Причины и клиническая картина
Сердечной недостаточностью называется неспособность сердца полностью удовлетворять потребность организма в насыщенной кислородом крови. Существуют два типа этого заболевания. Систолическая сердечная недостаточность развивается, когда сердце плохо сокращается и с недостаточной силой выталкивает кровь. В норме при увеличении объема крови в левом желудочке (камере сердца, отвечающей за выброс крови в большой круг кровообращения) его мышечные волокна растягиваются или удлиняются. В результате сокращение происходит с большей силой и увеличивается выбрасываемый желудочком объем крови. Данный принцип работы сердца называется законом Франка-Старлинга. Когда снижается способность мышечных волокон левого желудочка к растяжению, он не может сокращаться с достаточной силой, что приводит к дисфункции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности. Объем крови, выбрасываемой желудочком за одно сокращение, в процентном соотношении называется фракцией выброса. У пациентов с систолической сердечной недостаточностью этот показатель значительно снижен. В попытке компенсировать недостаточный объем выброса крови сердце иногда начинает биться быстрее, из-за чего еще больше перегружается. В некоторых случаях сердце со временем увеличивается в размере, чтобы компенсировать дисфункцию желудочка.
Другой тип заболевания называется диастолической сердечной недостаточностью, или сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса. В данном случае желудочки сокращаются хорошо, а наполняются кровью плохо. Показатель фракции выброса у пациентов с данным типом заболевания нормальный, но налицо другие симптомы и признаки сердечной недостаточности. Слова «систолическое» и «диастолическое» также используются применительно к понятию «артериальное давление». Систолой называется период сокращения сердечной мышцы, а диастолой – пауза между сокращениями, в которую желудочки наполняются кровью (см. рис. 7.1). Во многих случаях присутствуют сразу оба типа сердечной недостаточности: желудочки плохо наполняются кровью и с недостаточной энергией выбрасывают ее в систему кровообращения.
Одной из наиболее частых причин сердечной недостаточности является атеросклероз, обычно приводящий к сочетанию систолической сердечной недостаточности и диастолической. Когда просвет артерий сужен из-за атеросклеротических бляшек, сердечная мышца не получает достаточного количества кислорода и питательных веществ, что может привести к ишемии. Сердце постепенно слабеет и уже не может сокращаться с максимальной силой. Из-за ишемии мышечные волокна сердца утрачивают эластичность и не могут полностью расслабляться между сокращениями. Сердечная недостаточность вследствие ишемии может развиваться постепенно, а может и возникнуть внезапно. Во время сердечного приступа прекращается приток крови к сердцу, в результате образуется участок омертвевшей ткани, вообще не способной сокращаться. Неэластичная рубцовая ткань, формирующаяся после сердечного приступа, еще больше ограничивает поступление крови в желудочки.
Рисунок 7.1.
Частой причиной диастолической сердечной недостаточности становится гипертония, хотя она также может ослабить сократительную функцию сердца. При гипертонии повышается давление в кровеносных сосудах, из-за чего сердцу сложнее прокачивать кровь по системе кровообращения. В ответ оно начинает увеличиваться в размере. Какое-то время это позволит ему обеспечивать организм кровью, но однажды дальнейшее увеличение станет невозможным и сердечная мышца начнет слабеть, утрачивать эластичность и способность эффективно сокращаться и расслабляться. Увеличение сердца, или кардиомиопатия, также может развиться вследствие воспалительных процессов, употребления алкоголя и наркотических средств или по неизвестным причинам и в значительной степени ослабить его способность к расслаблению и наполнению кровью. Этиловый спирт в больших дозах токсичен для сердца, и длительное злоупотребление спиртными напитками повышает риск развития алкогольной кардиомиопатии. Для успешного лечения очень важен полный отказ от употребления алкоголя.
