Диагностика
При осмотре необходимо обращать внимание на особенности морфотипа девочки (табл. 4.4), который у 83% больных отличается от нормативного стандарта (Ю.А. Гуркин, 2003; В.Ф. Коколина, 1997).
У девочек младшего возраста (1–я фаза пубертата), страдающих ЮК, чаще бывает гиперэстрогенный морфотип, у девушек старших возрастных групп – гипоэстрогенный морфотип.
Оценка степени выраженности вторичных половых признаков и подсчет суммарного «балла полового развития» позволяет определить соответствие полового развития девушки возрастному периоду.
При гинекологическом осмотре обращают внимание на развитие наружных и внутренних половых органов, которое в большинстве случаев совпадает с морфотипом. Так, при гиперэстрогенном морфотипе наружные и внутренние половые органы развиты хорошо, а иногда даже опережают возрастную норму. При инфантилизме (гипоэстрогенный морфотип) отмечают наличие недоразвития больших и малых половых губ, гипоплазию матки.
На фоне обильного или длительного рецидивирующего кровотечения, как правило, развиваются осложнения, наиболее частыми из которых являются эндомиометрит и постгеморрагическая анемия.
Таблица 4.4. Женские фенотипы на основании физикальных и анамнестических данных (по Д. Шерегей, 1981; в модификации Ю.А. Гуркина, 2003)
| Перечень данных | Перевес эстрогенов | Уравновешенный тип | Перевес гестагенов и андрогенов | Недостаток эстрогенов |
|---|---|---|---|---|
| Внешний вид | Очень женственный | Женственный | Мальчишеский | Инфантильный |
| Рост | Низкий, средний | Средний | Средний, высокий | Низкий, высокий |
| Молочные железы | Большие | Средние, округлые | Маленькие, плоские | Неразвившиеся |
| Оволосение | По женскому типу | По женскому типу | По мужскому типу | Скудное, по женскому типу или отсутствует |
| Волосы | Сухие | Нормальные | Жирные | Истонченные |
| Кожа | Сухая | Бархатистая | Жирная (угри) | Тонкая, иногда «пергаментная» |
| Предменструальное настроение | Нервное, напряженное | Уравновешенное | Склонность к депрессии | Неустойчивое |
| Длительность менструального цикла | 28 дней и более | 28 дней | Менее 28 дней | Менее 28 дней или более 1–3 месяцев |
| Длительность менструации | 5 дней и более | 5 дней | 4 дня и менее | 2 дня и менее |
| Альгодисменорея | Есть | Нет | Нет | Может быть |
| Межменструальные кровянистые выделения | Нет | Редко | Нет | Есть |
| Выделения из влагалища | Усиленные | Умеренные | Минимальные | Минимальные, но могут быть патологические |
| Размеры матки | Увеличены | Нормальные, соответствуют возрасту | Уменьшены | Резко уменьшены |
| Либидо | Нормальное или усилено | Нормальное | Может быть усилено | Отсутствует или снижено |
| Голос | Глубокий, женственный | Женственный | Низкий, мутация | Высокий, бедный обертонами |
При кровотечении, продолжающемся более 10 дней, развивается вялотекущий эндомиометрит, клиническими признаками которого являются ноющие боли в низу живота, повышение температуры тела, дизурические явления; у выделений из половых путей может появиться неприятный, гнилостный запах. При гинекологическом осмотре обращают внимание на несколько увеличенную в размерах матку, болезненную при пальпации, тестовой консистенции. Иногда в процесс вовлекаются придатки матки и тазовая брюшина.
Анемия сопровождается ухудшением самочувствия девочки (головокружение, слабость, быстрая утомляемость) и показателей гемодинамики (бледность кожных покровов и видимых слизистых, снижение артериального давления, тахикардия). Общий анализ крови подтверждает наличие анемии и позволяет определить ее степень (гемоглобин – ниже 110 г/л, эритроциты – менее 3,0·1012/л, гематокрит – ниже 30%).
Исследование биохимических показателей крови и гемостазиограммы позволяет своевременно выявить вторичные нарушения в системе гемостаза, определить наиболее оптимальный метод остановки ювенильного кровотечения и профилактики ДВС–синдрома.
Изучение тестов функциональной диагностики (измерение базальной температуры, гормональная кольпоцитология) и определение уровней пептидных и стероидных гормонов в плазме периферической крови позволяют определить гормональный тип ЮК (гипоэстрогенный, нормоэстрогенный или гиперэстрогенный) и назначить наиболее адекватную гемостатическую терапию.
Диагностика ювенильных кровотечений основана на изучении жалоб, истории жизни и развития.
Общий осмотр обязательно включает определение состояние гемодинамики, оценку морфотипа и оценку степени полового и физического развития.
При гинекологическом осмотре определяют состояние и степень развития наружных и внутренних половых органов. Из вспомогательных инструментальных методов используют вагиноскопию и ультразвуковое исследование органов малого таза.
Обязательными лабораторными методами исследования являются клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма.
Дополнительные методы исследования:
? определение в плазме крови (при возможности и по показаниям) уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, прогестерона, эстрадиола, кортизола, тестостерона, трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), свободного Т4, тиреотропного гормона (ТТГ); антител к тиреопероксидазе (АТ–ТПО), 17–оксипрогестерона (17–ОНП), дегидроэпиандростерон (ДЭА)
? УЗИ печени, надпочечников, щитовидной железы
? рентгенография черепа с проекцией турецкого седла
? ЭЭГ и РЭГ с консультацией невропатолога (определение общей и очаговой неврологической симптоматики)
? КТ гипоталамо–гипофизарной области
? консультация окулиста (глазное дно, цветные поля зрения)
? консультация гематолога (развернутая гемостазиограмма)
? консультация эндокринолога
? определение костного возраста (рентгенография кистей рук).
Дифференциальный диагноз ЮК проводят с кровотечениями из матки и влагалища, обусловленными такими причинами, как:
? первичные дефекты в системе гемостаза (тромбоцитопения, тромбастения, апластическая анемия, гемофилия–С, болезнь Виллебранда, геморрагические васкулиты)
? органическая патология половых органов (аномалии развития, генитальный инфантилизм, генитальный эндометриоз, гормонопродуцирующие опухоли яичников, неоплазмы влагалища, шейки и тела матки)
? специфические воспалительные заболевания гениталий (генитальный туберкулез, гонорея, кольпит вирусного или смешанного генеза)
? травмы половой системы, в том числе при коитусе и мастурбации
? прервавшаяся беременность
? органические поражения ЦНС (опухоли гипофиза или гипоталамуса)
? патология сочетанного генеза (функциональные нарушения гормонального гомеостаза при первичных дефектах гемостаза, специфические воспалительные заболевания половой системы).
