I этап – стационарное лечение.

I этап – стационарное лечение.

Лечение необходимо всегда начинать с создания лечебноохранительного режима – устранение физических и психических нагрузок, полноценное, сбалансированное питание, 8–10–часовой сон. Психотерапия, назначение седативных препаратов (настойка или настой корня валерианы, пустырника, пиона, препараты брома), при выраженных психоэмоциональных нарушениях назначают небольшие дозы транквилизаторов (реланиум, тазепам и другие препараты по 1 таблетке 1–2 раза в день).

Негормональная гемостатическая терапия. Негормональный гемостаз как самостоятельная терапия показан больным с ЮК при длительности кровотечения не более 10 дней, отсутствии анемии, эхографической толщине эндометрия не более 8–10 мм, величине индекса ЛГ/ФСГ 0,6–1, концентрации про–лактина не более 400 ммЕ/л.

При положительном эффекте проводится в течение 3–7 дней и включает:

? утеротонические препараты (эрготал, эрготамин, эргометрина малеат, котарнина хлорид по 1 таблетке 3 раза в сутки внутрь или окситоцин, гифотоцин, питуитрин по 0,5–1 мл 4 раза в сутки внутримышечно)

? препараты, повышающие контрактильную активность миометрия (10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно медленно или по 1 столовой ложке 3 раза в сутки; 1% раствор АТФ по 1 мл 1 раз в день внутримышечно; кокарбоксилазу по 50–100 мг 1 раз в день внутримышечно; мексамин – по 50 мг 3 раза в день внутрь)

? физиотерапевтическое лечение (электрофорез кальция эндоназальный или на воротниковую зону, электростимуляция шейки матки, электро–, вибромассаж сосков, диатермия солнечного сплетения)

? рефлексотерапия (электро–, лазеро–, магнитопунктура, иглотерапия)

? препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови (дицинон или натрия этамзилат по 2,0 мл внутримышечно 1–2 раза в день или по 1–2 таблетке 2–3 раза в день внутрь; 0,025% раствор андроксона по 1 мл внутримышечно или внутривенно 1–2 раза в сутки; 5%раствор аминокапроновой кислоты по 20 мл внутрь 3–5–раз в сутки, ПАМБА по 1 таблетке 3 раза в сутки, диклофенак по 1 свече ректально 1–2 раза в сутки или по 50 мг 2–3 раза в сутки внутрь)

? витаминотерапия (аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 раза в сутки внутрь или 5% раствор по 3–5 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки; рутин либо аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки, витамин Е по 100–200 мг/сут; витамин В₁ по 2–5 мг/сут, витамин В₆ по 2 мг/сут, витамин В₁₂ по 100 мг внутримышечно в сутки не более 5–7 дней, витамин К – викасол по 1,0 внутримышечно или по 1 таблетке 3 раза в сутки не более 3 дней)

? фитотерапия (лагохилус, крапива, арника горная, пастушья сумка, тысячелистник, кровохлебка, полевой хвощ, змеиный горец, земляника лесная, лапчатка прямостоячая, кора калины, водяной перец, кошачьи лапки, кукурузные рыльца и др.). Существуют готовые кровоостанавливающие сборы.

Негормональная гемостатическая терапия проводится в течение 3–5 дней при наличии эффекта (уменьшение кровотечения) и продолжается до 7 дней при хорошем гемостатическом эффекте (остановка кровотечения). При отсутствии клинического эффекта в течение 3 дней или продолжающихся даже в виде кровомазания кровянистых выделениях в течение 7 дней показаны другие виды гемостаза.

Гормональная гемостатическая терапия. Показания для гормонального гемостаза:

? профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки

? отсутствие клинического эффекта от симптоматической терапии: в течение 12 ч при обильном кровотечении и наличии анемии (снижение гемоглобина до 100–90 г/л, гематокрита до 30–25%)

? в течение 2–3 дней умеренные и длительные кровотечения и наличие анемии (снижение гемоглобина до 100–90 г/л, гематокрита – до 30–25%)

? в течение 6–7 дней скудное кровотечение и наличие легкой анемии или даже ее отсутствие

? наличие бактериального эндометрита

? сочетанные формы ЮК (при заболеваниях системы гемостаза)

? подозрение на достаточно выраженную гиперплазию эндометрия (по данным УЗИ более 10 мм)

? наличие в яичниках жидкостных включений диаметром больше 15 мм (по данным УЗИ)

? наличие выраженных поликистозных изменений яичников

? УЗИ (размеры яичников больше 35*20 мм с множеством фолликулов диаметром 7–8 мм и больше)

? неблагоприятный прогностический индекс ЛГ/ФСГ (менее 0,5 и более 1).

