Лечение
Лечение мочеполовых свищей – задача крайне сложная. Консервативное лечение в большинстве случаев неэффективно. Основным методом восстановления здоровья таких больных является хирургический. Определение срока оперативного вмешательства по закрытию свища с момента его возникновения должно быть индивидуальным для каждой больной. Необходимо учитывать общее состояние больной, причину возникновения свища, состояние краев свищевого отверстия и окружающих тканей. Оптимальным сроком закрытия свищей являются 3–4 месяца после их возникновения.
Непосредственно оперативному вмешательству должна предшествовать тщательная подготовка, в которую входят:
? применение уросептиков за 3–4 недели до оперативного вмешательства
? санация влагалища
? общеукрепляющее лечение и витаминотерапия
? пациенткам в постменопаузальном периоде рекомендуется применение эстрогенов перорально или местно.
Главная цель хирургического пособия – создать максимально благоприятные условия для течения репаративных процессов. Это достигается за счет максимальной интраоперационной санации операционной зоны, адекватно выполненного хирургического пособия независимо от его объема, полноценного дренирования. Доступ к операционному полю может быть различным. Оперативное вмешательство по закрытию уретрального свища и области сфинктера мочевого пузыря всегда должно производиться вагинальным путем.
Выбор метода операции ушивания пузырно–влагалищного свища зависит прежде всего от высоты его расположения в мочевом пузыре и во влагалище, а также от отношения его к устью мочеточника. При выборе метода операции необходимо также учитывать степень рубцовых изменений краев свища и окружающих тканей и сращения их со стенками таза.
Операции по закрытию пузырно–влагалищного свища могут быть осуществлены:
? вагинальным путем (методы прямой пластики дефекта, аутопластика с использованием близлежащих к свищу тканей стенки влагалища, шейки и тела матки, малых и больших половых губ или кожных лоскутов на ножке)
? трансвезикальным
? трансперитонеальным
? комбинированным.
Подавляющее большинство пузырно–влагалищных свищей, в том числе и высоко расположенных и открывающихся в культе влагалища, может быть ушито влагалищным путем методом расщепления. Влагалищный путь обеспечивает широкую мобилизацию краев дефекта мочевого пузыря без нанесения дополнительной травмы последнему.
Пузырно–шеечные свищи небольшого диаметра, открывающиеся вблизи наружного отверстия шейки матки, также рационально зашивать со стороны влагалища.
Трансвезикальный метод ушивания свища показан в тех случаях, когда свищевое отверстие в мочевом пузыре граничит с устьем мочеточника.
Устье мочеточника во время операции необходимо видеть, чтобы не травмировать его при отслойке краев свищевого отверстия и наложении лигатур, особенно если нет возможности предварительно катетеризировать мочеточники.
Недостатком этого метода является то, что при свищах небольшого диаметра для отсепаровки края свища мочевого пузыря от стенки влагалища или шейки матки необходимо увеличить размеры свищевого отверстия в мочевом пузыре, что крайне нежелательно.
Показанием для чревосечения у больных с пузырно–влагалищными свищами являются свищи труднодоступные ушиванию со стороны влагалища, непосредственно граничащие с устьями мочеточников, когда может возникнуть необходимость одновременно произвести неоимплантацию мочеточника в мочевой пузырь, а также комбинированные пузырно–мочеточниково–влагалищные свищи, диагностированные до операции.
Комбинированные методы операции (вагинально–абдоминальный, вагинально–экстраперитонеальный, вагинально–трансвезикальный, абдоминально–трансвезикальный) используются при сложных свищах.
При наличии мочеточниково–влагалищных свищей операции могут осуществляться несколькими методами и путями.
При свищах, расположенных в юкстовезикальном и интрамуральном отделах мочеточника, может быть с успехом применена операция уретероцистонеостомии. Необходимым условием операции является вшивание мочеточника в мочевой пузырь без натяжения. Эти операции могут быть произведены как внутрибрюшинным путем, так и экстраперитонеально.
При низких мочеточниковых свищах уретероцистонеостомия может быть осуществлена вагинальным путем.
При больших дефектах мочеточника применяются операции по замещению дефекта, среди которых на первом месте стоит кишечная пластика.
Операция сшивания мочеточника «конец в конец» при старых мочеточниково–влагалищных свищах не должна иметь места, так как ткань мочеточника в области свища и окружающие его ткани рубцово изменены и после подобной операции либо наступает рецидив свища, либо стриктура мочеточника.
Послеоперационный период у больных с мочеполовыми свищами включает:
? постельный режим на 5–7 дней
? тампонирование влагалища на 24–48 ч
? длительное, в течении 8–10 дней дренирование мочевого пузыря
? использование уросептиков, начиная с 1–х суток после операции
? санацию влагалища.
Беременеть женщинам, перенесшим операцию по поводу мочевых свищей, можно не ранее чем через 1,5–2 года. За это время заканчиваются репаративные процессы, восстанавливается функция почек, нормализуется произвольное мочеиспускание. В течении этих 1,5–2 лет женщинам рекомендуется использовать оральные контрацептивы.
Беременность у таких пациенток, как правило, протекает гладко. Необходим постоянный контроль за состоянием мочевыделительной системы и функцией почек, так как сохраняется высокий риск возникновения пиелонефрита.
Вопрос о методе родоразрешения необходимо решать в каждом случае индивидуально. Из всех методов родоразрешения предпочтение отдается кесареву сечению. Причем операцию необходимо проводить продольным корпоральным разрезом без вскрытия и отсепаровки пузырно–маточной складки.
Ведение послеоперационного периода и профилактику осложнений необходимо осуществлять по обычной схеме ведения родильниц после операции кесарева сечения.
