Глава 15. Принципы реабилитации и врачебно–трудовой экспертизы в гинекологии
Реабилитационное направление деятельности всех акушерско–гинекологических учреждений отражает стремление к качественно более совершенной организации оказания медицинской помощи с учетом не только состояния биологических функций женского организма, но и оздоровительной роли всего комплекса экологических, социально–гигиенических и общественных факторов.
Профилактическая направленность лечения акушерско–гинекологической патологии предполагает осуществление раннего и точного распознавания болезни и рациональной ее терапии (своевременной, индивидуально адаптированной, комплексной).
В повседневной практической деятельности по охране здоровья населения нельзя четко разграничить мероприятия профилактического, лечебного и собственно реабилитационного характера. Особенно это относится к акушерско–гинекологической практике, требующей оценки весьма неустойчивых параметров физиологического и патологического течения всех специфических функций женского организма. Различия носят условный характер и касаются в основном последовательности проведения мероприятий.
В частности, лечебные мероприятия отличаются большей направленностью на устранение конкретного заболевания, притом в клинически выраженной стадии развития (острой, подострой). Для реабилитационных мероприятий характерна большая нацеленность их на нормализацию гомеостаза организма в целом, а также на восстановление его гармонии с окружающим миром (в семье, на производстве и т. д.).
Многоплановые реабилитационные мероприятия подразделяются на медицинские, профессиональные и социальные.
Медицинская реабилитация осуществляется усилиями медицинского персонала женских консультаций, родильных домов, гинекологических и онкологических отделений, а также учреждений санаторно–курортного профиля.
Она включает:
? этиопатогенетическую терапию распознавания заболевания, цель которой – максимальное сохранение функций поврежденных органов
? психотерапию и лечебно–охранительный режим, направленные на устранение связанных с заболеванием (беременностью) неблагоприятных психоэмоциональных сдвигов
? физиотерапию, лечебную физкультуру, лечебный массаж и санаторно–куротное лечение для устранения остаточных анатомических изменений и восстановление функциональной полноценности половых органов.
Проводимая медицинская реабилитация может быть ранней и поздней. Задача первой состоит в предупреждении клинически развитых и осложненных форм акушерско–гинекологической патологии. Она представляет собой комплекс лечебно–профилактических мероприятий, направленных на выявление и быстрейшее устранение доклинических, ранних клинических форм патологии беременности, осложнений послеродового периода, а также острых и подострых форм гинекологических заболеваний.
Поздняя медицинская реабилитация акушерско–гинекологических больных состоит в комплексном долечивании их после выписки из стационара, а также лечении женщин, страдающих хроническими гинекологическими заболеваниями. Она направлена на предупреждение обострений и рецидивов заболеваний, ликвидацию их резидуальных проявлений. Поздняя реабилитация касается в основном тех больных, которые страдают заболеваниями, ведущими к возникновению стойких анатомических и функциональных последствий.
Для эффективности проводимых в женской консультации реабилитационных мероприятий медицинского характера необходимы:
? четкая организация диспансерного наблюдения за беременными и больными на участках, что позволяет оказывать профилактическую медицинскую помощь планово и активно, с учетом влияния средовых факторов и индивидуальных особенностей организма (факторов риска)
? совершенство диагностики, которая должна обеспечивать своевременность и полноту распознавания заболеваний
? рациональность терапевтических воздействий, программа которых должна отвечать требованиям индивидуализации, профилактической направленности и комплексности лечения с учетом единства психоэмоциональных и эндокринно–соматических функций организма.
В акушерстве и гинекологии степень реабилитационного эффекта тесно связана с физиологической адекватностью терапевтических мероприятий и щадящим отношением к структуре и функциям органов матери и плода.
В связи с коллективным характером всех видов медицинской помощи, а также обязательностью активного отношения к охране и укреплению собственного здоровья со стороны населения принципы реабилитации наиболее полно удается реализовать в организационных рамках так называемого терапевтического сообщества, функционирующего в условиях адекватной терапевтической среды.
Эти понятия охватывают всю совокупность материальнотехнических, профессионально–кадровых, организационно–методических и морально–этических факторов, обеспечивающих эффективность и высокую культуру медицинской помощи в лечебно–профилактических учреждениях.
После медицинской реабилитации проводятся мероприятия, направленные на восстановление профессионального статуса пациентки. Последствия акушерско–гинекологических заболеваний, как правило, не требуют смены профессии.
Что касается социальной реабилитации, то в состав мероприятий в обязательном порядке должны включаться психологические и педагогические воздействия. Целью данной работы является преодоление связанной с заболеванием и его последствиями психической травмы и обучение пациентки правильному поведению с учетом переменившегося состояния специфических функций ее организма.
Основными организационно–методическими принципами реабилитации являются:
? единство биологических и психотерапевтических методов воздействия
? физиологичность и профилактическая направленность лечебно–диагностической работы
? комплексность реабилитационных мероприятий
? непрерывность, последовательность, преемственность и индивидуальный характер реабилитационных программ.
В определении качества этих программ важную роль играет врачебно–трудовая экспертиза (ВТЭ), которая представляет собой очень ответственный и весьма сложный элемент врачебного труда.
В своей деятельности в области ВТЭ врач акушер–гинеколог должен руководствоваться:
? большой социально–экономической значимостью этого вида работы
? профилактической ролью ВТЭ
? необходимостью научно обоснованного подхода к определению степени и продолжительности нетрудоспособности
? необходимостью постоянного врачебного (диспансерного) контроля за динамикой состояния здоровья нетрудоспособных
? пониманием того, что главной задачей ВТЭ является не столько установление самого факта нетрудоспособности, сколько быстрейшее восстановление здоровья и работоспособности.
