Лечение
Вопрос о тактике лечения больных следует решать индивидуально, исходя из особенностей клинических проявлений КС, тяжести и длительности течения, наличия или отсутствия сопутствующей экстрагенитальной патологии, эффективности проводимой ранее терапии.
Исходя из этих критериев, В.П. Сметник предложила выделить 3 этапа в лечении больных КС: применение немедикаментозной терапии (1–й этап), медикаментозной негормональной терапии (2–й этап) и гормональной терапии (3–й этап).
Немедикаментозное лечение показано женщинам с легкой типичной формой КС, так как почти у 1/3 таких пациенток патологические симптомы исчезают в течение года.
К лечебным мероприятиям этого этапа относятся:
? рациональное питание (ограничение приема углеводов, преобладание в пищевом рационе овощей, жиров растительного происхождения, продуктов, содержащих кальций) и контроль за массой тела
? соблюдение режима труда и отдыха, прогулки перед сном, полноценный ночной сон не менее 9–10 ч
? дозированная физическая нагрузка в виде утренней гимнастики по 15–20 мин, лечебной гимнастики 2–3 раза в неделю по 30–45 мин, общий массаж
? водные процедуры и бальнеотерапия: в домашних (обливание, дождевой душ, ванны хвойные, шалфейные, контрастные ножные), поликлинических или санаторно–курортных условиях в привычной климатической зоне (веерный, циркулярный, струевой душ; минеральные, жемчужные, кислородные, радоновые, йодобромные ванны)
? использование преформированных факторов (анодическая гальванизация головного мозга; гальванизация шейнолицевой области и электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев в сочетании с массажем воротниковой зоны; центральная электроанальгезия) и иглорефлексотерапии не менее 2–3 курсов
? психотерапия и аутотренинг.
Медикаментозная негормональная терапия проводится с учетом выраженности психосоматической картины заболевания, направленности вегетативно–сосудистых реакций и сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Она показана женщинам с ограниченным кругом ранних симптомов КС и тем, кому противопоказана заместительная терапия эстрогенами.
На этом этапе назначаются препараты, способствующие нормализации функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы.
Для устранения вазомоторных симптомов можно использовать клонидин по 0,1 мг 2 раза в день, который блокирует циклическое высвобождение норадреналина в гипоталамусе, т.е устраняет источник вазомоторных симптомов.
?–блокаторы (пропранолол 40 мг) предупреждают реактивную вазодилатацию в экстракраниальных сосудах и снижают частоту и интенсивность приливов жара. Их назначение может быть полезным у больных с сердцебиениями и состоянием тревоги.
Для устранения легких проявлений эмоционально–вегетативных расстройств рекомендуется прием отвара корня валерианы, травы пустырника и другие варианты фитотерапии. При более выраженных проявлениях психоэмоциональных нарушений широко используются малые транквилизаторы, снижающие возбудимость лимбических структур и гипоталамуса (диазепам, тазепам по 0,01 мг 1–3 раза в день), и пиперазиновые производные фенотиазинового ряда (френолон, этаперазин, терален по 0,5–1,0–2,5 мг) в течение 10–14 дней; грандаксин по 50 мг 2–3 раза в день курсами по 1–2 месяца.
При тревожно–депрессивных состояних, психовегетативных расстройствах (диэнцефильных кризах) хороший эффект дает транквилизатор нового поколения – ксанакс (алпразолам), который назначают по 0,25–0,5 мг 2–4 раза в день.
Симпатическая направленность вегетативно–сосудистых реакций у больных КС является показанием для назначения препаратов симпатолитического действия (резерпин, обзидан, стугерон), а при активации парасимпатического звена показано назначение препаратов холинолитического действия (настойка белладонны по 5–10 капель 2–3 раза в день) и антигистаминных средств (тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1–3 раза в день). При дисфункции обоих отделов вегетативной нервной системы рациональным является использование препаратов адрено– и холинолитического действия (беллоид, беллатаминал по 2–3 таблетки в день) в сочетании с антигистаминными препаратами.
