Мочеполовая система
(Syst?ma urogenit?le)
Мочеполовая система, syst?ma urogenit?le, объединяет в себе мочевые органы, ?rgana urin?ria, и половые органы, ?rgana genit?lia. Органы эти тесно связаны друг с другом по своему развитию, и, кроме того, их выводные протоки соединяются или в одну большую мочеполовую трубку (мочеиспускательный канал у мужчины), или открываются в одно общее пространство (преддверие влагалища у женщины).
МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ
Мочевые органы, ?rgana urin?ria, состоят, во-первых, из двух желез (почки, экскретом которых является моча) и, во-вторых, из органов, служащих для накопления и выведения мочи (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).
ПОЧКА
Почка, rеn (греч. nephr?s), представляет парный экскреторный орган, вырабатывающий мочу, лежащий на задней стенке брюшной полости позади брюшины. Расположены почки по бокам позвоночного столба на уровне последнего грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит немного ниже левой, в среднем на 1–1,5 см (в зависимости от давления правой доли печени). Верхним концом почки доходят до уровня XI ребра, нижний конец отстоит от подвздошного гребня на 3–5 см. Указанные границы положения почек подвержены индивидуальным вариациям; нередко верхняя граница поднимается до уровня верхнего края XI грудного позвонка, нижняя граница может опускаться на 1— 1/2 позвонка. Почка имеет бобовидную форму. Вещество ее с поверхности гладкое, темно-красного цвета. В почке различают верхний и нижний концы, extr?mitas sup?rior и inf?rior, края латеральный и медиальный, m?rgo later?lis и medi?lis, и поверхности, f?cies ant?rior и post?rior. Латеральный край почки выпуклый, медиальный же посередине вогнутый, обращен не только медиально, но несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит в себе ворота, h?lus ren?lis, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота открываются в узкое пространство, вдающееся в вещество почки, которое называется s?nus ren?lis; его продольная ось соответствует продольной оси почки. Передняя поверхность почек более выпуклая, чем задняя.
Топография почек. Отношение к органам передней поверхности правой и левой почек неодинаково. Правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regi?nes epig?strica, umbilic?lis et abdomin?lis lat. dext., левая — в reg. epig?strica et abdomin?lis lat. sin. Правая почка соприкасается небольшим участком поверхности с надпочечником; далее книзу большая часть ее передней поверхности прилежит к печени. Нижняя треть ее прилежит к flex?ra c?li d?xtra; вдоль медиального края спускается нисходящая часть duod?ni; в обоих последних участках брюшины нет. Самый нижний конец правой почки имеет серозный покров. Близ верхнего конца левой почки, так же как и правой, часть передней поверхности соприкасается с надпочечником, тотчас ниже левая почка прилежит на протяжении своей верхней трети к желудку, а средней трети — к p?ncreas, латеральный край передней поверхности в верхней части прилежит к селезенке. Нижний конец передней поверхности левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки, а латерально — с flex?ra c?li sin?stra или с начальной частью нисходящей ободочной кишки. Задней своей поверхностью каждая почка в верхнем своем отделе прилежит к диафрагме, которая отделяет почку от плевры, а ниже XII ребра — к mm. ps?as m?jor et quadr?tus lumb?rum, образующими почечное ложе.
Оболочки почки. Почка окружена собственной фиброзной оболочкой, c?psula fibr?sa, в виде тонкой гладкой пластинки, непосредственно прилегающей к веществу почки. В норме она довольно легко может быть отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной оболочки, в особенности в области h?lum и на задней поверхности, находится слой рыхлой жировой ткани, составляющий жировую капсулу почки, c?psula adip?sa; на передней поверхности жир нередко отсутствует. Кнаружи от жировой капсулы располагается соединительнотканная фасция почки, f?scia ren?lis, которая связана волокнами с фиброзной капсулой и расщепляется на два листка: один идет спереди почек, другой — сзади. По латеральному краю почек оба листка соединяются вместе и переходят в слой забрюшинной соединительной ткани, из которой они и развились. По медиальному краю почки оба листка не соединяются вместе, а продолжаются дальше к средней линии порознь: передний листок идет впереди почечных сосудов, аорты и нижней полой вены и соединяется с таким же листком противоположной стороны, задний же листок проходит кпереди от тел позвонков, прикрепляясь к последним. У верхних концов почек, охватывая также надпочечники, оба листка соединяются вместе, ограничивая подвижность почек в этом направлении. У нижних концов подобного слияния листков обычно не заметно.
Фиксацию почки на своем месте осуществляют главным образом внутрибрюшное давление, обусловленное сокращением мышц брюшного пресса; в меньшей степени f?scia ren?lis, срастающаяся с оболочками почки; мышечное ложе почки, образованное mm. ps?as m?jor et quadr?tus lumb?rum, и почечные сосуды, препятствующие удалению почки от аорты и нижней полой вены. При слабости этого фиксирующего аппарата почки она может опуститься (блуждающая почка), что требует оперативного подшивания ее. В норме длинные оси обеих почек, направленные косо вверх и медиально, сходятся выше почек под углом, открытым книзу. При опущении почки, будучи фиксированы у средней линии сосудами, смещаются вниз и медиально. Вследствие этого длинные оси почек сходятся ниже последних под углом, открытым кверху.
Строение. На продольном разрезе (рис. 163, 164[рисунка нет]), проведенном через почку, видно, что почка в целом слагается, во-первых, из полости, s?nus ren?lis, в которой расположены почечные чашки и верхняя часть лоханки, и, во-вторых, из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех сторон, за исключением ворот. В почке различают корковое вещество, c?rtex r?nis, и мозговое вещество, med?lla r?nis.
Рис. 163
1 — calyces renales majores; 2 — calyces renales minores; 3 — pelvis renalis; 4 — ureter; 5 — medulla renalis (pyramides renales); 6 — papillae renales; 7 — cortex renalis.
