Лечение

При эндометриоидной болезни проводится сочетанное хирургическое и гормональное медикаментозное или только гормональное и медикоментозное лечение.

Выбор метода лечения зависит от локализации эндометриоза, степени его распространения, особенностей клинического течения, возраста женщины, заинтересованности в беременности, характера сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, наличия противопоказаний для гормональной терапии. Во всех случаях лечению должно предшествовать обследование на хламидийную, уреаплазменную и другие инфекции, передающиеся половым путем.

Операции выполняются с использованием эндоскопических методов, крио– и лазерной техники, микрохирургии.

Показания к хирургическому лечению:

? сочетание эндометриоза с заболеваниями внутренних половых органов, подлежащих оперативному лечению

? наличие противопоказаний к гормональной терапии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, гепатит, цирроз печени и др.)

? отсутствие эффекта от консервативного лечения больных эндометриозом в течение 4–6 месяцев

? аденомиоз, сопровождающийся гиперплазией миометрия

? внутренний эндометриоз в сочетании с предраком эндометрия или с гиперпластическими процессами яичников

? эндометриоидные кисты яичников.

Объем операции зависит от локализации эндометриоза, степени его распространения, вовлечения в процесс смежных органов.

Производится иссечение очагов эндометриоза в пределах здоровых тканей, сальпинголизис, пластика труб, пресакральная нейротомия, операции на кишечнике, мочевом пузыре и других органах.

Органосохраняющие операции с сохранением детородной функции выполняются в возрасте до 40 лет. При распространенном эндометриозе, наличии тяжелой сопутствующей патологии производится экстирпация матки с придатками. Регресс очагов эндометриоза в этих случаях наступает через 2–4 года.

Действие гормональных препаратов, используемых в комплексном лечении больных эндометриозом, направлено на предотвращение реализации биологического эффекта эндогенных гормонов, с действием которых связана стимуляция роста и развития очагов эндометриоза. Выраженная гипоэстрогения сопровождается аменореей, атрофией эндометрия и частичной регрессией очагов эндометриоза. С этой целью применяются агонисты гонадотропин–рилизинг гормона, ингибиторы гонадотропинов, прогестагены, антипрогестины, антиэстрогены и оральные контрацептивы.

К наиболее эффективным в лечении эндометриоза относят агонисты ГнРГ (нафарелин, гозерелин, декапептил–депо, золадекс и др.), под влиянием которых снижается чувствительность рецепторов передней доли гипофиза, возникает выраженная гипоэстрогения и аменорея.

Золадекс в дозе 3,6 мг вводят на 5–6–й день менструального цикла подкожно в переднюю брюшную стенку через 28 дней в течение 6 месяцев. Через 2 месяца от начала лечения при выраженных гипоэстрогенных симптомах (приливы, потливость, сухость во влагалище, депрессия и др.) рекомендуется эстрадиола валериат по 1 мг/сут. После 2–3 инъекций золадекса или декапептила–депо можно продолжить терапию введением депо–провера по 150 мг внутримышечно 1 раз в месяц на протяжении 4–6 месяцев. Лечение приводит к улучшению общего состояния, исчезновению болевого синдрома, меноррагии. Менструальный цикл восстанавливается через 1–2 месяца после последней инъекции золадекса.

Прогестагены – синтетические соединения, по химической структуре и биомеханизму действия аналогичные прогестерону.

К ним относят:

? дериваты гидроксипрогестерона (медроксипрогестерон, мегестрол, хлормадинон);

? производные 19–нортестостерона (норэтинодрел, норэтистерон, линестренол, дидрогестерон).

Прогестины обладают антиэстрогенным и антипрогестероновым действием (связываются в тканях–мишенях с рецепторами к эстрогенам и прогестерону).

Депо–провера вводится внутримышечно по 150 мг с интервалом в 2–4 недели на протяжении 6 месяцев. Наступает обратимая аменорея. Возможно увеличение массы тела.

Дуфастон, норколут, оргаметрил назначают по 5–10 мг/сут. С 5–го по 25–й или с 16–го по 25–й день менструального цикла или в непрерывном режиме на протяжении 6–12 месяцев.

Антипрогестины – гестринон (неместран) и мифепристон подавляют предовуляторные пики ЛГ и ФСГ, что сопровождается снижением уровня эстрадиола и прогестерона.

Гестринон рекомендуется в дозе 2,5 мг 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев. По окончании курса лечения наблюдается быстрое восстановление менструации.

