Гормональная контрацепция.

Гормональная контрацепция.

В конце XIX в. было обнаружено, что фолликулы яичников не развиваются в ходе беременности. В 1921 г. физиолог Л. Хаберлант впервые осуществил торможение овуляции в эксперименте, предложил термин «гормональная стерилизация» и выдвинул идею о том, что экстракты из яичника могут использоваться в качестве контрацептивов. В 1929 г. из экстрактов тканей животных и мочи беременных женщин были выделены первые эстрогены, а в 1934 г. – первые гестагены. «Отцом контрацептивной таблетки» называют американского биолога Грегори Пинкуса, который в 50–х гг. XX в. предложил идею об использовании комбинации эстрогенов и гестагенов в одной таблетке. Первая такая таблетка появилась в 1960 г. С тех пор в ряде стран мира постоянно ведутся работы по усовершенствованию этих препаратов, благодаря чему содержание гормонов в каждой таблетке уменьшено в 50–100 раз по сравнению с первоначальным количеством. Несмотря на такое низкое содержание гормонов, контрацептивное действие препаратов сохранилось, а их побочные действия и потенциальный риск сократились до минимума.

Высокая популярность гормональной контрацепции в большинстве экономически развитых стран связана с высокой ее эффективностью (индекс Перля 0,04–1,0), удобством применения и при правильном подборе почти полным отсутствием побочных эффектов и осложнений. Оральные контрацептивы относятся к числу уникальных лекарственных средств, которые назначаются не больным для коррекции нарушенных гормональных взаимоотношений, а здоровым людям. Ни одно из лекарств так многосторонне не обсуждалось, как ОК. Следует отметить несомненный триумф науки в этом направлении, который позволил путем значительного снижения суточной дозы гормональных составляющих, оптимального их соотношения и введения в препараты новых гестагенных производных минимализировать проявления побочных эффектов и осложнений. Естественно, все вышесказанное имеет место при учете существующих противопоказаний. В рекомендациях ВОЗ утверждается, что распространенность гормональной контрацепции благоприятно отражается на здоровье населения в целом и является столь же важным достижением медицины, как вакцинация и создание антибиотиков. В мире ОК пользуются от 80 до 100 млн женщин, в ряде стран Северной Европы – до 60% женщин репродуктивного возраста. В Беларуси это составляет 5%. Во многом это объясняется отсутствием отечественных производителей, малым опытом работы с этими препаратами у врачей и пациентов и высокой стоимостью их. Однако ОК являются средствами реального снижения количества абортов и гинекологической заболеваемости.

Гормональные контрацептивы можно условно разделить на две группы.

? Комбинированные эстроген–гестагенные препараты, объединяемые в русскоязычной литературе общим названием «комбинированные оральные контрацептивы» (КОК). Выпускаются в таблетированной форме:

• монофазные (ригевидон, марвелон, фемоден), которые содержат постоянную дозу эстрогенов и гестагенов в каждой таблетке

• двухфазные (антеовин), где имеются таблетки условно 1–й фазы менструального цикла с преобладанием эстрогенного, и 2–й фазы – с преобладанием гестагенного компонента (в настоящее время не применяются)

• трехфазные препараты (тризистон, триквилар, трирегол, милване, три–мерси) содержат те же компоненты, но в трехступенчато нарастающей дозе, соответствующей фазам менструального цикла. Они считаются наиболее физиологичными, практически не влияющими на углеводный и жировой обмен

• чрескожные гормональные системы, основанные на хорошей адсорбирующей способности кожи (егга)

• вагинальные гормональные контрацептивы представляют собой тонкое эластичное кольцо из низкоаллергенных материалов, выделяющее при температуре тела этинилэстрадиол (0,15 мг) и гестагенный препарат этоногестрел. Важным преимуществом новаринга является непрерывность и равномерность выделения гормонов в течение суток (что позволяет уменьшить среднесуточную дозу гормонов), а также отсутствие эффекта первичного прохождения гормонов через печень. Кольцо вводится во влагалище на один менструальный цикл (21 день), затем после 7–дневного перерыва заменяется новым. Во время полового акта и гинекологического осмотра оно остается во влагалище.

? Чистые гестагенные препараты выпускаются в таблетированной, инъекционной, имплантируемой форме:

• пилюли «мини–пили» (микролют, эксклютон) применяются в непрерывном режиме. Вследствие отсутствия эстрогенного компонента они не влияют на углеводный и жировой обмен и АД. В сравнении с КОК у них меньшая эффективность (индекс Перля 2,0–3,0) и частые побочные действия в виде метроррагий

• инъекционные препараты (депо–провера) назначаются в случаях, когда женщина не может регулярно принимать таблетки. Положительным моментом является удобство применения и оказываемый при ряде заболеваний лечебный эффект, отрицательным – частые нарушения менструального цикла (70%). После трех–четырех инъекций ациклические метроррагии сохраняются у 25–30% женщин, у половины пациенток восстанавливается регулярный менструальный цикл, у 25% – развивается аменорея. Индекс Перля равен 0,3. В первые два месяца приема для предотвращения увеличения массы тела рекомендуется придерживаться рациональной диеты с ограничением жиров

• имплантируемые гормональные контрацептивы (норплант) отличаются от инъекционных только путем введения.

