Длительная персистенция или атрезия фолликулов
Этот вариант ановуляторных ДМК клинически характеризуется нарушением ритма менструаций со склонностью к задержкам, которые сменяются вначале скудными, а затем обильными и длительными кровянистыми выделениями. Период аменореи при персистенции фолликула длится 4–8 недель, при атрезии фолликулов – 3–4 месяца и более. Длительность кровотечения также может быть различной: от 2–4 недель до 1,5–2 месяцев и более, а количество теряемой крови – от обильных, опасных для жизни кровотечений до умеренных, незначительных. Как правило, кровотечение безболезненно.
Обильное и длительное кровотечение приводит к развитию анемии, которая сопровождается слабостью, головокружением, обмороками, бледностью кожных покровов. Возможны вторичные нарушения в системе гемостаза.
Диагноз ставится на основании клинической картины (кровотечение после задержки менструации при отсутствии органических заболеваний гениталий), подтверждается тестами функциональной диагностики и данными гистологического исследования соскоба эндометрия. Базальная температура при ановуляторных ДМК всегда монофазная. При персистенции фолликула тесты функциональной диагностики свидетельствуют о повышенном уровне эстрогенов, при атрезии – о гипоэстрогении. Морфологическая картина эндометрия разнообразна: ранняя и поздняя пролиферация, железистая и железисто–кистозная гиперплазия, полипоз, атипическая гиперплазия. Атрофия слизистой может наблюдаться при ДМК в пред– и постменопаузе.
Поскольку ДМК – это «диагноз исключения», объем обследования должен быть расширен для выявления других возможных причин кровотечения.
В юношеском возрасте необходимо исключить первичные нарушения в системе гемостаза (тромбоцитопатии, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, синдром Виллебранда), туберкулез гениталий, фолликулому и дисгерминому яичников, миому матки, внутренний эндометриоз, инородное тело влагалища, патологию печени, рак шейки и тела матки.
В детородном возрасте ДМК необходимо дифференцировать с нарушенной беременностью (маточной или внематочной), плацентарным полипом, пузырным заносом, хорионкарциномой, острыми и подострыми воспалительными заболеваниями придатков и матки, миомой, эндометриозом, раком шейки и тела матки, поликистозом яичников, полипами и эрозией шейки матки.
В предменопаузальном периоде в первую очередь следует исключить рак тела матки, эстрогенпродуцирующую опухоль и рак яичников с метастазами в матку, миому матки и эндометриоз, эрозию и полипы шейки матки, редко – воспалительные процессы. При кровотечении в постменопаузе необходимо исключить рак шейки и тела матки, рак маточной трубы, гормонопродуцирующие опухоли яичников, сенильный кольпит.
Для выявления или исключения перечисленной выше патологии необходимо провести исследование времени свертывания крови и длительности кровотечения, количества и функциональной активности тромбоцитов, коагулограммы, функции печени, ультразвуковое сканирование матки и придатков, применить эндоскопические методы (гистероскопию, кольпоскопию, у девочек – вагиноскопию, лапароскопию).
Однако ведущим в диагностике является морфологическое исследование эндометрия, полученного при выскабливании матки.
Лечение ДМК начинают с мероприятий по остановке кровотечения, т.е. гемостаза. С этой целью используют симптоматические средства, рефлексотерапию, гормоны и выскабливание матки.
В качестве симптоматических средств для уменьшения кровопотери назначают препараты, усиливающие сокращение матки (окситоцин, метилэргометрин – по 0,5 мл внутримышечно 2–3 раза в сутки, отвар крапивы, пастушьей сумки); влияющие на процессы свертывания крови (10% раствор кальция глюконата – 10 мл внутривенно или по 0,5 г 3 раза в день внутрь, 1% раствор викасола – 3–5 мл внутримышечно или по 0,1–3 г в день внутрь, 1% раствор памба – 5–10 мл внутривенно, транексам 1–3 г в сутки); ангиопротекторы (12,5% раствор дицинона – 2 мл в вену или в мышцу 3 раза в день или по 0,5 г внутрь каждые 4–6 ч). Лечение продолжают до 7 дней. С симптоматического гемостаза начинают лечение ювенильных ДМК у девочек до 12 лет. Во всех остальных случаях он используется как вспомогательный метод.