Корковое вещество занимает периферический слой органа, имеет толщину около 4 мм. Мозговое вещество слагается из образований конической формы, носящих название почечных пирамид, pyramides ren?les. Широкими основаниями пирамиды обращены к поверхности органа, а верхушками — в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в закругленные возвышения, носящие названиесосочков, pap?llae ren?les; реже одной верхушке соответствует отдельный сосочек. Всего сосочков имеется в среднем около 12. Каждый сосочек усеян маленькими отверстиями, for?mina papill?ria; через for?mina papill?ria моча выделяется в начальные части мочевых путей (чашки). Корковое вещество проникает между пирамидами, отделяя их друг от друга; эти части коркового вещества носят название col?mnae ren?les. Благодаря расположенным в них в прямом направлении мочевым канальцам и сосудам пирамиды имеют полосатый вид. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки, характерное для большинства животных. У новорожденного сохраняются следы бывшего разделения даже на наружной поверхности, на которой заметны борозды (дольчатая почка плода и новорожденного). У взрослого почка становится гладкой снаружи, но внутри, хотя несколько пирамид сливаются в один сосочек (чем объясняется меньшее число сосочков, нежели число пирамид), остается разделенной на дольки — пирамиды.
Полоски медуллярного вещества продолжаются также и в корковое вещество, хотя они заметны здесь менее отчетливо; они составляют pars radi?ta коркового вещества, промежутки же между ними — pars convol?ta (convol?tum — сверток). Pars radi?ta и pars convol?ta объединяют под названием l?bulus cortic?lis.
Почка представляет собой сложный экскреторный (выделительный) орган. Он содержит трубочки, которые называются почечными канальцами, t?buli ren?les. Слепые концы этих трубочек в виде двустенной капсулы охватывают клубочки кровеносных капилляров (рис. 165).
Рис. 165
1 — vas afferens; 2 — vas efferens: 3 — капилляры клубочка; 4 — полость капсулы почечного тельца, ограниченная листками капсулы; 5 — извитой каналец; 6 — капсула клубочка.
Каждый клубочек, glom?rulus, лежит в глубокой чашеобразной капсуле, c?psula glom?ruli, промежуток между двумя листками капсулы составляет полость этой последней, являясь началом мочевого канальца. Glom?rulus вместе с охватывающей его капсулой составляет почечное тельце, corp?sculum r?nis. Почечные тельца расположены в pars convol?ta коркового вещества, где они могут быть видимы невооруженным глазом в виде красных точек. От почечного тельца отходит извитой каналец — t?bulus ren?lis cont?rtus (рис. 166), который находится уже в pars radi?ta коркового вещества.
Рис. 166.
1 — почечное тельце; 2, 3 — извитые канальцы; 4 — вставочный отдел, впадающий в собирательную трубочку; 5 — капилляры извитых канальцев: v. aff. — vas afiferens; v. eff. — vas efferens: a. ren. — a. renalis; v. ren. — v. renalis.
Затем каналец спускается в пирамиду, поворачивает там обратно, делая петлю нефрона, и возвращается в корковое вещество. Конечная часть почечного канальца — вставочный отдел — впадает в собирательную трубочку, которая принимает несколько канальцев и идет по прямому направлению (t?bulus ren?lis r?ctus) через pars radi?ta коркового вещества и через пирамиду. Прямые трубочки постепенно сливаются друг с другом и в виде 15–20 коротких протоков, d?ctus papill?res, открываются for?mina papill?ria в области ?rea cribr?sa на вершине сосочка.
Почечное тельце и относящиеся к нему канальцы составляют структурно-функциональную единицу почки —нефрон, nephr?n. В нефроне образуется моча. Этот процесс совершается в два этапа: в почечном тельце из капиллярного клубочка в полость капсулы фильтруется жидкая часть крови, составляя первичную мочу, а в почечных канальцах происходит реабсорбция — всасывание большей части воды, глюкозы, аминокислот и некоторых солей, в результате чего образуется окончательная моча.
В каждой почке находится до миллиона нефронов, совокупность которых составляет главную массу почечного вещества. Для понимания строения почки и ее нефрона надо иметь в виду ее кровеносную систему (см. рис. 164 и 167).
Рис. 167.
1 — a. renalis; 2 — v. renalis: 3 — ureter; 4 — pelvis renalis; 5 — aa. interlobares; 6 — calyx renalis minor; 7 — v. stellata; 8, 11 — pyramides renales; 9 — v. interlobularis; 10 — calyx renalis major; 12 — aa. interlobulares; 13 — a. arcuata; 14 — v. arcuata.
Почечная артерия берет начало от аорты и имеет весьма значительный калибр, что соответствует мочеотделительной функции органа, связанной с «фильтрацией» крови.
У ворот почки почечная артерия делится соответственно отделам почки на артерии для верхнего полюса, aa. pol?res superi?res, для нижнего, aa. pol?res inferi?res, и для центральной части почек, aa. centr?les. В паренхиме почки эти артерии идут между пирамидами, т. е. между долями почки, и потому называются aa. interlob?res r?nis. У основания пирамид на границе мозгового и коркового вещества они образуют дуги, aa. arcu?tae, от которых отходят в толщу коркового вещества aa. interlobul?res. От каждой a. interlobul?ris отходит приносящий сосуд vas ?fferens, который распадается на клубок извитых капилляров, glom?rulus, охваченный началом почечного канальца, капсулой клубочка. Выходящая из клубочка выносящая артерия, vas ?fferens, вторично распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Последние сопровождают одноименные артерии и выходят из ворот почки одиночным стволом, v. ren?lis, впадающим в v. c?va inf?rior.
Венозная кровь из коркового вещества оттекает сначала в звездчатые вены, v?nulae stell?tae, затем в vv. interlobul?res, сопровождающие одноименные артерии, и в vv. arcu?tae. Из мозгового вещества выходят v?nulae r?ctae. Из крупных притоков v. ren?lis складывается ствол почечной вены. В области s?nus ren?lis вены располагаются спереди от артерий.