Антиэстрогены (тамоксифен, фарестон, зитазониум и др.) обладают способностью блокировать эстрадиолзависимые рецепторы в органах–мишенях и подавлять синтез простагландинов, отвечающих за рост и созревание фолликулов.

Тамоксифен используют при эндометриозе по 10 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. При сочетании эндометриоза с гиперпролактинемией или миомой матки тамоксифен рекомендуется по 10 мг/сут. в непрерывном режиме на протяжении 6 месяцев в сочетании с парлоделом по 2,5 мг/сут.

Антигонадотропины (даназол, данол, дановал, даноген, даноприн, динобанин) блокируют пиковые выбросы ФСГ и ЛГ в гипоталамусе при сохранении их базального уровня секреции. Даназол назначают в непрерывном режиме от 200 до 800 мг/сут на протяжении 3–6 месяцев. В виде свечей препарат вводится в задний свод влагалища в суточной дозе 200–400 мг. Менструальный цикл восстанавливается после аменореи через 1–2 месяца.

Побочные действия даназола: гирсутизм, повышение аппетита, себорея, увеличение массы тела, повышение АД.

Эстроген–гестагенные препараты (марвелон, ригевидон, регулон и др.) применяются при эндометриозе с лечебной и контрацептивной целью. Установлено, что на фоне приема монофазных оральных контрацептивов яичники уменьшаются в размерах, возрастает число атретических фолликулов и развиваются фиброзные изменения стромы. В эндометрии наступает регрессия пролиферативных изменений, секреторная трансформация.

Оральные контрацептивы назначаются при эндометриозе по контрацептивной схеме в случаях органосохраняющих операций, при неполном удалении очагов эндометриоза, при малых формах заболевания, с целью профилактики рецидива эндометриоза.

Применение гормональных препаратов позволяет, как правило, купировать болевой синдром, меноррагии, прогрессирование эндометроиза, значительно улучшить общее состояние больных, но не приводит к ликвидации морфологического субстрата эндометриоза. Длительность ремиссии во многом зависит от продолжительности аменореи и проводимой медикаментозной терапии. Предупреждению рецидива эндометриоза способствует беременность.

Исследования гомеостаза при эндометриоидной болезни позволили раскрыть многочисленные звенья патогенеза заболевания.

Исходя из этого, терапия больных эндометриозом должна предусматривать:

? исключение физической, умственной и эмоциональной перегрузок

? коррекцию нарушенных обменных процессов

? снятие тревожно–депрессивного состояния и напряжения адаптивных систем организма

? подавление синтеза простагландинов

? коррекцию иммунных нарушений

? нормализацию функции щитовидной железы

? восстановление гемодинамики органов малого таза и функций полового аппарата

? лечение сопутствующей патологии

? использование гепатопротекторов и энтеросорбентов.

Все больные обследуются на инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, микоплазмы, герпетическую и цитомегаловирусную и др.). Изучается состояние щитовидной железы, гепатобилиарной системы, вен нижних конечностей. При наличии показаний производится холецистэктомия, струмэктомия, удаление варикозно расширенных вен. С учетом характера возбудителя проводится антибактериальное лечение, уточняется форма эндометриоза (узловая, диффузная, кистозная), степень его распространения, вовлечение в процесс смежных органов, наличие сопутствующей патологии. Изучается аллергоанамнез. Уточняются возраст женщины, семейное положение, отношение к беременности.

? Обязательным компонентом лечения является иммунокоррекция. Рекомендуется последовательное назначение аутосеротерапии, спленина, циклоферона. Аутосыворотка готовится из крови больного в асептических условиях. Кровь (25 мл) на 30 мин помещают в термостат при 37°С, затем на 30 мин в холодильник при 4°С, 5 мин центрифугируют при 1000 оборотах в минуту, сыворотку отсасывают и по 0,5 мл запаивают в стерильные ампулы, хранят замороженной до 20 дней. Вводят внутрикожно в область предплечья или бедра по 0,2 мл в 3–4 точки ежедневно в течение 15–20 дней. Спленин вводят по 2 мл внутримышечно ежедневно 20 дней. Наряду с влиянием на иммунитет спленин нормализует функции печени, коры надпочечников, снижает уровень гистамина крови. Циклоферон или неовир вводят по 2 мл внутримышечно в 1, 2, 4, 6, 8–й дни менструального цикла, затем через 2 недели по 2 мл внутримышечно через день еще 5 инъекций.

