Полипы эндометрия
Развиваются вследствие пролиферации базального слоя эндометрия и имеют ножку, часто растут из дна матки и трубных углов, потому что там имеется переход эндометриального эпителия в цилиндрический эпителий маточных труб, железистые полипы исходят из базального и функционального слоя эндометрия. Фиброзные полипы растут из подэпителиального слоя, строма их представлена фиброзной тканью, полип же покрыт эндометрием. Эти полипы нечувствительны к действию гормонов (в отличие от железистых).
При атипической гиперплазии, аденоматозном полипе в структуре патологических тканей находят элементы атипии. Аденоматоз характеризуется изменениями в строении желез и эпителия, железы имеют причудливую форму, сильно извиты, тесно прилежат друг к другу, в эпителии возникают структуры типа аденоакантоза с большим числом светлых клеток.
Обоснование факторов риска и формирование группы риска является обязательным условием раннего выявления патологии эндометрия (Е.Е. Вишневская, 1998).
К факторам риска относятся:
? ановуляция (прежде всего в репродуктивном возрасте)
? хроническая гиперэстрогения
? болезнь поликистозных яичников, синдром Штейна–Левенталя
? бесплодие (эндокринное)
? гинекологические заболевания: миома матки, эндометриоз
? гормоноактивные опухоли яичников
? поздняя (старше 50 лет) менопауза
? отсутствие половой жизни более 10 лет в репродуктивном возрасте
? прием эстрогенов более 10 лет
? злокачественные опухоли репродуктивных органов и толстой кишки в анамнезе
? ожирение
? сахарный диабет
? гиперлипидемия
? гипотиреоз, который опосредованно ведет к ановуляции
? заболевания гепатобилиарной системы (нарушение связывания и разрушения эстрогенов)
? репродуктивный анамнез: первая беременность после 30 лет, рождение ребенка с массой более 4 кг
? низкий паритет беременностей (менее двух)
? оперативные и различные инвазивные вмешательства на органах репродуктивной системы.
К группе высокого риска относятся те женщины, у которых вследствие сочетания возрастных, генетических, эндокринных, метаболических и других факторов опасность возникновения патологической трансформации и рака эндометрия очень высока (Е.Е. Вишневская, 1998).
Основными клиническими симптомами гиперплазии эндометрия являются маточные (мено– и/или метроррагии) кровотечения, причиной которых является отторжение гиперплазированного эндометрия с выраженными дистрофическими изменениями и участками некроза, резко расширенными кровеносными сосудами и тромбозом. В репродуктивном возрасте больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей между менструациями, до или после месячных, их часто беспокоят контактные кровянистые выделения. В климактерическом периоде женщин беспокоят нерегулярные обильные менструации с длительными кровомазаниями или кровотечения. В менопаузе появляются скудные кратковременные или длительные обильные кровотечения.
Такие больные часто предъявляют жалобы, обусловленные обменными и эндокринными нарушениями: головные боли, ожирение, патологическое оволосение, нарушение сна, периодически возникающая жажда, розовые стрии, пониженная работоспособность, раздражительность.
В схему комплексного обследования пациенток с подозрением на фоновые и предраковые процессы эндометрия обязательно включаются следующие методы.
? Сбор и оценка анамнеза (нарушение менструальной функции, первичное бесплодие, позднее наступление менопаузы, отягощенный семейный анамнез по раку репродуктивной системы и толстой кишки, наличие гинекологических заболеваний).
? Гинекологический осмотр, включающий осмотр шейки матки и влагалища с применением ложкообразных зеркал, бимануальное влагалищное и ректовагинальное исследование, при которых обязательно оценивают состояние параметральной клетчатки и клетчатки таза.
? Мазки для цитологического исследования с эндо– и экзоцервикса и кольпоцитология.
? Аспирация содержимого из полости матки для цитологического исследования с помощью шприца Брауна, специального катетера, вакуум–аппарата. Полученный материал наносят тонким слоем на предметное стекло и высушивают. Если в аспирационном материале оказываются кусочки ткани, их направляют для гистологического исследования. Цитологическое исследование аспирата из полости матки позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия, однако не дает четкого представления об его патоморфологической структуре. Этот метод используется также для контроля эффективности лечения при динамическом наблюдении за женщинами групп высокого риска.
