Диагностика
Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют два этапа обследования: на 1–м этапе идет выявление–скрининг, на 2–м – углубленная диагностика, позволяющая заподозрить или исключить рак репродуктивной системы.
? 1–й этап: общее обследование – осмотр шейки матки с помощью зеркал; бимануальное и ректальное обследование, цитологическое исследование
? 2–й этап: общее обследование – осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, кольпоскопия простая и расширенная, прицельная цитология, обследование на ЗППП; бимануальное исследование.
При подозрении на рак шейки матки проводятся следующие исследования: осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопия, прицельная или конусовидная биопсия, выскабливание слизистой шеечного канала.
Диагностика на 1–м этапе проводится во время профилактических осмотров женщин в поликлиниках или женских консультациях. Первичный скрининг включает сбор анамнеза, общий осмотр, обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, цитологическое исследование клеток экто– и эндоцервикса, бимануальное и ректальное исследование.
При сборе анамнеза выявляют количество беременностей, родов, абортов, их осложнения, наличие травм, воспалительных процессов, кровотечений после родов или аборта; гинекологические заболевания и их лечение; наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний; характер менструальной функции.
Осмотр шейки матки с помощью зеркал позволяет определить ее величину и форму, форму наружного зева, различные патологические состояния (разрывы, эктопию, эктропион, полипы и др.).
Бимануальное исследование поможет определить стадию злокачественного процесса, а также определить, имеет ли место переход на параметральную клетчатку.
Цитологическое исследование – это метод морфологической диагностики, позволяющий оценить состояние эпителия при патологических процессах шейки матки, осуществить контроль эффективности консервативного и оперативного лечения этих больных. Цитологическая диагностика заключается в микроскопическом исследовании мазков–отпечатков с различных участков шейки матки. Цитологическое исследование считается полноценным, если материал взят с двух участков шейки матки – из цервикального канала (эндоцервикса), с поверхности шейки (эктоцервикса).
Различают скрининговое (при профилактических осмотрах) и прицельное (во время проведения эндоскопии) цитологическое исследование шейки матки. Скрининговое цитологическое обследование необходимо проводить всем женщинам старше 20 лет с началом половой жизни независимо от клинических данных. При наличии клинически выраженных патологических процессов на шейке матки мазки для цитологического исследования получают прицельно с места наиболее выраженного патологического процесса. Мазки берут до бимануального исследования и проведения расширенной кольпоскопии. Наиболее целесообразно цитологическое исследование выполнять во второй половине менструального цикла. Материал для цитологического исследования следует брать осторожно, не повреждая слизистую оболочку цервикального канала.
Существует много способов взятия цитологического материала из влагалища, шейки матки, эндоцервикса и полости матки: пипеткой (по Папаниколау); марлевым или ватным тупфером; в виде соскоба шпателем, ложечкой, проволочной петлей, краем предметного стекла, нейлоновой щеткой; смывом; пункцией; кюретажем с помощью желобоватого зонда; аспирацией шприцем Брауна содержимого цервикального канала или полости матки; с помощью губок из желатина или целлюлозы. Для забора материала из экто– и эндоцервикса используются различные модификации шпателя Эйра – металлические и пластиковые. Применение шпателя Эйра позволило увеличить частоту выявления предрака и рака шейки матки в 3 раза.
В мире (особенно в странах Скандинавии) широко распространен метод получения цитологического материла с помощью специальной щетки; этот метод рассматривают как альтернативу эндоцервикальному соскобу.
В ряде регионов Беларуси для взятия материала для цитологического исследования применяют одноразовые мягкие поролоновые кубики.
Аспираты из эндоцервикса уступают по информативности соскобам и потому не рекомендуются для цитологической оценки состояния эпителия.
В мазках–отпечатках влагалищной части шейки матки преобладают клетки плоского эпителия, преимущественно поверхностного или промежуточного типа.
Классификация результатов цитологического исследования по Папаниколау получила наибольшее распространение в мире и включает пять основных классов:
? нормальная цитологическая картина
? изменение морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом во влагалище или на шейке матки
? единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы
? отдельные клетки с явными признаками озлакачествления
? большое число типично раковых клеток.