Препаратами выбора гормональной гемостатической терапии являются комбинированные эстроген–гестагенные монофазные низкодозированные контрацептивы.

Гемостаз комбинированными эстроген–гестагенными препаратами:

? ригевидон, регулон, марвелон, минизистон, микрогинон, нордетте по 1 таблетке через 1–1,5–2–3 ч под язык до остановки кровотечения, но не более 6 таблеток назначаются девушкам всех фенотипов

? при обильном кровотечении и нарастающей анемизации, особенно у девушек гипоэстрогенного фенотипа, могут быть использованы высокодозированные препараты – овидон, овулен, линдинол или ноновлон по 1 таблетке через 1–1,5–2–3 ч под язык до остановки кровотечения, но не более 4 таблеток.

После достижения гемостаза доза всех гормональных препаратов снижается не более чем на 1/3 в сутки, т.е. в последующие дни дозу снижают на 1 таблетку ежедневно, доведя до 1 таблетки, сохраняя ее до окончания курса лечения. Общая продолжительность терапии – 21 день (считать с 1–го дня гемостаза).

Эстрогеный гемостаз может быть рекомендован только при выраженной гипоэстрогении и отсутствии гиперпластических изменений в эндометрии (по данным УЗИ эндометрий – не более 6 мм).

Наиболее распространенная схема эстрогенного гемостаза: микрофоллин форте по 1/2 таблетки (0,025 мг) через 1 ч до гемостаза, но не более 2 таблеток (суточная доза 0,1 мг), снижая дозу по 1/2 таблетки в день. Продолжительность приема микрофоллина по 1/2 таблетки (0,025 мг) в течение 10–15 дней, за 3 дня до отмены эстрогенов назначают дюфастон по 20 мг (2 таблетки) в сутки в течение 10 дней.

Гестагенный гемостаз не рекомендуется для остановки ювенильных кровотечений. В редких случаях возможно его применение при выраженных гиперпластических процессах в эндометрии (по данным УЗИ эндометрий – более 10 мм) и скудных кровянистых выделениях. При обильных и даже умеренных кровотечениях гестагены противопоказаны. Назначают дюфастон по 10 мг/сут или норколут по 5–10 мг/сут. Продолжительность курса лечения – 6–10 дней. Курсовая доза – 50–100 мг.

Противопоказания для гормонального гемостаза:

? наличие гиперкоагуляции по данным коагулограммы

? тяжелые заболевания печени – острый или хронический персистирующий гепатит или цирроз печени.

При болезни Жильбера, идиопатической гиперхолестеринемии, дискинезии желчевыводящих путей гормональный гемостаз назначается с осторожностью (следует еще раз проанализировать все показания и противопоказания для его назначения) в сочетании с гепатопротекторами (эссенциале, гепатил), желчегонными средствами и препаратами, снижающими уровень холестерина (липостабил, мевакор, лескол и др.).

Хирургический гемостаз. Иногда при ювенильных кровотечениях приходится прибегать к хирургическому гемостазу – выскабливанию эндометрия. Решение о необходимости данного метода лечения принимает консилиум врачей с письменного согласия близких родственников девочки.

Показания к раздельному лечебно–диагностическому выскабливанию слизистой матки и цервикального канала:

? профузные ювенильные кровотечения, угрожающие жизни и здоровью, с выраженной анемизацией (снижение гемоглобина до 70 г/л, гематокрита до 25% и ниже)

? рецидивирующие кровотечения при отсутствии эффекта от симптоматической и гормональной терапии

? подозрение на наличие органической патологии эндометрия или матки (эхографическая толщина эндометрия – более 16 мм, неоднородность структуры эндометрия – подозрение на полипы, аденоматоз эндометрия).

Лечебно–диагностическое выскабливание производят только в условиях стационара под внутривенным обезболиванием, в асептических условиях, маленькой кюреткой, под контролем (по возможности) гистероксопа. Во избежание дефлорации предварительно обкалывают девственную плеву лидазой и новокаином (64 ед. лидазы и 5 мл 0,25% раствора новокаина). Производится раздельное бережное выскабливание слизистой матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Вакуум–аспирацию не использовать!