? Гистероскопия позволяет детально изучить состояние эндометрия, провести четкую топическую диагностику и проконтролировать результаты выскабливания, прицельного удаления полипов, гиперплазированного эндометрия, так как неполное удаление патологически измененной слизистой матки в последующем может приводить к необоснованному заключению о рецидиве заболевания; выявить сопутствующую внутриматочную патологию (аденомиоз, субмукозные узлы). Гиперплазия эндометрия представлена неравномерно утолщенными складками разной высоты бледно–розового или ярко–розоватого цвета, полипы эндометрия чаще располагаются в устьях маточных труб или в дне матки, бывают единичными и множественными, большинство имеет ножку, форма их разная – от округлой до продолговатой, аденоматозные полипы выглядят более тусклыми, серого цвета с неровной поверхностью.
? Раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскобов – основной метод диагностики фоновых, предраковых процессов и рака эндометрия
? УЗИ для определения состояния матки и яичников, в том числе с вагинальным датчиком. При нормальном менструальном цикле толщина эндометрия в 1–й фазе 3–4 мм, постепенно увеличивается во 2–й фазе цикла до 12–15 мм. При гиперплазии эти показатели значительно выше. Полипы эндометрия имеют вид округлых или овальных образований с четкими контурами и тонким эхонегативным ободком на фоне расширенной полости матки. В постменопаузе увеличение срединного М–эхо до 5 мм и более может явиться косвенным признаком гиперплазии эндометрия. Все это позволяет расценивать УЗИ как высокоинформативный скрининговый метод исследования эндометрия. Кроме того, имеется возможность одновременного исследования состояния яичников и диагностики опухолей и их поликистоза.
? Гистерография выполняется при подозрении на сочетанную внутриматочную патологию (аденомиоз, миома матки) или при невозможности проведения гистероскопии. Ее проводят на 7–8–й день цикла. Гиперплазия эндометрия и полип имеют вид дефектов наполнения или неровности контуров матки. В последние годы изучают также стероидные рецепторы в эндометрии; важным является изучение состояния печени, щитовидной железы, ЦНС.
? Радиоизотопное исследование с 32Р основано на способности радионуклидов накапливаться в гиперплазированном эндометрии в больших, чем в здоровых тканях, концентрациях. Так, в секреторном эндометрии накопление 32Р в среднем 173%, в гиперплазированном – 250–300%. Локальное накопление 32Р до 260% наблюдается при полипах и очаговой гиперплазии. При аденомиозе – 340% и более. Метод не дает представления о патоморфологической структуре эндометрия, но позволяет судить о степени пролиферации клеток.
Организация скрининга патологии эндометрия в группах риска проводится в два этапа (Е.Е. Вишневская, 1998):
? 1–й этап – в женской консультации оценивают анамнез, берут мазки на онкоцитологию из эндо– и экзоцервикса, проводят аспирацию эндометрия, УЗИ органов малого таза
? 2–й этап – если данные комплексного исследования не позволяют с уверенностью установить или отвергнуть диагноз патологии эндометрия, то больная направляется в стационар для гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания, гистологического исследования полученного материала с целью уточнения характера патологического процесса эндометрия. Важно также установить возможную причину этих патологических изменений эндометрия.
Больные с фоновыми и предраковыми заболеваниями эндометрия подлежат диспансерному наблюдению и динамическому обследованию у участкового акушера–гинеколога. Лечение гиперпластических процессов зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Основные направления следующие.
? Остановка кровотечения путем удаления патологически измененных тканей. В ювенильном возрасте остановка кровотечения проводится в основном с помощью гормональной терапии, в репродуктивном и климактерическом – путем раздельного диагностического выскабливания (РДВ) под контролем гистероскопии до и после выскабливания. Показаниями для РДВ с контролем гистероскопии в пубертатном возрасте является обильное кровотечение, тяжелое состояние, связанное с постгеморрагической анемией (гемоглобин меньше 70 г/л, гематокрит меньше 20%, низкое АД, тахикардия).
После остановки кровотечения индивидуально решается вопрос о необходимости лечения постгеморрагической анемии: производится переливание эритроцитарной массы, плазмы, назначают препараты железа, инфузионную терапию для улучшения реологических свойств крови и нормализации водно–электролитного баланса, гемостатические препараты (кальция глюконат, викасол, Е–аминокапроновая кислота, витамины группы В, С, фолиевая кислота).
? С целью профилактики рецидива гиперплазии эндометрия лечение должно быть направлено на устранение ановуляции, а также нормализацию менструальной функции. Оно заключается в назначении гормональных препаратов с учетом возраста и характера патологического процесса в эндометрии.
