Артериальное давление
Повышенное артериальное давление, или гипертонию, часто называют немым убийцей, что обусловлено отсутствием явных симптомов заболевания: человек может годами жить с повышенным давлением и не знать об этом. Если игнорировать тревожные сигналы, не диагностировать и не лечить гипертонию, она может иметь серьезные и даже фатальные последствия (см. рис. 2.1). Это один из основных факторов риска цереброваскулярных нарушений (инсульта и аневризмы головного мозга), который также в значительной степени повышает риск развития почечной недостаточности и ишемической болезни сердца. Неуправляемая гипертония повышает нагрузку на сердце, и в ответ оно начинает увеличиваться в размерах. Гипертония усугубляет образование аневризм и может привести к разрыву крупных артерий. Артерии и более тонкие артериолы утрачивают эластичность и огрубевают из-за рубцов, возникающих вследствие повышенного давления на их внутренние стенки, и постепенно все хуже справляются с функцией кровоснабжения соответствующих тканей. Чем дольше артериальное давление остается повышенным, тем больше риск повреждения внутренних органов, в частности почек. Уплотнение стенок и сужение просвета артерий могут привести к образованию тромбов, следствием чего может стать сердечный приступ или инсульт. В тяжелых случаях гипертония вызывает головные боли и кровоизлияние в кровеносные сосуды глаз, что приводит к повреждению сетчатки или потере зрения.
Рисунок 2.1.
По данным Американской ассоциации сердца, в настоящее время гипертонией страдает примерно каждый третий взрослый гражданин США. Выделяют следующие стадии АД: нормальное, прегипертоническое, гипертония I степени, гипертония II степени (см. табл. 2.5). Повышенным артериальное давление считается тогда, когда систолическое АД (верхнее значение) поднимается выше 140 мм рт. ст. или когда диастолическое АД (нижнее значение) превышает 90 мм рт. ст. Для постановки диагноза учитывается средний показатель двух или более измерений. На величину артериального давления влияют многие факторы, такие как обычный стресс при посещении врача, волнение, недавние физические нагрузки, наличие болезни или прием медикаментов, поэтому точная диагностика гипертонии требует как минимум двух визитов к врачу после первоначального измерения.
Таблица 2.5.Категории артериального давления для взрослого населения
В 90–95 % случаев гипертонии наблюдается так называемая первичная артериальная гипертензия, т. е. возникшая по невыявленным причинам. Во многих случаях первичная гипертензия неизлечима, но уровень давления можно контролировать с помощью медикаментов и необходимых изменений в образе жизни. Вторичная гипертензия возникает вследствие какого-либо заболевания или биологического состояния организма (в том числе болезни почек, первичного гиперальдостеронизма, стеноза почечной артерии, коарктации аорты, синдрома Кушинга, гипертиреоза или беременности). Как только причина вторичной гипертензии обнаруживается и устраняется, гипертензия тоже обычно исчезает. Пониженное артериальное давление, или гипотония, может носить хронический характер и обычно не представляет серьезной опасности для здоровья. Исключением является тяжелая форма ортостатической артериальной гипотензии, при которой давление резко падает при подъеме пациента из лежачего положения, возникает головокружение или слабость.
Хотя точные причины гипертонии во многих случаях установить невозможно, существуют конкретные, часто взаимосвязанные факторы риска, играющие важную роль в ее развитии. Некоторые факторы риска, например наследственность, возраст, половую и этническую принадлежность, нельзя контролировать. Если кто-то из ваших родителей или другой близкий родственник страдает гипертонией, то вероятность ее развития у вас намного выше, чем у человека, не имеющего данного заболевания в семейном анамнезе. Риск развития гипертензии меняется с возрастом, болезнь чаще всего возникает после тридцати лет. С юности до начала среднего возраста повышенное кровяное давление с большей вероятностью возникает у мужчин; со среднего до пожилого возраста – у женщин. Женщины, принимающие пероральные контрацептивы, подвержены в 2–3 раза большему риску развития гипертонии (особенно если они страдают ожирением, курят или старше по возрасту) по сравнению с теми, кто их не принимает.