? Поливалентные ингибиторы протеаз (антогозан или овомин) инактивируют протеолитические ферменты, уровень которых повышен у больных эндометриозом. Овомин вводится внутривенно в условиях стационара.

? Препараты седативного и анксиолитического действия назначают за 3–4 дня до и во время менструации: настойка валерианы по 25 капель 3 раза в день, пустырника по 30–50 капель 3 раза в день, комплексный растительный препарат новопассит по 1 чайной ложке 2–3 раза в день, магне В6 по 1 таблетке 2–3 раза в сутки, ноотропил (пирацетам) по 1 капсуле 3 раза в день на протяжении 20–30 дней. Ксанакс (алпразолам) по 0,25 мг 1–3 раза в день, ксанакс ретард по 0,25–0,5 мг в день (успокаивающее, антидепрессивное, вегетотропное и сосудистостабилизирующее действие). Выбор препаратов проводят с учетом характера, степени выраженности симптоматики, наличия психотравмирующих ситуаций. Оксибутират лития в виде 20% раствора вводят внутримышечно по 2 мл 1 раз в сутки 14 дней (стресс–лимитирующий эффект, нормализует циркадный ритм гормонов).

? Антиоксидантная терапия – витамин Е (?–токоферол ацетат) – по 100 мг в сутки в течение 14 дней. Каротин (?–каротин) – по 15 мг 3 раза в день 14 дней и др.

? Внутрисосудистый лазер с мощностью излучения 1,5 мВт, длиной волны 0,63 мкм, волокнистый оптический световод диаметром 400 мкм, в кубитальную вену по 30 мин в течение 5 дней.

? При доступных локализациях эндометриоза – введение в очаги 1–2% раствора прогестерона по 0,2–0,5 мл в очаги эндометриоза через день 3–5 раз в лютеиновую фазу цикла на протяжении 3–4 месяцев. Метод высокоэффективен при эндометриозе рубца, пупка, шейки матки, влагалища, 1% раствор йода по 0,1–0,2 мл в доступные очаги эндометриоза через 1–2 дня с 6–го по 14–й день цикла на протяжении 3–4 циклов.

? Магнитотрон МКМ 1 – индукция 40 мТл на область кожной проекции селезенки в положении больной лежа на правом боку, экспозиция 10 мин в течение 3 дней.

? Гипербаричекая оксигенация – давление 1,5 АТ, экспозиция от 40 до 50 мин, курс 6–10 процедур.

? Радоновые ванны продолжительностью 10 мин, с концентрацией радона 72–100 нКи/л, температурой 37°С через день или ежедневно, 2 курса с интервалом 12 месяцев. Орошения гинекологические продолжительностью 15 мин, курс 10–15 процедур.

? КВЧ–терапия, выходная мощность 15–45 мВт, длительность сеанса 20 мин, курс 10 процедур (аппараты «Явь–1» и «Адра»).

Таблица 9.3. Симптоматическое лечение

Препарат Доза
При болях
Напросин (напроксен) По 1 таблетке 250 мг 2 раза в сутки
Свечи ректальные по 250 мг
Диклофенак натрия Свечи ректальные 50 мг 1 раз в день 10 дней
Магне В6 (магния лактат 500 мг, пиридоксина гидрохлорид 125 мг) По 1 таблетке 2–3 раза в сутки за 3–4 дня до и во время менструации
При меноррагии
Изоптин (верапамила гидрохдорид) По 40 мг 1–2 раза в сутки в течение 3 суток
0,25% раствор 2 мл в шейку матки 1–2 раза в сутки в течение 3 суток
При длительном гормональном лечении, хроническом холецистите, гастрите, колите 1–2 курса в год
Энтерогель По 1 столовой ложке 3 раза в день через 2 ч после приема пищи на протяжении 20 дней
Панзинорм По 1 драже 3 раза в сутки во время еды
Холензим По 1 таблетке 1–3 раза в сутки
Фестал По 1 драже 1–3 раза в сутки во время или сразу после еды
Сирепар По 2–3 мл внутримышечно или внутривенно на протяжении 2–6 недель
Эссенциале По 2 капсулы 2–3 раза в сутки во время еды в течение 1–2 месяцев
При сочетании эндометриоза с воспалением придатков матки
Унитиол 5% раствор 5 мл внутримышечно, 5 инъекций
Натрия тиосульфат 30% раствор по 10 мл внутривенно через день, 15 инъекций
Натрия тиосульфат 1% растовор по 50 мл в виде микроклизмы (противоспалительное, десенсибилизирующее действие, способствует рассасыванию зрелого коллагена), 20 инъекций
Димексид 30% расотвор в тампонах во влагалище
В случаях повышения секреции пролактина
Бромкриптин, бромэргон Таблетки по 2,5 мг, 4–6 месяцев

— AD —

Варианты гормонотерапии представлены в табл. 9.4.