Механизм действия гормональных методов основывается на блокаде овуляции посредством торможения секреции люлиберина гипоталамусом; развитии «железистой регрессии» эндометрия и изменении химико–физических свойств цервикальной слизи, заключающейся в уменьшении проницаемости последней для сперматозоидов и микробных тел. С последним во многом связано противовоспалительное действие гормонов.

При этом эстроген–гестагенные препараты в первую очередь вызывают подавление овуляции, а чистые гестагены воздействуют на слизистую матки и в первую очередь цервикального канала.

КОК различают по количеству активного вещества: имеются таблетки с высоким и низким содержанием гормонов. Таблетки с высокими дозами гормонов (0,05 мг этинилэстрадиола) в настоящее время не применяются. К низкодозным относятся препараты, в которых содержание ЕЕ не превышает 0,03 мг (ригевидон, трирегол, триквилар, фемоден, марвелон, милване и др.). Данные о составе ОК представлены в табл. 7.1.

Таблица 7.1. Комбинированные оральные контрацептивы (эстроген–гестагенные препараты)

Методика приема ОК: начинать прием контрацептивных таблеток (1–й прием 1–й таблетки) следует с 1–го или 5–го дня менструального цикла. Ежедневно нужно принимать одну таблетку во время или сразу после еды в одно и то же время суток в очередности, указанной на упаковке. После приема 21 таблетки делают 7–дневный перерыв. Прием таблеток из следующей упаковки начинают на 8–й день после 7–дневного интервала, независимо от дня менструального цикла (в среднем 5–6–й день цикла). Менструация проходит во время 7–дневного перерыва. Один блистер рассчитан на один курс приема и содержит 21 таблетку. Есть ОК, выпускаемые по 28 таблеток в упаковке (последние 7 таблеток – плацебо). Эти пилюли принимаются без перерывов, последовательно одна за другой, как указано на упаковке. Минимальный курс приема ОК – 1,5 года, максимальный для низкодозных ОК не ограничен, 100% контрацептивный эффект сохраняется при правильном режиме приема таблеток, без пропусков приема. Если между приемом таблеток прошло более 36 ч, это считается пропуском приема, надежность контрацепции в этом цикле не гарантируется. Если пропущено 2–3 дня приема таблеток, вероятность наступления беременности резко повышается. Если пациентка вчера забыла выпить таблетку, следует принять ее немедленно, как только она вспомнила об этом, затем выпить сегодняшнюю таблетку в обычное время приема. При пропуске двух таблеток подряд необходимо в последующие два дня принимать по 2 таблетки, затем продолжить регулярный прием и использовать дополнительные методы контрацепции до конца данного цикла.

Гормональные препараты обладают лечебным эффектом. Так, прием ОК в течение 1–2 лет снижает риск развития рака яичников и эндометрия в два раза (В.П. Сметник, 1997), воспалительных заболеваний гениталий (исключая хламидиаз) – на 50%. Имеются данные о защитном эффекте ОК в возникновении фиброзно–кистозных мастопатий и миомы матки. Особые показания для назначения ОК включают также: эндометриоз, альгодисменорею, овуляторные боли, гиперполименорею, рецидивирующие воспалительные заболевания половой сферы, фиброзно–кистозную мастопатию (при исключении фиброаденомы молочных желез), дисфункциональные маточные кровотечения, железодефицитную анемию, предменструальный синдром, акне.

Различают абсолютные и относительные противопоказания для назначения гормональных противозачаточных средств.

При абсолютных противопоказаниях принимать ОК нельзя никогда, при относительных – применение гормональных противозачаточных препаратов требует особого внимания (могут применяться только низкодозные препараты и короткими курсами).

Абсолютные противопоказания к применению ОК:

? беременность

? тяжелые заболевания сердечно–сосудистой системы и сосудов головного мозга (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, церебральная ишемия)

? тромбофлебиты и тромбоэмболические процессы в настоящее время или в анамнезе

? тяжелая форма гипертонии

? тяжелые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, если функциональные показатели печени не вернулись к норме. Острые заболевания печени. Холестатическая желтуха, желтуха во время беременности или желтуха, вызванная приемом стероидных средств. Синдром Ротора, синдром Дубина – Джонсона

? гормонально зависимые опухоли или подозрение на их наличие

? вагинальные кровотечения неясной этиологии

? порфирия

? выраженная гиперлипопротеинемия

? сахарный диабет при наличии ретинопатий.