Врачи женских консультаций чаще всего осуществляют экспертизу так называемой временной нетрудоспособности.
При этом устанавливаются:
? факт утраты трудоспособности и особенности гигиенической характеристики профессии
? причины утраты трудоспособности (диагноз заболевания)
? прогноз в отношении длительности и степени нетрудоспособности
? план лечения (реабилитации) и характер лечебного режима
? наличие оснований для направления на врачебнотрудовую экспертную комиссию.
Таким образом, экспертиза временной нетрудоспособности требует от врача оценки не только медицинских аспектов заболевания, но и особенностей профессионального труда заболевшей женщины (степень физической и нервно–психической напряженности, наличие потенциальных вредностей). Некоторые факторы профессионального труда (работа в вынужденном положении, сотрясение тела, химически активная пыль, длительное физическое напряжение и др.) могут неблагоприятно влиять на течение уже существующих (возникших в результате действия других этиологических причин) гинекологических заболеваний. Лечение их в таких условиях затрудняется, выздоровление затягивается, могут наступать обострения и рецидивы. Поэтому в отношении определенной группы женщин освобождение их от работы на время лечения, а также рациональное трудоустройство в последующем приобретает значение важных лечебно–профилактических мероприятий (табл. 15.1).
Временная нетрудоспособность часто возникает при воспалительных процессах половых органов, расстройствах менструальной функции, опухолях матки и яичников и др. В целом в структуре причин временной нетрудоспособности гинекологическим заболеваниям принадлежит одно из первых мест. Однако при правильной организации медицинской помощи большинство гинекологических заболеваний (80–85%) успешно излечиваются в центрах женской консультации.
Таблица 15.1. Примерные сроки временной нетрудоспособности после гинекологических операций
| Название болезни | Объем оперативного вмешательства | Сроки пребывания в стационаре, дней | Общая продолжительность нетрудоспособности, дней |
|---|---|---|---|
| Киста и кистома яичников | Удаление придатков матки с одной или обеих сторон | 12–14 | 25 ± 3 |
| Миома или другие заболевания матки (полипоз, эндометриоз) | Надвлагалищная ампутация матки без придатков | 13–15 | 30 ± 3 |
| То же в сочетании с заболеваниями придатков | Надвлагалищная ампутация матки с придатками | 14–16 | 35 ± 3 |
| То же в сочетании с заболеваниями шейки матки | Экстирпация матки с придатками или без них | 16–18 | 40 ± 4 |
| Опущение или выпадение стенок влагалища и матки | Пластические операции на влагалище с лапаротомией и фиксацией матки | 18–20 | 40 ± 4 |
| Внематочная беременность | Сальпингэктомия | 12–20 | 30 ± 3 |
| Заболевания шейки матки | Пластика шейки матки | 10–12 | 20 ± 3 |
| Гнойные опухоли придатков | Удаление придатков матки, в том числе с ампутацией ее тела | 18–20 | 35 ± 3 |
| Субсерозная миома матки | Энуклеация миоматозного узла | 10–12 | 20 ± 3 |
В экспертизе временной нетрудоспособности большую роль играет соблюдение преемственности между женскими консультациями и отделениями стационаров. При выписке из стационара выздоровевшей пациентки больничный листок закрывается в тот же день. Если же необходимо продолжать лечение в амбулаторных центрах, больничный лист остается открытым с последующем продлением его участковым врачом женской консультации.
Необходимость строгой преемственности экспертных оценок нетрудоспособности особенно очевидна в случаях оперативного лечения гинекологических больных.
Важным разделом экспертной работы врачей женской консультации является установление срока предоставления дородового и послеродового декретных отпусков. Качество этой работы определяется сроками первичной явки беременных в женскую консультацию, тщательностью динамического наблюдения за развитием беременности и комплексным использованием современных методов диагностики срока беременности. Срок начала дородового декретного отпуска – 30 недель при неосложненном течение беременности и 28 недель при наличии осложнений и неблагоприятных факторах профессиональной деятельности.
Наиболее частыми причинами нетрудоспособности при патологическом течении беременности являются гестозы беременных, угроза досрочного прерывания ее, различные сопутствующие заболевания, изоиммунизация материнского организма.
Значительному снижению нетрудоспособности среди беременных способствует правильно поставленная работа по своевременному выявлению факторов акушерского и перинатального риска с последующим формированием соответствующих групп повышенного риска, что позволяет интенсифицировать наблюдение, оказывать беременным дифференцированную медицинскую помощь как в условиях специализированных отделений роддома, так и в условиях дневных стационаров женской консультации.
Организация работы по экспертизе временной нетрудоспособности и постоянный контроль за ее качеством осуществляется заведующим женской консультации и начмедом родильного стационара. Они контролируют экспертную работу лечащих врачей, участвуют в определении сроков нетрудоспособности, проверяют правильность оформления соответствующей документации, на основании результатов анализа работы на ВТЭ разрабатывают организационно–методические мероприятия.
Стойкая временная нетрудоспособность в акушерско–гинекологической практике встречается сравнительно редко. Связана она в основном с онкогинекологическими заболеваниями и патологически протекающим климактерическим периодом. Право устанавливать инвалидность имеет только ВТЭК. Направляются на ВТЭК больные с неблагоприятным прогнозом трудовой деятельности. Длительно болеющие должны обследоваться во ВТЭК не позднее чем через 4 месяца после начала болезни. В целом эти случаи составляют малую долю в структуре гинекологической заболеваемости.
