III этап.
Этот этап обследования проводится в специализированных гинекологических учреждениях, оснащенных лапароскопами и гистероскопами, позволяющими проводить гистологическое исследование биоптатов эндометрия, яичников, брюшины и маточных труб, а также гормональные исследования (рис. 10.3).
? Диагностическое выскабливание производится строго по показаниям, биопсия эндометрия за 2–3 дня до начала менструации выявляет наличие секреции. Кроме того, возможно выявление туберкулезного эндометрита, гиперплазии эндометрия, полипоза эндометрия, наличия субмукозной миомы матки, аденомиоза и др. Материал может быть получен с помощью вакуум–аспирациий. Гистологический метод исследования соскоба эндометрия является достаточно точным методом оценки функции яичников. Следует сочетать диагностическое выскабливание с гистероскопией, что позволяет выявить синехии, пороки развития матки и др.
? Лапароскопия является наиболее информативным методом оценки состояния маточных труб, тазовой брюшины и соседних органов.
Рис. 10.3. Алгоритм ведения пациенток с бесплодием
Для оценки спаечного процесса используется следующая классификация:
• I степень – нежные, прозрачные, единичные, бессосудистые спайки
• II степень – спайки сосудистые, единичные, часто нарушающие расположение труб относительно яичников, яичники прикрыты спайками на 1/3
• III степень – грубые, сосудистые, множественные спайки, нарушающие положение органов малого таза, яичники просматриваются на 1/3
• IV степень – область малого таза не визуализируется ввиду обширного спаечного процесса.
Лапароскопия часто проводится с одновременной хромосальпингоскопией метиленовым синим или индигокармином. Трубы осматривают без введения контраста, затем прослеживают движение контраста по трубе и его излитие из фимбриальных отделов, которое классифицируется как свободное или затрудненное. Диагностическая ценность лапароскопии увеличивается при применении гибкого эндоскопа для ампулосальпингоскопии, так как его использование дает и терапевтический эффект. Катетеризация маточных труб под лапароскопическим контролем позволяет обнаружить и устранить межфимбриальные спайки. Для оценки состояния маточных труб может быть использована их микробиопсия, а также радиоизотопное сканирование.
Гистеросальпингография в сочетании с лапароскопией позволяет диагностировать в 85% случаев нарушение проходимости маточных труб.
Лапароскопия позволяет уточнить диагноз при подозрении на синдром поликистозных яичников, выявить характер аномалий развития матки, выяснить причины тазовых болей, выполнить консервативные, малые оперативные вмешательства. В последние годы предлагается использовать фертилоскопию – эндоскопический метод, включающий гистероскопию, трансвагинальную гидролапароскопию (ТВГЛ), сальпингоскопию и микросальпингоскопию. Малая инвазивность, доступность и простота выполнения позволяют рекомендовать ТВГЛ в качестве скрининг–метода для пациенток на начальном этапе обследования супружеской пары.
? Гормональное обследование – диагноз эндокринного бесплодия ставится после исключения анатомических изменений в органах малого таза и трубах при положительной пробе на биологическую совместимость спермы и шеечного содержимого. Основным симптомом заболевания является снижение функции яичников по типу ановуляции и реже – неполноценной лютеиновой фазы. Важным в этом отношении является определение уровня пролактина, что позволяет выделить две группы больных: с гипер– и нормопролактинемией. Для этого предложена следующая схема:
• группа 1 – гипофункция гипофиза, гипоталамуса
• группа 2 – дисфункция гипофиза, гипоталамуса
• группа 3 – недостаточность яичников
• группа 4 – врожденные или приобретенные аномалии половых путей
• группа 5 – бесплодие с гиперпролактинемией, связанной с опухолью в области гипофиза, гипоталамуса
• группа 6 – бесплодие с гиперпролактинемией без обнаруживаемой опухоли в области гипофиза, гипоталамуса
• группа 7 – аменорея без увеличенного пролактина в плазме крови, связанная с опухолью в области гипофиза, гипоталамуса.
Обследование мужа состоит из нескольких этапов.
I этап:
? первичный опрос
? общее медицинское обследование:
• оценка физического развития (рост, вес, артериальное давление, тип распределения волосяного покрова)
• обследование половых органов, пальпация яичек, пальпация простаты при ректальном исследовании, пальпация семенного канатика с целью выявления варикоцеле и его стадий
• клинический анализ крови
• общий анализ мочи с определением степени бактериурии.
II этап: микроскопическое исследование эякулята мужа.
Нормоспермограмма:
? оценка сперматозоидов: плотность > 20 млн/мл
? подвижность > 25% с активно–прогрессивным движением сперматозоидов; определяется через 60 мин с момента эякуляции
? морфология > 50% нормальных форм
? агглютинация – нет
? оценка семенной жидкости: объем – 2,0 мл
? вид и вязкость – нормальная
? рН – от 7,2 до 7,8
? лейкоциты – 1,0·106 / мл
? культура – негативная или 1000 бактерий в 1 мл
? биохимия – нормальная.
Исследование выполняется дважды с интервалом в 15 дней с половым воздержанием 4–5 дней и однократным бактериологическим исследованием. Следует проводить анализ сока простаты с его микроскопией и бактериологическим исследованием. При выявлении большого количества патологических по строению (аномальных) сперматозоидов показано дополнительное исследование – морфологический анализ спермы, который позволяет более точно определить характер патологии сперматозоидов, количество нормальных форм и служит одним из критериев выбора метода лечения бесплодия (табл. 10.1).
