Инвазивные вмешательства
Инвазивные методы лечения аритмии за последние три десятилетия существенно усовершенствовались, и в на стоящее время им часто отдают предпочтение при многих нарушениях работы сердца. Техника катетерной абляции стала более точной и эффективной, а кардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы уменьшились в размере, стали более чувствительными к различным уровням активности организма и поддаются более сложному программированию. Многим пациентам такие процедуры и устройства позволяют навсегда избавиться от аритмии, хотя некоторым все-таки приходится дополнительно принимать антиаритмические препараты.
Катетерная абляция
Иногда лучшее решение для устранения аритмии – дезактивация участка сердца, вызывающего нарушения его ритма. Процедура катетерной абляции подразумевает отключение отдельной области сердечной ткани с помощью катетеризации сердца (см. главу 3). Катетер вводится в бедренную вену в области паха и подводится к камерам сердца. Предварительно назначается электрофизиологическое обследование для точного определения участка сердца, ответственного за нарушение ритма. Через катетер подается высокочастотный ток, похожий на микроволновые импульсы, который прижигает небольшой участок ткани. Перед процедурой пациент принимает успокоительное и во время манипуляций находится в сознании; он может почувствовать небольшой дискомфорт при воздействии током. Процедура длится от четырех до восьми часов.
Раньше катетерная абляция проводилась с применением прямого электротока, но сейчас широко используется радиочастотная энергия. В последнее время начали применять микроволновую энергию и лазеры, хотя значительно реже. Технология использования лазеров активно развивается, терапевты и хирурги пытаются найти оптимальный способ применения этой высокоточной методики в деликатных и сложных процедурах. Более современной альтернативой радиочастотной абляции является криоабляция – воздействие очень низкими температурами на участки сердца, провоцирующие аритмию.
Катетерная абляция может применяться в тех случаях, если антиаритмические препараты не дают желаемого результата или вызывают сильные побочные эффекты, а также когда пациент отказывается от долгосрочной медикаментозной терапии. Показаниями к проведению катетерной абляции являются наджелудочковые, или предсердные, тахикардии, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий и желудочковая тахикардия. Показатели успешности данного метода лечения зависят от типа аритмии и продолжают улучшаться. Риск осложнений относительно невелик. Наиболее распространенные побочные эффекты – воспалительный процесс или кровотечение. Иногда катетерная абляция оказывается неэффективной, если не удается точно определить источник аритмии. Менее чем в 1 % случаев катетерная абляция вызывает сильное урежение сердечного ритма и влечет за собой имплантацию кардиостимулятора.
Хирургические вмешательства
По мере повышения эффективности таких процедур, как катетерная абляция и имплантация кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов, потребность в хирургическом лечении аритмии начала снижаться. Во многих случаях вывести из строя участки сердца, провоцирующие аритмию, удается менее инвазивными методами, чем хирургическая операция. Сегодня оперативное лечение аритмии проводится чаще всего в тех случаях, если пациент по каким-то иным причинам подвергается операции на открытом сердце. Более того, поскольку аритмии часто сопутствует ишемическая болезнь сердца, некоторым пациентам помогает операция коронарного шунтирования (см. главу 5), улучшающая кровоснабжение сердца и устраняющая тахикардию.
Электрокардиостимуляторы
Первые электрокардиостимуляторы напоминали старомодные радиоприемники и были размером с крышку стола, а современные искусственные водители ритма представляют собой небольшие устройства размером с монету и весом не более 30 г. Они поддаются программированию, многие способны реагировать на изменение температуры тела, уровня физической активности, потребления кислорода и других показателей. Они содержат микропроцессор, записывающий данные об электрической активности и ритме сердца, и, как правило, могут отправлять эти данные врачу по телефону или через интернет. Современные кардиостимуляторы при необходимости могут стимулировать и предсердия, и желудочки.
Ранее искусственные ритмоводители использовались преимущественно для лечения брадикардии, т. е. патологически низкой частоты сердечных сокращений. Сегодня их применение расширилось вплоть до трудно контролируемой фибрилляции предсердий. У пациентов с этим недугом кардиостимулятор выполняет функцию дублера на случай чрезмерного урежения сердечного ритма из-за приема препаратов или катетерной абляции. Кроме того, иногда проводится имплантация временного кардиостимулятора на период пребывания в больнице после сердечного приступа, операции на сердце, катетерной абляции или передозировки лекарственного препарата. Он поддерживает нормальный ритм сердечных сокращений госпитализированного пациента. Некоторые постоянные кардиостимуляторы начинают управлять сердечным ритмом только тогда, когда он снижается или становится нерегулярным, тогда как другие действуют беспрерывно и меняют скорость воздействия в соответствии с сигналами организма. Имплантация кардиостимулятора проводится под местной анестезией после приема пациентом успокоительного.
Кардиостимулятор состоит из небольшого металлического корпуса, содержащего батарейку, генератор, посылающий электрические импульсы, и от одного до трех изолированных проводов с электродами на конце, называемыми проводниками. Электроды вводятся в одну из крупных вен в подключичной области и доставляются в сердце. Кардиостимуляторы с одним электродом называются однокамерными и стимулируют обычно правый желудочек, выталкивающий кровь в легкие для насыщения кислородом. Двухкамерные кардиостимуляторы воздействуют на правое предсердие, куда поступает венозная кровь со всего организма, и на правый желудочек. Новые трехкамерные устройства стимулируют оба желудочка и правое предсердие; они используются в основном при определенных разновидностях сердечной недостаточности, и такой метод лечения называется сердечной ресинхронизирующей терапией (см. главу 7).