Если цитологическое заключение представлено в виде описания клеточного состава, то следует обращать внимание на наличие клеток с дискариозом, который ассоциируется с CIN; койлоцитов, которые позволяют заподозрить папилломавирусную инфекцию. Наибольшую диагностическую информативность имеют клеточный и ядерный полиморфизм, выраженная анизохромия, высокий ядерно–цитоплазменный индекс.
Кольпоскопией называется осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью кольпоскопа, состоящего из бинокулярной оптической системы с осветителем, позволяющим рассматривать объекты под увеличением в 10–30 раз.
Различают следующие методики кольпоскопического обследования:
? простая кольпоскопия – осмотр влагалища и шейки матки при стандартном увеличении в 10–30 раз без использования медикаментозных средств
? расширенная кольпоскопия – осмотр шейки матки с использованием различных эпителиальных сосудистых тестов, которые позволяют выявить более четкую кольпоскопическую картину. Наиболее часто используется обработка слизистой оболочки 3% уксусной кислотой и 2% раствором Люголя (проба Шиллера). Клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет
? хромокольпоскопия – кольпоскопия с окраской влагалищной части шейки матки различными красителями (метиленовым синим, гематоксилином)
? флюоресцентная кольпоскопия – расширенная кольпоскопия с использованием акридинового оранжевого и уранинового фиолетового, повышающая возможности топической диагностики
? кольпомикроскопия – осмотр при увеличении в 160– 280 раз; эту методику называют прижизненным гистологическим исследованием, данные кольпомикроскопии и гистологических методов совпадают в 97–98% случаев; благодаря этому можно осмотреть эпителиальный покров и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм.
При расширенной кольпоскопии выявляется неизмененная слизистая оболочка шейки матки – гладкая, блестящая, бледнорозового цвета. При обработке 3% уксусной кислотой слизистая становится несколько бледнее. При нанесении раствора Люголя на поверхность влагалищной шейки матки происходит равномерное темно–коричневое окрашивание.
Цервикоскопия – осмотр эндоцервикса. Как метод оптической оценки состояния цервикального канала особенно важен у женщин старше 40 лет в связи с перемещением стыка двух эпителиев выше наружного маточного зева.
Биопсия с гистологическим исследованием полученного материала является конечным этапом комплексного обследования и носит уточняющий характер.
Виды биопсии из шейки матки:
? простая биопсия – материал для исследования берут из поверхности эктоцервикса под визуальным контролем из наиболее подозрительных видимых участков;.
? пункционная биопсия – материал для гистологического исследования берут с помощью толстой иглы из нескольких участков
? прицельная биопсия – материал берут из наиболее подозрительного участка шейки матки после расширенной кольпоскопии.
По современным требованиям онкологии любая биопсия из шейки матки должна быть прицельной.
Идеальным инструментом для забора тканей является хирургический скальпель. Недопустимо иссечение участка ткани электропетлей из–за изменения тканей под воздействием электрического тока, что затрудняет гистологическую диагностику.
Эндоцервикальный соскоб – биопсия эндоцервикса проводится, когда требуется дополнительная информация о состоянии верхней трети цервикального канала. Соскоб берут, используя кюретки небольшого размера (№ 1–2). Нецелесообразно делать повторные соскобы в короткие сроки после кюретажа, по данным которого патогистологом не поставлен диагноз.
Исследование с радиоактивным фосфором (32Р) основано на свойствах фосфора накапливаться в местах интенсивной клеточной пролиферации, очагах рака. Накопление радиоактивного фосфора свыше 140% свидетельствует о злокачественности поражения. Метод является диагностическим, позволяет выбрать место биопсии и служит контролем проводимого лечения.
Цитогенетический метод основан на определении полового хроматина (Х–хроматина), который изучают в гистологических срезах тканей, полученных при биопсии или эксцизии шейки матки после окраски гематоксилин–эозином. Определение Х–хроматина применяется для выявления интенсивности пролиферативных процессов, склонности к озлокачествлению, определения степени злокачественности и чувствительности опухоли к половым гормонам.
