. В отличие от фолликулярных кист и кист желтого тела паровариальные кисты не регрессируют. К основным осложнениям паровариальных кист относится перекрут их ножки. Крайне редким осложнением является озлокачествление.
Рис. 8.22.
Рис. 8.21.
Эндоскопическая картина: одностороннее образование размером 10–15 см в диаметре, прочная, содержимое прозрачное. В зависимости от величины кисты маточная труба располагается по–разному, иногда она распластана на поверхности кисты. Паровариальная киста и яичники определяются как отдельные анатомические образования.