Гипертония иногда развивается в третьем триместре беременности у женщин с обычно нормальным артериальным давлением. Если оставить ее без внимания, она может причинить вред и матери, и ребенку. После родов гипертония беременных обычно проходит сама собой. В противном случае ее необходимо лечить и контролировать точно так же, как и другие виды гипертонии. Если женщина до беременности имела повышенное артериальное давление, то она должна находиться под тщательным наблюдением врача. Беременность может усугубить гипертонию, но при строгом соблюдении назначений врача женщина сможет нормально выносить и родить здорового ребенка.
На риск развития гипертонии в значительной степени влияет расовая принадлежность. Среди афроамериканцев наблюдаются одни из самых высоких показателей гипертонии в мире. В период с 2005 по 2008 год примерно 43 % афроамериканцев имели повышенное артериальное давление, тогда как среди белокожего населения США этот показатель составлял только 30 %. Кроме того, у афроамериканцев гипертония начинает развиваться в более раннем возрасте, чем у белокожих людей, и давление повышается значительно больше. У них в 1,8 раза выше уровень инсультов со смертельным исходом, в 1,3 раза выше уровень несмертельных инсультов и в 1,5 раза выше уровень смертности от болезней сердца (в основном по причине более высокого уровня гипертонии).
Коррекция образа жизни
Предупредить развитие гипертонии можно с помощью физической активности, контроля веса, потребления соли и алкоголя. При возникновении болезни врач также порекомендует уделить особое внимание модифицируемым факторам риска (ожирению, малоподвижному образу жизни, повышенному потреблению соли и алкоголя). В большинстве случаев повышенное артериальное давление неизлечимо, однако коррекция образа жизни и прием соответствующих медикаментов позволяют держать его под контролем. За исключением случаев, когда требуется незамедлительное назначение медикаментов из-за острой гипертонии или других медицинских осложнений, большинству пациентов врач в первую очередь порекомендует больше двигаться, есть меньше соленого и жирного, не злоупотреблять алкоголем. Многим в остальных отношениях здоровым людям с гипертонией I степени коррекция образа жизни позволяет снизить артериальное давление до нормального уровня.
В следующем разделе рассматриваются факторы риска развития гипертонии, имеющие отношение к образу жизни, и рекомендации по их коррекции, позволяющие снизить артериальное давление или предотвратить развитие гипертонии (смотрите также разделы данной главы, посвященные темам ожирения, низкого уровня физической активности и неправильного питания).
Ожирение
Ожирение тесно связано с гипертонией, поскольку оно повышает нагрузку на сердце, вынужденное снабжать кровью дополнительные ткани. Контролирование массы тела – один из важнейших факторов профилактики и лечения гипертонии, и артериальное давление, как свидетельствуют исследования, снижается пропорционально уменьшению веса. Кроме того, уменьшение массы тела повышает эффективность гипотензивных медикаментов.
Цель: достичь желаемого веса и поддерживать его. Индекс массы тела (ИМТ) должен находиться в пределах от 18,5 до 24,9 кг/м2. Уменьшение массы тела на 5 кг во многих случаях приводит к снижению систолического артериального давления на 3–8 мм рт. ст.
Малоподвижный образ жизни
Низкий уровень физической активности вреден для здоровья. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, подвержены большему риску развития гипертонии, чем те, кто много двигается. Повышение уровня физической активности приводит к умеренному снижению артериального давления независимо от того, худеет человек или нет. Упражнения малой и средней интенсивности так же эффективно снижают артериальное давление, как и упражнения высокой интенсивности.
Цель: регулярно заниматься спортом. Ежедневная аэробная физическая нагрузка больше способствует снижению артериального давления, чем занятия несколько раз в неделю. Начать можно с быстрой ходьбы в течение получаса в большинство дней недели. Систолическое давление может снизиться на 10 мм рт. ст. Прежде чем начинать какую-либо программу физических упражнений, обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Потребление алкоголя
Злоупотребление алкоголем может привести к повышению артериального давления и вызвать резистентность к гипотензивным лекарствам. Единовременный прием двух или более порций алкоголя вызывает краткосрочное повышение АД, а систематическое злоупотребление приводит к долгосрочному повышению. Как свидетельствуют результаты исследований, уменьшение потребления алкоголя позволяет снизить давление людям с нормальным и повышенным уровнями независимо от наличия алкогольной зависимости. При систематическом употреблении спиртных напитков уменьшение их количества также поможет предотвратить развитие гипертонии. При наличии гипертонии рекомендуется соблюдать умеренность в употреблении алкоголя.
