Лечение
При эндометриоидной болезни проводится сочетанное хирургическое и гормональное медикаментозное или только гормональное и медикоментозное лечение.
Выбор метода лечения зависит от локализации эндометриоза, степени его распространения, особенностей клинического течения, возраста женщины, заинтересованности в беременности, характера сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, наличия противопоказаний для гормональной терапии. Во всех случаях лечению должно предшествовать обследование на хламидийную, уреаплазменную и другие инфекции, передающиеся половым путем.
Операции выполняются с использованием эндоскопических методов, крио– и лазерной техники, микрохирургии.
Показания к хирургическому лечению:
? сочетание эндометриоза с заболеваниями внутренних половых органов, подлежащих оперативному лечению
? наличие противопоказаний к гормональной терапии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, гепатит, цирроз печени и др.)
? отсутствие эффекта от консервативного лечения больных эндометриозом в течение 4–6 месяцев
? аденомиоз, сопровождающийся гиперплазией миометрия
? внутренний эндометриоз в сочетании с предраком эндометрия или с гиперпластическими процессами яичников
? эндометриоидные кисты яичников.
Объем операции зависит от локализации эндометриоза, степени его распространения, вовлечения в процесс смежных органов.
Производится иссечение очагов эндометриоза в пределах здоровых тканей, сальпинголизис, пластика труб, пресакральная нейротомия, операции на кишечнике, мочевом пузыре и других органах.
Органосохраняющие операции с сохранением детородной функции выполняются в возрасте до 40 лет. При распространенном эндометриозе, наличии тяжелой сопутствующей патологии производится экстирпация матки с придатками. Регресс очагов эндометриоза в этих случаях наступает через 2–4 года.
Действие гормональных препаратов, используемых в комплексном лечении больных эндометриозом, направлено на предотвращение реализации биологического эффекта эндогенных гормонов, с действием которых связана стимуляция роста и развития очагов эндометриоза. Выраженная гипоэстрогения сопровождается аменореей, атрофией эндометрия и частичной регрессией очагов эндометриоза. С этой целью применяются агонисты гонадотропин–рилизинг гормона, ингибиторы гонадотропинов, прогестагены, антипрогестины, антиэстрогены и оральные контрацептивы.
К наиболее эффективным в лечении эндометриоза относят агонисты ГнРГ (нафарелин, гозерелин, декапептил–депо, золадекс и др.), под влиянием которых снижается чувствительность рецепторов передней доли гипофиза, возникает выраженная гипоэстрогения и аменорея.
Золадекс в дозе 3,6 мг вводят на 5–6–й день менструального цикла подкожно в переднюю брюшную стенку через 28 дней в течение 6 месяцев. Через 2 месяца от начала лечения при выраженных гипоэстрогенных симптомах (приливы, потливость, сухость во влагалище, депрессия и др.) рекомендуется эстрадиола валериат по 1 мг/сут. После 2–3 инъекций золадекса или декапептила–депо можно продолжить терапию введением депо–провера по 150 мг внутримышечно 1 раз в месяц на протяжении 4–6 месяцев. Лечение приводит к улучшению общего состояния, исчезновению болевого синдрома, меноррагии. Менструальный цикл восстанавливается через 1–2 месяца после последней инъекции золадекса.
Прогестагены – синтетические соединения, по химической структуре и биомеханизму действия аналогичные прогестерону.
К ним относят:
? дериваты гидроксипрогестерона (медроксипрогестерон, мегестрол, хлормадинон);
? производные 19–нортестостерона (норэтинодрел, норэтистерон, линестренол, дидрогестерон).
Прогестины обладают антиэстрогенным и антипрогестероновым действием (связываются в тканях–мишенях с рецепторами к эстрогенам и прогестерону).
Депо–провера вводится внутримышечно по 150 мг с интервалом в 2–4 недели на протяжении 6 месяцев. Наступает обратимая аменорея. Возможно увеличение массы тела.
