БРЮШИНА

Париетальная брюшина выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она встречается с внутренностями и, заворачиваясь на последние, непосредственно переходит в покрывающую их висцеральную брюшину (рис. 145).

Рис. 145.

_{1 — трахея; 2 — пищевод; 3 — правая легочная артерия; 4, 40 — полость перикарда; 5, 39 — перикард; 6 — заднее средостение; 7 — диафрагма; 8 — верхнее сальниковое углубление; 9 — хвостатая доля печени; 10 — поджелудочная железа; 11 — забрюшинное пространство; 12 — задняя пластинка большого сальника; 13 — двенадцатиперстная кишка; 14 — полость брюшины; 15 — корень брыжейки тонкой кишки; 16 — забрюшинное пространство; 17 — мыс; 18 — сигмовидная кишка; 19 — прямая кишка; 20 — excavatio rectovesicalis; 21 — заднепроходное отверстие; 22 — яичко; 23 — влагалищная оболочка яичка; 24 — половой член; 25 — предстательная железа и семенной пузырек; 26 — лобковый симфиз; 27 — предпузырное пространство; 28 — мочевой пузырь; 29 — тонкая кишка на брыжейке; 30 — большой сальник (задние листки); 31 — большой сальник (передние листки); 32 — париетальный листок брюшины; 33 — поперечная ободочная кишка с брыжейкой; 34, 36 — сальниковая сумка; 35 — желудок; 37 — малый сальник (печеночно-желудочная связка); 38 — печень; 41 — тело грудины; 42 — переднее средостение; 43 — вилочковая железа; 44 — левая плечеголовная вена.}

Между брюшиной и стенками живота располагается соединительнотканный слой, обычно с б?льшим или меньшим содержанием жировой ткани, t?la subser?sa, — подбрюшинная клетчатка, которая не везде одинаково выражена. В области диафрагмы она, например, отсутствует, на задней стенке живота она развита больше всего, охватывая почки, мочеточники, надпочечники, брюшную аорту и нижнюю полую вену с их ветвями. По передней брюшной стенке на большом протяжении подбрюшинная клетчатка выражена слабо, но внизу, в r?gio p?bica, количество жира в ней увеличивается, брюшина здесь соединяется со стенкой живота более рыхло, благодаря чему мочевой пузырь при своем растяжении отодвигает брюшину от передней брюшной стенки и его передняя поверхность на расстоянии около 5 см выше лобка приходит в соприкосновение с брюшной стенкой без посредства брюшины. Брюшина в нижней части передней брюшной стенки образует пять складок, сходящихся к пупку, umb?licus; одна срединная непарная, pl?ca umbilic?lis medi?na, и две парные, pl?cae umbilic?les medi?tes и pl?cae umbilic?les laler?les (рис. 146).

Рис. 146.

_{1 — plica umbilicalis mediana; 2 — m. rectus abdominis; 3 — vag. m. recti abdominis (paries posterior); 4 — lig. umbilicale mediale; 5 — a. et vv. epigastricae; 6 — annulus inguinalis profundus; 7 — m. transversus abdominis; 8 — m. obliquus internus abdominis; 9 — m. obliquus externus abdominis; 10 — fascia iliaca; 11 — vasa tcsticularis; 12 — a. iliaca externa; 13 — v. iliaca externa; 14 — ductus deferens; 15 — ureter; 16 — vesica urinaria; 17 — vesicula seminalis; 18 — os ischii; 19 — prostata; 20 — m. levator ani; 21 — m. obturatorius internus; 22 — m. obturatorius externus; 23 — peritoneum parietale; 24 — fossa supravcsicalis; 25 — fossa inguinalis medialis; 26 — fossa inguinalis lateralis; 27 — m. iliopsoas; 28 — plica umbilicalis lateralis; 29 — plica umbilicalis medialis; 30 — peritoneum parietale и m. rectus; 31 — lie. umbilicale medianum.}

Перечисленные складки отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по две f?ssae inguin?les, имеющие отношение к паховому каналу. Тотчас под медиальной частью паховой связки имеется f?ssa femor?lis, которая соответствует положению внутреннего кольца бедренного канала. Кверху от пупка брюшина переходит с передней брюшной стенки и диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени в виде серповидной связки, lig. falcif?rme h?patis, между двумя листками которой в свободном ее крае заложена круглая связка печени, lig. t?res h?patis (заросшая пупочная вена).

Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coron?rium h?patis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных связок, lig. triangul?re d?xtrum et sin?strum. С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый край печени перегибается на висцеральную поверхность; отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatoren?le, а от ворот — к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatog?stricum и на ближайшую к желудку часть duod?ni в виде lig. hepatoduoden?le. Обе эти связки представляют собой дупликатуры брюшины, так как в области ворот печени встречаются два листка брюшины: один — идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй — с задней ее части. Lig. hepatoduoden?le и lig. hepatog?stricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, om?ntum m?nus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой — заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, om?ntum m?jus. Спустившись вниз, листки большого сальника на большей или меньшей высоте заворачивают обратно вверх, образуя его заднюю пластинку (большой сальник, таким образом, состоит из четырех листков). Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с c?lon transv?rsum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к m?rgo ant?rior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся; один — вверх, другой — вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой — покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку c?lon transv?rsum.

У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с c?lon transv?rsum на t?nia mesoc?lica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки.

Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку — mesoapp?ndix. Брюшина покрывает c?lon asc?ndens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. ps?as и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, r?dix mesent?rii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к c?lon desc?ndens, которая относится к брюшине, так же как и c?lon asc?ndens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку. Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа: 1) верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesoc?lon transv?rsum; 2) средний этаж простирается от mesoc?lon transv?rsum книзу до входа в малый таз; 3) нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

1. Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: b?rsa hep?tica, b?rsa preg?strica и b?rsa oment?lis. B?rsa hep?tica охватывает правую долю печени и отделяется от b?rsa preg?strica посредством lig. falcif?rme h?patis; сзади она ограничена lig. coron?rium h?patis. В глубине b?rsa hep?tica, под печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. B?rsa preg?strica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolien?le, и на диафрагму — lig. phrenicolien?le.

B?rsa oment?lis, сальниковая сумка, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, om?ntum m?nus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatog?stricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduoden?le, соединяющая ворота печени с p?rs sup?rior duod?ni. Между листками lig. hepatoduoden?le проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Полость сальниковой сумки сообщается с обшей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого for?men epipl?icum. For?men epipl?icum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди — свободным краем lig. hepatoduoden?le, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи — связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatoren?le. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduoden?le, носит название преддверия — vest?bulum b?rsae oment?lis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу — duod?num и головкой p?ncreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем proc?ssus papill?ris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю p?ncreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesoc?lon transv?rsum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesoc?lon transv?rsum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки.

Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolien?le, и диафрагмально-селезеночная, lig. phrenicospl?nicum.

Большой сальник, om?ntum m?jus, в виде фартука свисает вниз от c?lon transv?rsum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит и) 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди c?lon transv?rsum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на c?lon transv?rsum носит название lig. gastroc?licum. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника.

В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, n?di lymph?tici oment?les, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.

2. Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху. Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и c?lon asc?ndens и desc?ndens располагаются правый и левый боковые каналы, can?les later?les d?xter et sin?ster; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, s?nus mesent?ricus d?xter и s?nus mesent?ricus sin?ster.

Брыжейка[24], mesent?rium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, r?dix mesent?rii. Он сравнительно короток (15–17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jej?num и ?leum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duod?num, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. ps?as m?jor. Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.

На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки — углубления, rec?ssus duoden?lis sup?rior et inf?rior. Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flex?ra duodenojejun?lis, слева — складкой брюшины, pl?ca duodenojejun?lis, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesent?rica inf?rior.

В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: rec?ssus ileocaec?lis inf?rior et sup?rior, ниже и выше pl?ca ileocaec?lis, переходящей от ?leum к медиальной поверхности ca?cum.

Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит ca?cum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ?leum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. il?acus и латеральной поверхностью caecum носит название pl?ca caec?lis. Позади ca?cum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в rec?ssus retrocaec?lis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и c?lon asc?ndens. На левой стороне имеется rec?ssus intersigmo?deus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы — s?lci parac?lici. Выше, между диафрагмой и flex?ra c?li sin?stra, тянется складка брюшины, lig. phrenicoc?licum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.

2. Нижний этаж. Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и начало прямой покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку (расположены интраперитонеально).

Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной только с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально). Переходя у мужчин с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубление, расположенное сзади мочевого пузыря, excav?tio rectovesic?lis. При ненаполненном пузыре на его верхнезадней поверхности брюшина образует поперечную складку, pl?ca vesic?lis transv?rsa, которая сглаживается при наполнении пузыря. У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырем и r?ctum располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеется два брюшинных кармана: excav?tio rectouter?na — между r?ctum и маткой и excav?tio vesicouterina — между маткой и мочевым пузырем.

У обоих полов отмечается предпузырное пространство, sp?tium prevesic?le, образованное спереди f?scia transvers?lis, покрывающей сзади поперечные мышцы живота, и мочевым пузырем и брюшиной сзади. При наполнении мочевого пузыря брюшина отодвигается кверху, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет проникать во время операции в мочевой пузырь через его переднюю стенку, не повреждая брюшины. Париетальная брюшина получает васкуляризацию и иннервацию от пристеночных сосудов и нервов, а висцеральная — от сосудов и нервов, разветвляющихся в покрываемых брюшиной органах.