В качестве рефлекторных методов остановки кровотечения применяется электро– или лазеростимуляция шейки матки, электро– или лазеропунктура.
Наиболее эффективным методом остановки кровотечения является выскабливание матки, которое должно проводиться под контролем гистероскопии. С него следует начинать оказание помощи при ДМК в репродуктивном, пред– и постменопаузальном периодах. У девочек к выскабливанию матки прибегают при отсутствии эффекта от медикаментозного гемостаза и по жизненным показаниям при интенсивном кровотечении с тяжелой анемией (гемоглобин 70 г/л, гематокрит 0,20 л/л). Лечебно–диагностическое выскабливание у девочек рекомендуют также производить при рецидивирующих скудных длительных выделениях, продолжительности заболевания более двух лет, а также при обильных кровотечениях на фоне гипоталамических нарушений.
Гормональный гемостаз достигается использованием эстрогенов, монофазных комбинированных эстроген–гестагенных препаратов или сочетанием эстрогенов и андрогенов.
В юношеском возрасте гормональный гемостаз показан при обильном кровотечении с умеренной анемией у девочек старше 12–13 лет, отсутствии эффекта от симптоматической терапии при умеренных и длительных кровянистых выделениях. Противопоказанием могут быть болезни печени, гиперкоагуляция и ревматизм в стадии обострения. Для остановки кровотечения используют эстрогены и комбинированные эстроген–гестагенные препараты. В качестве эстрогенного гемостаза применяют фолликулин по 10.000–20.000 ед внутримышечно, микрофоллин – по 0,05 мг, эстрофем – по 2 мг, эстрадиола валерат – по 2 мг внутрь каждые 3–4 ч до остановки кровотечения. Гемостаз наступает обычно в пределах 24 ч. Затем эстрогены вводят в течение 2–3 недель с постепенным снижением дозы на 30–50% (микрофоллин – на 1 таблетку в день). По окончании приема эстрогенов назначают гестагены в течение 6–8 дней.
Комбинированные эстроген–гестагенные препараты (овидон, микрогинон, минизистон, ригевидон, марвелон) с целью гемостаза назначают по 1/2 таблетки каждые 2–3 ч до 2–3 таблеток в день в возрасте до 14–15 лет и до 4–6 таблеток в день девочкам старше 16 лет. По достижении гемостаза доза постепенно снижается до 1 таблетки в день, и прием продолжается до 21 дня. После отмены препаратов через 2–4 дня наступает менструальноподобная реакция.
В репродуктивном и предменопаузальном возрасте для гемостаза используют чаще всего монофазные комбинированные эстроген–гестагенные препараты (овидон, ановлар, марвелон, ригевидон) до 6 таблеток в день до остановки кровотечения, после чего дозу постепенно снижают до 1–2 таблеток в день и продолжают лечение до 21 дня, считая от 1–го дня гемостаза.
В позднем репродуктивном возрасте можно использовать внутримышечное введение эстрадиола дипропионата – 1 мг (0,1% раствор – 1 мл) и тестостерона пропионата – 50 мг (5% раствор – 1 мл): в 1–й день – 3 инъекции с интервалами 1–3 ч, на 2–й день – 2, на 3–й – 1. Гемостаз наступает через
24–32 ч, а через 6–8 дней – менструальноподобное кровотечение с полным отторжением эндометрия. Гормональный гемостаз в этих возрастных группах может быть использован при отсутствии полного эффекта от выскабливания матки или, по крайней мере, в тех случаях, когда информация о состоянии эндометрия была получена в пределах 6–8 месяцев, предшествующих рецидиву ДМК.