Дуфастон, норколут, оргаметрил назначают по 5–10 мг/сут. С 5–го по 25–й или с 16–го по 25–й день менструального цикла или в непрерывном режиме на протяжении 6–12 месяцев.
Антипрогестины – гестринон (неместран) и мифепристон подавляют предовуляторные пики ЛГ и ФСГ, что сопровождается снижением уровня эстрадиола и прогестерона.
Гестринон рекомендуется в дозе 2,5 мг 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев. По окончании курса лечения наблюдается быстрое восстановление менструации.
Антиэстрогены (тамоксифен, фарестон, зитазониум и др.) обладают способностью блокировать эстрадиолзависимые рецепторы в органах–мишенях и подавлять синтез простагландинов, отвечающих за рост и созревание фолликулов.
Тамоксифен используют при эндометриозе по 10 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. При сочетании эндометриоза с гиперпролактинемией или миомой матки тамоксифен рекомендуется по 10 мг/сут. в непрерывном режиме на протяжении 6 месяцев в сочетании с парлоделом по 2,5 мг/сут.
Антигонадотропины (даназол, данол, дановал, даноген, даноприн, динобанин) блокируют пиковые выбросы ФСГ и ЛГ в гипоталамусе при сохранении их базального уровня секреции. Даназол назначают в непрерывном режиме от 200 до 800 мг/сут на протяжении 3–6 месяцев. В виде свечей препарат вводится в задний свод влагалища в суточной дозе 200–400 мг. Менструальный цикл восстанавливается после аменореи через 1–2 месяца.
Побочные действия даназола: гирсутизм, повышение аппетита, себорея, увеличение массы тела, повышение АД.
Эстроген–гестагенные препараты (марвелон, ригевидон, регулон и др.) применяются при эндометриозе с лечебной и контрацептивной целью. Установлено, что на фоне приема монофазных оральных контрацептивов яичники уменьшаются в размерах, возрастает число атретических фолликулов и развиваются фиброзные изменения стромы. В эндометрии наступает регрессия пролиферативных изменений, секреторная трансформация.
Оральные контрацептивы назначаются при эндометриозе по контрацептивной схеме в случаях органосохраняющих операций, при неполном удалении очагов эндометриоза, при малых формах заболевания, с целью профилактики рецидива эндометриоза.
Применение гормональных препаратов позволяет, как правило, купировать болевой синдром, меноррагии, прогрессирование эндометроиза, значительно улучшить общее состояние больных, но не приводит к ликвидации морфологического субстрата эндометриоза. Длительность ремиссии во многом зависит от продолжительности аменореи и проводимой медикаментозной терапии. Предупреждению рецидива эндометриоза способствует беременность.
Исследования гомеостаза при эндометриоидной болезни позволили раскрыть многочисленные звенья патогенеза заболевания.
Исходя из этого, терапия больных эндометриозом должна предусматривать:
? исключение физической, умственной и эмоциональной перегрузок
? коррекцию нарушенных обменных процессов
? снятие тревожно–депрессивного состояния и напряжения адаптивных систем организма
? подавление синтеза простагландинов
? коррекцию иммунных нарушений
? нормализацию функции щитовидной железы
? восстановление гемодинамики органов малого таза и функций полового аппарата
? лечение сопутствующей патологии
? использование гепатопротекторов и энтеросорбентов.
Все больные обследуются на инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, микоплазмы, герпетическую и цитомегаловирусную и др.). Изучается состояние щитовидной железы, гепатобилиарной системы, вен нижних конечностей. При наличии показаний производится холецистэктомия, струмэктомия, удаление варикозно расширенных вен. С учетом характера возбудителя проводится антибактериальное лечение, уточняется форма эндометриоза (узловая, диффузная, кистозная), степень его распространения, вовлечение в процесс смежных органов, наличие сопутствующей патологии. Изучается аллергоанамнез. Уточняются возраст женщины, семейное положение, отношение к беременности.
