Лечение
Проводится комплексное лечение. Оно направлено на борьбу с шоком и инфекцией, профилактику и терапию осложнений септического шока: ОПН, ОДН и кровотечений вследствие нарушений свертывающей системы крови. Лечение инфекционно–токсического шока можно разделить на местное (хирургия септического очага) и общее (инфузионно–трансфузионная терапия, антибиотикотерапия, инотропная поддержка, иммунотерапия и др.).
Интенсивная терапия проводится совместно реаниматологом и акушером–гинекологом при условиях жесткого постоянного контроля за температурой тела, состоянием кожных покровов и слизистых, частотой дыхания и пульса, почасовым диурезом, данными артериального давления, центрального венозного давления, гематокрита, белковым, электролитным, кислотноосновным составом плазмы крови, состоянием свертывающей системы, билирубина и азотистых шлаков, ЭКГ.
Удаление очага инфекции необходимо поставить на первое место. Следует помнить, что пока не будет удален септический очаг, будет нарастать полиорганная недостаточность, и все вышеуказанные методы общей терапии необходимо рассматривать как подготовку к оперативному вмешательству.
При местном лечении гнойных очагов важно отметить радикальность хирургического вмешательства и адекватность дренирования. Наиболее радикальным способом борьбы с очагом инфекции является удаление матки. Промедление с радикальным удалением септического очага, связанное как с преодолением морального барьера неизбежности удаления матки у молодых женщин, так и с необходимостью оперативного лечения у женщин, находящихся в тяжелом состоянии, может стоить жизни больной. Операция должна быть произведена в объеме экстирпации матки с удалением маточных труб, дренированием параметриев и брюшной полости (Э.К. Айламазян, И.Т Рябцева, 2003).
При гнойных маститах, осложненных инфекционно–токсическим шоком, показано широкое вскрытие гнойников с обеспечением хорошего оттока, а при гангренозной форме необходима мастэктомия.
Лечение инфекционно–токсического шока при гестационном пиелонефрите начинают с создания хороших условий для оттока мочи путем катетеризации мочеточников. В случае апостематозного пиелонефрита или карбункула почки объем операции определяется и осуществляется урологом: от декапсуляции, вскрытия и дренирования абсцессов до нефрэктомии.
Целенаправленная антибактериальная терапия возможна после определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. До этого следует применять эмпирическую антибиотикотерапию, принимая во внимание характер первичного очага инфекции, функциональное состояние печени, почек, иммунной системы. В настоящее время наиболее частой причиной инфекционно–токсического шока являются грамотрицательные бактерии (в первую очередь, кишечная палочка) часто в сочетании с анаэробной флорой. Этим и определяется выбор антибактериальной терапии, причем дозы препаратов должны значительно превышать средние, вводить антибиотики необходимо внутривенно.
Популярный тройной режим антибиотикотерапии ушел в прошлое. В этом плане препаратами первого выбора являются карбопенемы – меронем или тиенам с учетом максимально широкого спектра антибактериальной активности этих препаратов и значительной устойчивости к ?–лактамазам. Бактерицидный эффект после введения такого препарата проявляется сразу. Начальная доза карбапенема должна быть максимальной (1–2 г) и вводиться внутривенно микроболюсно (для меронема) или капельно в течение 60 мин (для тиенама). Последующие введения – каждые 8 ч по 500–1000 мг. При грамположительном лидере в микробной ассоциации предпочтительнее тиенам, при грамотрицательном – меронем.
Для усиления антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибактериальные препараты можно комбинировать, учитывая определенную направленность их влияния. Большинство представителей грамположительных аэробов чувствительны к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, оксациллин, ампиокс), цефалоспоринам (цефопиразин, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим и др.), линкозаминам (клиндамицин, линкомицин), фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Грамотрицательная аэробная флора чувствительна к аминогликозидам (гентамицин, амикацин, нетилмицин, тобрамицин), большинству представителей цефалоспоринов 2, 3, 4–го поколений, фторхинолонам.
Основными средствами, к которым проявляют высокую чувствительность неспорообразующие анаэробные бактерии, являются метронидазол, линкозамины, карбанем (Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева, 2003). При явных признаках анаэробного, а именно бактероидного компонента инфекции (при позднем перитонеальном сепсисе, билиарной форме инфекционно–токсического шока, анаэробной флегмоне в области операционной раны), препаратами выбора является комбинация цефепима(максипина) в максимальной дозе 2 г внутривенно медленно (за 3–5 мин) с последующим введением 1–2 г препарата каждые 12 ч. Оптимальной комбинацией является сочетание максипина с клиндамицином или метронидазолом.