В пубертатном и раннем репродуктивном возрасте необходимо восстановление овуляторного менструального цикла, в перименопаузальном периоде нужно добиться ритмичной менструальноподобной реакции или стойкого прекращения менструальной функции. В постменопаузе при наличии гиперплазии эндометрия предпочтение отдается оперативному лечению, при противопоказаниях для хирургического вмешательства из–за тяжелой экстрагенитальной патологии возможно проведение гормонального лечения.
В ювенильном возрасте гормональное лечение при гиперплазии эндометрия проводится с использованием комбинированных оральных контрацептивов (ригевидон, триквилар, тризистон и др. ) или назначаются чисто гестагенные препараты per os (норколут, примолютнор, дюфастон, норлютен), или внутримышечно (прогестерон, 17–ОПК) во 2–ю фазу менструального цикла. Продолжительность лечения – 3–6 месяцев с УЗ–контролем через 1, 3 и 6 месяцев.
В репродуктивном возрасте с целью восстановления нормальной менструальной функции назначают оральные контрацептивы по контрацептивной схеме. Также можно использовать чисто гестагенные препараты внутрь (норколут, примолютнор, провера) с 16–го по 25–й день цикла или внутримышечно (12,5% раствор 17–ОПК – 2 мл, депо–провера – 200 мг, депостат – 200 мг) на 14–й и 21–й день менструального цикла в течение 3–6 месяцев. С целью контроля эффективности лечения через 3 месяца проводят эхографию, цитологическое исследование аспирата из полости матки, через 6 месяцев – контрольное раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией.
Для формирования овуляторного менструального цикла в дальнейшем возможно применение стимуляции овуляции. После установления нормального менструального цикла лечение прекращают, но пациентки подлежат диспансерному наблюдению в течение 12–24 месяцев. Показанием для снятия с диспансерного учета является стойкая нормализация менструальной функции.
В перименопаузальном периоде гормональное лечение железисто–кистозной гиперплазии эндометрия и полипов предусматривает назначение только чисто гестагенных препаратов внутрь (норколут, примолютнор, норлютен 10 мг) с 16–го по 25–й или с 5–го по 25–й день цикла или внутримышечно (12,5% раствор 17–ОПК – 2 мл, депо–провера – 200 мг, депостат – 200 мг) на 14–й и 21–й день цикла или 1 раз в неделю. Продолжительность лечения – 6 месяцев. Циклично назначают препараты с целью сохранения ритмичных менструальноподобных выделений (до 50 лет), для стойкого прекращения менструальной функции гестагены применяют в непрерывном режиме.
Помимо гестагенов пациенткам этого возраста назначают даназол (производное 17–этинилтестостерон) по 400–600 мг ежедневно и гестринон или неместран (производные 19–норспирадов) по 2,5 мг 2–3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Эти препараты дают выраженный антигонадотропный эффект, подавляют функцию яичников, вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия.
Контроль за эффективностью лечения проводят через 3 месяца путем УЗИ, цитологического исследования аспирата из матки; через 6 месяцев – РДВ с ГС. Диспансерное наблюдение после окончания лечения проводят в течение 12–24 месяцев. Показанием для снятия с диспансерного учета является достижение стойкой менопаузы или нормализация менструальной функции.
В менопаузе необходимо выявить сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию. Наличие гиперпластических процессов в этом возрасте требует оперативного лечения (экстирпация матки с придатками, лапароскопическая аднексэктомия, аблация эндометрия). Гормональное лечение в этом возрасте проводится только при тяжелой экстрагенитальной патологии, при которой оперативное лечение противопоказано. В этом случае используют гестагены пролонгированного действия (17–ОПК, депо–провера, депостат) в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Проводят УЗИ, цитологический контроль аспирата из полости матки и РДВ и ГС через 3 и 6 месяцев.
Рецидив гиперпластических процессов в репродуктивном возрасте свидетельствует о недостаточной терапии или о наличии в яичниках гормонально активных структур, что требует уточнения их состояния путем эндоскопической биопсии. При отсутствии морфологических изменений в яичниках гормональные препараты назначают в более высоких дозах по контрацептивной схеме или в непрерывном режиме. Рецидив гиперплазии эндометрия в перименопаузальном возрасте или сочетание ее с миомой матки, аденомиозом является показанием к оперативному лечению (электро–, крио–, лазерная аблация эндометрия, экстирпация матки с придатками).