? Обязательным компонентом лечения является иммунокоррекция. Рекомендуется последовательное назначение аутосеротерапии, спленина, циклоферона. Аутосыворотка готовится из крови больного в асептических условиях. Кровь (25 мл) на 30 мин помещают в термостат при 37°С, затем на 30 мин в холодильник при 4°С, 5 мин центрифугируют при 1000 оборотах в минуту, сыворотку отсасывают и по 0,5 мл запаивают в стерильные ампулы, хранят замороженной до 20 дней. Вводят внутрикожно в область предплечья или бедра по 0,2 мл в 3–4 точки ежедневно в течение 15–20 дней. Спленин вводят по 2 мл внутримышечно ежедневно 20 дней. Наряду с влиянием на иммунитет спленин нормализует функции печени, коры надпочечников, снижает уровень гистамина крови. Циклоферон или неовир вводят по 2 мл внутримышечно в 1, 2, 4, 6, 8–й дни менструального цикла, затем через 2 недели по 2 мл внутримышечно через день еще 5 инъекций.
? Поливалентные ингибиторы протеаз (антогозан или овомин) инактивируют протеолитические ферменты, уровень которых повышен у больных эндометриозом. Овомин вводится внутривенно в условиях стационара.
? Препараты седативного и анксиолитического действия назначают за 3–4 дня до и во время менструации: настойка валерианы по 25 капель 3 раза в день, пустырника по 30–50 капель 3 раза в день, комплексный растительный препарат новопассит по 1 чайной ложке 2–3 раза в день, магне В6 по 1 таблетке 2–3 раза в сутки, ноотропил (пирацетам) по 1 капсуле 3 раза в день на протяжении 20–30 дней. Ксанакс (алпразолам) по 0,25 мг 1–3 раза в день, ксанакс ретард по 0,25–0,5 мг в день (успокаивающее, антидепрессивное, вегетотропное и сосудистостабилизирующее действие). Выбор препаратов проводят с учетом характера, степени выраженности симптоматики, наличия психотравмирующих ситуаций. Оксибутират лития в виде 20% раствора вводят внутримышечно по 2 мл 1 раз в сутки 14 дней (стресс–лимитирующий эффект, нормализует циркадный ритм гормонов).
? Антиоксидантная терапия – витамин Е (?–токоферол ацетат) – по 100 мг в сутки в течение 14 дней. Каротин (?–каротин) – по 15 мг 3 раза в день 14 дней и др.
? Внутрисосудистый лазер с мощностью излучения 1,5 мВт, длиной волны 0,63 мкм, волокнистый оптический световод диаметром 400 мкм, в кубитальную вену по 30 мин в течение 5 дней.
? При доступных локализациях эндометриоза – введение в очаги 1–2% раствора прогестерона по 0,2–0,5 мл в очаги эндометриоза через день 3–5 раз в лютеиновую фазу цикла на протяжении 3–4 месяцев. Метод высокоэффективен при эндометриозе рубца, пупка, шейки матки, влагалища, 1% раствор йода по 0,1–0,2 мл в доступные очаги эндометриоза через 1–2 дня с 6–го по 14–й день цикла на протяжении 3–4 циклов.
? Магнитотрон МКМ 1 – индукция 40 мТл на область кожной проекции селезенки в положении больной лежа на правом боку, экспозиция 10 мин в течение 3 дней.
? Гипербаричекая оксигенация – давление 1,5 АТ, экспозиция от 40 до 50 мин, курс 6–10 процедур.
? Радоновые ванны продолжительностью 10 мин, с концентрацией радона 72–100 нКи/л, температурой 37°С через день или ежедневно, 2 курса с интервалом 12 месяцев. Орошения гинекологические продолжительностью 15 мин, курс 10–15 процедур.
? КВЧ–терапия, выходная мощность 15–45 мВт, длительность сеанса 20 мин, курс 10 процедур (аппараты «Явь–1» и «Адра»).