Таким образом, в почке содержатся две системы капилляров; одна соединяет артерии с венами, другая — специального характера, в виде сосудистого клубочка, в котором кровь отделена от полости капсулы только двумя слоями плоских клеток: эндотелием капилляров и эпителием капсулы. Это создает благоприятные условия для выделения из крови воды и продуктов обмена.
Лимфатические сосуды почки делятся на поверхностные, возникающие из капиллярных сетей оболочек почки и покрывающей ее брюшины, и глубокие, идущие между дольками почки. Внутри долек почки и в клубочках лимфатических сосудов нет.
Обе системы сосудов в большей своей части сливаются у почечного синуса, идут далее по ходу почечных кровеносных сосудов к регионарным узлам nodi lymph?tici lumb?les.
Нервы почки идут из парного почечного сплетения, образованного чревными нервами, ветвями симпатических узлов, ветвями чревного сплетения с находящимися в них волокнами блуждающих нервов, афферентными волокнами нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.
ПОЧЕЧНАЯ ЛОХАНКА, ЧАШКИ И МОЧЕТОЧНИК
Моча, выделяющаяся через for?mina papill?ria, на своем пути до мочевого пузыря проходит через малые чашки, большие чашки, почечную лоханку и мочеточник.
Малые чашки,c?lyces ren?les min?res, числом около 8–9, одним концом охватывают один — два, реже три почечных сосочка, другим впадают в одну из больших чашек. Больших чашек, c?lyces ren?les maj?res, обыкновенно две — верхняя и нижняя. Еще в синусе почки большие чашки сливаются в одну почечную лоханку, p?lvis ren?lis (греч. pyelos, отсюда воспаление почечной лоханки — pyel?tis), которая выходит через ворота позади почечных сосудов и, загибаясь вниз, переходит тотчас ниже ворот почки в мочеточник.
Форникальный аппарат почечных чашек. Каждая почечная чашка охватывает конусообразный почечный сосочек, как двустенный бокал. Благодаря этому проксимальный отдел чашки, окружающий основание сосочка, возвышается над его верхушкой в виде свода, f?rnix. В стенке свода чашки заключены неисчерченные мышечные волокна, m. sph?ncter f?rnicis, которые вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилегающими нервами и сосудами (кровеносными и лимфатическими) составляют форникальный аппарат, играющий большую роль в процессе выведения мочи из паренхимы почки в почечные чашки и препятствующий обратному току мочи из чашек в мочевые канальцы. Вследствие близкого прилегания сосудов к стенке свода здесь легче, чем в других местах, возникают кровотечения и моча затекает в кровь (пиеловенозный рефлюкс), что способствует проникновению инфекции. В стенке почечной чашки различают четыре мышцы, расположенные выше свода (m. lev?tor f?rnicis), вокруг него (m. sph?ncter f?rnicis), вдоль чашки (m. longitudin?lis c?lycis) и вокруг чашки (m. spir?lis c?lycis). М. lev?tor f?rnicis и m. longitudin?lis c?lycis расширяют полость чашки, способствуя накоплению мочи (диастола), a m. sph?ncter f?rnicis и m. spir?lis c?lycis суживают чашку, опорожняя ее (систола). Работа чашки связана с аналогичной деятельностью почечной лоханки.
Чашки, лоханка и мочеточник составляют макроскопически видимую часть экскреторных путей почки.
Можно различать три формы экскреторного дерева, которые отражают последовательные стадии его развития (М. Г. Привес) (рис. 168):
1) эмбриональную, когда имеется широкая мешковидная лоханка, в которую непосредственно впадают малые чашки; большие чашки отсутствуют;
2) фетальную, когда имеется большое число малых и больших чашек, переходящих непосредственно в мочеточник; отсутствует лоханка;
3) зрелую, когда имеется небольшое число малых чашек, сливающихся в две большие чашки, переходящие в умеренно выраженную лоханку, впадающую далее в мочеточник. Здесь налицо все четыре компонента экскреторного дерева: малые чашки, большие, лоханка и мочеточник. Знание этих форм облегчает понимание рентгенологической картины экскреторного дерева, видимого у живого (при пиелографии).
Рис. 168.
а — эмбриональный тип: 1 — лоханка; 2 — малая чашка: 3 — мочеточник;
б — фетальный тип: 1 — малая чашка; 2 — большая чашка; 3 — мочеточник;
в — зрелый тип: 1 — малая чашка; 2 — большая чашка: 3 — лоханка: 4 — мочеточник.
Рентгеноанатомия почки. При обычной рентгенографии поясничной области можно видеть контуры нижней половины почек. Для того чтобы увидеть почку целиком, приходится прибегать к введению воздуха в околопочечную клетчатку — pneumoren.
Рентгенологически можно определять скелетотопию почек. При этом XII ребро при саблеобразной форме наслаивается на середину почки, при стилетообразной форме — на ее верхний конец.
Верхние концы почек слегка наклонены медиально, поэтому продолжения длинных осей почек пересекаются над последними на высоте IX–X грудных позвонков.
Рентгеновские лучи позволяют исследовать у живого экскреторное дерево почки: чашки, лоханку, мочеточник. Для этого инъецируют в кровь контрастное вещество, которое выделяется через почки и, присоединяясь к моче, дает на рентгенограмме силуэт почечной лоханки и мочеточника (контрастное вещество можно ввести и непосредственно в почечную лоханку с помощью мочеточникового катетера и особого инструмента — цистоскопа). Этот метод называется уретеропиелография.
Лоханка на рентгенограмме проецируется на уровне между I и II поясничными позвонками, причем справа несколько ниже, чем слева.
По отношению к почечной паренхиме отмечают два типа расположения почечной лоханки: экстраренальный, когда часть ее находится вне почки, и интраренальный, когда лоханка не выходит за пределы почечной пазухи.
