Диагностика и дифференциальная диагностика.
Диагноз внематочной беременности можно поставить на основании жалоб больной (боли в нижних отделах живота, патологические кровянистые выделения из половых путей, часто задержка на фоне менструации). В анамнезе больные отмечают воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, операции на органах малого таза. Помогают установить диагноз данные влагалищного исследования (размягченная, несколько увеличенная матка, пастозность или опухолевидное образование в области придатков). При необходимости проводят дополнительные исследования.
Кульдоцентез – пункция брюшной полости через задний свод влагалища, проводится для выявления свободной крови в брюшной полости (рис. 12.2). При наличии крови в брюшной полости в пунктате она темная, не свертывается и содержит мелкие сгустки. Содержимого в пунктате может и не быть, если имеются спайки, что не снимает диагноза внематочной беременности. Определяют ХГТ в крови – проба положительна во всех случаях эктопической беременности, в моче – в 50% случаев. Уровень ХГТ в крови при нормальной беременности каждые 2 дня удваивается.
Рис. 12.2. Кульдоцентез – пункция брюшной полости через задний свод влагалища
Ультразвуковое исследование органов малого таза может выявить наличие плодного яйца в маточной трубе, более точные результаты получают с помощью трансвагинального датчика.
Лапароскопия является эффективным методом для постановки диагноза, дающим возможность осмотреть маточные трубы и яичник. При прогрессирующей трубной беременности характерен вид расширенной сине–багровой маточной трубы. Если женщина не заинтересована в сохранении возможной маточной беременности, можно использовать для диагностики гистологическое исследование соскоба эндометрия. Полученная децидуальная ткань без ворсин хориона указывает на эктопическую беременность. Больную нельзя выписывать из стационара с неуточненным диагнозом.
Дифференциальный диагноз эктопической беременности проводится с некоторыми хирургическими и рядом гинекологических заболеваний (табл. 12.1).
Таблица 12.1. Дифференциальная диагностика внематочной беременности
| Трубный аборт | Нарушенная маточная беременность | Апоплексия яичника | Острый аднексит | Острый аппендициг |
|---|---|---|---|---|
| Внезапно возникают боли схваткообразного характера, мажущие кровянистые выделения из половых путей, обморочное состояние, коллапс | Аменорея. Кровотечение из половых путей различной интенсивности. Боли схваткообразного характера над лоном, нарастают постепенно | Острые боли в низу живота головокружение, тошнота, рвота | Постоянные ноющие боли в низу живота | Боли вначале локализуются в подложечной области, затем в правой подвздошной области, рвота |
| Задержка менструации на 3–5 недель | Задержка менструации различной длительности и более 5 недель | Задержки менструации нет | Задержки менструации обычно не бывает | Задержки менструации нет |
| Имеется френикус–симптом | Френикус–симптом отсутствует | Может быть френикус–симптом | Френикус–симптом отсутствует | Френикус–симптом отсутствует |
| Температура тела нормальная или субфебрильная | Нормальная или субфебрильная | Нормальная или субфебрильная | Субфебрильная или выше 39°С | Субфебрильная (ректальная выше аксиллярнюй) |
| При наружной пальпации имеется напряжение мышц передней брюшной стенки | Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует | Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо положительный симптом раздражения брюшины | Отмечается болезненность при пальпации в низу живота. | Напряжение мышц выражено в правой подвздошной области. Положительный симптом раздражения брюшины и все симптомы, характерные для острого аппендицита |
| Имеются явления раздражения брюшины | Явления раздражения брюшины отсутствуют | Может быть слабо выражен симптом раздражения брюшины | ||
| При влагалищном исследовании матка увеличена, болезненна при пальпации. Размер ее не соответствует: сроку беременности. Справа или слева от матки пальпируется вытянутое образование | Матка увеличена соответственно сроку задержки менструации | Матка нормальных размеров. Область придатков резко болезненна при пальпации | Матка нормальной величины, безболезненна при пальпации. Придатки резко болезненны при пальпации | Пальпация хатки и придатков безболезненна |
| Данные ректального исследования те же | Данные ректального исследование те же | Данные ректального исследование те же | Данные ректального исследование те же | Боли при ректальном исследовании Внутренние половые органы безболезненны |
| Кровянистые выделения из половых путей незначительные, темного цвета | Значительные кровянистые выделения, могут быть со сгустками | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствует |
| Тест на беременность положительный | Положительный | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
| Анализ крови: гемоглобин снижен или снижается в динамике | Может быть снижение количества гемоглобина и числа эритроцитов | Снижение числа эритроцитов, снижение гемоглобина | Лейкоцитоз | Нарастающий лейкоцитоз |
| При кульдоцентезе брюшины обнаруживается кровь в брюшной полости | Крови в брюшной погости нет | Получаем кровь из брюшной полости | Можно получить небольшое количество серозной жидкости | Крови в брюшной полости нет |
| Гистологическое исследование эндометрия – децидуальная реакция без элементов хориона | Остатки плодного яйца | Соответствует фазе менструального цикла | Соответствует фазе менструального цикла | Иногда картина эндометрита |
Прогрессирующую трубную беременность дифференцируют с маточной беременностью и угрозой ее прерывания, воспалительными процессами придатков матки. При воспалительном процессе будет отрицательная реакция на хорионический гонадотропин, которая повторяется неоднократно. Можно провести пробное противовоспалительное лечение, которое при воспалительном процессе будет иметь положительный эффект. При подозрении на прогрессирующую трубную беременность можно провести пробу с прогестероном (1% раствор прогестерона 1 мл вводят внутримышечно в течение 5 дней). При трубной беременности клинические признаки ее будут более выражены. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить диагноз. Можно прибегать к лапароскопическим методам исследования. Внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, дифференцируют с прерывающейся маточной беременностью в ранние сроки, апоплексией яичника, воспалением придатков матки и острым аппендицитом.
Симптоматика разрыва маточной трубы ярко выражена, и распознавание ее не представляет трудностей.