Относительные противопоказания к приему ОК:

? варикозное расширение вен

? сахарный диабет

? психические заболевания, сопровождающиеся депрессией, эпилепсия

? миома матки

? язвенный колит

? сильные головные боли

? артериальная гипертензия

? болезни желчного пузыря

? возраст старше 35 лет у курящих женщин (более 15 сигарет в день)

? плановое хирургическое вмешательство не позднее 4 недель до него

? острый мононуклеоз

? возраст старше 40 лет

? хронический пиелонефрит.

Следует помнить, что ОК не применяют при наличии заболеваний, возникших в период беременности или осложнивших течение предыдущей беременности (герпес беременных, предэклампсия и эклампсия, гемолитикоуремический синдром, хорея и отосклероз).

Перед назначением ОК врач общей практики должен обязательно убедиться в отсутствии: желтушности кожи и слизистых; уплотнений в молочных железах; патологии сосков; варикозного расширения вен на ногах; гипертензии (АД выше 160 мм. рт. ст.); тахикардии (выше120 уд/мин).

Показания к прекращению гормональной контрацепции:

? беременность

? выраженная мигрень

? внезапные острые нарушения зрения

? острые тромбоэмболические осложнения

? желтуха, острые заболевания печени и желчных путей

? повышение артериального давления

? длительная иммобилизация

? планируемые большие хирургические вмешательства

? выраженная прибавка массы тела

? изменение тембра голоса

? рост миомы матки.

Многочисленные многоцентровые рандомизированные исследования, проведенные под эгидой ВОЗ в разных странах, позволили прийти к следующим выводам: прием препаратов не влияет на общую смертность; у здоровых женщин моложе 40 лет достоинства данных препаратов превосходят их недостатки. Эксперты ВОЗ подчеркивают, что беременность, продолжительный постельный режим и недавнее оперативное вмешательство более опасны в плане тромбоэмболий, чем оральные контрацептивы.

Побочные эффекты гормональных контрацептивов: в начале применения препаратов могут развиться головные боли, тошнота, нагрубание молочных желез, повышение аппетита, которое приводит к увеличению массы тела. В некоторых случаях отмечают кожные изменения (сыпь). Все эти побочные действия исчезают после прекращения приема препаратов.

Наименьшее количество побочных эффектов и осложнений дают трехфазные препараты и контрацептивы, содержащие гестагены 3–го поколения – гестоден, дезогестрел, норгестимат, так как они не влияют на углеводный и жировой обмен, а, следовательно, дают меньше побочных эффектов, чем препараты, содержащие левоноргестрел (2–е поколение). Однако в результате многоцентрового исследования, организованного ВОЗ, получены неожиданные данные, что препараты с новейшими прогестагенами дезогестрелом и гестоденом (фемоден, милване, марвелон) вызывают тромбообразование чаще, чем ОК с левоноргестрелом и норэтиндроном (ригевидон, трирегол, мини–зистон). Снижение эффективности ОК и увеличение риска наступления беременности отмечается в ситуациях: рвота, диарея, прием антибиотиков и других лекарств (барбитураты и др.), пропуск приема одной таблетки в месяц. Прием больших доз рифампицина, ампициллина, тетрациклина нейтрализует контрацептивный эффект ОК. В этом цикле приема следует добавить другой метод контрацепции (кондом, периодическое воздержание и др.).

Доказано, что длительный прием ОК не оказывает неблагоприятного влияния на течение последующей беременности и состояние плода, однако планировать наступление беременности рекомендуется через 2–3 месяца после прекращения приема таблеток. Если беременность наступила на фоне приема ОК, ее лучше прервать. Но, так как вредного воздействия на плод не доказано (И.А. Мануилова,1993), то в случаях настойчивого желания женщины (возраст старше 30 лет, бесплодие) беременность можно сохранить.

Мини–пили (континуин, фемулен) содержат чистые гестагены. Принимаются по 1 таблетке в день непрерывно на протяжении 6–12 месяцев, начиная с 1–го дня менструального цикла. Механизм действия мини–пили: уменьшают количество цервикальной слизи в середине цикла и повышают ее вязкость, уменьшая тем самым проницаемость для сперматозоидов. Этот эффект появляется через 2 ч и прекращается через 20– 22 ч после приема таблетки. В 40% вызывают ановуляцию, в остальных случаях – недостаточность лютеиновой фазы; в эндометрии мини–пили вызывают биохимические изменения, неблагоприятные для имплантации.

Контрацептивная эффективность несколько ниже, чем у ОК. Индекс Перля составляет 1,5–2. Преимуществами в сравнении с ОК является то, что мини–пили не вызывают метаболических изменений и артериальной гипертензии, практически не нарушают гемокоагуляцию.

Показания для применения мини–пили: лактация; возраст старше 40 лет; сопутствующие сердечно–сосудистые заболевания; курение у женщин старше 35 лет; мигрень и головные боли, возникшие при приеме комбинированных препаратов. Побочным действием являются межменструальные кровотечения, которые имеют место у 12–14% женщин. Противопоказаниями к их использованию являются острые и хронические заболевания печени, в том числе желтуха, перенесенная во время беременности.