II этап.
Специальные методы:
? тесты функциональной диагностики используют для определения гормональной активности яичников и с целью выявления овуляции в течение 2–3 циклов
? гистеросальпингография производится на 6–7–й день менструального цикла (по строгим показаниям) водорастворимым контрастом. Это позволяет выявить пороки развития матки, проходимость маточных труб, диагностировать спаечный процесс в малом тазу и степень его выраженности.
В настоящее время используется чрескатетерная реканализация маточных труб, что позволяет выполнить селективную сальпингографию и получить информацию о наличии изменений в дистальных отделах маточных труб. Эта процедура дает не только диагностические, но и терапевтические возможности
? гормональные пробы при отсутствии менструации (аменорея)
? кимографическая пертубация маточных труб, с помощью которой определяется не только проходимость маточных труб, но и их сократительная активность
? ультразвуковое исследование – динамическое измерение диаметра фолликулов на 13–17–й день менструального цикла и толщины эндометрия. Это необходимо для установления факта овуляции, критериями которой являются:
• подъем базальной температуры во 2–й фазе менструального цикла до 37,2–37,4°С в течение 8–10 дней
• уровень прогестерона – 15 ммоль/л
• секреторная трансформация эндометрия за 3–4 дня до менструации
• наличие стигмы в яичнике. В настоящее время с успехом применяется домашний физиотест «Клиаплан» для определения дня овуляции.
Особое значение имеет УЗИ при наличии патологии яичников: выявление увеличения яичников, поликистозных изменений, опухолей.
С использованием анэхогенных и гиперэхогенных контрастных веществ с помощью УЗИ осуществляется контрастная эхогистеросальпингоскопия, которая позволяет получить информацию о полости матки и маточных трубах. При этом визуализируется такая внутриматочная патология, как полипы эндометрия, субмукозная лейомиома, пороки развития, синехии и др.
? Посткоитальный тест (ПКТ) проводится на 12–14–й день менструального цикла для оценки качества слизи шеечного канала для установления проникновения через нее сперматозоидов. С этой целью используется тест Щуварского – Хунера: исследование цервикальной слизи, взятой после полового сношения, подсчет в ней числа сперматозоидов с активной поступательной подвижностью под микроскопом. При обнаружении больше 5 подвижных сперматозоидов в поле зрения количество сперматозоидов принято считать более чем 20·106 в 1 мл. Тест Шуварского – Хунера: определение проникновения сперматозоидов в каплю цервикальной слизи. Проба проводится на подогретом до 37°С предметном стекле. Положительным считается результат, при котором сперматозоиды совершают поступательное движение на границе контакта со слизью и подвижность их сохраняется в течение 6 ч. Исследуется также наличие антител в крови, что позволяет сделать количественную оценку их концентрации (рис. 10.2).
? Всем женщинам, страдающим бесплодием, целесообразно провести бактериоскопическое и, при необходимости, бактериологическое обследование, определение содержимого влагалища на степень чистоты.
? Дополнительные методы обследования. При нарушении проходимости маточных труб показана консультация фтизиогинеколога в тубдиспансере, при необходимости – обследование в условиях кожно–венерологического диспансера; при патологии менструального цикла, выраженном гирсутизме, при наличии в анамнезе абортов или детей с пороками развития следует осуществить медико–генетическое консультирование; при выраженных особенностях поведения рекомендуется консультация психоневролога, при сексуальных расстройствах – консультация сексопатолога; иногда требуется консультация психиатра, эндокринолога.
Рис. 10.2. Обследование бесплодных женщин с регулярным циклом без клинических проявлений эндокринопатий
