Принципы лечения.
При гиперантефлексии матки лечение сводится к устранению причин и последствий данной аномалии положения.
При ретрофлексии матки, протекающей бессимптомно, лечение не показано. При выраженных симптомах проводят лечение, направленное на устранение основной причины заболевания или его последствий. При фиксированной ретрофлексии, обусловленной воспалительным процессом в малом тазу, после исключения эндометриоза широко используют различные виды физиотерапии, санаторно–курортное лечение, гинекологический массаж. Хирургическую коррекцию проводят по строгим показаниям в качестве сопутствующего мероприятия при оперативном лечении других заболеваний (новообразования, киста, гидросальпинкс и др.).
Способы лечения опущения и выпадения стенок влагалища и матки делятся на неоперативные (консервативные) и оперативные.
Выбор тактики лечения, рационального способа оперативного пособия определяется:
? степенью опущения внутренних половых органов
? анатомо–функциональными изменениями органов половой системы (наличием и характером сопутствующей гинекологической патологии)
? возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функции
? особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки
? возрастом больных
? сопутствующей экстрагенитальной патологией, степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.
Консервативные методы лечения показаны:
? при начальных стадиях опущения влагалища и матки (при опущении передней и задней стенок влагалища и отсутствии цисто– и ректоцеле)
? наличии противопоказаний к оперативному вмешательству (сахарный диабет, артериосклероз, обширное расширение вен и склонность к тромбофлебиту, тяжелые заболевания сердечно–сосудистой системы и др. )
? подготовке больных к хирургическим вмешательствам (устранение патологических процессов в половых органах, лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний).
Неоперативное лечение должно быть комплексным, направленным на повышение тонуса мышц тазового дна и передней брюшной стенки.
Оно включает:
? сбалансированное полноценное питание
? освобождение от работы, связанной с подъемом и ношением тяжестей
? коррекцию дефицита эстрогенов путем их местного введения в виде вагинальных свечей, вагинального крема
? назначение лечебной гимнастики с включением упражнений, укрепляющих мышцы живота (сгибание и разгибание туловища, боковые повороты, сгибание и разгибание ног в положении лежа) и тазового дна (ходьба с полуприседанием, поднимание ног под прямым углом к туловищу, упражнение Кегеля (изометрические сокращения поперечно–полосатых мышечных волокон, входящих в состав тазового дна), Юнусова (произвольное сокращение мышц тазового дна во время мочеиспускания до прекращения тока мочи) и др.)
? физиотерапию: индуктотермия, грязевые тампоны, орошения
? ортопедический метод – использование пессария, чаще всего имеющего кольцевидную форму. Его вводят во влагалище на определенное время, так как продолжительное ношение может вызвать раздражение, отек слизистой оболочки влагалища, изъязвления или обширные глубокие пролежни, врастание в ткани влагалища, образование пузырно– и прямокишечновлагалищных свищей. Метод в связи с указанными недостатками применяется при наличии абсолютных противопоказаний к операции у лиц старческого возраста.
В современных условиях предпочтение отдается хирургическим методам лечения. Вид оперативного вмешательства выбирают с учетом степени смещения матки и влагалища, сопутствующих патологических процессов в половых органах, экстрагенитальных заболеваний и возраста больной.
Наиболее распространенными вариантами хирургического вмешательства являются следующие группы операций (В.И. Краснопольский и соавт., 1997).
? 1–я группа – операции, направленные на укрепление тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика. Производятся при опущении и выпадении стенок влагалища вследствие старых разрывов промежности или снижения тонуса тканей.
Учитывая, что мышцы тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в патологический процесс, кольпоперинеолеваторопластику следует проводить во всех случаях хирургических вмешательств по поводу опущений и выпадений половых органов как дополнительное или основное пособие.
Сюда же можно отнести пластические операции на передней стенке влагалища, направленные на укрепление пузырновлагалищной фасции.
? 2–я группа – операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления подвешивающего аппарата матки. Они производятся при опущении и выпадении стенок влагалища и матки у пожилых женщин, часто дополняют операции на влагалище и промежности. После этих операций иногда возникает болевой синдром, что снижает трудоспособность, нарушается питание матки, отмечается учащенное мочеиспускание. Наиболее типичными и часто используемыми являются укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней или задней поверхности матки, укорочение круглых связок матки через паховые каналы по Алексендеру – Адамсу, вентросуспензия матки по Долери – Джильямсу, вентрофиксация матки по Кохеру и др.
Однако эта группа операций считается малоэффективной, поскольку после них наблюдается наибольший процент рецидивов заболевания. Это обусловлено тем, что в качестве фиксирующего материала используется заведомо несостоятельная ткань – круглые связки матки.