Сердечная недостаточность может развиться по ряду других причин. В целом любое повреждение сердечной мышцы способно привести к данному заболеванию, но в некоторых случаях причина сердечной недостаточности неизвестна или имеет генетические корни. Пороки клапанов сердца, регулирующих приток и отток крови, аритмии, тяжелые болезни легких, воспаление сердечной мышцы (миокардит) или околосердечной сумки (перикардит), врожденные дефекты, дисбаланс микроэлементов или гормонов в организме, гипертиреоз, дефицит витамина В1, химиотерапевтические препараты, применяющиеся при лечении онкологических заболеваний, другие болезни или воспалительные процессы, а также естественный процесс старения могут негативно отразиться на сократительной функции сердца и привести к развитию сердечной недостаточности. В середине 1960-х годов пиво, содержащее кобальт для стабилизации пены, вызвало вспышку тяжелой формы сердечной недостаточности; после установления причины кобальт перестали применять в пивоварении и новых случаев зарегистрировано не было.
Иногда врачи разделяют правостороннюю сердечную недостаточность и левостороннюю. Левая часть сердца отвечает за выброс обогащенной кислородом крови в большой круг кровообращения, тогда как правая выталкивает венозную кровь в легкие для насыщения кислородом. Во многих случаях сначала развивается наиболее распространенная левосторонняя сердечная недостаточность, но потом к ней нередко добавляется и правосторонняя. Также различают хроническую и острую формы сердечной недостаточности. Как правило, это хроническое заболевание, но в некоторых случаях симптомы могут развиться внезапно или стремительно ухудшиться. Острую сердечную недостаточность, при которой симптомы за короткий период времени резко обостряются, не стоит путать с сердечным приступом или остановкой сердца, при которых сердцебиение полностью прекращается.
К основным симптомам сердечной недостаточности относятся слабость или усталость, затрудненное дыхание и отеки, особенно в нижней части тела. Усталость и слабость развиваются из-за того, что скелетные мышцы не получают достаточного количества обогащенной кислородом крови. Дефицит кислорода может вызвать головокружение, предобморочное состояние, а также снизить физическую выносливость. Одышка, или диспноэ, также ослабляет устойчивость к физическим нагрузкам. Одышка возникает тогда, когда левый желудочек плохо выталкивает кровь, это препятствует нормальному поступлению крови из легких в правую сторону сердца и вызывает обратный отток жидкости в легкие. При ухудшении симптомов сердечной недостаточности одышка усугубляется и может возникать не только при физической нагрузке, но и в положении лежа, во время сна и отдыха. Иногда подъем головы в лежачем положении ослабляет ощущение дискомфорта. В более тяжелых случаях пациенты внезапно просыпаются ночью, так как чувствуют, что задыхаются, и им приходится принимать вертикальное положение на тридцать или более минут, чтобы полностью восстановить дыхание. Такие приступы носят название ночной пароксизмальной одышки. Сухой отрывистый кашель и свистящее дыхание тоже могут быть признаком сердечной недостаточности; они развиваются в том случае, если жидкость застопоривается в сердце и начинает просачиваться обратно в легкие. Разумеется, усталость, слабость, одышка и кашель могут возникнуть по множеству других причин помимо сердечной недостаточности, установить которые поможет врач.
Очень часто пациенты обращаются к врачу с жалобами на отечность. Скопление жидкости в тканях организма происходит из-за неспособности сердца с достаточной силой выталкивать кровь, чтобы поддерживать нормальное кровообращение. Кроме того, почки получают меньше крови и хуже выводят воду и соль из организма. В результате жидкость начинает просачиваться из кровеносных сосудов в ткани и полости организма. Под действием гравитации она спускается в стопы и лодыжки (см. рис. 7.2). Ноги также могут отекать в результате замедленного кровотока из-за долгого нахождения в неподвижном положении, например при длительном авиаперелете или после продолжительного сна. Сердечная недостаточность, кроме того, может привести к скоплению жидкости в легких и вокруг них, что называется отеком легких. Когда жидкость скапливается и в легких, и в нижней части ног, это состояние называют застойной сердечной недостаточностью. Иногда этот термин используется как синоним сердечной недостаточности в целом.
К другим возможным симптомам сердечной недостаточности относятся насморк или отсутствие аппетита, вызванное скоплением жидкости вокруг желудка и кишечника, затуманенность сознания из-за нарушенного кровоснабжения мозга и учащенное сердцебиение. В некоторых случаях при легкой форме сердечной недостаточности симптомы вообще отсутствуют.
Рисунок 7.2.