После фиксации электродов в нужных отделах сердца их подключают к генератору импульсов, который обычно имплантируется под кожей в подключичной области. Вся процедура занимает около одного-двух часов. Пациента на один день оставляют в больнице, и кардиостимулятор программируется с применением специального компьютерного устройства. Пациенту рекомендуется в течение месяца не поднимать тяжестей и воздерживаться от сильных физических нагрузок. В месте имплантации кардиостимулятора возможна некоторая болезненность. При выписке врач даст рекомендации по поводу болеутоляющих препаратов, продаваемых без рецепта, и контрольных визитов. Убедившись, что кардиостимулятор исправно выполняет свои функции, врач составит график регулярных наблюдений: либо нужно будет приходить к нему лично, либо кардиостимулятор будет отправлять ему информацию по телефону или через интернет. Батарейки кардиостимулятора обычно хватает на десять – пятнадцать лет, и для ее смены понадобится извлечь устройство и заново его имплантировать.
К возможным рискам установки кардиостимулятора относится его неисправность: электрические импульсы не будут вызывать сокращение камер сердца, датчики будут неверно собирать информацию, ритмоводитель будет неправильно регулировать ритм сердечных сокращений, электроды могут сместиться или повредиться. Среди других возможных осложнений – воспалительный процесс, повреждение кровеносных сосудов и нервных волокон, травма сердца или легких по время процедуры имплантации.
Бытовые приборы, в том числе микроволновые печи, вряд ли будут оказывать влияние на работу кардиостимулятора, но пациенту не рекомендуется долго держать электроприборы, такие как мобильные телефоны и портативные музыкальные проигрыватели, над имплантированным кардиостимулятором. Металлодетекторы иногда реагируют на кардиостимуляторы, но не влияют на их работу. Мощные электромагнитные поля от сварочного оборудования и промышленных генераторов могут воздействовать на функцию кардиостимулятора. Пациенту не следует подходить к подобным устройствам ближе чем на 60 см и рекомендуется спросить у врача о других мерах предосторожности. Пациентам с искусственными ритмоводителями нельзя проводить МРТ, хотя в настоящее время разрабатываются новые кардиостимуляторы, совместимые с магнитно-резонансными томографами.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД)
До появления первых ИКД в 1980 году пациенты с фибрилляцией желудочков умирали от остановки сердца, если не получали экстренной медицинской помощи в течение нескольких минут. Сегодня пациенты могут носить с собой собственный дефибриллятор, который обычно имплантируется под ключицей. ИКД преимущественно используются для лечения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, но могут также вживляться пациентам с ослабленным из-за инфаркта миокарда или ИБС сердцем, с увеличенным или уплотненным сердцем (кардиомиопатией) или некоторыми формами сердечной недостаточности. Имплантация ИКД рекомендуется для профилактики внезапной сердечной смерти пациентов с серьезной дисфункцией левого желудочка, симптомами сердечной недостаточности или историей кратких приступов желудочковой тахикардии.
ИКД вживляется примерно так же, как кардиостимулятор, и состоит из генератора импульсов и одного – трех электродов. После имплантации ИКД тестируется в больнице с применением анестезии. После процедуры пациент проводит в стационаре еще один или два дня. Затем он должен соблюдать те же меры предосторожности при пользовании электроприборами, что и человек с кардиостимулятором. Срок службы ИКД составляет от пяти до девяти лет.
ИКД постоянно отслеживает сердечный ритм и при любых отклонениях от нормы рассчитывает оптимальное воздействие. Если сердце сокращается слишком быстро или слишком медленно, устройство подает слабые электрические импульсы (подобно кардиостимулятору) для восстановления нормального ритма. При обнаружении желудочковой тахикардии ИКД воздействует разрядом на сердце в определенный момент сокращения; разряд по ощущениям может быть похож на шум в груди, который быстро рассеивается. При фибрилляции желудочков устройство наносит по сердцу мощный разряд. Дефибрилляция может быть похожа на удар в грудь, хотя при фибрилляции желудочков человек может потерять сознание еще до разряда. Если вскоре после срабатывания дефибриллятора человек чувствует себя нормально, нет необходимости в неотложной медицинской помощи. Но если после разряда самочувствие пациента не улучшится, то рекомендуется обратиться к врачу или вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Иногда ИКД срабатывает несколько раз за день, однако частые разряды в течение короткого периода времени говорят о необходимости обратиться за неотложной помощью, чтобы определить, не испортился ли прибор или не надо ли внести коррективы в программу терапии, включающую антиаритмические препараты.
Наличие ИКД и периодические ощущения срабатывающего дефибриллятора в груди – это достаточно стрессовый опыт. Консультации психолога помогут преодолеть страх, беспокойство и подавленность, которые существенно осложняют жизнь с ИКД. Эти устройства принадлежат к разряду стандартных способов лечения пациентов, перенесших остановку сердца или имеющих высокий риск остановки сердца. Очень важно донести до понимания пациента и его родственников, что при наличии ИКД риск внезапной смерти от остановки сердца намного ниже, чем при лечении только антиаритмическими препаратами.