Гормональная терапия КС показана больным с тяжелым и среднетяжелым течением КС, а также при отсутствии эффекта от 1–2 курсов комплексной негормональной терапии.
Для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) используются преимущественно натуральные эстрогены (17в–эстрадиол, эстрадиола валерат, эстриол) и конъюгированные эстрогены (содержат преимущественно эстрона сульфат) и их комбинации с гестагенами или андрогенами.
Перед назначением ЗГТ обязательно проводятся УЗИ органов малого таза, маммография, онкоцитологическое исследование мазка с шейки матки, определение уровня глюкозы крови.
Контрольное обследование в процессе лечения включает маммографию, которая проводится через 1–2 года при использовании ЗГТ до 5 лет и ежегодно – при более длительном назначении ЗГТ; динамический УЗИ–контроль за состоянием эндометрия 1–2 раза в год.
Монотерапия эстрогенами проводится препаратами, содержащими эстрадиола валерат 2 мг (прогинова), 17 в–эстрадиол 1 мг или 2 мг (эстрофем), эстрон в виде конъюгированных эквилиновых эстрогенов (премарин 0,3–0,45–0,625 мг) и эстриол (овестин 1 мг или 2 мг).
Эстрогены могут назначаться прерывистыми курсами по 4 дня каждой недели, циклически в течение 21 дня каждого месяца или непрерывно с 1–го года постменопаузы.
Назначение чистых эстрогенов может быть методом выбора у женщин с удаленной маткой (эстрофем) и атрофическими урогенитальными процессами (овестин). При сохраненной матке в целях снижения риска развития гиперпластических процессов эндометрия прием эстрогенов дополняют гестагенами: медроксипрогестерона ацетатом по 5–10 мг, ципротерона ацетатом 1–2 мг, дюфастоном 10–20 мг, утрожестаном 200 мг, левоноргестрелом 0,125 мг, норгестрелом 0,15 мг и дезогестрелом 0,15 мг в течение 10–12 дней каждого месяца.
Эстрогены можно применять внутрь, сублингвально или парентерально.
Для парентерального введения эстрогенов используются трансдермальные пластыри (эстрадерм, дерместрил, климара–50), гели (дивигель, эстрожель), подкожные имплантаты, вагинальные мази, кольца, свечи (эвестин), эндоназальные спреи (аэродиол).
При использовании всех парентеральных препаратов эстрогенов необходимо назначать прогестагены в течение 10–13 дней в каждом цикле лечения для предупреждения гиперплазии эндометрия.
Терапия комбинированными эстроген–гестагенными двухфазными препаратами может проводиться в циклическом режиме (климен, циклопрогинова, дивина, климонорм), в непрерывном (фемостон 2/10–1/10–1/5) и пролонгированном (дивитрен), трехфазными (трисеквенс) и монофазными (анжелик, климодиен, клиогест) – в непрерывном. Эти препараты показаны для лечения климактерических расстройств в перименопаузальном периоде у женщин с интактной маткой. В постменопаузе проводится терапия монофазными препаратами в непрерывном режиме.
Гинодиан–депо – комбинированный препарат для внутримышечного введения, 1 мл которого содержит 4 мг эстрадиола валерата и 200 мг простерона энантата, являющегося андрогеном. Вводится 1 раз в 4 недели. По достижении лечебного эффекта интервалы между введениями могут быть увеличены на 10–12 дней. Назначение препарата предпочтительнее назначать женщинам с нарушениями со стороны мочевыводящей системы, инволюционными процессами в области половых органов, дистрофическими дерматологическими осложнениями, синдромом дефицита андрогенов (гипотония, астенизация, депрессия, потеря либидо, быстрое развитие остеопении и остеопороза).
Монотерапия гестагенами может быть использована для лечения КС у женщин с противопоказаниями к применению эстрогенов, при циклическом течении КС (по типу предменструального синдрома).
