Внутриматочная контрацепция.
Внутриматочная спираль (ВМС) является наиболее известным методом предохранения от беременности в странах СНГ. Впервые внутриматочное средство, предназначенное для контрацепции, было предложено в 1909 г., однако массовое использование ВМС началось только в 60–е гг. ХХ в. Метод отвечает таким требованиям, предъявляемым к контрацепции, как удобство и простота в применении, высокая надежность (индекс Перля 0,6–2,0) и экономичность. Первое внутриматочное средство представляло собой кольцо из шелковых нитей, которое в последующем было заменено проволокой из различных химически нейтральных металлов (сплав меди, никеля и цинка, золото, серебро и др.). ВМС так называемого 2–го поколения (после 1960 г) изготавливаются полностью из инертных пластиковых средств. В 70–е гг. XX в. в контрацептив введена медь в виде медной оплетки, что повысило эффективность и снизило частоту осложнений ВМС. В настоящее время использование инертных контрацептивов не рекомендуется из–за более высокой частоты осложнений по сравнению с медьсодержащими и прогестеронсодержащими средствами. Наиболее распространенной формой контрацептивов к настоящему времени являются различные модификации буквы «Т». Механизм действия ВМС, по мнению большинства авторов, заключается в изменении кинематики маточных труб, приводящей к нарушению транспорта яйцеклетки. Кроме того, ВМС вызывает структурную трансформацию эндометрия, нарушает выброс ЛГ и ФСГ и влияет на состав цервикальной слизи. Полагают, что медьсодержащие ВМС предупреждают оплодотворение, уменьшая как количество сперматозоидов, способных достигнуть матки, так и их активность, а также задерживая прохождение яйцеклеток в полость матки. Противопоказаниями к введению ВМС являются: наличие предполагаемой беременности; наличие злокачественных опухолей половых органов или подозрение на их наличие; острые, подострые и хронические с частыми обострениями воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе шейки матки и влагалища; истмико–цервикальная недостаточность; предшествующая эктопическая беременность (риск ее увеличивается в 9 раз); кровотечения, анемия; полипоз цервикального канал, лейкоплакия или псевдоэрозия; полипоз, гиперплазия эндометрия; туберкулез гениталий; нарушения свертывающей системы крови; инфекционно–септические заболевания и лихорадящие состояния любой этиологии; наличие в анамнезе аллергических реакций на медь. Следует учитывать, что на фоне ВМС активизируются все дремлющие очаги инфекции в организме, что приводит к более частым обострениям, развитию активного очага инфекции в половых органах, и в первую очередь в маточных трубах. Относительным противопоказанием применения ВМС является наличие нескольких сексуальных партнеров (так как это повышает риск инфицирования); болезнь Вильсона; период лечения иммунодепрессантами; патология тела и шейки матки (миома, эндометриоз, пороки развития, деформация шейки матки, стеноз цервикального канала).
Обязательным условием проведения внутриматочной контрацепции является бактериоскопическое исследование отделяемого из цервикального канала и уретры, общий анализ крови и мочи.
Ранее считалось, что оптимальным сроком для введения ВМС являются последние дни менструального кровотечения.
В настоящее время доказано, что наименьший процент осложнений и экспульсий наблюдается при введении с 4–го по 19–й день менструального цикла. ВМС можно вводить непосредственно после неосложненного аборта и через 2 месяца после родов. В ряде ситуаций оправдано введение ВМС на 5–6–е сутки после нормальных родов.
Техника введения. После предварительного влагалищного исследования в асептических условиях шейка матки обнажается в зеркалах, тщательно обрабатывается раствором эффективного антисептика и фиксируется за переднюю губу пулевыми щипцами. Измеряется длина полости матки с помощью зонда. При введении современных медьсодержащих ВМС (большинство из них имеет Т–образную форму) плечики контрацептива заправляются в проводник, который затем вводится в матку до дна, после чего проводник осторожно извлекается при статичном положении поршня, что ведет к освобождению плечиков. Некоторые типы ВМС вводятся без поршня с помощью одного проводника, при этом плечики ВМС свободно выступают за его края. Контрольные нити обрезаются на длину 1,5–2 см. Более короткие могут доставлять неудобство половому партнеру, более длинные подвержены самопроизвольной экспульсии. Согласно данным И.А. Мануиловой, трудности при введении ВМС отмечаются у 10,5% женщин, а в 8,8% случаев их установка невозможна.
При введении любого внутриматочного средства должна быть использована «бесконтактная» технология установки ВМС: подготовка ВМС к введению (заправка якоря контрацептива во вводную трубку) осуществляется внутри упаковки, после вскрытия последней со стороны трансцервикальных нитей. Недопустимо прикосновение маточного зонда и вводной трубки контрацептива к стенкам влагалища и зеркалам.
Для предотвращения болезненности при введении ВМС, особенно у нерожавших женщин, оправдано проведение парацервикальной анестезии 1% раствором лидокаина. Анестетик вводится парацервикально по 1–2 мл в две точки, соответствующие 4 и 8 ч. Обезболивание наступает через 2–5 мин. Крайне редко возникает необходимость инструментального расширения цервикального канала для введения внутриматочного противозачаточного средства.
В день введения и два последующих дня целесообразен прием антибиотиков широкого спектра действия (доксициклин по 0,1 г 2 раза в день), а также ингибиторов простагландиногенеза (индометацин, ибупрофен) по 1 таблетке 2 раза в день. Ингибиторы простагландинов рекомендуется применять и в первые 3 дня трех последующих менструальных циклов.
При истечении времени эксплуатации ВМС и отсутствии осложнений новое ВМС может быть введено сразу же после удаления предшествующего, перерыв на «отдых» в данном случае нецелесообразен.
В течение недели после введения ВМС половая жизнь запрещена. Врач должен осмотреть женщину через неделю после установки контрацептива, после 1–й менструации, через 3 месяца, в дальнейшем – ежегодно с проведением кольпоскопии и цитологического исследования.
Если на фоне ВМС наступила беременность, то ее при желании женщины можно сохранить, так как повреждающего воздействия ВМС на плод не выявлено. Однако частота угрожающих выкидышей повышается.
На мировом рынке представлено большое количество ВМС различных модификаций. В Республике Беларусь выпускаются следующие внутриматочные контрацептивы, имеющие международные сертификаты качества: «Юнона Био–Т 380» – основная базовая модель; «Юнона Био–Т 380 Ag» – с серебряным сердечником; «Юнона Био–Т 380 Super» – с прополисным покрытием, обладающим бактерицидным действием; «Юнона Био–Т» № 1 – кольцеобразный контрацептив для нерожавших женщин; «Юнона Био–Т» № 2 – кольцеобразный контрацептив для женщин, страдающих ИЦН.
