Клиническая картина
Клинические проявления вирилизирующей опухоли надпочечников – кортикоандростеромы характеризуются развитием ложного преждевременного полового развития по гетеросексуальному типу и обусловлены избыточной продукцией андрогенов. Степень вирилизации зависит от гормональной активности опухоли, длительности заболевания. У девочек заболевание проявляется вирилизацией разной степени: уменьшается подкожно–жировой слой, увеличивается мышечная масса, отмечается рост волос на лобке, а нередко и на лице, туловище, конечностях, происходит ускорение физического развития, огрубение голоса, гипертрофия клитора, костный возраст опережает фактический, преждевременно закрываются зоны роста. В то же время яичники и матка обычно соответствуют возрасту ребенка. У девочек пубертатного возраста (II и III периодов) молочные железы начинают подвергаться более и менее выраженной атрофии, менструации (при их наличии) начинают «путаться» и вскоре прекращаются. Происходит характерное изменение наружных гениталий – увеличение и вирилизация клитора. В поздних стадиях заболевания ухудшается самочувствие, наступают истощение, слабость, могут возникнуть боли, обусловленные большими размерами опухоли. Количество андрогенов, определяемых в крови и моче, может увеличиваться в десятки раз.
Пубертатная форма АГС характеризуется избыточным образованием андрогенов, которое начинается с наступлением периода полового созревания и совпадает с физиологической активацией гормональной функции надпочечников. Девочки с данной патологией обычно выше своих сверстниц и имеют характерное телосложение: широкие плечи, узкий таз, отсутствие жировых отложений на бедрах и ягодицах, гипопластичные молочные железы. Девушки, как правило, достигают хороших результатов в спорте.
Гипертрихоз – основной постоянный симптом пубертатной формы АГС. Проявляется наличием единичных стержневых волос над верхней губой, щеках («бакенбарды»), в области ареол; отмечается оволосение по белой линии живота, промежности, бедер, голеней. Гирсутизм появляется до или сразу после менархе. У девочек с данной патологией отмечаются множественные acne vulgaris, себорея, пористая жирная кожа лица и спины. Половые органы развиты по женскому типу, иногда наблюдается умеренная гипоплазия малых и больших половых губ, некоторая гипертрофия клитора, увеличенное расстояние от основания клитора до наружного отверстия уретры, умеренно выраженная гипоплазия матки (Н.В. Кобозева, М.Н. Кузнецова, Ю.А. Гуркин, 1981).
Менархе у большинства девушек может быть своевременной или запаздывать (14–16 лет). В дальнейшем менструации носят нерегулярный характер или отсутствуют. Характер менструального цикла и гипертрихоз четко коррелируют с гиперандрогенией: чем выше уровень андрогенов, тем реже менструации (вплоть до аменореи), более выражены гипертрихоз и гипоплазия молочных желез (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1997). У данных больных выделение 17–кетостероидов (17–КС) с мочой превышает норму в 1,5–2 раза.
Для дифференциальной диагностики между вирилизирующей опухолью коры надпочечников и их гиперплазией проводится проба с нагрузкой дексаметазоном и исследованием кортизола сыворотки. При врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников наблюдается значительное снижение кортизола сыворотки крови после блокады адренокортикотропной функции гипофиза дексаметазоном. При кортикоандростероме уменьшение содержания кортизола в сыворотке крови на фоне приема дексаметазона не наблюдается.
Преждевременное половое развитие может быть обусловлено медикаментозными средствами, такими как эстрогены и анаболические стероиды, а также примесью половых гормонов в продуктах, применяемых для интенсификации животноводства.
Использование кремов и мазей, содержащих половые гормоны, может привести к возникновению у ребенка симптомов преждевременного полового развития.
В диагностике ППР, обусловленного медикаментозными средствами помогает изучение анамнеза, отсутствие других причин преждевременного полового развития, исчезновение симптомов заболевания с прекращением введения экзогенных гормонов.
Преждевременное половое развитие, обусловленное опухолями, секретирующими гонадотропины. Хорио– и тератокарцинома, или тератома, секретирующие хорионический гонадотропин, могут спровоцировать ППР. Опухоли могут локализоваться в средостении или половых железах. У девочек данная патология встречается очень редко. Опухоли сопровождаются высоким содержанием в крови хорионического гонадотропина ?–фетопротеина, уровень фоллитропина снижен, а лютропина повышен вследствие перекрестного реагирования с хорионическим гонадотропином (А.Н. Окороков, 1998).
Неполные формы преждевременного полового развития (варианты полового созревания) – заболевания, при которых преждевременно появляется лишь один признак полового созревания (менархе, телархе, адренархе, пубархе). Эти состояния, как правило, рассматривают как условно патологические. Неполные формы ППР обусловлены повышенной чувствительностью органов–мишеней к нормальному уровню гормонов (М. А. Жуковский и соавт., 1989).
Преждевременное телархе(изолированное развитие молочных желез) – формирование у девочек молочных желез в возрасте до 8 лет без других признаков преждевременного полового созревания. Чаще всего развитие желез начинается в первые 2 года жизни (рис. 4.11), и редко – после 4 лет. Иногда наблюдается увеличение только одной железы. Обычно через несколько месяцев молочные железы регрессируют, но иногда это увеличение сохраняется годами. При этом, как правило, отсутствует развитие сосков.
Преждевременное развитие молочных желез представляет собой доброкачественный самоизлечивающийся процесс, в некоторых случаях – это семейный признак. Рост и окостенение скелета не нарушены, менструации появляются в обычное время, уровни фоллитропина и лютропина в плазме крови нормальные, реакция на введение люлиберина усилена, содержание эстрогенов в крови нормальное. При ультразвуковом исследовании яичников иногда выявляется одна или несколько кист яичников.
Рис. 4.11. Изолированное преждевременное развитие молочных желез у 2–летней больной (по Н.В. Кобозевой и соавт., 1981)
Причины преждевременного появления менструаций неизвестны. Описаны случаи, когда у девочек 1–9 лет начинались циклические менструальноподобные кровотечения при отсутствии других вторичных половых признаков. Затем, через 1–6 лет, кровотечения прекращались и половое созревание начиналось своевременно. Уровень гонадотропинов в плазме крови данных больных был в пределах нормы, но концентрация эстрадиола может быть увеличена, у некоторых девочек при ультразвуковом исследовании выявляются фолликулярные кисты яичников.
Преждевременное адренархе (пубархе) – появление волос на лобке, в подмышечных впадинах без других признаков полового созревания или вирилизации. Это непрогрессирующее состояние, не оказывающее влияния на течение и сроки нормального полового созревания.
Данная патология чаще встречается у детей с повреждениями головного мозга. При обследовании девочек необходимо исключить врожденный АГС и андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников и яичников.
