354

Гинекология

Длительная персистенция или атрезия фолликулов

Длительная персистенция или атрезия фолликулов

Этот вариант ановуляторных ДМК клинически характеризуется нарушением ритма менструаций со склонностью к задержкам, которые сменяются вначале скудными, а затем обильными и длительными кровянистыми выделениями. Период аменореи при персистенции фолликула длится 4–8 недель, при атрезии фолликулов – 3–4 месяца и более. Длительность кровотечения также может быть различной: от 2–4 недель до 1,5–2 месяцев и более, а количество теряемой крови – от обильных, опасных для жизни кровотечений до умеренных, незначительных. Как правило, кровотечение безболезненно.

Обильное и длительное кровотечение приводит к развитию анемии, которая сопровождается слабостью, головокружением, обмороками, бледностью кожных покровов. Возможны вторичные нарушения в системе гемостаза.

Диагноз ставится на основании клинической картины (кровотечение после задержки менструации при отсутствии органических заболеваний гениталий), подтверждается тестами функциональной диагностики и данными гистологического исследования соскоба эндометрия. Базальная температура при ановуляторных ДМК всегда монофазная. При персистенции фолликула тесты функциональной диагностики свидетельствуют о повышенном уровне эстрогенов, при атрезии – о гипоэстрогении. Морфологическая картина эндометрия разнообразна: ранняя и поздняя пролиферация, железистая и железисто–кистозная гиперплазия, полипоз, атипическая гиперплазия. Атрофия слизистой может наблюдаться при ДМК в пред– и постменопаузе.

Поскольку ДМК – это «диагноз исключения», объем обследования должен быть расширен для выявления других возможных причин кровотечения.

В юношеском возрасте необходимо исключить первичные нарушения в системе гемостаза (тромбоцитопатии, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, синдром Виллебранда), туберкулез гениталий, фолликулому и дисгерминому яичников, миому матки, внутренний эндометриоз, инородное тело влагалища, патологию печени, рак шейки и тела матки.

В детородном возрасте ДМК необходимо дифференцировать с нарушенной беременностью (маточной или внематочной), плацентарным полипом, пузырным заносом, хорионкарциномой, острыми и подострыми воспалительными заболеваниями придатков и матки, миомой, эндометриозом, раком шейки и тела матки, поликистозом яичников, полипами и эрозией шейки матки.

В предменопаузальном периоде в первую очередь следует исключить рак тела матки, эстрогенпродуцирующую опухоль и рак яичников с метастазами в матку, миому матки и эндометриоз, эрозию и полипы шейки матки, редко – воспалительные процессы. При кровотечении в постменопаузе необходимо исключить рак шейки и тела матки, рак маточной трубы, гормонопродуцирующие опухоли яичников, сенильный кольпит.

Для выявления или исключения перечисленной выше патологии необходимо провести исследование времени свертывания крови и длительности кровотечения, количества и функциональной активности тромбоцитов, коагулограммы, функции печени, ультразвуковое сканирование матки и придатков, применить эндоскопические методы (гистероскопию, кольпоскопию, у девочек – вагиноскопию, лапароскопию).

Однако ведущим в диагностике является морфологическое исследование эндометрия, полученного при выскабливании матки.

Лечение ДМК начинают с мероприятий по остановке кровотечения, т.е. гемостаза. С этой целью используют симптоматические средства, рефлексотерапию, гормоны и выскабливание матки.

В качестве симптоматических средств для уменьшения кровопотери назначают препараты, усиливающие сокращение матки (окситоцин, метилэргометрин – по 0,5 мл внутримышечно 2–3 раза в сутки, отвар крапивы, пастушьей сумки); влияющие на процессы свертывания крови (10% раствор кальция глюконата – 10 мл внутривенно или по 0,5 г 3 раза в день внутрь, 1% раствор викасола – 3–5 мл внутримышечно или по 0,1–3 г в день внутрь, 1% раствор памба – 5–10 мл внутривенно, транексам 1–3 г в сутки); ангиопротекторы (12,5% раствор дицинона – 2 мл в вену или в мышцу 3 раза в день или по 0,5 г внутрь каждые 4–6 ч). Лечение продолжают до 7 дней. С симптоматического гемостаза начинают лечение ювенильных ДМК у девочек до 12 лет. Во всех остальных случаях он используется как вспомогательный метод.

В качестве рефлекторных методов остановки кровотечения применяется электро– или лазеростимуляция шейки матки, электро– или лазеропунктура.