Для лечения урогенитальных расстройств наряду с оральным и трансдермальным показано местное применение эстрогенов в виде кремов, свечей (овестин), таблеток (вагифем).
Лечение остеопороза должно быть направлено на блокаду процессов резорбции костной ткани и одновременно на активацию процессов остеогенеза. С этой целью применяются эстрогены в сочетании с гестагенами в виде моно–, двух– и трехфазных препаратов (клиогест, трисеквенс) или комбинация эстрогенов и андрогенов (гинодиан–депо), миакальцик (кальцитонин), бисфосфонаты (ксидифон) и витамин D.
При климактерической кардиопатии предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим преимущественно эстрогены, и их чрескожному введению.
Длительность курса гормональной терапии зависит от времени развития и характера клинических проявлений менопаузального симптомокомплекса.
Устранение вазомоторных, эмоционально–вегетативных, урогенитальных симптомов достигается при продолжительности лечения от 3–6 месяцев до 2–3 лет с постепенным выходом из лечебной программы.
При выраженных системных нарушениях и у женщин группы риска развития поздних менопаузальных осложнений непрерывное лечение должно продолжаться не более 5 лет. При необходимости более длительной терапии вопрос решается на основании ежегодной строгой оценки соотношения «риск/польза».
Абсолютными противопоказаниями для гормональной терапии являются:
? рак молочной железы и эндометрия, менингиомы
? тяжелые нарушения функции печени
? коагулопатии (острый тромбоз глубоких вен, острое тромбоэмболическое заболевание)
? тромбофлебит, в том числе связанный с приемом эстрогенов
? маточное кровотечение неуточненного генеза.
При наличии противопоказаний или нежелании женщины применять гормоны можно рекомендовать прием препаратов растительного происхождения на основе цимицифуги, обладающей слабым эстрогенным действием (климадинон по 30 капель или по 1 таблетке 2 раза в сутки или климактоплант по 1–2 таблетки 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 3–6 месяцев; ременс по 10–20 капель 3 раза в сутки в течение 3 месяцев). Сагенит (действующее вещество – сигетин) можно применять при вегетативно–сосудистых проявлениях
КС и дегенеративных изменениях кожи и слизистых оболочек (по 0,1 г 1–2 раза в сутки в течение 30–40 дней).
Профилактика перименопаузальных расстройств включает следующие мероприятия:
? рациональный режим труда и отдыха, аэротерапию в виде прогулок на свежем воздухе, полноценный сон не менее 8–10 ч
? физические упражнения (утренняя гимнастика, групповые занятия) и водные процедуры
? рациональное питание с обязательным включением овощей, молочных продуктов, являющихся естественным источником кальция, или при непереносимости молока – препаратов кальция (кальций–Д3–Никомед, Cal–C–Vita); витаминов: А (3300 ед. 2–3 раза в день), Е (100–200 мг в день), С ( 0,3–0,5 г в день) курсами по 15–20 дней
? исключение избыточного приема алкоголя, кофе (не более 5 чашек в день), курения
? устранение стрессовых ситуаций, психотерапию и аутогенные тренировки
? при отсутствии противопоказаний – заместительная гормональная терапия.
Основанием для длительной заместительной гормональной терапии после устранения патологических симптомов может быть желание пациентки или наличие риска развития остеопороза и сердечно–сосудистых заболеваний.
Риск развития нарушений со стороны сердечно–сосудистой системы на фоне приема гормонов снижается с 65 до 33%, инфаркта миокарда – на 50%, инсульта – на 40, переломов шейки бедра – на 50%.
Таким образом, заместительная гормональная терапия устраняет климактерические симптомы (вазомоторные, эмоционально–вегетативные), предупреждает развитие атрофических процессов в тканях и связанных с ними урогенитальных расстройств, дистрофических изменений кожи, сухих конъюнктивитов; снижает риск сердечно–сосудистых заболеваний и остеопороза у женщин в постменопаузе, что позволяет им улучшить качество жизни, сохранить здоровье, физическую, умственную и сексуальную активность.