Рентгенологическое исследование выявляет перистальтику почечной лоханки. При помощи серийных рентгенограмм можно видеть, как сокращаются и расслабляются отдельные чашки и лоханка, как открывается и закрывается верхний сфинктер мочеточника. Эти функциональные изменения имеют ритмичный характер, поэтому различаются систола и диастола экскреторного дерева почки. Процесс опорожнения экскреторного дерева протекает так, что большие чашки сокращаются (систола), а лоханка расслабляется (диастола) и наоборот. Полное опорожнение происходит в течение 6–8 мин.
Сегментарное строение почки. В почке 4 трубчатые системы: артерии, вены, лимфатические сосуды и почечные канальцы. Отмечается параллелизм между сосудами и экскреторным деревом (сосудисто-экскреторные пучки) (см. рис. 167). Наиболее выражено соответствие между внутриорганными ветвями почечной артерии и почечными чашками. Исходя из этого соответствия, для хирургических целей в почке различают сегменты, составляющие сегментарное строение почки.
Различают пять сегментов в почке: 1) верхний — соответствует верхнему полюсу почки; 2, 3) верхний и нижний передние — расположены спереди лоханки; 4) нижний — соответствует нижнему полюсу почки; 5) задний — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.
Мочеточник, ur?ter, представляет собой трубку около 30 см длиной. Диаметр его равняется 4–7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз и медиально в малый таз, там он направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении. В мочеточнике различают pars abdomin?lis — до места его перегиба через l?nea termin?lis в полость малого таза и pars pelv?na — в этом последнем. Просвет мочеточника не везде одинаков, имеются сужения. 1) близ перехода лоханки в мочеточник, 2) на границе между p?rtes abdomin?lis и pelv?na, 3) на протяжении pars pelv?na и 4) около стенки мочевого пузыря. У женщины мочеточник короче на 2–3 см и отношения его нижней части к органам иные, чем у мужчины. В женском тазу мочеточник идет вдоль свободного края яичника, затем у основания широкой связки матки ложится латерально от шейки матки, проникает в промежуток между влагалищем и пузырем и прободает стенку последнего в косом, как и у мужчины, направлении.
Строение. Стенка мочеточника, так же как и лоханки с чашками, состоит из трех слоев: наружного — из соединительной ткани, t?nica advent?tia, внутреннего — t?nica muc?sa, покрытого переходным эпителием, снабженного слизистыми железками; между t?nica advent?tia и t?nica muc?sa располагается t?nica muscul?ris. Последняя состоит из двух слоев (внутреннего — продольного и наружного — циркулярного), которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник.
У места впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наружный продольный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выбрасывании мочи в пузырь.
Мочеточник на рентгенограмме имеет вид длинной и узкой тени, идущей от почки до мочевого пузыря. Контуры его четкие и гладкие. Мочеточник образует искривления в двух плоскостях — сагиттальной и фронтальной. Практическое значение имеют искривления во фронтальной плоскости: в поясничной части в медиальную сторону, а в тазовой — в латеральную. Иногда мочеточник в поясничной части выпрямлен. Искривление тазовой части постоянно.
По ходу мочеточника отмечается, кроме описанных выше анатомических сужений, ряд физиологических сужений, появляющихся и исчезающих во время перистальтики.
Мочеточник получает кровь из нескольких источников. К стенкам p?lvis ren?lis и верхнего отдела мочеточника подходят ветви a. ren?lis. В месте перекреста с a. testicul?ris (или a. ov?rica) от последней к мочеточнику тоже отходят ветви. К средней части мочеточника подходят rr. uret?rici (из аорты, a. il?aca comm?nis или a. il?aca int?rna). Pars pelv?na мочеточника питается из a. rect?lis m?dia и из aa. vesic?les inferi?res.
Венозная кровь оттекает в v. testicul?ris (или v. ov?rica) и v. il?ca int?rna.
Отток лимфы происходит в поясничные и подвздошные лимфатические узлы.
Нервы мочеточника симпатического происхождения: к верхнему отделу они подходят из pl?xus ren?lis; к нижней части pars abdomin?lis — из pl?xus uret?ricus; к pars pelv?na — из pl?xus hypog?stricus inf?rior. Кроме того, мочеточники (в нижней части) получают парасимпатическую иннервацию из nn. spl?nchnici pelv?ni.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Мочевой пузырь, v?sica urin?ria (рис. 169), представляет вместилище для скопления мочи, которая периодически выводится через мочеиспускательный канал.
Рис. 169.
1 — tun. muscularis (stratum externum); 2 — tun. muscularis (stratum circulare); 3 — tun. mucosa; 4 — ostium urcteris; 5 — plica intcrureterica; 6 — trigonum vesicae; 7 — ostium urethrae internum; 8 — urethra; 9 — ostium urethrae externum.
Вместимость мочевого пузыря в среднем 500–700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Форма мочевого пузыря и его отношение к окружающим органам значительно изменяются в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, он лежит целиком в полости малого таза позади s?mphysis p?bica, причем сзади его отделяют от r?ctum у мужчины семенные пузырьки и конечные части семявыносяших протоков, а у женщин — влагалище и матка. При наполнении мочевого пузыря мочой верхняя часть его, изменяя свою форму и величину, поднимается выше лобка, доходя в случаях сильного растяжения до уровня пупка. Когда мочевой пузырь наполнен мочой, он имеет яйцевидную форму, причем его нижняя, более широкая укрепленная часть — дно, f?ndus v?sicae, обращена вниз и назад но направлению к прямой кишке или влагалищу; суживаясь в виде шейки, c?rvix v?sicae, он переходит в мочеиспускательный канал, более заостренная верхушка, ?pex v?sicae, прилежит к нижней части передней стенки живота. Лежащая между ?pex и f?ndus средняя часть называется телом, c?rpus v?sicae. От верхушки к пупку по задней поверхности передней брюшной стенки до ее средней линии идет фиброзный тяж, lig. umbilic?le medi?num.
Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. Передней своей поверхностью он прилежит к лобковому симфизу, от которого отделен рыхлой клетчаткой, выполняющей собой так называемое предпузырное пространство, sp?tium prevesic?le (рис. 170).