? 3–я группа – операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово–маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и т.д. Однако и эти операции, несмотря на то что они подразумевают закрепление матки за счет наиболее мощных связок, задачу до конца не решают, так как устраняют одно звено в патогенезе заболевания. К этой группе операций можно отнести «манчестерскую операцию», которая показана при опущении и частичном выпадении матки, особенно при элонгации шейки матки и наличии цистоцеле. Во время этой операции часто прибегают к ампутации шейки матки (при ее гипертрофии, элонгации, разрывах, наличии эрозий), что нарушает последующую беременность или исключает ее возможность, поэтому не рекомендуют применять эту операцию в детородном возрасте.
? 4–я группа – операции с жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, сакроспинальной связке и т.д.).
? 5–я группа – операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Они не уменьшают число рецидивов заболевания в результате нередкого отторжения аллопласта, приводят к развитию свищей.
? 6–я группа – операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Лефора – Нейгебауэра, влагалищно–промежностный клейзис – операция Лабгардта). Срединная кольпорафия показана женщинам пожилого и старческого возраста, не живущим половой жизнью, при полном выпадении матки, рецидиве выпадения влагалища после влагалищной экстирпации матки в отсутствие какого–либо заболевания матки и шейки матки. Ее недостатками являются исключение возможности половой жизни, недоступность шейки матки для осмотра и лечения.
? 7–я группа – радикальный способ хирургического лечения выпадения внутренних половых органов: влагалищная экстирпация матки. Ее производят обычно при полном выпадении матки у больных пожилого возраста с патологическими процессами влагалищной части шейки матки (псевдоэрозии, трофические язвы, лейкоплакия и др.), а также при имеющейся миоме матки. Эта операция не устраняет основной причины выпадения матки – слабости мышц тазового дна, поэтому она должна сочетаться с пластикой промежности и влагалища.
Больные для оперативного лечения поступают в отделение оперативной гинекологии в плановом порядке после амбулаторного обследования по месту жительства. В ходе подготовки к оперативному вмешательству необходимо лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, санация мочевых путей, устранение патологических процессов в половых органах. Целесообразно назначение в течение 7–10 дней овестина – 2 мг/сут, эстриола – 0,5–2 мг/сут, вагинальных капсул, свечей или таблеток, мазевых аппликаций с антибиотиками и биостимуляторами, ванночек с антисептиками, немедикаментозных методов (КУФ–лучи и др.). Операции выполняются только при I–II степени чистоты влагалища.
В послеоперационном периоде проводят:
? адекватное обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (с 3–х суток – преимущественно нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак 3,0 мл внутримышечно через день и др.)
? антибактериальную терапию пациенткам группы риска (старше 60 лет, с нарушением жирового обмена, наличием хронических очагов инфекции в бронхолегочной и мочевой системах, сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, анемия, недостаточность кровообращения), а также при длительных и травматичных вмешательствах, выполнении операции вагинальным доступом, применении избыточной диатермокоагуляции, наличии патологической кровопотери, использовании синтетических протезов
? профилактику тромбоэмболических осложнений (бинтование эластичным бинтом голеней и бедер, ношение эластичных чулок, ранняя активизация больных в послеоперационном периоде, антикоагулянтная, дезагрегационная, ангиопротекторная и спазмолитическая терапия)
? лечение сопутствующих заболеваний.
Ежедневно 1–2 раза в сутки обрабатывают швы на промежности раствором антисептика (1–2% раствор бриллиантового зеленого; 5–7% раствор перманганата калия). Швы с промежности снимают на 5–7–й день после операции, с 7–го дня после снятия швов показано промывание влагалища с помощью резинового катетера 3% раствором водорода пероксида; с 10–11–го дня – спринцевание влагалища раствором антисептиков. Вставать больным после влагалищных операций разрешается на 1–2–е сутки, садиться – после 28–го дня от момента операции.
Выписывают пациенток после полного заживания швов, восстановления всех функций соседних органов (на 15–18–й день после операции). В течение 3 месяцев рекомендуют ограничение подъема тяжести (не более 3 кг), до 6 месяцев освобождают от тяжелого физического труда.
Профилактика опущения и выпадение половых органов заключается:
? в рациональном режиме труда, особенно в детском и пубертатном возрасте
? бережном ведении родов, восстановлении целостности промежности после родов с правильным сопоставлением тканей
? применении гормональной терапии при гипоэстрогенных состояниях
? лечении экстрагенитальной патологии, приводящей к повышению внутрибрюшного давления
? выполнении комплекса физических упражнений для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса.