Цель: ограничить максимальное потребление алкоголя двумя порциями в день для большинства мужчин и одной порцией в день для женщин и людей с небольшим весом. Одна порция равняется 15 мл этанола (330 мл пива, 140 мл вина или 40 мл 40-процентного виски). Переход на умеренное употребление алкоголя снижает систолическое давление на 2–4 мм рт. ст.
Потребление натрия
Количество натрия в рационе питания тесно связано с артериальным давлением. Из-за натрия в организме задерживается лишняя жидкость, которая увеличивает нагрузку на сердце и сужает кровеносные сосуды; это, в свою очередь, повышает артериальное давление. Избыток натрия в рационе питания также снижает эффективность гипотензивных лекарств. Натрий поступает в организм преимущественно из хлорида натрия, или обычной поваренной соли, но он также в больших количествах содержится в пищевой соде, глутамате натрия и соевом соусе. Около 75 % натрия в рационе американцев приходится на долю соли и других химических соединений натрия, добавляемых в процессе приготовления пищи.
Цель: при отсутствии гипертонии уменьшить употребление натрия до 2300 мг в день (количество, примерно равное одной чайной ложке поваренной соли). Гипертоникам, диабетикам, людям с хронической болезнью почек, афроамериканцам и людям старше пятидесяти лет следует употреблять не более 1500 мг натрия в день (чуть менее двух третей чайной ложки поваренной соли). По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, девять из десяти американцев употребляют слишком много натрия, в среднем около 3500 мг в сутки. Уменьшение количества натрия в рационе снижает систолическое артериальное давление на 2–8 мм рт. ст.
Здоровое питание
Диета DASH (диетологический подход к лечению гипертонии) рекомендуется многим пациентам с гипертонией или прегипертонией (подробнее о диете читайте в соответствующем разделе данной главы) и поддерживается рядом учреждений здравоохранения, в том числе Американской ассоциацией сердца и Национальными институтами здравоохранения. Это диета с пониженным содержанием натрия, богатая фруктами и овощами, включающая в себя обезжиренные или маложирные молочные продукты. Многие фрукты и овощи богаты калием, который защищает от развития гипертонии и помогает сохранять максимально низкие показатели артериального давления. К продуктам с высоким содержанием калия и низким содержанием натрия относят бананы, картофель, бобовые, дыню и йогурт.
Цель: придерживаться здоровой диеты, богатой фруктами и овощами и содержащей минимум натрия и жиров. Диета DASH особенно рекомендована тем, кто старается контролировать свое повышенное давление. Многочисленные рецепты для приверженцев этой диеты можно найти в интернете и книжных магазинах.
Гипотензивные препараты
Если коррекция образа жизни не дает желаемого снижения артериального давления, врачи выписывают гипотензивные лекарства. Меры по коррекции образа жизни необходимо продолжать, поскольку они во многих случаях повышают эффективность лечения. В клинических испытаниях гипотензивные лекарства снижают риск сердечного приступа на 20–25 %, инсульта на 35–40 %, сердечной недостаточности более чем на 50 %. При гипертонии I степени и дополнительных факторах сердечно-сосудистого риска снижение систолического артериального давления на 12 мм рт. ст. на протяжении десяти лет предотвращает одну смерть на каждые одиннадцать пациентов, принимающих гипотензивные препараты.
Существует несколько типов лекарств, снижающих артериальное давление. Врачи часто комбинируют их для получения максимального эффекта. Диуретики, к примеру, усиливают действие других гипотензивных препаратов при одновременном приеме. Реакция на данные препараты индивидуальна, и в некоторых случаях возможны побочные эффекты. Для подбора подходящего вам препарата или сочетания препаратов для наиболее эффективного снижения артериального давления с минимальным побочным действием может понадобиться какое-то время. Уменьшение или устранение побочных эффектов часто достигается уменьшением дозировки или заменой препарата. Начав принимать новое гипотензивное средство, обязательно сообщите врачу о новых или необычных симптомах, если они появятся.