Рис. 170.
1 — tun. muscularis vesicae urinariae; 2 — cavum vesicae; 3 — urethra; 4 — prostata; 5 — ductus deferens; 6 — lig. umbilicale medianum; 7 — peritoneum; 8 — разрез symphysis pubica; 9 — передняя брюшная стенка; 10 — предпузырное пространство; х — х — горизонтальная плоскость, проходящая через нижний край symphysis pubica; у — у — плоскость тазового входа.
Верхняя часть пузыря подвижнее нижней, так как последняя фиксирована связками, образующимися за счет f?scia p?lvis, а у мужчины также сращением с предстательной железой. У мужчины к верхней поверхности пузыря прилежат петли кишок, у женщины — передняя поверхность матки. Когда пузырь растягивается мочой, верхняя его часть поднимается кверху и закругляется, причем пузырь, выступая над лобком, поднимает вместе с собой и брюшину, переходящую на него с передней брюшной стенки. Поэтому возможно произвести прокол стенки растянутого мочевого пузыря через передние брюшные покровы, не затрагивая брюшины.
Сзади брюшина переходит с верхнезадней поверхности мочевого пузыря у мужчин на переднюю поверхность прямой кишки, образуя excav?tio rectovesic?lis, а у женщин — на переднюю поверхность матки, образуя excav?tio vesicouterina.
Кроме t?nica ser?sa, только частично являющейся составной частью стенки пузыря, покрывающей его заднюю стенку и верхушку, стенка мочевого пузыря состоит из мышечного слоя, t?nica muscul?ris (гладкие мышечные волокна), t?la submuc?sa и t?nica muc?sa. В t?nica muscul?ris различают три переплетающихся слоя: 1) str?tum ext?rnum, состоящий из продольных волокон; 2) str?tum m?dium — из циркулярных или поперечных; 3) str?tum int?rnum — из продольных и поперечных. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу мочевого пузыря, уменьшающую при своем сокращении его полость и изгоняющую из него мочу (m. detr?sor ur?nae — изгоняющий мочу).
Средний слой наиболее развит, особенно в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, ?stium ur?thrae int?rnum, где он образует сжиматель пузыря, m. sph?ncter v?sicae. Вокруг каждого устья мочеточников также образуется подобие сфинктеров за счет усиления круговых волокон внутреннего мышечного слоя.
Внутренняя поверхность пузыря покрыта слизистой оболочкой, t?nica muc?sa, которая при пустом пузыре образует складки благодаря довольно хорошо развитой подслизистой основы, t?la submuc?sa. При растяжении пузыря складки эти исчезают. В нижней части пузыря заметно изнутри отверстие, ?stium ur?thrae int?rnum, ведущее в мочеиспускательный канал. Непосредственно сзади от ?stium ur?thrae int?rnum находится треугольной формы гладкая площадка, trig?mum v?sicae. Слизистая оболочка треугольника срастается с подлежащим мышечным слоем и никогда не образует складок. Вершина треугольника обращена к только что названному внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, а на углах основания находятся отверстия мочеточников, ?stia, uret?res. Основание пузырного треугольника ограничивает складка — pl?ca interuret?rica, проходящая между устьями обоих мочеточников. Позади этой складки полость пузыря представляет углубление, увеличивающееся по мере роста предстательной железы, f?ssa retrouret?rica. Тотчас позади внутреннего отверстия мочеиспускательного канала иногда бывает выступ в виде ?vula v?sicae (преимущественно в пожилом возрасте вследствие выраженности средней доли предстательной железы). Слизистая оболочка мочевого пузыря розоватого цвета, покрыта переходным эпителием, сходным с эпителием мочеточников. В ней заложены небольшие слизистые железы, gl?ndulae vesic?les, а также лимфатические фолликулы.
У новорожденного мочевой пузырь расположен значительно выше, чем у взрослого, так что внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится у него на уровне верхнего края s?mphysis p?bica. После рождения пузырь начинает опускаться вниз и на 4-м месяце жизни выстоит над верхним краем лобкового симфиза приблизительно лишь на 1 см.
При цистоскопии, т. е. при исследовании полости мочевого пузыря живого человека с помощью введенного через мочеиспускательный канал цистоскопа, видна слизистая оболочка розоватого цвета с большим числом кровеносных сосудов, образующих сеть. Слизистая оболочка образует складки, за исключением треугольника, где она гладкая. Сфинктер пузыря имеет вид полулунного участка красноватого цвета, а устья мочеточников образуют углубления но бокам треугольника. Периодически (2–3 раза в минуту) отверстия мочеточников открываются, выбрасывая мочу тонкой струйкой. Из мочевого пузыря моча выводится наружу через мочеиспускательный канал.
Уродинамика, т. е. процесс выведения мочи по мочевым путям, как показали урорентгенокинематографические исследования, протекает в 2 фазы: 1) транспортную, когда под действием изгоняющих мышц (детрузоров) моча продвигается но мочевым путям, и 2) ретенционную (ret?ntio — задержание), когда под действием замыкающих мышц (сфинктеров) данный отдел мочевых путей растягивается и в нем накапливается моча. Вся система мочевых путей от почечной чашки до мочеиспускательного канала представляет собою единый полый мышечный орган, две части которого функционально взаимосвязаны. В то время как экскреторное дерево находится в транспортной фазе, мочевой пузырь пребывает в ретенционной, и наоборот.
Сосуды и нервы: стенки мочевого пузыря получают кровь из a. vesic?lis inf?rior — ветвь a. il?aca int?rna и из a. vesic?lis sup?rior — является ветвью a. umbilic?lis. В васкуляризации мочевого пузыря принимают также участие a. rect?lis m?dia и другие соседние артерии. Вены пузыря изливают кровь частью в pl?xus ven?sus vesic?lis, частью в v. il?aca int?rna. Отток лимфы происходит в n?di lymph?tici paravesic?les et il?aci int?rni.
