Овуляторные ДМК
Овуляторные ДМК, обусловленные нарушением функции желтого тела, встречаются у большинства больных. В отечественной литературе выделяют в основном два варианта таких нарушений: укорочение лютеиновой фазы (гиполютеинизм) и удлинение лютеиновой фазы (гиперлютеинизм или персистенция желтого тела). С.Л Pauerstein выделяет 6 вариантов ДМК с нарушениями функции желтого тела.
1–й вариант. У некоторых женщин отмечаются редкие (3–4 раза в год), но обильные месячные. Для такого типа нарушений характерно замедленное развитие фолликула и неполноценная короткая лютеиновая фаза, что подтверждается морфологическими изменениями эндометрия: секреторная трансформации запаздывает на 2 дня от начала лютеиновой фазы, установленной по базальной температуре.
2–й вариант. Созревание фолликула и продолжительность фолликулярной фазы нормальные, но желтое тело оказывается короткоживущим, в результате клинически отмечается укорочение общей продолжительности менструального цикла менее 21 дня. Этот вариант нарушений функции желтого тела подтверждается тестами функциональной диагностики: нарастание симптома «зрачка», «папоротника», шеечного индекса к 13–14 дню цикла, происходит подъем базальной температуры на 0,4–0,6 °С, но длится он всего 3–7 дней.
3–й вариант. Характеризуется мажущими выделениями перед менструацией. При этом отмечается нормальная продолжительность функционирования желтого тела, но неадекватная секреция прогестерона. Подъем базальной температуры происходит всего на 0,2–0,3 °С. При биопсии эндометрия выявляются неполноценная периваскулярная децидуальная реакция стромы, большое содержание лейкоцитов, слабая извитость желез, нарушение разделения эндометрия на компактный и спонгиозный слои.
4–й вариант. Обусловлен персистенцией желтого тела, которое продуцирует прогестерон в количестве, недостаточном для нормального отторжения эндометрия (синдром неполного отторжения эндометрия). Менструации при таком типе нарушения регулярные, но обильные и длительные. Диагноз ставится на основании результатов биопсии эндометрия, произведенной на 5–й день кровотечения: характерно сочетание участков желез в стадии секреции, с участками желез в стадии регенерации.
При персистенции желтого тела с нормальной секрецией прогестерона продолжительность менструального цикла нормальная или несколько больше обычной. Полагают, что это связано с длительным выделением ЛГ и пролактина. Продолжительность фолликулярной фазы нормальная, лютеиновой – увеличена. Длительное действие прогестерона на матку приводит к снижению ее тонуса и увеличению размеров, разрастанию секреторного эндометрия и нарушению его отторжения. Вследствие того что прогестерон действует как антиэстроген, замедляется процесс регенерации слизистой. Снижение сократительной способности матки и нарушение регенерации слизистой приводят к увеличению длительности и величины менструальной кровопотери. Данный вид нарушений менструальной функции необходимо дифференцировать с прерывающейся маточной беременностью. Персистенцию желтого тела можно заподозрить, если при затянувшемся менструальном кровотечении на 5–8–й день после его начала не происходит снижения базальной температуры и остается высоким уровень прогестерона. При морфологическом исследовании соскоба выявляются участки слизистой, секреторно преобразованной, не отличающейся от прегравидарной, и участки в стадии очень ранней регенерации, строма сморщена.
5–й вариант. Клинически проявляется задержкой менструации на несколько недель с последующей гиперменореей и обусловлен персистенцией кисты желтого тела, которая секретирует эстрогены и прогестерон в количествах, достаточных для предотвращения отторжения эндометрия. Это состояние следует дифференцировать с внематочной беременностью, так как имеется задержка менструации, образование в области придатков и боли, связанные с наличием кисты желтого тела. Морфологическое исследование соскоба эндометрия, произведенного с целью остановки кровотечения, дает картину десквамации на фоне децидуальных изменений стромы.
6–й вариант. Кровотечения в середине цикла, по–видимому, связаны с дисфункцией гипофиза и изменением секреции ЛГ, что приводит к нарушению соотношения эстрогенов и прогестерона. После овуляции секреция эстрогенов резко снижается, тогда как продукция прогестерона тормозится незначительно. Клинически это приводит к появлению кровянистых выделений: от незначительных в течение суток до обильных в течение нескольких дней у 20% больных. В этом случае женщины жалуются на частые менструации – каждые 2 недели (псевдополименорея), появляющиеся без каких–либо предвестников. Иногда выделения сопровождаются болью в животе, слабостью, диспептическими и диэнцефальными нарушениями. Диагноз ставится на основании появления кровянистых выделений в середине цикла и тестов функциональной диагностики: симптомы «зрачка» и «папоротника» нарастают к 14–му дню цикла, но резко уменьшаются после овуляции; базальная температура после овуляторного падения медленно повышается.