Таблица 9.3. Симптоматическое лечение
| Препарат | Доза |
|---|---|
| При болях | |
| Напросин (напроксен) | По 1 таблетке 250 мг 2 раза в сутки |
| Свечи ректальные по 250 мг | |
| Диклофенак натрия | Свечи ректальные 50 мг 1 раз в день 10 дней |
| Магне В6 (магния лактат 500 мг, пиридоксина гидрохлорид 125 мг) | По 1 таблетке 2–3 раза в сутки за 3–4 дня до и во время менструации |
| При меноррагии | |
| Изоптин (верапамила гидрохдорид) | По 40 мг 1–2 раза в сутки в течение 3 суток |
| 0,25% раствор 2 мл в шейку матки 1–2 раза в сутки в течение 3 суток | |
| При длительном гормональном лечении, хроническом холецистите, гастрите, колите 1–2 курса в год | |
| Энтерогель | По 1 столовой ложке 3 раза в день через 2 ч после приема пищи на протяжении 20 дней |
| Панзинорм | По 1 драже 3 раза в сутки во время еды |
| Холензим | По 1 таблетке 1–3 раза в сутки |
| Фестал | По 1 драже 1–3 раза в сутки во время или сразу после еды |
| Сирепар | По 2–3 мл внутримышечно или внутривенно на протяжении 2–6 недель |
| Эссенциале | По 2 капсулы 2–3 раза в сутки во время еды в течение 1–2 месяцев |
| При сочетании эндометриоза с воспалением придатков матки | |
| Унитиол | 5% раствор 5 мл внутримышечно, 5 инъекций |
| Натрия тиосульфат | 30% раствор по 10 мл внутривенно через день, 15 инъекций |
| Натрия тиосульфат | 1% растовор по 50 мл в виде микроклизмы (противоспалительное, десенсибилизирующее действие, способствует рассасыванию зрелого коллагена), 20 инъекций |
| Димексид | 30% расотвор в тампонах во влагалище |
| В случаях повышения секреции пролактина | |
| Бромкриптин, бромэргон | Таблетки по 2,5 мг, 4–6 месяцев |
Варианты гормонотерапии представлены в табл. 9.4.
Таблица 9.4. Варианты гормонотерапии
| Эндометриоз, варианты клинической ситуации | Варианты лечения | Продолжительность лечения |
|---|---|---|
| Произведена органосохраняющая операция, планируется беременность | Золадекс 3,6 мг 6 месяцев (1 раз в месяц), или 10,8 мг 2 раза в 6 месяцев, или другие агонисты ГнРГ. После родов – монофазные ОК с преобладанием гестагенов (овидон, ригевидон, микрогион, марвелон) | № 6По контрацептивной схеме 1–3 года |
| Органосохраняющая операция со стерилизацией | Депо–провера по 150 мг внутримышечно | Через 2 недели № 4, через 3 недели № 5, затем через 3 месяца № 3 |
| Сочетание эндометриоза и миомы матки. Органосохраняющая операция, планируется беременность | а) Золадекс (другие ?–ГнРГ). Роды, с восстановлением менструации – монофазные ОК с преобдаданием гестагенов по контрацептивной схеме | № 6 |
| 1–3 года | ||
| б) Тамоксифен 10–20 мг 1 раз в сутки в непрерывном режиме и парлодел 2,5 мг, затем монофазные ОК с преобладанием гестагенов | 6–8 месяцев | |
| 1–3 года | ||
| Малые формы эндометриоза. Консервативное лечение без операции | а) Золадекс (другие ?–ГнРГ), затем монофазные ОК с преобладанием гестагенов по контрацептивной схеме | № 61–2 года |
| б) Золадекс, депо–провера 150 мг через 21 день | № 2 № 6 | |
| С восстановлением менструации после лечения или родов ОК по контрацептивной схеме | 1–2 года | |
| в) Депо–провера 150 мг через 14 дней № 4, через 21 день № 6 | 6–8 месяцев | |
| С восстановлением менструации монофазные ОК по контрацептивной схеме | 1–3 года | |