Как правило, в первую очередь назначаются тиазидные диуретики (самостоятельно либо в комбинациях). Противопоказаниями являются сердечная недостаточность, перенесенный сердечный приступ, диабет, хроническая болезнь почек, инсульт или высокий сердечно-сосудистый риск. При наличии одного из этих факторов врач выберет в качестве первого терапевтического средства препарат другого класса.
Диуретические средства
Диуретики, или мочегонные препараты, – это препараты первого выбора при лечении гипертонии. Они воздействуют на почки, способствуя выведению из организма избыточной жидкости и соли. Диуретики вытягивают воду из тканей, устраняя скопление жидкости (отек), и способствуют преобразованию воды в мочу. Выведение лишней жидкости из организма уменьшает объем циркулирующей крови. Это приводит к понижению артериального давления и уменьшению нагрузки на сердце.
В ряде клинических испытаний мочегонные средства уменьшали показатели инсультов, болезней сердца и смертности по сравнению с плацебо, особенно среди пациентов пожилого возраста и чернокожих. Диуретики недороги и наиболее эффективны в сочетании с другими гипотензивными препаратами, в том числе бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. В высоких дозах диуретические препараты способны негативно повлиять на липидный профиль и повысить риск развития диабета. Они могут привести к пониженному артериальному давлению, или гипотонии, которое представляет особую опасность для пожилых людей, поскольку вызывает головокружение и слабость, повышая риск падения. Мочегонные препараты могут вызвать снижение уровня калия и негативно отразиться на мужской потенции, хотя это довольно редкий побочный эффект.
Существует несколько разновидностей диуретиков: тиазидные, петлевые и калийсберегающие. У каждого подкласса имеются свои побочные эффекты. Наибольшее распространение получили тиазидные диуретики, они обычно рекомендуются большинству пациентов в качестве начальной терапии. Однако вместе с другими минералами они выводят из организма калий. Чрезмерная потеря калия вызывает мышечные спазмы, слабость и импотенцию и может стать причиной аритмии. Одновременно с назначением тиазидного диуретика врач может порекомендовать прием калия в форме биологически активной добавки или обогащение рациона продуктами, богатыми калием, например бананами и фруктовыми соками. Для предотвращения потери калия также может быть назначен ингибитор АПФ, блокатор ангиотензиновых рецепторов или калийсберегающий диуретик совместно с тиазидным. В высоких дозах тиазидные препараты могут повышать уровень ХС ЛНП и триглицеридов. Кроме того, у людей с повышенной чувствительностью, в том числе у некоторых диабетиков и у людей с высоким риском развития подагры, они могут повысить уровень сахара и мочевой кислоты в крови.
Петлевые диуретики – быстродействующие препараты, стимулирующие интенсивное мочеобразование в течение нескольких часов. Как и тиазидные, петлевые диуретики выводят из организма калий. Также они способны уменьшать запасы других электролитов (минералов, участвующих в регуляции водного баланса) и даже используются с целью снижения уровня кальция в крови (тогда как тиазидные мочегонные средства могут повысить концентрацию этого вещества в крови). В высоких дозах петлевые диуретики могут повлиять на слух и повысить уровень ХС ЛНП.
В отличие от тиазидных калийсберегающие диуретики удерживают калий в организме и не оказывают значительного влияния на уровень липидов. Калийсберегающие диуретики обычно назначают в сочетании с другими мочегонными препаратами. Антагонисты альдостерона – это разновидность калийсберегающих диуретиков. Их выписывают гипертоникам с сердечной недостаточностью или перенесшим сердечный приступ. Также они используются для лечения пациентов, невосприимчивых к действию других гипотензивных препаратов.
Бета-блокаторы
Если диуретики не дают нужного снижения артериального давления, препаратом второго выбора может стать бета-адреноблокатор, или для краткости просто бета-блокатор. Его назначают самостоятельно или в комбинации. Бета-блокаторы уменьшают частоту и интенсивность сердечных сокращений. Они также воздействуют на ренин (фермент почек, участвующий в регуляции жидкостного баланса и сокращении кровеносных сосудов) и стимулируют выработку простагландинов, расслабляющих стенки кровеносных сосудов и расширяющих их просвет. Среди известных побочных эффектов бета-блокаторов – усталость и одышка даже при малых физических нагрузках, увеличение массы тела и маскирование симптомов гипогликемии (пониженного уровня сахара в крови) у пациентов с диабетом. Кроме того, бета-блокаторы в некоторых случаях повышают уровень триглицеридов и снижают уровень ХС ЛВП.
Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов (БКК), или антагонисты кальция, снижают артериальное давление за счет расслабления и расширения кровеносных сосудов. Их гипотензивное действие сопоставимо с действием других гипотензивных средств, однако они эффективнее защищают от инсульта. Наибольшую пользу они приносят пожилым людям и афроамериканцам. Их действие не зависит от количества потребляемой соли. Для пациентов с гипертонией и повышенным уровнем холестерина существует комбинированный препарат, сочетающий в себе антагонист кальция амлодипин и аторвастатин («Caduet»). Исследование ASCOT-LLA показало, что данная комбинация уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий у гипертоников с высоким риском развития сердечных заболеваний.
БКК дороже диуретиков, но в отличие от них не оказывают существенного влияния на уровень сахара и липидов в крови и на электролиты. ББК обычно назначаются пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний или при диабете. Однако в некоторых случаях антагонисты кальция повышают риск возникновения сердечной недостаточности. Другие побочные действия связаны с низким давлением. Это головные боли, головокружение, также возможен отек лодыжек.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) присутствует в стенках кровеносных сосудов и в плазме крови. В норме АПФ превращает ангиотензин I в ангиотензин II, стимулирующий сокращение сосудов. Блокируя этот фермент, ингибиторы АПФ подавляют выработку ангиотензина II, что приводит к расслаблению и расширению сосудов.
Ингибиторы АПФ способны значительно снизить артериальное давление в случаях злокачественной артериальной гипертензии (когда давление внезапно поднимается до очень высокого уровня, что в случае нелечения может привести к повреждению внутренних органов). Их эффективность подтверждена и при менее значительном повышении давления. При изолированном приеме ингибиторов АПФ для снижения артериального давления необходимо уменьшить потребление соли, чтобы обеспечить максимальную эффективность препарата. В целом американцы африканского происхождения, особенно пожилые, хуже реагируют на ингибиторы АПФ, чем белокожие пациенты; афроамериканцам можно назначать более высокие дозы или сочетать ингибитор АПФ с тиазидным диуретиком. Ингибиторы АПФ не влияют на уровень глюкозы (сахара крови) или холестерина и способны замедлять развитие диабета у пациентов с гипертонией.
Один из наиболее распространенных побочных эффектов ингибиторов АПФ – сухой кашель. Он наблюдается примерно у 10 % пациентов. Вероятнее всего, кашель вызывается повышенным уровнем брадикинина и простагландинов, способствующих расслаблению и расширению кровеносных сосудов. Замена ингибитора АПФ другим препаратом, например блокатором ангиотензиновых рецепторов, поможет ослабить кашель. Кроме того, ингибиторы АПФ могут вызывать гипотонию, или пониженное артериальное давление, повышать уровень калия и усугублять некоторые заболевания почек. При беременности ингибиторы АПФ противопоказаны.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов – новый класс препаратов, воздействующих на рецепторы ангиотензина II. Они не блокируют АПФ, не повышают уровень брадикинина и в большинстве случаев не вызывают сухого кашля. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов – это наиболее быстро растущий класс гипотензивных препаратов в США и странах Европы, но при этом их цена существенно выше. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов противопоказаны во время беременности. Препараты данного класса часто назначают пациентам с сердечной недостаточностью, диабетом и хронической болезнью почек. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов не имеют существенных побочных эффектов.
Прямые ингибиторы ренина
Прямые ингибиторы ренина составляют класс гипотензивных препаратов, лишь недавно одобренных сертификационными органами здравоохранения. Они блокируют фермент почек ренин и тем самым способствуют расширению кровеносных сосудов. В США в настоящее время доступен лишь один препарат данного класса: алискирен («Tekturna»). Возможен его прием в сочетании с другими гипотензивными препаратами. Наиболее распространенный побочный эффект – диарея; в редких случаях возможны сыпь или опухание на лице, горле, конечностях. Прямые ингибиторы ренина противопоказаны во время беременности.