Наряду с плевропульмональной и перитонеальной формами инфекционно–токсического шока сочетание максипин + метронидазол особенно показано при уродинамической форме инфекционно–токсического шока.
При комбинированной антибиотикотерапии рекомендуется однократное применение аминогликозидов с целью уменьшения их токсичности, что в сочетании с длительно действующими цефалоспоринами дает достаточный эффект и более безопасно. Расширение антибактериального спектра можно обеспечить однократным применением суточной дозы аминогликозидов 3–го поколения (амикацина или нетилмицина) по 1 г.
При существенном поражении функции почек и желчевыводящих путей может быть избрано сочетание цефтриаксона или цефпиразона с амикацином. Цефтриаксон (роцефин или его генерики – лендацин или лонгацеф) вводят внутривенно медленно в дозе 30 мг/кг в течение 30 мин с последующим введением дозы цефтриаксона 1 г каждые 12 ч. При нарушении функции почек показан цефобид, который не требует коррекции дозы. Введение спустя 6–8 ч после цефобида суточной дозы амикацина (1 г) или 500 мг нетромицина закрепляет достигнутый эффект санации циркулирующей крови за счет максимального расширения антибактериального спектра.
Если основным возбудителем являются стафилококки, любому ?–лактамному препарату следует предпочесть гликопептидные антибиотики – ванкомицин или тейкопламин. Ванкомицин (ванкоцин, ванкосан, эдицин) вводят в начальной дозе 1 г внутривенно капельно в течение 50–60 мин с повторением каждые 12 ч.
При высокоинвазивных псевдомонадных инфекциях рекомендуются комбинации: имепенем и амикацин, цефтазидим и тобрамицин, ципрофлоксацин и азлоциллин.
Необходимо произвести забор материала для микробиологического исследования до начала антибактериальной терапии и во время операции. Возможно утяжеление состояния больной после введения больших доз антибиотиков вследствие гибели бактерий и массивного высвобождения эндотоксинов.
Если после достижения нормального ОЦК артериальное давление остается низким, то с целью увеличения сердечного выброса и сосудистой резистентности необходимо использовать допамин или добутамин; если и в этом случае коррекция АД не удалась, возможно применение адреналина. Низкие дозы дофамина (1–5 мкг/кг·мин) уменьшают сопротивление почечных сосудов, увеличивают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, что повышает эффективность действия препарата при инфекционно–токсическом шоке. С этой целью 5 мл 0,5% раствора дофамина разводят в 125 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно очень медленно по 2–10 капель в минуту.
В качестве инфузионных сред на 1–м этапе лечения предпочтительнее использовать кровозаменители с гемодинамическим эффектом, созданные на основе гидроксиэтилкрахмала, желатина, декстрана, полиэтиленгликоля. Эти препараты восстанавливают и улучшают реологические свойства крови и тем самым способствуют уменьшению вязкости, устранению стаза и агрегации форменных элементов, улучшению микроциркуляции. Кроме того, указанные кровозаменители значительно повышают ОЦК за счет привлечения жидкости из межтканевого пространства. Немаловажным достоинством данных инфузионных сред является способность адсорбировать токсины и выводить их из организма (Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева, 2003).
Чтобы предотвратить нежелательные побочные свойства этих сред, используют средние дозы плазмозаменителей, так как крупномолекулярные декстраны способны блокировать ретикулоэндотелиальную систему, а низкомолекулярные – вызывать осмотический нефроз. Кровезаменители на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) и гидроксиэтилкрахмала (ХАЕС–Стерил, волекам, стабизол) снижают сосудисто–тромбоцитарный и плазменный гемостаз. В связи с этим при наличии ДВС–синдрома необходимо пользоваться препаратами желатина (желатиноль, гелофузин) и полиэтиленгликоля (полиоксидин). Скорость инфузии 5–20 мл/ч и объем (3500–4500 мл и более) определяются реакцией организма на ее проведение по показателям частоты пульса, величины артериального давления и центрального венозного давления. Коллоиды и кристоллоиды применяются в соотношении 2,5: 1. Трансфузия крови показана при гемоглобине менее 80 г/л и в виде эритроцитарной массы, а еще лучше – отмытых эритроцитов. Если артериальное давление повышается, то обычно коагулопатия ликвидируется. Если имеет место кровотечение вследствии коагулопатии потребления, то показана заместительная терапия – это тромбоцитарная масса при тромбоцитопении, криопреципитат при гипофибриногенемии и свежезамороженная плазма при недостатке факторов свертывания.