Таблица 10.1. Клинические схемы терапии больных с гормональным бесплодием
| Основные лекарственные средства | Альтернативные комбинации лекарственных средств |
|---|---|
| Заместительная терапия при недостаточности лютеиновой фазы прогестероном по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно с 16–го по 23–й день цикла | Нарколут по 5 мг per os с 16–го по 23–й день менструального цикла. |
| Дюфастон по 10 мл per os с 16–го по 23–й день менструального цикла | |
| Кломифена цитрат (клостильбегит, кломид) с 5–го по 9–й день цикла с 50 мг, при неэффективности доза повышается до 150 мг/сут. Рекомендуется 6 циклов подряд | Хориальный гонадотропин на 2,4,6–й дни повышения базальной температуры после назначения кломифена в дозе 1500–2000 МЕ (до 10.000 МЕ) внутримышечно. Максимально проводят не более 3 циклов. Для суперовуляции сочетают кломифен с пергоналом: кломифен в суточной дозе 50–150 мг, начиная со 2–3–го дня менструального цикла в течение 5 дней. Пергонал вводится через день на 3,5,7–й дни после селекции доминантного фолликула – ежедневно, до достижения лидирующим фолликулом диаметра 16–18 мм и уровня эстрадиола, соответствующего 200–400 м/кг на каждый фолликул диаметром более 14 мм |
| Тамоксифен (обладает сходным с кломифеном действием) назначают с 5–го по 9–й день цикла в дозе 10–20 мг в день | – |
| При гиперпролактинемии назначается бромокриптин 2,5–7,5 мг/сут per os в течение 4–6 циклов с 1–го дня. Парлодел может назначаться с 1/4–1/2 таблетки (в таблетке 2,5 мг), постепенно дозу увеличивают до 2,5 мг (не более 12,5 мг/сут) | Абергин – 4–16 мг/сут на 2–3 приема. Дозы подбираются индивидуально. Норпролак – начальная доза 0,025 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней; 0,05 мг – последующие 3 дня; с 7–го дня суточная доза 0,075 мг. |
| Достинекс – 0,5 мг 2 раза в неделю. Мастодион в дозе 30 капель 3 раза в день внутрь на протяжении 3 месяцев без перерыва | |
| Комбинированные эстроген–гестагенные препараты назначают в целях reboud–эффекта в течение 2–3 курсов с 5–го по 25–й день цикла. Проводить не менее 3 циклов | – |
| При гиперандрогении применяется дексаметазон по 0,25–0,5 мг/сут в течение 6 месяцев | Возможно сочетание дексаметазона и кломифена, назначение эстроген–гестагенных препаратов после проведения лечения дексаметазоном в течение 6 месяцев. Ципротерона ацетата (ЦА) в первые 10 дней цикла при выраженном гирсутизме 12,5–25 мг/сут, на 10–15–й дни цикла. ЦА по 50 мг с 5–го по 25–й день менструального цикла, с 15–го по 25–й день дополнительно эстрогель по 3 мг (можно «Прогинова» по 2 мг) 10–20 дней. Диане 35, 50; Диане 35 + Андрокур. Агонисты гонадотропин–рилизинг–гормона (нафарелин, госерилин и др.). Нестероидные антиандрогены: верошпирон, флутамид, циметидин, низорал |
| Люлиберин по 10 мкг каждые 2 ч подкожно и внутривенно в дозе 5 или 20 мкг соответсвенно каждые 2 или 3 ч во 2–ю фазу цикла. При по–ликистозе яичников лечение курсами эстроген–гестагенными препаратами (препаратом выбора является Диане–35), кломифеном по описанным схемам. | Дюфастон 20 мг/сут или утражестан 200 мг при пероральном приеме 300 мг при интравагинальном назначении с 16–го по 25–й день цикла, 3–6 месяцев. Диане–35 в сочетании с андрокуром. Мастодинон в дозе 30 капель 3 раза в день внутрь на протяжении 3 месяцев без перерыва. Жаннин, белара, ярина. Антиэстрогены и ингибиторы |
| Проводится не более 6 циклов | ароматазы (кломифена цитрат, тамоксифен, летрозол). Гонадотропины: мочевые (человеческий менопаузный гонадотропин – ЧМГ) и рекомбинантные препараты ФСГ (фоллитропин–альфа) ЛГ (лутропин–альфа), ХГЧ (хориогонадотропин–альфа). Аналоги ГнРГ (агонисты и антагонисты). Сенситайзеры к инсулину (розиглитазон, пиоглитазон, метформин). Препараты других групп, потенцирующие эффекты кломифена (КОК, дексаметазон). Оперативное лечение является 2–м этапом терапии. После клиновидной резекции яичников или демедуляции яичников при отсутсвии эффекта возможно проведение названного гормонального лечения |
| Блокаторы простагландиногенеза (напросин, аспирин, индометацин) | – |
В случаях выявления повышенного числа лейкоцитов в сперме дополнительно проводится посев спермы на инфекцию.
III этап. Совместимость слизи канала шейки матки и спермы, посткоитальный тест. Ценность его заключается в том, что он позволяет уточнить индивидуальную совместимость спермы и цервикальной слизи у данной супружеской пары и исключить или с большой степенью вероятности подтвердить иммунологическое бесплодие.
IV этап. При обследовании мужчины в трудных для диагностики случаях определяется его гормональный статус, иногда необходима биопсия яичка, вазография, везикулография.
При подозрении на хромосомную патологию проводят медикогенетическое консультирование, исследование полового хроматина и кариотипа супругов.
Для дополнительного исследования используют маммографию, компьютерную томографию, ядерно–магнитный резонанс.
В зависимости от результатов обследования анатомо–физиологических особенностей, характера менструальной функции, гормональных нарушений определяется выбор метода лечения.