Иннервация пузыря осуществляется из pl?xus vesic?lis inf?rior, которое содержит симпатические нервы из pl?xus hypog?stricus inf?rior и парасимпатические — nn. spl?nchnici pelv?ni.
ЖЕНСКИЙ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Женский мочеиспускательный канал[26], ur?thra femin?na, начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием, ?stium ur?thrae int?rnum, и представляет собой трубку длиной 3–3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового симфиза. Вне периода прохождения мочи через канал передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отличаются значительной растяжимостью и просвет его может быть растянут до 7–8 мм. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза канал прободает diaphr?gma urogenit?le (см. мышцы промежности) с ее фасциями и окружен исчерченными произвольными мышечными волокнами сфинктера, m. sph?ncter ur?thrae. Наружное отверстие канала, ?stium ur?thrae ext?rnum, открывается в преддверие влагалища впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из оболочек: мышечной, подслизистой и слизистой. В рыхлой t?la submuc?sa, проникая также в t?nica muscul?ris, находится сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид. Слизистая оболочка, t?nica muc?sa, ложится продольными складками. В канал открываются, особенно в нижних частях, многочисленные слизистые железки, gl?ndulae urethr?les (см. рис. 169).
Артерии женский мочеиспускательный канал получает из a. vesic?lis inf?rior и a. pud?nda int?rna. Вены вливаются через венозное сплетение, pl?xus ven?sus vesic?lis, в v. il?aca int?rna. Лимфатические сосуды из верхних отделов канала направляются к n?di lymph?tici il?aci, из нижних — к n?di lymph?tici inguin?les.
Иннвервация из pl?xus hypog?stricus inf?rior, nn. spl?nchnici pelvini и n. pud?ndus.
ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ?RGANA GENIT?LIA
Половые органы разделяются на мужские, ?rgana genit?lia mascul?na, и женские, ?rgana genit?lia femin?na. У зародыша половые органы закладываются у обоих полов одинаково, в дальнейшем же развитии у одних индивидуумов развиваются зачатки мужского пола, а зачатки женского остаются рудиментарными, у других — наоборот. У обоих полов самой существенной составной частью являются половые железы (яичко у мужчины и яичник у женщины), вырабатывающие половые клетки. Иногда у одного и того же индивидуума находят свое развитие в большей или меньшей степени признаки обоих полов. Такие случаи носят название гермафродитизма. Различают гермафродитизм истинный, когда имеются одновременно яички и яичник, и гермафродитизм ложный, когда при наличии половых желез одного пола другие половые признаки иного пола выражены в большей или в меньшей степени. И яички, и яичники вырабатывают половые гормоны и потому относятся также к органам внутренней секреции.
МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ?RGANA GENIT?LIA MASCULINA
В состав мужских половых органов (рис. 171), входят: яички с их оболочками, семявыносящие протоки с семенными пузырьками, предстательная железа, бульбоуретральные железы, половой член, состоящий из пещеристых тел. Здесь также будет описан и мужской мочеиспускательный канал, носящий смешанный характер мочеполовой трубки.
Рис. 171
1 — ductus deferens; 2 — vesicula seminalis; 3 — ampulla ductus defercntis; 4 — полость мочевого пузыря; 5 — брюшина, покрывающая мочевой пузырь; 6 — symphysis pubica; 7 — urethra; 8 — corpus spongiosum penis; 9 — corpus cavernosum penis; 10 — appendix testis; 11 — glans penis; 12 — preputium; 13 — fossa navicularis; 14 — scrotum: 15 — testis; 16 — epididymis; 17 — paradidymis; 18 — bulbus penis: 19 — gl. bulbourethralis и ее проток; 20 — prostata; 21 — utriculus prostaticus; 22 — ductus ejaculatorius.
Яички
Яички, t?stes (греч. — ?rchis s. d?dymis), представляют пару овальной формы несколько сплющенных с боков тел, расположенных в мошонке. Длинник яичка равен в среднем 4 см, поперечник — 3 см, масса от 15 до 25 г. В яичке различают две поверхности — f?cies medi?lis и later?lis, два края — m?rgo ant?rior и post?rior и два конца — extr?mitas sup?rior и inf?rior. При нормальном положении яичка в мошонке верхний конец его обращен вверх, кпереди и латералыю, вследствие чего и нижний конец обращен не только книзу, но также кзади и медиально. Левое яичко обычно опущено несколько ниже, чем правое. К заднему краю яичка подходят семенной канатик,funiculus sperm?ticus, и придаток яичка, epid?dymis; последний располагается вдоль заднего края. Epid?dymis представляет собой узкое длинное тело, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную часть — головку придатка, c?put epididym?dis, и нижний, более заостренный конец, c?uda epididym?dis; промежуточный участок составляет тело, c?rpus epididym?dis. В области тела между передней вогнутой поверхностью придатка и яичком имеется пазуха, s?nus epididym?dis, выстланная серозной оболочкой и открытая в латеральную сторону.
На верхнем конце яичка нередко находится маленький отросток — app?ndix testis; на разрезе он состоит из тонких канальцев; представляет, по-видимому, рудиментарный остаток d?ctus parameson?phricus. На головке придатка встречается app?ndix epididym?dis, сидящий обычно на ножке (остаток meson?phros).
Строение яичка (см. рис. 177). Яичко окружено плотной фиброзной оболочкой беловатой окраски, t?nica albug?nea, лежащей непосредственно на веществе или паренхиме яичка, parench?ma t?stis. По заднему краю фиброзная ткань оболочки вдается на короткое расстояние внутрь железистой ткани яичка в виде неполной вертикальной перегородки или утолщения, носящего название medi?stinum t?stsis; от medi?stinum лучеобразно отходят фиброзные перегородки — s?ptula t?stis, которые своими наружными концами прикрепляются к внутренней поверхности t?nica albug?nea и, таким образом, делят всю паренхиму яичка на дольки, l?buli t?stis. Число долек яичка доходит до 250–300. Вершины долек обращены к medi?stinum, а основания — к t?nica albug?nea. Придаток яичка также имеет t?nica albug?nea, но более тонкую.