| Малые формы эндометриоза в сочетании с миомой матки, не пре вышающей 7 недель беременности. Консервативное лечение (без операции) | а) Тамоксифен 10–20 мг и парлодел 2,5 мг. | 6–7 месяце |
| Затем монофазные ОК по контрацептивной схеме. | 1–3 года | |
| б) Депо–провера 150 мг через 21 день | 6–8 месяцев | |
| Тамоксифен по 10 мг, | 4–6 месяцев | |
| затем монофозные ОК по контрацептивной схеме | 1–2 года | |
| Эндометриоз шейки, влагалища, ретроцервикальный, рубца, пупка в сочетании с другими локализациями | Прогестерон 1–2% раствор и (или) йод 1% раствор в очаги эндометриоза | 3–4 месяца |
| Депо–провера. | 6 месяцев | |
| Затем монофазные ОК по контрацептивной схеме | 1–2 года | |
| Эндометриоз шейки, влагалища, рубца, пупка или другой доступный очаг | Прогестерон 1–2% раствор или/и йод 1% растовр в очаги № 3–5. | 3–4 месяца |
| Затем монофазные ОК или гестагены в режиме контрацепции | 1–2 года | |
| Экстирпация матки с придатками | Один из гестагенов с учетом возраста: депо–провера 150 мг 1 раз в 3 месяца | 6–7 месяцев |
| Дюфастон по 0,5 мг | 6–7 месяцев | |
| Микролют 0,03 мг | ||
| Норэтистерон 0,5 мг | ||
| Примолютнор 5 мг | ||
| Норколут 5 мг | ||
| Затем один из следующих препаратов: климонорм, климен, прогинова, гинодиан–депо, ливиал | 1–3 года и более |
? ПМП (постоянное магнитное поле) 40 мТл с экспозицией 15 мин на низ живота или во влагалище, 10–15 процедур с интервалом 2 месяца, 3 курса.
? Иглорефлексотерапия с учетом локализации патологического очага, активности процесса и сопутствующих заболеваний (по методике В.Л. Силява, 1988).
? Интервальная нормобарическая гипокситерапия, 12–15 сеансов, 1–2 раза в год. Наряду с клиническим эффектом снижает уровень маркеров эндогенной интоксикации – молекул средней массы, ЦИК, нормализует уровень пролактина, Т3, Т4, ТТГ.
? Витамины А, Е, С, В1, В6(антиоксикапс по 1 драже 3 раза в день, АОК с селеном по 1 таблетке в день, 10 дней).
? Адаптогены – элеутерококк, женьшень, китайский лимонник, заманиха (по 20–25 капель перед едой утром и днем в течение 1–2 месяцев).
? Энтеросгель – кремнийорганической сорбент. Адсорбирует из крови и кишечника токсические вещества и продукты незавершенного метаболизма. Применяется по столовой ложке 3 раза в день через 2 часа после приема пищи на протяжении 2–3 недель, 2 раза в год.
? Антигипоксант – бемитил по 0,25 г 2 раза в день, 3 дня; после 3–дневного перерыва повторить 3–дневный прием.
Учитывая удельный вес эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости, быстрые темпы его роста, тяжесть течения, влияние на трудоспособность, деторождение, необходима диспансеризация этой категории больных. В задачи диспансеризации больных эндометриозом должна входить: коррекция нарушений параметров гомеостаза; трудовая и социальная реабилитация больных; предупреждение рецидива эндометриоза; создание гипоэстрогенного фона или псевдоменопаузы для подавления пролиферативных процессов в очагах эндометриоза; предупреждение побочных действий длительного гормонального лечения; терапия сопутствующей патологии; обеспечение адекватного наблюдения в связи с высоким риском онкозаболеваний; проведение заместительной терапии в случаях радикальных операций и в постменопаузальном периоде с целью профилактики остеопороза, сердечно–сосудистой патологии и оптимизации качества жизни женщины.