Контрольное диагностическое выскабливание после корригирующей гормональной терапии в течение 3 курсов на 24– 26–й день цикла производится только при наличии аденоматоза, аденоматозных полипов или атипической гиперплазии.

Лечение осложнений ювенильных кровотечений. Антианемическая терапия зависит от степени анемизации больных с ЮК.

При легкой анемии (гемоглобин не менее 100 г/л, количество эритроцитов – не менее 3 млн): тотема по 1 ампуле 1–4 раза в день, мальтофер по 1 таблетке 1 раз в день, сорбифер по 1 таблетке 1 раз в день, феррум–лек по 1 таблетке 2–3 раза в день и др.), витаминотерапия.

При анемии средней степени тяжести (кровопотеря до 15%, гемоглобин – 90–70 г/л) гемотрансфузия не проводится, переливается криоплазма в дозе 5 мл/кг массы тела в сутки, 5–20% растворы альбумина в дозе 100–400 мл/сутки, для полного восстановления ОЦК переливают коллоидные и кристаллоидные растворы (реополиглюкин, реоглюсоль, ронферрин, желатиноль, полиоксидин, мафусол, раствор Рингера – Локка, лактосол, 5%раствор глюкозы).

При анемии тяжелой степени (кровопотеря 15% и более, гемоглобин ниже 70 г/л, гематокрит менее 38%) производится гемотрансфузия эритроцитарной массы, эритровзвеси в сочетании с препаратами крови (криоплазма, альбумин, протеин).

Противовоспалительная терапия назначается при осложнении ювенильного кровотечения воспалительными изменениями в половой системе:

? антибактериальная (метронидазол по 0,25 г 3–4 раза в сутки в течение 7–10 дней или метрогил по 100 мл внутривенно 1–2 раза в сутки в течение 3–5 дней и доксициклин по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 5–7 дней или макролиды внутримышечно или внутривенно в зависимости от состояния больной и степени распространенности воспалительного процесса)

? дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия (30% раствор натрия тиосульфата по 10 мл 1 раз в сутки внутривенно, реополиглюкин – по 200–400 мл внутривенно капельно, 5–10% раствора глюкозы по 200–400 мл внутривенно капельно с инсулином 1 ЕД на 5 г сухой глюкозы, 5–20% растворы альбумина в дозе 100–400 мл/сут и др.).

Профилактика вторичных (постгеморрагических) коагулопатий: назначаются только при отсутствии кровотечения антиагреганты – витамин Е по 100 мг/сут, ацетилсалициловая кислота по 0,2–0,35 г/сут, индометацин – по 0,25 мг/сут и препараты, улучшающие микроциркуляцию, – трентал по 100 мг 1–2 раза в сутки.

При ЮК в сочетании с болезнью Виллебранда назначают антигемофильную плазму или криопреципитат в дозе 15 ЕД/ кг массы тела 1 раз в 1–2 дня, аминокапроновую кислоту в дозе 0,2 г/кг массы тела в сутки. Данные препараты не рекомендуется применять с комбинированными эстроген–гестагенными препаратами.

При ЮК в сочетании с тромбастенией назначают аминокапроновую кислоту по 0,2 г/кг массы тела в сутки – до 6 приемов, витамины С, А, Р (противопоказан витамин В₆), фитотерапию, 1% раствор АТФ по 2,0 мл внутримышечно в сочетании с магния тиосульфатом по 0,5 г 3 раза в день, дицинон – по 2,0 внутримышечно 1–2 раза в сутки или по 1–2 таблетке 2–3 раза в сутки. Гемотрансфузии и переливания плазмы неэффективны.

Факторы, обусловливающие развитие ДВС–синдрома у больных ЮК:

? обильное кровотечение и геморрагический шок

? массивные гемотрансфузии

? инфекционные воспалительные изменения в половых органах

? иммунные нарушения

? лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов, повышающими свертываемость крови и снижающими ее противосвертывающий и фибринолитический потенциал, особенно при их комбинированном применении.

Крайне редко, когда все известные методы гемостаза оказываются безрезультатны, с целью сохранения жизни больной приходится прибегать к гистерэктомии. Абсолютные показания к этому методу хирургического лечения определяют только на консилиуме высококвалифицированных специалистов.