Наиболее эффективным методом остановки кровотечения является выскабливание матки, которое должно проводиться под контролем гистероскопии. С него следует начинать оказание помощи при ДМК в репродуктивном, пред– и постменопаузальном периодах. У девочек к выскабливанию матки прибегают при отсутствии эффекта от медикаментозного гемостаза и по жизненным показаниям при интенсивном кровотечении с тяжелой анемией (гемоглобин 70 г/л, гематокрит 0,20 л/л). Лечебно–диагностическое выскабливание у девочек рекомендуют также производить при рецидивирующих скудных длительных выделениях, продолжительности заболевания более двух лет, а также при обильных кровотечениях на фоне гипоталамических нарушений.

Гормональный гемостаз достигается использованием эстрогенов, монофазных комбинированных эстроген–гестагенных препаратов или сочетанием эстрогенов и андрогенов.

В юношеском возрасте гормональный гемостаз показан при обильном кровотечении с умеренной анемией у девочек старше 12–13 лет, отсутствии эффекта от симптоматической терапии при умеренных и длительных кровянистых выделениях. Противопоказанием могут быть болезни печени, гиперкоагуляция и ревматизм в стадии обострения. Для остановки кровотечения используют эстрогены и комбинированные эстроген–гестагенные препараты. В качестве эстрогенного гемостаза применяют фолликулин по 10.000–20.000 ед внутримышечно, микрофоллин – по 0,05 мг, эстрофем – по 2 мг, эстрадиола валерат – по 2 мг внутрь каждые 3–4 ч до остановки кровотечения. Гемостаз наступает обычно в пределах 24 ч. Затем эстрогены вводят в течение 2–3 недель с постепенным снижением дозы на 30–50% (микрофоллин – на 1 таблетку в день). По окончании приема эстрогенов назначают гестагены в течение 6–8 дней.

Комбинированные эстроген–гестагенные препараты (овидон, микрогинон, минизистон, ригевидон, марвелон) с целью гемостаза назначают по 1/2 таблетки каждые 2–3 ч до 2–3 таблеток в день в возрасте до 14–15 лет и до 4–6 таблеток в день девочкам старше 16 лет. По достижении гемостаза доза постепенно снижается до 1 таблетки в день, и прием продолжается до 21 дня. После отмены препаратов через 2–4 дня наступает менструальноподобная реакция.

В репродуктивном и предменопаузальном возрасте для гемостаза используют чаще всего монофазные комбинированные эстроген–гестагенные препараты (овидон, ановлар, марвелон, ригевидон) до 6 таблеток в день до остановки кровотечения, после чего дозу постепенно снижают до 1–2 таблеток в день и продолжают лечение до 21 дня, считая от 1–го дня гемостаза.

В позднем репродуктивном возрасте можно использовать внутримышечное введение эстрадиола дипропионата – 1 мг (0,1% раствор – 1 мл) и тестостерона пропионата – 50 мг (5% раствор – 1 мл): в 1–й день – 3 инъекции с интервалами 1–3 ч, на 2–й день – 2, на 3–й – 1. Гемостаз наступает через

24–32 ч, а через 6–8 дней – менструальноподобное кровотечение с полным отторжением эндометрия. Гормональный гемостаз в этих возрастных группах может быть использован при отсутствии полного эффекта от выскабливания матки или, по крайней мере, в тех случаях, когда информация о состоянии эндометрия была получена в пределах 6–8 месяцев, предшествующих рецидиву ДМК.

Параллельно с остановкой кровотечения проводится общая терапия, включающая седативные средства, противоанемические препараты (конферон, ферлатум, ферковен), витамины (В6, В12, Р, фолиевая кислота).

Переливание эритроцитарной массы и плазмы производится только при наличии показаний (тяжелая анемия, гематокрит ниже 0,20 л/л). При гиповолемии проводится инфузионная терапия препаратами декстрана (реополиглюкин), кристаллоидами (ацесоль, дисоль). У девочек при необходимости гемотрансфузии лучше переливать кровь близких родственников, совместимую по группе и резус–принадлежности, или отмытые донорские эритроциты.

Следующим важным этапом лечения больных ДМК является проведение реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов кровотечения. Объем этих мероприятий и выбор медикаментозных средств должны определяться индивидуально в зависимости от возраста больной, уровня эстрогенизации, морфологической картины эндометрия, наличия экстрагенитальной патологии и противопоказаний к назначению тех или иных гормональных препаратов.

К общим реабилитационным мероприятиям следует отнести устранение отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления; борьбу с инфекциями и интоксикациями, хронической анемией; выявление и лечении экстрагенитальной патологии.