? Коррекция эндокринных и метаболических нарушений: нормализация жирового обмена (диета с низким содержанием жиров, углеводов, жидкости); нормализация функции щитовидной железы; улучшение функции печени (назначают метионин, линетол, фестал, эссенциале, корсил, легалон, минеральную воду и др.); назначение средств, улучшающих водноэлектролитный обмен (верошпирон, триампур, панангин); улучшающих функции головного мозга (ноотропил, циннаризин, пирацетам и т.д.); проведение седативной терапии (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), витаминотерапии: 1–я фаза – витамины группы В, фолиевая кислота, 2–я фаза – витамины группы С, А, Е; назначение десенсибилизирующих препаратов (супрастин, тавегил).
? Физиолечение – радоновые и йодбромные ванны, эндоназальный электрофорез с витамином В1, иглорефлексотерапия, электро– и лазеропунктура, бальнеолечение.
? Лечебная физкультура.
? Криолечение – тотальная или прицельная криодеструкция наконечником диаметром 6 мм при температуре воздействия 170–196°С. После криохирургии отмечается болевой синдром (2–4 ч), длительные водянистые выделения (7–30 дней), иногда с примесью крови. Восстановление менструальной функции после тотального замораживания эндометрия происходит в течение 2–3 месяцев.
? Лазерная деструкция эндометрия (лазервапоризация) – проводится АИГ–неодимовым и аргоновым лазером под контролем гистероскопии.
? Диатермокоагуляция (электродеструкция) эндометрия проводится также под контролем гистероскопии.
Показаниями для экстирпация матки с придатками являются:
? отсутствие эффекта от консервативного лечения
? рецидив гиперплазии либо переход ее в атипичную форму
? сочетание гиперплазии эндометрия с патологией матки (миома, аденомиоз), яичников (поликистоз), шейки матки (дисплазия)
? возраст – менопауза.
Лечение полипов эндометрия зависит от возраста женщины, гистологического вида полипа, функционального состояния эндометрия, яичников, сопутствующей гинекологической патологии. После установления диагноза проводят удаление полипа, раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.
Фиброзные полипы при наличии секреторной трансформации эндометрия, отсутствии признаков нарушения функции яичников гормональному лечению не подлежат, проводится диспансерное наблюдение у участкового акушера–гинеколога.
При полипах эндометрия на фоне гиперплазии эндометрия необходимо гормональное лечение чистыми гестагенами пролонгированного действия (17–ОПК, депо–провера) в течение 6 месяцев, затем – повторное раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии и гистологическое исследование соскобов.
При рецидивирующих полипах эндометрия необходимо эндоскопическое хирургическое воздействие на зону роста (ножку полипа) – криодеструкция, лазервапоризация, резектоскопия.
Терапия больных с предраковыми процессами эндометрия проводится гестагенами в непрерывном режиме в течение 6 месяцев: 12,5% раствор 17–ОПК – 500 мг внутримышечно 2 раза в неделю; депостат 200–400 мг внутримышечно 1 раз в неделю; депо–провера 200–400 мг внутримышечно 1 раз в неделю; провера – 30 мг ежедневно.
В перименопаузальном периоде эти препараты назначают в более высоких дозах: 17–ОПК – 500 мг 3 раза в неделю, депо–провера и депостат – по 400–600 мг внутримышечно 1 раз в неделю. Курс лечения – 6 месяцев.
В последние годы для лечения аденоматоза эндометрия широко используют препараты с выраженным антигонадотропным действием, такие как даназол – 400–600 мг ежедневно и гестринон – 2,5 мг 2–3 раза в неделю непрерывно в течение 6 месяцев. Эти препараты способствуют подавлению функции яичников и, как следствие, вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия.
При наличии аденоматозных полипов в репродуктивном возрасте назначают: чистые гестагены – норколут – 5–10 мг/сут с 16–го по 25–й день цикла, 17–ОПК – 250 мг внутримышечно на 16–й и 21–й день цикла в течение 9–12 месяцев; в постменопаузе – 17–ОПК – 500 мг внутримышечно через день 3 месяца, затем дозу уменьшают.
Для оценки эффективности лечения через 3 месяца проводят эхографию и цитологическое исследование аспирата из полости матки либо радионуклидное исследование, а также раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. После завершения лечения через 6 месяцев обследование проводят снова. Наступление стойкой менопаузы является прогностически благоприятным признаком.
Повторное выявление аденоматоза эндометрия, а также наличие предрака эндометрия в менопаузе требует оперативного лечения (эндоскопическая аблация эндометрия, экстирпация матки с придатками, лапароскопическая аднексэктомия).