На фоне улучшения реологических свойств крови используются сердечные гликозиды, курантил, вазодилататоры.
Абсолютным показанием к искусственной вентиляции легких является снижение рО2 менее 60–70 мм рт. ст. при ингаляции 100% кислородом.
Диуретики применяются только на ранних стадиях инфекционно–токсического шока при наличии олиго– или анурии.
Использование антикоагулянтов в настоящее время хотя и является логичным, но остается спорным. В настоящее время более эффективно назначение пролонгированных низкомолекулярных аналогов гепарина – фраксипарина по 0,4 мл 1 раз в сутки или клексана в дозе 20 мг (0,2 мл) 1 раз в сутки. Их вводят подкожно в переднюю или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса. При введении препаратов необходимо соблюдать ряд условий: при инъекции игла должна располагаться вертикально и проходить всю толщу кожи, зажатой в складку; место инъекции нельзя растирать. Для тучных больных, имеющих массу более 100 кг, дозы гепарина и его аналогов удваиваются. Противотромботическую терапию необходимо сочетать с восполнением уровня антитромбина III и плазминогена за счет переливания свежей или свежезамороженной плазмы. В зависимости от показателей коагулограммы проводится заместительная терапия 1000–2000 мл свежезамороженной плазмы с предварительным назначением ингибиторов протеаз крови: гордокса в дозе 300.000–500.000 ЕД, контрикала в дозе 800.000–1 500.000 ЕД/сут или трасилола в дозе 125.000–200.000 ЕД/сут.
Всем больным показано применение дезагрегантов (антиагрегантов). В состав инфузионной терапии включают реополиглюкин, применяют также курантил (трентал). Последний включают в инфузионные среды в среднем по 100–200 мг/сут, а при необходимости (невозможность применения прямых антикоагулянтов) доза может быть увеличена до 500 мг/ сут с постепенным введением препарата.
Продолжает дискутироваться вопрос об использовании кортикостероидов для лечения инфекционно–токсического шока. Данные литературы свидетельствуют в пользу этих препаратов (М.И. Лыткин и др., 1980; Б. Л. Гуртовой и др., 1981; И.Т. Рябцева и др., 1982; Я.П. Сольский и др, 1982). Кортикостероиды не только способствуют улучшению гемодинамики, но и оказывают положительное действие на многие патогенетические звенья инфекционно–токсического шока. Глюкокортикоиды, увеличивая сердечный выброс, оптимизируют деятельность сердца; обладая умеренным сосудорасширяющим свойством, улучшают микроциркуляцию; снижая поступление тканевого тромбопластина и предупреждая нарастание агрегации тромбоцитов, уменьшают выраженность ДВС–синдрома. Поддержание в плазме достаточной концентрации стероидов ведет к подавлению системных реакций на эндотоксины. Кроме этого, кортикостероиды могут блокировать прокоагулентную активность альвеолярных и почечных макрофагов и предупреждать сосудистый микротромбоз. К тому же эти препараты стимулируют деятельность ферментов, участвующих в окислительных процессах, повышают толерантность клеток к недостатку кислорода, способствуют стабилизации мембран, предупреждают развитие шокового легкого, обладают антигистаминным свойством.
При инфекционно–токсическом шоке, необходимо вводить антигистаминные препараты: 1–2 мл 1% раствора димедрола, 1–2 мл 2,5%раствора дипразина (пипольфена), 1–2 мл 2%раствора супрастина или 2 мл тавегила.
Наряду с нормализацией гемодинамики целью инфузионной терапии при инфекционно–токсическом шоке должна быть коррекция кислотно–основного и электролитного гомеостаза.
Иммунотерапия должна быть направлена на блокирование эффектов эндотоксина, TNF, П–6 и других медиаторов и проводиться после ликвидации очага инфекции.
После выписки из стационара больная в течение 5 лет нуждается в диспансерном наблюдении с целью своевременного выявления и лечения возможных отдаленных последствий перенесенного инфекционно–токсического шока: хронической почечной недостаточности, синдрома Шихена, диэнцефального синдрома по типу болезни Иценко – Кушинга, сахарного диабета, синдрома Уотерхауса – Фридериксена.