Параллельно с остановкой кровотечения проводится общая терапия, включающая седативные средства, противоанемические препараты (конферон, ферлатум, ферковен), витамины (В6, В12, Р, фолиевая кислота).
Переливание эритроцитарной массы и плазмы производится только при наличии показаний (тяжелая анемия, гематокрит ниже 0,20 л/л). При гиповолемии проводится инфузионная терапия препаратами декстрана (реополиглюкин), кристаллоидами (ацесоль, дисоль). У девочек при необходимости гемотрансфузии лучше переливать кровь близких родственников, совместимую по группе и резус–принадлежности, или отмытые донорские эритроциты.
Следующим важным этапом лечения больных ДМК является проведение реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов кровотечения. Объем этих мероприятий и выбор медикаментозных средств должны определяться индивидуально в зависимости от возраста больной, уровня эстрогенизации, морфологической картины эндометрия, наличия экстрагенитальной патологии и противопоказаний к назначению тех или иных гормональных препаратов.
К общим реабилитационным мероприятиям следует отнести устранение отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления; борьбу с инфекциями и интоксикациями, хронической анемией; выявление и лечении экстрагенитальной патологии.
Гормональная коррекция менструальной функции преследует определенные цели в различных возрастных группах больных ДМК. В юношеском и репродуктивном возрасте основные усилия должны быть направлены на регуляцию функции яичников с восстановлением нормальных овуляторных циклов и репродуктивной функции (в период половой зрелости), в перименопаузальном периоде – на профилактику предрака и рака эндометрия, подавление функции яичников и прекращение менструаций.
При ювенильных ДМК у девушек с низким уровнем эстрогенизации для регуляции менструальной функции рекомендуется циклическая гормональная терапия: назначают со 2–3–го дня цикла эстрогены {микрофоллин – по 0,05 мг, прогинова – по 2 мг, эстрофем – по 2 мг) с последующим переходом на гестагены с 15–го по 25–й день цикла (1%раствор прогестерона – 1 мл внутримышечно, норколут – по 5 мг, дюфастон – по 20 мг, утрожестан – по 200 мг, лютенил – по 5 мг) в течение 2–3 месяцев.
При умеренной и повышенной эстрогенной насыщенности используются гестагены за 8–10 дней до предполагаемого срока менструации (норколут – 5 мг, прогестерон – 10 мг в день в течение 6–8 дней, 17–ОПК – 125 мг внутримышечно однократно и др.) или комбинированные эстроген–гестагенные препараты моно– (ригевидон, микрогинон, регулон) или трехфазные (трирегол, милване, триквилар) в контрацептивном режиме в течение 3 месяцев. Если после проведенного в течение 3 месяцев гормонального лечения спонтанные овуляторные циклы не восстанавливаются, что подтверждается данными обследования, тестами функциональной диагностики в циклах отмены, то лечение продолжают до 6 месяцев.
В период половой зрелости целью гормональной терапии является регуляция нормального ритма менструаций, профилактика гиперпластических процессов эндометрия и восстановление репродуктивной функции. При ДМК на фоне атрезии фолликулов и сниженного уровня эстрогенов для регуляции менструального цикла чаще всего используют комбинированные эстроген–гестагенные препараты (овидон, ригевидон, белара, жанин, ярина и др.) в контрацептивном режиме в течение 3–4 месяцев; при персистенции фолликула, наряду с комбинированными эстроген–гестагенными препаратами, используют чистые гестагены с 16–го по 25–й день цикла (норколут, оргаметрил, прималутнор – по 5 мг, дюфастон – по 10–20 мг, 17–ОПК – по 125–250 мг, депо–провера – по 250 мг внутримышечно на 16–й и/или 18–й день цикла).
