Период новорожденности и детства
В постнатальном периоде развитие женской половой системы происходит волнообразно. При этом половая система девочки испытывает транзиторное напряжение, связанное с резким изменением гомеостаза (в частности, гормонального статуса). В половых органах и молочных железах отмечается очевидное влияние эстрогенов, которое визуально проявляется в виде менструальноподобных выделений из половых путей и нагрубания молочных желез. К окончанию периода новорожденности все проявления эстрогенного влияния исчезают.
При рождении у здоровой девочки наружные половые органы четко дифференцированы по женскому типу и имеют некоторые характерные особенности. Клитор относительно велик. Малые половые губы лишь частично прикрываются большими половыми губами до 6–7–летнего возраста. Они, как правило, несколько выступают вперед; преддверие влагалища, имеющее воронкообразную форму, расположено глубже, чем у подростков и взрослых женщин. При осмотре создается впечатление, что вульва находится в состоянии набухания, отечна и гиперемирована. Большие вестибулярные железы не функционируют до окончания «нейтрального» периода. Малые вестибулярные железы появляются в 3 года на наружной поверхности половых губ, а к 4 годам – и на внутренней. Покровный эпителий вульвы у девочек очень нежный и легкоранимый.
Девственная плева расположена глубоко в преддверии влагалища, имеет центральное отверстие различной формы (круглой, овальной, щелевидной, сердцевидной, треугольной) и величины (от едва заметного точечного отверстия до 10 мм). У девочек в период «гормонального покоя» соединительной ткани в девственной плеве мало, а сосудистая сеть хорошо развита, поэтому девственная плева тонкая, мягкая, нежная, эластичная и легко кровоточит.
Влагалище новорожденной девочки имеет почти вертикальное расположение, длина его – от 3 до 5 см; своды, особенно задний, достаточно выражены. Сзади к влагалищу примыкает прямая кишка, расположенная, так же как и влагалище, вертикально. Спереди влагалищная стенка не соприкасается с мочевым пузырем, как у взрослых женщин. Примерно к 3 годам жизни девочки мочевой пузырь и прямая кишка опускаются в малый таз, занимая свое обычное положение, при этом изменяется направление оси влагалища, которая устанавливается под острым углом к вертикальной оси таза. Своды влагалища уплощаются, а передняя стенка приходит в соприкосновение с дном мочевого пузыря.
Слизистая влагалища у новорожденной имеет незначительную поперечную складчатость, хорошо заметную в нижней трети, окраска ее в этом возрастном периоде ярко–розовая, затем она становится более бледной, с желтоватым налетом. По мере развития сосудистой сети и эластических волокон в подэпителиальном слое и мышцах (к 5–7 годам жизни) складчатость влагалища становится выраженной, а цвет слизистой становится ярко–розовым. Реакция влагалищного секрета кислая (рН = 4–5), при бактериоскопии выявляются палочки Дедерлейна. Однако к концу 1–го месяца жизни количество слоев в эпителии влагалища значительно уменьшается с 30–40 до 2–4, основные типы клеток – базальный и парабазальный. Реакция влагалищного содержимого становится нейтральной или щелочной (рН = 7–8), палочки Дедерлейна исчезают, влагалищная флора представлена разнообразными микроорганизмами с преобладанием кокков. Приведенные особенности влагалища и наружных половых органов способствуют более частоту возникновению вульвовагинитов у девочек именно в периоде «гормонального покоя».