Таблица 9.4. Варианты гормонотерапии

Эндометриоз, варианты клинической ситуации Варианты лечения Продолжительность лечения
Произведена органосохраняющая операция, планируется беременность Золадекс 3,6 мг 6 месяцев (1 раз в месяц), или 10,8 мг 2 раза в 6 месяцев, или другие агонисты ГнРГ. После родов – монофазные ОК с преобладанием гестагенов (овидон, ригевидон, микрогион, марвелон) № 6По контрацептивной схеме 1–3 года
Органосохраняющая операция со стерилизацией Депо–провера по 150 мг внутримышечно Через 2 недели № 4, через 3 недели № 5, затем через 3 месяца № 3
Сочетание эндометриоза и миомы матки. Органосохраняющая операция, планируется беременность а) Золадекс (другие ?–ГнРГ). Роды, с восстановлением менструации – монофазные ОК с преобдаданием гестагенов по контрацептивной схеме № 6
1–3 года
б) Тамоксифен 10–20 мг 1 раз в сутки в непрерывном режиме и парлодел 2,5 мг, затем монофазные ОК с преобладанием гестагенов 6–8 месяцев
1–3 года
Малые формы эндометриоза. Консервативное лечение без операции а) Золадекс (другие ?–ГнРГ), затем монофазные ОК с преобладанием гестагенов по контрацептивной схеме № 61–2 года
б) Золадекс, депо–провера 150 мг через 21 день № 2 № 6
С восстановлением менструации после лечения или родов ОК по контрацептивной схеме 1–2 года
в) Депо–провера 150 мг через 14 дней № 4, через 21 день № 6 6–8 месяцев
С восстановлением менструации монофазные ОК по контрацептивной схеме 1–3 года
Малые формы эндометриоза в сочетании с миомой матки, не пре вышающей 7 недель беременности. Консервативное лечение (без операции) а) Тамоксифен 10–20 мг и парлодел 2,5 мг. 6–7 месяце
Затем монофазные ОК по контрацептивной схеме. 1–3 года
б) Депо–провера 150 мг через 21 день 6–8 месяцев
Тамоксифен по 10 мг, 4–6 месяцев
затем монофозные ОК по контрацептивной схеме 1–2 года
Эндометриоз шейки, влагалища, ретроцервикальный, рубца, пупка в сочетании с другими локализациями Прогестерон 1–2% раствор и (или) йод 1% раствор в очаги эндометриоза 3–4 месяца
Депо–провера. 6 месяцев
Затем монофазные ОК по контрацептивной схеме 1–2 года
Эндометриоз шейки, влагалища, рубца, пупка или другой доступный очаг Прогестерон 1–2% раствор или/и йод 1% растовр в очаги № 3–5. 3–4 месяца
Затем монофазные ОК или гестагены в режиме контрацепции 1–2 года
Экстирпация матки с придатками Один из гестагенов с учетом возраста: депо–провера 150 мг 1 раз в 3 месяца 6–7 месяцев
Дюфастон по 0,5 мг 6–7 месяцев
Микролют 0,03 мг
Норэтистерон 0,5 мг
Примолютнор 5 мг
Норколут 5 мг
Затем один из следующих препаратов: климонорм, климен, прогинова, гинодиан–депо, ливиал 1–3 года и более

? ПМП (постоянное магнитное поле) 40 мТл с экспозицией 15 мин на низ живота или во влагалище, 10–15 процедур с интервалом 2 месяца, 3 курса.

? Иглорефлексотерапия с учетом локализации патологического очага, активности процесса и сопутствующих заболеваний (по методике В.Л. Силява, 1988).

? Интервальная нормобарическая гипокситерапия, 12–15 сеансов, 1–2 раза в год. Наряду с клиническим эффектом снижает уровень маркеров эндогенной интоксикации – молекул средней массы, ЦИК, нормализует уровень пролактина, Т3, Т4, ТТГ.

? Витамины А, Е, С, В1, В6(антиоксикапс по 1 драже 3 раза в день, АОК с селеном по 1 таблетке в день, 10 дней).