Для восстановления репродуктивной функции у женщин в возрасте до 35 лет применяют кломифен, при снижении функции гипофиза – гонадотропины, назначая последовательно аналоги ФСГ (антрогон, пурегон, фоллистиман, меногон, менопур) с 5–го дня цикла по 75–100 ЕД с постепенным увеличением дозы через каждые 3–4 дня под контролем тестов функциональной диагностики (шеечный индекс не более 9 баллов) и фолликулометрии (диаметр фолликула 18–20 мм) с последующим введением овуляторной дозы аналога ЛГ (хорагон, прегнил, профази, луверис, овитрел) на 14–15–й день цикла.
В предменопаузальном периоде основная цель гормональной коррекции – профилактика и лечение гиперпластических процессов эндометрия и выключение менструальной функции (после 48–50 лет).
До 45 лет при отсутствии противопоказаний допустима гормонотерапия, регулирующая ритм менструаций и обеспечивающая профилактику гиперплазии эндометрия. С этой целью назначают комбинированные эстроген–гестагенные препараты с повышенным содержанием гестагенного компонента (ановлар, овулен, демулен–35) с 5–го дня условного цикла, аналоги норэтистерона (норколут, примолутнор) – по 5–10 мг с 16–го по 25–й день после выскабливания, 17–ОПК – по 125 мг 2–3 раза во 2–й половине цикла или депо–провера по 250 мг на 16–й и/или
18–й день цикла. В возрасте 48–55 лет для выключения менструальной функции гестагены назначают в непрерывном режиме в течение 6–9 месяцев. Женщинам старше 50 лет, особенно при гипопластическом или атрофическом состоянии эндометрия, предпочтительнее назначать андрогены: омнадрен–250 или сустанон–250 – по 1 мл внутримышечно раз в месяц, 10%раствор тестэната – по 1 мл 2 раза в месяц в течение 3–4 месяцев. Затем можно перейти на прием метилтестостерона по 5–10 мг в день под язык в течение 1–2 месяцев.
Для лечения климактерических кровотечений и гиперплазии эндометрия используют производное 19–норстероида нового поколения – гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю, антигонадотропин даназол по 400 мг ежедневно в непрерывном режиме в течение 4–6 месяцев, агонист гонадолиберина золадекс (гозерелин) по 3,6 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в 28 дней (на курс 3–6 инъекций).
Хирургическое лечение по относительным показаниям может быть рекомендовано больным с рецидивирующей железисто–кистозной гиперплазией эндометрия на фоне эндокринно–обменных нарушений (сахарный диабет, ожирение), гипертонической болезни, заболеваний печени, вен.
Абсолютными показаниями к радикальному хирургическому лечению больных с ДМК являются: предрак эндометрия (атипическая гиперплазия эндометрия, аденоматоз, аденоматозные полипы) в сочетании с аденомиозом, миомой любой локализации, патологическими процессами в яичниках (увеличение одного или двух яичников), аденокарцинома, подслизистое расположение узлов миомы, узловатая форма аденомиоза, сочетание аденомиоза и миомы матки.
При наличии противопоказаний для гормонального и хирургического лечения альтернативой могут быть аблация (электрическая, лазерная, термальная, микроволновая), гистерорезектоскопия, криодеструкция эндометрия жидким азотом или введение внутриматочной системы с левоноргестрелом «Мирена».
В постменопаузальном периоде после остановки кровотечения лечение должно быть направлено на подавление менструальной функции. При железистой и железисто–кистозной гиперплазии эндометрия назначают 17–ОПК по 125 мг 2 раза в неделю в течение 6–8 месяцев с последующим гистологическим исследованием соскоба эндометрия. Предрак эндометрия предпочтительнее лечить хирургическим методом. При наличии противопоказаний назначают 17–ОПК по 125–250 мг 2 раза в неделю до 12 месяцев или препараты провера по 400– 600 мг 1 раз в неделю в течение 3 месяцев.
Диспансерное наблюдение больных с ДМК осуществляется в условиях женской консультации в течение года после восстановления нормальных менструальных циклов или наступления стойкой менопаузы.