Гормональная коррекция менструальной функции преследует определенные цели в различных возрастных группах больных ДМК. В юношеском и репродуктивном возрасте основные усилия должны быть направлены на регуляцию функции яичников с восстановлением нормальных овуляторных циклов и репродуктивной функции (в период половой зрелости), в перименопаузальном периоде – на профилактику предрака и рака эндометрия, подавление функции яичников и прекращение менструаций.

При ювенильных ДМК у девушек с низким уровнем эстрогенизации для регуляции менструальной функции рекомендуется циклическая гормональная терапия: назначают со 2–3–го дня цикла эстрогены {микрофоллин – по 0,05 мг, прогинова – по 2 мг, эстрофем – по 2 мг) с последующим переходом на гестагены с 15–го по 25–й день цикла (1%раствор прогестерона – 1 мл внутримышечно, норколут – по 5 мг, дюфастон – по 20 мг, утрожестан – по 200 мг, лютенил – по 5 мг) в течение 2–3 месяцев.

При умеренной и повышенной эстрогенной насыщенности используются гестагены за 8–10 дней до предполагаемого срока менструации (норколут – 5 мг, прогестерон – 10 мг в день в течение 6–8 дней, 17–ОПК – 125 мг внутримышечно однократно и др.) или комбинированные эстроген–гестагенные препараты моно– (ригевидон, микрогинон, регулон) или трехфазные (трирегол, милване, триквилар) в контрацептивном режиме в течение 3 месяцев. Если после проведенного в течение 3 месяцев гормонального лечения спонтанные овуляторные циклы не восстанавливаются, что подтверждается данными обследования, тестами функциональной диагностики в циклах отмены, то лечение продолжают до 6 месяцев.

В период половой зрелости целью гормональной терапии является регуляция нормального ритма менструаций, профилактика гиперпластических процессов эндометрия и восстановление репродуктивной функции. При ДМК на фоне атрезии фолликулов и сниженного уровня эстрогенов для регуляции менструального цикла чаще всего используют комбинированные эстроген–гестагенные препараты (овидон, ригевидон, белара, жанин, ярина и др.) в контрацептивном режиме в течение 3–4 месяцев; при персистенции фолликула, наряду с комбинированными эстроген–гестагенными препаратами, используют чистые гестагены с 16–го по 25–й день цикла (норколут, оргаметрил, прималутнор – по 5 мг, дюфастон – по 10–20 мг, 17–ОПК – по 125–250 мг, депо–провера – по 250 мг внутримышечно на 16–й и/или 18–й день цикла).

Для восстановления репродуктивной функции у женщин в возрасте до 35 лет применяют кломифен, при снижении функции гипофиза – гонадотропины, назначая последовательно аналоги ФСГ (антрогон, пурегон, фоллистиман, меногон, менопур) с 5–го дня цикла по 75–100 ЕД с постепенным увеличением дозы через каждые 3–4 дня под контролем тестов функциональной диагностики (шеечный индекс не более 9 баллов) и фолликулометрии (диаметр фолликула 18–20 мм) с последующим введением овуляторной дозы аналога ЛГ (хорагон, прегнил, профази, луверис, овитрел) на 14–15–й день цикла.

В предменопаузальном периоде основная цель гормональной коррекции – профилактика и лечение гиперпластических процессов эндометрия и выключение менструальной функции (после 48–50 лет).

До 45 лет при отсутствии противопоказаний допустима гормонотерапия, регулирующая ритм менструаций и обеспечивающая профилактику гиперплазии эндометрия. С этой целью назначают комбинированные эстроген–гестагенные препараты с повышенным содержанием гестагенного компонента (ановлар, овулен, демулен–35) с 5–го дня условного цикла, аналоги норэтистерона (норколут, примолутнор) – по 5–10 мг с 16–го по 25–й день после выскабливания, 17–ОПК – по 125 мг 2–3 раза во 2–й половине цикла или депо–провера по 250 мг на 16–й и/или

18–й день цикла. В возрасте 48–55 лет для выключения менструальной функции гестагены назначают в непрерывном режиме в течение 6–9 месяцев. Женщинам старше 50 лет, особенно при гипопластическом или атрофическом состоянии эндометрия, предпочтительнее назначать андрогены: омнадрен–250 или сустанон–250 – по 1 мл внутримышечно раз в месяц, 10%раствор тестэната – по 1 мл 2 раза в месяц в течение 3–4 месяцев. Затем можно перейти на прием метилтестостерона по 5–10 мг в день под язык в течение 1–2 месяцев.

Для лечения климактерических кровотечений и гиперплазии эндометрия используют производное 19–норстероида нового поколения – гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю, антигонадотропин даназол по 400 мг ежедневно в непрерывном режиме в течение 4–6 месяцев, агонист гонадолиберина золадекс (гозерелин) по 3,6 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в 28 дней (на курс 3–6 инъекций).