Матка в период новорожденности расположена в брюшной полости и имеет характерный вид в связи с преобладанием величины шейки над телом (3/1), угол между ними не выражен. Длина матки равна в среднем 30 мм, масса – около 4 г, тело ее имеет чечевицеобразную форму, дно может быть слегка вогнутым. Миометрий хорошо развит, эндометрий образует большое количество складок, в нем определяются пролиферативные и секреторные изменения, возможна десквамация, сопровождающаяся менструальноподобными выделениями. Внутренний зев шейки матки не сформирован, наружный зев – щелевидный и расположен на уровне диагональной конъюгаты. Цервикальный канал заполнен густой слизью, складки его слизистой выражены. Граница между многослойным плоским эпителием, покрывающим влагалищную часть шейки матки, и цилиндрическим эпителием цервикального канала устанавливается к моменту рождения внутри от наружного зева, хотя иногда наблюдается эктопия. Слизистая влагалищной части шейки матки у новорожденной бывает покрыта сосочками, из наружного зева возможно выделение слизистых или слизисто–кровянистых выделений.
В 1–й год жизни размеры матки уменьшаются, подвергаясь обратному развитию. К концу 2–го года жизни она достигает размеров, соответствующих размерам матки плода примерно на 7–м месяце внутриутробного развития. Динамика изменения соотношения тела матки и шейки следующая: к концу 1–го года жизни оно составляет 2/1; в 4 года –1,7/1; в 7–8 лет – 1,4/1. Темпы роста матки заметно возрастают лишь с 9–10–летнего возраста. Форма матки также меняется с возрастом. Так, к концу «нейтрального» периода матка округляется, шейка матки постепенно укорачивается и принимает конусообразную форму, наружный зев становится точечным. К 3–летнему возрасту дно матки находится ниже плоскости входа в малый таз. До 10 лет маточная артерия не извилиста и располагается не у самого ребра матки, а на расстоянии 1,0–1,2 см латеральнее. Характерной особенностью детской матки является складчатость ее слизистой оболочки, которая уменьшается с 6–7–летнего возраста, когда начинает расти миометрий. Изменения размеров матки в процессе развития девочки представлены на рис. 4.3.
Маточные трубы длинные (около 35 мм) и извитые из–за относительно коротких широких связок, проходимы на всем протяжении. Правая маточная труба, как правило, длиннее левой. Перистальтика труб у новорожденных отсутствует. С 5–7–летнего возраста относительная длина маточных труб начинает уменьшаться, они выпрямляются и утолщаются, просвет их увеличивается.
Рис. 4.3. Сравнительные размеры матки (по А.И. Петченко, 1964): 1 – новорожденной; 2 – девочки 1 года; 3 – девочки 4 лет; 4 – девочки 8 лет; 5 – девушки 16 лет
Яичники новорожденной девочки расположены в брюшной полости, форма их вытянутая цилиндрическая или призматическая с закругленными краями и гладкой поверхностью. Размеры яичника следующие: длина – 1,5–2 см, ширина – 0,5 см, толщина 0,1–0,35 см (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1997). Величина и масса правого яичника больше размеров левого. Корковый слой яичников толстый, мозговой – тонкий, много примордиальных фолликулов (500.000–700.000 в каждом). Овуляция отсутствует, хотя встречаются и зреющие фолликулы (антральные), что свидетельствует о возможности синтеза эстрогенов в яичниках новорожденной девочки. С возрастом яичник девочки постепенно увеличивается во всех направлениях, но значительно больше в ширину и толщину. Начиная с 2 лет яичники опускаются в малый таз и в 5–7 лет занимают свое обычное положение. У девочек в «нейтральном» периоде развития имеется небольшое число зреющих и зрелых фолликулов, а также отмечается выраженный процесс атрезии на всех стадиях фолликулярного развития. В этот период уменьшается количество примордиальных фолликулов до 250.000– 350.000.Созревание фолликулов не носит циклического характера, уровень половых гормонов невысок.
Гипоталамо–гипофизарно–яичниковая система в «нейтральный» период практически заканчивает свое морфологическое развитие, однако функциональная активность ее обусловлена только механизмом обратной связи. Так, выделение эстрадиола очень мало, созревание фолликулов бессистемно и редко, выделение РГ–ЛГ носит эпизодический характер, синаптические связи между адренергическими и дофаминергическими нейронами неразвиты, секреция нейротрансмиттеров скудная (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович,1997).