Паренхима яичка состоит из семенных канальцев, в которых различают два отдела — t?buli semin?feri cont?rti и t?buli semin?feri r?cti. В каждой дольке имеется 2–3 канальца и более. Имея извилистое направление в самой дольке, семенные канальцы, t?buli semin?feri cont?rti, приближаясь к medi?stinum, соединяются друг с другом и непосредственно у mediastinum суживаются в короткие прямые трубки, t?buli semin?feri r?cti. Прямые канальцы открываются в сеть ходов — r?te t?stis, расположенную в толще medi?stinum. Из сети яичка открываются 12–15 выносящих канальцев — d?ctuli effer?ntes t?stis, которые направляются к головке придатка. По выходе из яичка выносящие канальцы становятся извилистыми и образуют ряд конических долек придатка, l?buli s. c?ni epididym?dis. D?ctuli effer?ntes открываются в одиночный канал придатка, d?ctus epididym?dis, который, образуя многочисленные изгибы, продолжается в d?ctus d?ferens. Будучи расправлен, канал придатка достигает 3–4 м. D?ctuli effer?ntes, l?buli epididym?dis и начальный отдел канала придатка образуют в совокупности головку придатка. На придатке яичка встречаются отклоняющиеся протоки, d?ctuli aberr?ntes. Тотчас выше головки придатка, кпереди от семенного канатика, встречается небольшое тело, parad?dymis, которое представляет рудиментарный остаток первичной почки.
Местом образования спермиев, spermium, — основной части мужского семени являются лишь t?buli seminiferi cont?rti. Tubuli recti и канальцы сети яичка принадлежат уже к выводящим путям.
Жидкая составная часть семени — sperma — только в незначительном количестве продуцируется яичками. Она представляет собой главным образом продукт выделения придаточных желез полового аппарата, открывающихся в выводящие пути.
Сосуды и нервы: артерии, питающие яичко и придаток, — a. testicul?ris, a. d?ctus defer?ntis и отчасти a. cremast?rica. Венозная кровь оттекает из t?stis и epid?dymis в pl?xus pampinif?rmis и далее в v. testicul?ris. Яичковые артерии отходят высоко в поясничной области: a. testicularis — от брюшной аорты или почечной артерии; v. testicul?ris впадает в нижнюю полую вену.
Лимфатические сосуды от яичка идут в составе семенного канатика и, минуя паховые узлы, оканчиваются в n?di lymph?tici lumb?les. Этот факт, так же как высокое положение а. и v. testicul?res, находится в связи с закладкой яичка в поясничной области.
Нервы яичка образуют симпатические сплетения — pl?xus testicul?ris и pl?xus deferenti?lis — вокруг одноименных артерий.
Семявыносящий проток
Семявыносящий проток, d?ctus d?ferens, парный, будучи непосредственным продолжением канала придатка, отличается от последнего большей толщиной своих стенок. Отделенный от яичка сосудами (а. и v. testicul?res), поднимается кверху и входит в состав семенного канатика. В последнем он располагается позади сосудов и легко прощупывается благодаря плотной консистенции своих стенок. В составе семенного канатика он поднимается вертикально вверх к поверхностному паховому кольцу. Пройдя в паховом канале косо вверх и латерально, он у глубокого пахового кольца оставляет v?sa testicul?res (последние направляются в поясничную область) и идет вниз и назад по боковой стенке таза, будучи прикрыт брюшиной. Достигнув мочевого пузыря, проток загибается ко дну мочевого пузыря и подходит к предстательной железе. В нижнем своем отделе он заметно расширяется в виде ампулы семявыносящего протока,?mpulla d?ctus defer?ntis. Длина d?ctus d?ferens равняется 40–45 см. Средний диаметр 2,5 мм, ширина его просвета всего 0,2–0,5 мм. Стенка d?ctus d?ferens состоит из трех слоев: наружной фиброзной оболочки, t?nica advent?tia, затем средней мышечной, t?nica muscul?ris, и внутренней слизистой, t?nica muc?sa.
Семенные пузырьки
Семенные пузырьки, ves?culae semin?les (рис. 172), лежат латерально от семявыносящих протоков, между дном мочевого пузыря и прямой кишкой. Каждый семенной пузырек представляет собой сильно извитую трубку, имеющую в расправленном виде длину до 12 см, в нерасправленном — 5 см. Нижний заостренный конец семенного пузырька переходит в узкийвыделительный проток,d?ctus cxcret?rius, который соединяется под острым углом с d?ctus d?ferens той же стороны, образуя вместе с ним семя выбрасывающий проток, d?ctus ejaculat?rius. Последний представляет собой тоненький каналец, который, начавшись от места слияния d?ctus d?ferens и d?ctus excret?rius, проходит через тощу предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала узким отверстием у основания семенного бугорка. Длина семявыбрасывающего протока около 2 см. Стенки семенных пузырьков состоят из тех же слоев, что и d?ctus d?ferens. Семенные пузырьки представляют собой секреторные органы, которые вырабатывают жидкую часть семени.
Рис. 172.
1 — vesica urinaria; 2 — peritoneum; 3, 20 — ureter (dexter et sinister): 4 — ductus deferens; 5, 19 — ampulla ductus deferentis (dexter et sinister); 6, 18 — vesicula seminalis (dexter et sinister); 7 — ductus excretorius; 8 — ductus ejaculatorius: 9 — lobus dexter prostatae; 10 — tun. mucosa urethrae; 11 — pars prostatica urethrae; 12 — pars membranacea urethrae; 13 — gl. bulbourethralis; 14, 15 — m. transversus perinei profundus; 16 — fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 17 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.
Сосуды и нервы: d?ctus d?ferens получает питание из a. d?ctus defer?ntis (ветвь a. il?aca int?rna); семенные пузырьки — из аа. vesic?lis inf?rior, d?ctus defer?ntis, rect?les. Венозный отток происходит в v. deferenti?lis, которая впадает в v. il?aca int?rna. Отток лимфы происходит в n?di lymphatici il?aci int?rni.