Хирургическое лечение по относительным показаниям может быть рекомендовано больным с рецидивирующей железисто–кистозной гиперплазией эндометрия на фоне эндокринно–обменных нарушений (сахарный диабет, ожирение), гипертонической болезни, заболеваний печени, вен.

Абсолютными показаниями к радикальному хирургическому лечению больных с ДМК являются: предрак эндометрия (атипическая гиперплазия эндометрия, аденоматоз, аденоматозные полипы) в сочетании с аденомиозом, миомой любой локализации, патологическими процессами в яичниках (увеличение одного или двух яичников), аденокарцинома, подслизистое расположение узлов миомы, узловатая форма аденомиоза, сочетание аденомиоза и миомы матки.

При наличии противопоказаний для гормонального и хирургического лечения альтернативой могут быть аблация (электрическая, лазерная, термальная, микроволновая), гистерорезектоскопия, криодеструкция эндометрия жидким азотом или введение внутриматочной системы с левоноргестрелом «Мирена».

В постменопаузальном периоде после остановки кровотечения лечение должно быть направлено на подавление менструальной функции. При железистой и железисто–кистозной гиперплазии эндометрия назначают 17–ОПК по 125 мг 2 раза в неделю в течение 6–8 месяцев с последующим гистологическим исследованием соскоба эндометрия. Предрак эндометрия предпочтительнее лечить хирургическим методом. При наличии противопоказаний назначают 17–ОПК по 125–250 мг 2 раза в неделю до 12 месяцев или препараты провера по 400– 600 мг 1 раз в неделю в течение 3 месяцев.

Диспансерное наблюдение больных с ДМК осуществляется в условиях женской консультации в течение года после восстановления нормальных менструальных циклов или наступления стойкой менопаузы.

Похожие книги из библиотеки

Зимние игры и забавы для детей 3–7 лет

Предложенные в методическом пособии игровые формы детско-взрослого взаимодействия в зимний период обеспечивают условия для обогащения двигательного опыта детей, создают условия для формирования привычки к здоровому образу жизни у дошкольников. Материалы методического пособия могут быть полезны педагогам дошкольных учреждений при проектировании и реализации части основной образовательной программы, планируемой по инициативе участников образовательного процесса, а также родителям и будущим педагогам дошкольных образовательных организаций. Методическое пособие соответствует Федеральному государственному образовательному стандарту дошкольного образования.

Гипермышление. Управление сложностью

Перед вами первая книга про новый метод концептуального мышления, который помогает находить возможности в работе и бизнесе, а также быстрее осваивать новые знания. Гипермышление предлагает новый формат, матричную логику и нотацию мышления. Приемы мышления, приведенные в этой книге, помогут вам в принятии решений, творческом поиске и управлении знаниями. Гипермышление позволит интегрировать разные методы и создать свои интеллектуальные инструменты для совершенствования уровня своего мастерства.

Даосские секреты здоровья для мужчин. Как получить жизненную силу

Прочитав эту книгу, вы узнаете о причинах возникновения самых частых мужских болезней: аденомы и воспаления простаты, цистита, пиелонефрита, мочекаменной болезни, бесплодия, эректильной дисфункции и синдрома раздраженного кишечника.Вы овладеете древнекитайскими практиками «Тестикулярного дыхания», «Сексуального гунфу», «Прохладного вытягивания», «Мошоночного сжатия», «Железной рубашки», «Огненного дыхания», «Нейгун костного мозга», которые долгое время хранились «под семью печатями». Сегодня они стали доступны широкому кругу читателей. Древние техники помогут оздоровить тело, укрепить дух и сохранить внутреннюю гармонию.

323 рецепта против подагры и других отложений солей

В данной книге рассказано, как с помощью вкусных и полезных блюд проводить профилактику подагры и появления избыточных солей в организме, а также о том, чем и как нужно питаться, чтобы снизить последствия этих недугов. Автор предлагает не просто лечебную диету, а вкусные, аппетитные блюда, которые позволят не только сохранить здоровье, но и получить удовольствие от еды. В книге представлены: важная информация о причинах отложения солей; профилактика отложения солей; характеристики диет и однодневные меню к ним; естественные источники магния и калия; таблица содержания пуринов в наиболее употребляемых продуктах; проверенные эффективные рецепты народной медицины; а самое главное: рецепты более 300 диетических блюд для профилактики отложения солей, вывода лишних солей из организма, предотвращения приступов подагры, которые удовлетворят требования любого гурмана. Адресована широкому кругу читателей. Рекомендовано читателям старше 12 лет.