? Адаптогены – элеутерококк, женьшень, китайский лимонник, заманиха (по 20–25 капель перед едой утром и днем в течение 1–2 месяцев).

? Энтеросгель – кремнийорганической сорбент. Адсорбирует из крови и кишечника токсические вещества и продукты незавершенного метаболизма. Применяется по столовой ложке 3 раза в день через 2 часа после приема пищи на протяжении 2–3 недель, 2 раза в год.

? Антигипоксант – бемитил по 0,25 г 2 раза в день, 3 дня; после 3–дневного перерыва повторить 3–дневный прием.

Учитывая удельный вес эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости, быстрые темпы его роста, тяжесть течения, влияние на трудоспособность, деторождение, необходима диспансеризация этой категории больных. В задачи диспансеризации больных эндометриозом должна входить: коррекция нарушений параметров гомеостаза; трудовая и социальная реабилитация больных; предупреждение рецидива эндометриоза; создание гипоэстрогенного фона или псевдоменопаузы для подавления пролиферативных процессов в очагах эндометриоза; предупреждение побочных действий длительного гормонального лечения; терапия сопутствующей патологии; обеспечение адекватного наблюдения в связи с высоким риском онкозаболеваний; проведение заместительной терапии в случаях радикальных операций и в постменопаузальном периоде с целью профилактики остеопороза, сердечно–сосудистой патологии и оптимизации качества жизни женщины.

Похожие книги из библиотеки

Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

В современной системе здравоохранения существует немало проблем, причем это общемировая тенденция. Чаще всего они связаны с неэффективным управлением. Мероприятия, навязываемые сверху, не учитывают интересы пациентов и медиков-профессионалов. В результате здравоохранение, призванное служить человеку и охранять его здоровье, на деле оказывается полностью от него оторванным. Генри Минцберг, гуру менеджмента, профессор и автор 18 книг, рассуждает о том, что нужно сделать, чтобы преодолеть эту пропасть, как превратить здравоохранение в настоящую систему и благодаря этому «вернуть» его людям. Книга будет интересна практикующим врачам, менеджерам в сфере здравоохранения, политикам и пациентам. На русском языке публикуется впервые.

MINI-привычки – MAXI-результаты

Планируя изменить жизнь к лучшему, не пытайтесь объять необъятное. Не ставьте себе глобальные цели – вы создадите лишний повод для стресса и, скорее всего, потерпите неудачу. И все потому, что наш мозг запрограммирован на сопротивление значительным переменам, поскольку стабильность – залог выживания. Стивен Гайз вывел стопроцентно работающий механизм создания и закрепления так называемых мини-привычек, которые, несомненно, изменят вашу жизнь к лучшему. Он предлагает разбить задачу на небольшие шаги, которые будет легко и просто включить в ваш привычный распорядок дня, не «испугав» ваш мозг. Хотите делать 100 отжиманий в день – начните с одного. Собираетесь научиться чаще мыслить позитивно – вспоминайте что-то хорошее хотя бы пару раз в день. Со временем незначительные изменения превратятся в нужную вам привычку, а вы поверите в собственные силы.

Артрит. Лучшие методы восстановления и профилактики

Артрит — весьма распространенное заболевание, причиняющее сильные мучения. Новейшие разработки в комплексе с натуральными методами способны избавить человека от болей в суставах. В этой книге собраны самые действенные (и безопасные!) рекомендации по лечению и профилактике: массаж и физиотерапия, растительные препараты, лечение теплом, оздоровительная гимнастика, правила питания. С помощью кулинарных рецептов, представленных в книге, читатель может грамотно составить диету, которая поможет быстро снять воспаление суставов. Книга адресована всем, кто хочет вернуть и сохранить здоровье суставов.

Психология страха

В новом пособии профессора Ильина подробно изложены все основные вопросы психологии страха. Тема раскрыта максимально полно. Особое внимание уделено многообразным разновидностям и проявлениям страха. В конце книги приведены подробный список литературы, полный список фобий, а также многочисленные методики изучения страха. Книга ориентирована на преподавателей, студентов, а также представителей различных специальностей – психологов, педагогов, врачей, спортивных тренеров, работников силовых ведомств, сотрудников МЧС. Допущено Учебно-методическим объединением по направлению «Педагогическое образование» Министерства образования и науки РФ в качестве учебного пособия для высших учебных заведений, ведущих подготовку по направлению 44.03.01/44.04.01 «Педагогическое образование».