Этиология, патогенез, классификации
Этиология эндометриоза остается предметом исследований. Многие авторы относят его к полиэтиологичному заболеванию. К факторам, которые в той или иной степени могут способствовать возникновению эндометриоза, относят гормональные, иммунологические, метаболические нарушения, позднее начало половой жизни, сексуальные нарушения, аборты, осложненные роды, использование с целью контрацепции ВМС. Ряд авторов относят эндометриоз к генетически обусловленным заболеваниям с семейной предрасположенностью.
Патогенез эндометриоза не установлен. Согласно теории целомической метаплазии эндометриоз развивается из мезотелия брюшины вследствие перерождения (метаплазии). Эмбриональная теория предполагает возникновение эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. Согласно индукционной теории отторгающийся эндометрий выделяет вещества, стимулирующие развитие эндометриоза из стволовых клеток соединительной ткани. Получила распространение имплантационная теория, согласно которой эндометриоз развивается в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшегося во время менструации. Однако установлено, что явления ретроградной менструации имеют место у здоровых женщин. Поступлению клеток эндометрия способствует большая длительность менструального кровотечения, атрезия шеечного канала, широкий просвет маточных труб, снижение в перитонеальной жидкости концентрации прогестерона, функции макрофагов и киллеров.
Для больных эндометриозом характерно наличие в анамнезе нервно–психической травмы, перенесенных операций, ДЭК шейки матки, большое число сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Возникновению эндометриоза у большинства больных предшествует хламидийная, уреаплазменная и другие инфекции, которые способны индуцировать иммунодефицит, нарушения гормонального гомеостаза и регионарного кровотока. Больным эндометриозом свойственна внутренняя напряженность, раздражительность, высокая тревожность, которые обусловливают снижение устойчивости к эмоциональному стрессу, что приводит к восприятию любых раздражителей как стрессорных, а следовательно, к развитию общего перенапряжения и психосоматического варианта дезадаптации. Определенная роль в патогенезе эндометриоза отводится состоянию механизмов защиты в брюшной полости, адгезии и инвазии, синдрому лютеинизации неовулировавших фолликулов, снижению способности клеток эндометрия к апоптозу. Предполагают, что причина снижения интенсивности апоптоза связана с избыточным накоплением в клетках кальция.
Классификация эндометриоза гениталий. Существует около 20 классификаций эндометриоза (табл. 9.1, 9.2).
Таблица 9.1. Клинико–эндоскопическая классификация наружного генитального эндометриоза по А.Н. Стрижакову и А.Н. Давыдову (1995)
| Клинические признаки | Балл | Эндоскопические признаки | Балл |
|---|---|---|---|
| Бесплодие: | Типичные: | ||
| первичное | 16 | темные пятна на поверхности брюшины | 2 |
| вторичное | 4 | ||
| Тазовая боль: | Рубцовая ткань, окружающая имплантаты: желто–коричневые пятна на брюшине | 2 | |
| легкая | 4 | 2 | |
| средняя | 8 | ||
| тяжелая | 16 | ||
| Диспареуния: | Типичный спаечный процесс в малом тазу (в том числе подъяичниковые сращения) | 2 | |
| легкая | 4 | ||
| средняя | 8 | ||
| тяжелая | 16 | ||
| Дисменорея: | Эндометриоидные кисты яичников: | ||
| легкая | 4 | односторонние | 2 |
| средняя | 8 | двусторонние | 4 |
| тяжелая | 16 | ||
| Болезненность при влагалищном исследовании: | Нетипичные: | ||
| легкая | 4 | железистые структуры на брюшине | 1 |
| средняя | 8 | петехиальная брюшина | 1 |
| тяжелая | 16 | белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью | 1 |
| «пламеподобные» пятна | 1 | ||
| гиперваскулярные зоны | 1 | ||
Таблица 9.2. Классификация перитонеального эндометриоза (American Fertility Society, 1998)
