Фибрилляция
Фибрилляция предсердий – одна из наиболее распространенных форм аритмии, особенно среди людей старше 65 лет. Она встречается примерно у 2,2 миллиона американцев, чаще у мужчин, чем у женщин. Фибрилляция предсердий может развиться как при ряде заболеваний сердца, легких или нарушений обмена веществ, так и у здоровых людей. Чаще всего предрасполагающими факторами являются ишемическая болезнь сердца, врожденный порок сердца, гипертония, порок сердечного клапана и пожилой возраст, а также употребление алкоголя и кофеина. При фибрилляции предсердий верхние камеры сердца сокращаются несогласованно и зачастую очень быстро, что вызывает трепетание предсердий и снижает эффективность работы сердца. Электрические импульсы, проходящие по атриовентрикулярному узлу, рассинхронизируются, вызывая быстрые и нерегулярные сокращения желудочков. Одни люди при этом не испытывают никаких симптомов, тогда как у других появляются нерегулярное сердцебиение, ощущение дискомфорта в груди, головокружение, потливость, слабость или одышка.
Приступ фибрилляции предсердий как таковой не угрожает жизни, но, будучи оставленным без внимания, может вызвать серьезные проблемы, в том числе сердечную недостаточность и инсульт. Сердечная недостаточность развивается в том случае, когда хаотичные сокращения, вызванные фибрилляцией предсердий, не позволяют организму нормально функционировать. Повышение риска инсульта объясняется тем, что при фибрилляции предсердия полностью не опустошаются, из-за чего в них скапливается кровь и возникает вероятность образования тромба. Тромб может переместиться по кровотоку и перекрыть поступление крови к головному мозгу, вызвав инсульт. По некоторым данным, 15–20 % инсультов происходит по причине фибрилляции предсердий, при данном типе аритмии риск инсульта в пять – семь раз выше, чем при его отсутствии. Однако в возрасте до 65 лет и при отсутствии других факторов риска инсульта, таких как диабет или гипертония, вероятность данного осложнения невелика. Наиболее высок риск инсульта вследствие фибрилляции предсердий у пациентов пожилого возраста с диабетом, повышенным артериальным давлением или наличием инсульта в анамнезе. Таким образом, пациентам, склонным к фибрилляции предсердий, очень важно контролировать такие факторы риска инсульта, как гипертония, высокий уровень холестерина и курение (см. главу 2).
Пациенту может понадобиться процедура чреспищеводной эхокардиографии для определения наличия тромбов в сердце (см. главу 3). Основной способ профилактики инсульта при склонности к фибрилляции предсердий – прием антикоагулянтов. В целях предотвращения образования новых тромбов пациентам с фибрилляцией предсердий назначают антикоагулянты, преимущественно варфарин или более современные пероральные препараты типа дабигатрана («Pradaxa»), либо антитромбоцитарные препараты типа аспирина (см. главу 5). Долговременное лечение аспирином снижает риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий на две трети. Варфарин эффективнее аспирина с точки зрения профилактики инсульта, но он повышает риск развития кровотечений. Пациенты, принимающие варфарин, регулярно проходят обследование для определения густоты крови и ее склонности к свертыванию на основании международного нормализованного отношения (МНО). Дозировка варфарина со временем может быть изменена с учетом показателя МНО. Употребление в пищу продуктов, содержащих витамин К, таких как зеленые листовые овощи и некоторые растительные масла, может вызывать колебание уровня МНО. Антибиотики и мультивитаминные комплексы также могут влиять на действие варфарина и на уровень МНО. Дабигатран был одобрен в США в 2010 году как средство для профилактики инсульта у людей с фибрилляцией предсердий, не связанной с дисфункцией сердечных клапанов, и прием данного препарата не требует регулярного измерения уровня МНО.
Фибрилляция предсердий лечится несколькими способами. Один из подходов заключается в замедлении сердечного ритма. При фибрилляции предсердий количество сокращений может доходить до 600 в минуту. Желудочки сокращаются медленно, но все равно учащенно, 100–160 сокращений в минуту. При отсутствии медицинского вмешательства продолжительная фибрилляция предсердий рискует развиться в сердечную недостаточность, поэтому могут применяться такие препараты, как бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и дигиталис, для снижения пульса как минимум до восьмидесяти ударов в минуту в состоянии покоя. Другой подход состоит в использовании антиаритмических препаратов для контролирования сердечного ритма и профилактики повторных приступов фибрилляции предсердий. Антиаритмические препараты эффективны только в 50–70 % случаев и могут вызвать новый приступ аритмии (смотрите раздел данной главы о медикаментозном лечении). Широкомасштабные клинические испытания, в которых сравнивались оба подхода к лечению фибрилляции предсердий (контроль частоты сокращений против контроля ритма сокращений), не выявили существенного преимущества одного подхода над другим, поэтому в каждом случае подход подбирается индивидуально с учетом симптоматики пациента. Если медикаменты не дают нужного эффекта, применяются другие методы лечения: кардиостимуляция, катетерная абляция, хирургическая операция или имплантация кардиостимулятора (подробнее о кардиостимуляции и инвазивных вмешательствах читайте в соответствующих разделах данной главы).
Фибрилляция желудочков требует немедленного медицинского вмешательства, иначе она может вызвать остановку сердца и привести к внезапной сердечной смерти. Это одна из основных причин внезапной сердечной смерти, чаще всего она связана с ишемической болезнью сердца. При фибрилляции желудочков их мышечные волокна хаотично сокращаются с высокой частотой. Желудочки при этом не могут эффективно выталкивать кровь в систему кровообращения, и наступает остановка сердца. Без немедленного медицинского вмешательства прекращается кровоснабжение головного мозга, затем следует внезапная сердечная смерть. Если человек вдруг падает на пол, перестает реагировать на внешние раздражители и не дышит, значит, у него остановка сердца. Необходимо позвонить в службу спасения, немедленно принять меры к восстановлению сердечной деятельности и дыхания, если имеются соответствующие навыки, и как можно скорее применить автоматический наружный дефибриллятор. Непрямой массаж сердца и искусственное дыхание помогут поддержать сниженный минутный объем сердца во время фибрилляции желудочков, но без дефибриллятора вряд ли получится восстановить нормальный ритм сердечных сокращений. Автоматические наружные дефибрилляторы встречаются во многих общественных местах, они крепятся на стену и снабжаются подробной пошаговой голосовой инструкцией; они предназначены для использования людьми без медицинского образования, но обученными технике их применения. Долгосрочное лечение в целях профилактики повторного приступа фибрилляции желудочков может включать в себя прием антиаритмических препаратов или имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.