ДМК по типу укорочения фолликулярной фазы цикла может быть следствием послеродовой, послеабортной инфекции, наблюдается при вегетоневрозе, тиреотоксикозе, в юношеском и предменопаузальном периодах. При этом варианте овуляторного ДМК ритм менструаций правильный, но продолжительность цикла укорачивается до 14–21 дня, менструации более обильные (особенно в первые 2–3 дня) и затяжные. Это связано с нарушением процессов регенерации и пролиферации на фоне пониженной секреции эстрадиола. Диагноз подтверждается тестами функциональной диагностики: по данным базальной термометрии овуляция сдвинута к 7–10–му дню цикла, когда отмечается подъем базальной температуры, КПИ. Лютеиновая фаза длится 10–12 дней. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия накануне месячных выявляется его секреторная трансформация.
ДМК по типу меноррагий может наблюдаться при нормальном уровне гормонов. Увеличение менструальной кровопотери объясняют повышенной внутриматочной концентрацией простагландинов у таких больных, так как некоторые из них реагируют на ингибиторы синтеза простагландинов.
Для лечения больных овуляторными ДМК, независимо от характера нарушений, широко применяются комбинированные эстроген–гестагенные препараты, которые временно подавляют овуляцию и тем самым предупреждают рецидивы ДМК. Их назначают в контрацептивном режиме в течение 3 циклов.
При кровотечениях, обусловленных неполноценностью лютеиновой фазы (укорочение, недостаточная секреция прогестерона), показано лечение гестагенами, которые назначают за 6–7 дней до начала менструации или через 5–6 дней после подъема базальной температуры: прогестерон – 10 мг (1% раствор – 1 мл) внутримышечно, норколут – по 5–10 мг, медроксипрогестеронацетат 10 мг внутрь и др. Гестагены пролонгированного действия вводятся за 10–12 дней до начала менструации: 17–ОПК – 125 мг (12,5% раствор – 1 мл) внутримышечно. Для стимуляции функции желтого тела можно вводить аналоги ЛГ после овуляции.
При гиперфункции (персистенции) желтого тела выскабливание матки с целью остановки кровотечения уже может привести к выздоровлению. При обильных кровотечениях дополнительно назначают эстрогены в постоянно убывающей дозе с 1–го по 25–й день цикла для усиления процесса регенерации эндометрия.
Большинство больных с укорочением фолликулярной фазы в лечении не нуждаются, но при сочетании коротких интервалов между менструациями (14 дней) с обильными кровотечениями кроме комбинированных эстроген–гестагенных препаратов можно использовать средние дозы эстрогенов со 2–го по 6–й день цикла. В предменопаузальном периоде назначают метилтестостерон по 0,005 г 2 раза в день под язык на 2, 4–й и 6–й дни цикла. При сочетании патологии с гипоплазией матки за 4–5 дней до менструации назначают 0,02 мг микрофоллина ежедневно в сочетании с сокращающими матку средствами.
При межменструальных кровотечениях дополнительно назначают небольшие дозы эстрогенов на 11–14–й день цикла (накануне овуляции) и в течение 2–3 последующих дней. У больных позднего репродуктивного возраста вместо эстрогенов назначают андрогены (метилтестостерон по 0,005 г 2–3 раза в день под язык) за 4–5 дней до срока овуляции.
Если причиной овуляторных ДМК является повышенное содержание простагландинов, то назначают ингибиторы циклооксигеназы (индометацин, метиндол, напросин) за 3–4 дня до менструации и продолжают прием препаратов до прекращения выделений.
Профилактика ДМК заключается в нормализации режима труда и отдыха, строгом соблюдении уровней психической и физической нагрузки, устранении стрессовых ситуаций, закаливании организма с рождения для повышения устойчивости к инфекционным заболеваниям, своевременном выявлении и рациональном лечении очагов инфекции, экстрагенитальных заболеваний, рациональном ведении беременности и родов.