| Орган | Характер поражения эндометриозом | Оценка | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | ||
| Брюшина | < 1 см | 1–3 см | > 3 см | |
| Поверхностный | 1 балл | 2 балла | 4 балла | |
| Глубокий | 2 балла | 4 балла | 6 баллов | |
| Яичник правый | Поверхностный | 1 балл | 2 балла | 4 балла |
| Глубокий | 4 балла | 16 баллов | 20 баллов | |
| Яичник левый | Поверхностный | 1 балл | 2 балла | 4 балла |
| Глубокий | 4 балла | 16 баллов | 20 баллов | |
| Облитерация прямокишечно–маточного углубления | Частичная | 4 балла | 4 балла | 4 балла |
| Полная | 40 баллов | 40 баллов | 40 баллов | |
| Спайки | Вовлечено в процесс | <1/3 | 1,3–2,3 | >2, 3 |
| Яичник правый | Тонкие | 1 балл | 2 балла | 4 балла |
| Плотные | 4 балла | 8 баллов | 16 баллов | |
| Яичник левый | Тонкие | 1 балл | 2 балла | 4 балла |
| Плотные | 4 балла | 8 баллов | 16 баллов | |
| Труба правая | Тонкие | 1 балл | 2 балла | 4 балла |
| Плотные | 4 балла | 8 баллов | 16 баллов | |
| Труба левая | Тонкие | 1 балл | 2 балла | 4 балла |
| Плотные | 4 балла | 8 баллов | 16 баллов | |
По локализации эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный.
К генитальному (половому) относят:
? внутренний – тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб
? наружный – эндометриоз яичников, ретроцервикальной области, маточных труб, брюшины (выстилающей углубления малого таза), влагалища, влагалищной части шейки матки, наружных половых органов, промежности.
Предложена классификация, в основу которой положено разделение эндометриоза на внутрибрюшной (яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза) и экстраперитонеальный (наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область).
Классификация наружного эндометриоза тазовой локализации по А. Acosta (1978):
? Малые формы:
• единичные гетеротопии на тазовой брюшине
• редкие гетеротопии на поверхности яичника без спаек.
? Средние формы:
• поражение одного или двух яичников с образованием мелких кист
• нерезко выраженный периовариальный или перитубарный спаечный процесс
• поражение брюшины прямокишечно–маточного пространства со смещением матки, без перехода процесса на толстый кишечник.
? Тяжелые формы:
• эндометриоз яичника или обоих с кистами до 2 см
• поражение яичников с выраженным спаечным процессом
• эндометриоз маточных труб с нарушением проходимости
• облитерация прямокишечно–маточного пространства
• эндометриоз крестцово–маточных связок и брюшины прямокишечно–маточного пространства с выраженным спаечным процессом
• вовлечение в процесс кишечника или мочевыводящих путей.
Степень тяжести процесса определяется согласно классификации (см. табл. 9.1):
? легкая степень – до 16 баллов
? умеренная степень – 17–36 баллов
? тяжелая степень – 37 и более баллов.
Если фимбриальный конец трубы запаян, оценка – 16 баллов, 1–я стадия (минимальная) – 1–5 баллов; 2–я стадия (легкая) 6–15 баллов; 3–я стадия (умеренная) – 16–40 баллов; 4–я стадия (тяжелая) – более 40 баллов.
Патологоанатомическая характеристика. Макроскопически эндометриоз может иметь форму узлов инфильтратов, кистозных образований с геморрагическим содержимым.
Очаги состоят из желез и стромы. Трубчатые железы во 2–й половине менструального цикла становятся извитыми, но слизеобразовательная их способность небольшая. В стадии секреции количество гликогена в эпителии очагов по сравнению с эндометрием незначительное, что свидетельствует о слабом влиянии на них прогестерона. Строма очагов эндометриоза обладает свойствами гистолиза мышечных фибрилл, эластических волокон и промежуточной соединительной ткани, что обеспечивает возможность инвазии в окружающие ткани.
Соотношение железистого эпителия и цитогенной стромы в очагах эндометриоза различной локализации неодинаково. В случаях отсутствия железистого эпителия эндометриоз относят к стромальному, что встречается редко.