D?ctus d?ferens и семенные пузырьки иннервируются pl?xus deferenti?lis, образованным нервами из pl?xus hypog?stricus inf?rior.
Семенной канатик и оболочки яичка
Яички, располагаясь в мошонке, как бы подвешены в ней с помощью семенных канатиков. В состав семенного канатика, fun?culus sperm?ticus (рис. 173), входят d?ctus d?ferens, аа. et vv. testicul?res et deferenti?les, лимфатические сосуды и нервы. У глубокого кольца пахового канала составные части семенного канатика расходятся, так что семенной канатик как целое простирается только от заднего края яичка до глубокого кольца пахового канала. Семенной канатик образуется только после опускания яичка, desc?nsus t?stis, в мошонку из брюшной полости, где оно первоначально развивается.
Рис. 173.
1 — glans penis; 2 — наружные волокна m. cremaster; 3 — кожа мошонки; 4 — septum scroti; 5 — tun. dartos; 6 — m. cremaster; 7 — fascia spermatica interna; 8 — tun. vaginalis testis; 9 — testis; 10 — caput cpididymidis; 11 — plexus pampiniformis; 12 — ductus deferens; 13 — annulus inguinalis superficialis.
У низших млекопитающих яичко находится в брюшной полости. У более высокоорганизованных, например у грызунов, оно выходит временно наружу в период случки животных. У этих животных сильно развита мышца, поднимающая яичко, rn. cremaster, которая у высших млекопитающих и человека редуцирована, так как у них яичко полностью выходит из брюшной полости в мошонку. Как отражение этого процесса у человека в процессе онтогенеза наблюдаетсяопускание яичка, desc?nsus t?stis. У зародыша яички расположены на задней брюшной стенке на уровне верхних двух поясничных позвонков. От нижнего конца яичка тянется вниз тяж — проводник яичка, gubern?culum t?stis, состоящий из неисчерченных мышечных волокон и фиброзной ткани. Параллельно росту зародыша яичко занимает постепенно все более низкий уровень. Еще значительно ранее выхода яичка из брюшной полости брюшина дает слепой отросток, proc?ssus vagin?lis periton?i, который через переднюю брюшную стенку направляется в мошонку, получая на своем пути оболочки от всех слоев брюшной стенки, lio proc?ssus vagin?lis яичко спускается в мошонку, большей частью еще до рождения ребенка занимая в ней окончательное положение. Вследствие зарастания верхнего участка влагалищного отростка существовавшая ранее связь между брюшиной и серозной оболочкой яичка прерывается. В случае незарастания влагалищного отростка остается открытый канал, через который могут выходить врожденные грыжи. Вместе с выходом яичка из брюшной полости gubern?culum t?stis подвергается атрофии.
При нарушении этого процесса яичко или остается в брюшной полости, или останавливается в паховом канале, как это наблюдается у животных. Такое ненормальное положение яичка является аномалией развития — крипторхизм, который может быть двусторонним и односторонним (монорхизм). Занявшее свое окончательное положение яичко располагается вместе с нижним отделом семенного канатика в мошонке, scr?tum. По средней линии мошонки проходит шов мошонки, r?phe scr?ti, начинающийся на нижней поверхности p?nis и простирающийся до области ?nus. Остальная поверхность мошонки покрыта значительным количеством морщин.
Оболочки яичка и семенного канатика, считая снаружи, следующие, кожа, t?nica d?rtos, f?scia sperm?tica ext?rna, f?scia cremast?rica, m. crem?ster, f?scia sperm?tica int?rna, t?nica vagin?lis t?stis. Такое большое число оболочек яичка соответствует определенным слоям передней брюшной стенки. Яичко при своем смещении из брюшной полости как бы увлекает за собой брюшину и фасции мышц живота и оказывается окутанным ими (рис. 174).
Рис. 174.
1, 14 — cutis; 2 — fascia m. obliqui externi abdominis; 3 — m. obliquus externus abdominis; 4 — m. obliquus internus abdominis; 5 — m. transversus abdominis; 6 — fascia transversalis; 7 — peritoneum; 8 — a. et v. tcsticulares (plexus pampiniformis); 9, 10, 12 — сосуды и нервы семенного канатика и яичка; 11 — ductus deferens; 13 — funiculis spermaticus; 15 — tun. dartos; 16, 27 — fascia spermatica externa; 17 — fascia cremasterica; 18, 26 — m. cremaster; 19, 25 — fascia spermatica interna; 20 — testis; 21 — tun. vaginalis testis (lam. parietalis); 22 — tun. vaginalis testis (lam. visceralis); 23 — cavum vaginale; 24 — epididymis.
1. Кожа мошонки тонкая и имеет более темную окраску но сравнению с другими участками тела. Она снабжена многочисленными крупными сальными железами, секрет которых имеет особый характерный запах.
2. T?nica d?rtos, мясистая оболочка, расположена тотчас под кожей. Она представляет собой продолжение подкожной соединительной ткани из паховой области и промежности, но лишена жира. В ней находится значительное количество гладкой мышечной ткани. T?nica d?rtos образует для каждого яичка по одному отдельному мешку, соединенному друг с другом по средней линии, так что получается перегородка, s?ptum scr?ti, прикрепляющаяся но линии r?phe.
3. F?scia sperm?tica ext?rna — продолжение поверхностной фасции живота.
4. F?scia cremast?rica представляет собой продолжение f?scia intercrur?lis, отходящей от краев поверхностного пахового кольца; она покрывает m. crem?ster а поэтому и называется f?scia cremast?rica.
5. М. crem?ster состоит из пучков исчерченных мышечных волокон являющихся продолжением m. transv?rsus abd?minis (см. «Миология»). При сокращении m. crem?ster яичко подтягивается кверху.
6. F?scia sperm?tica int?rna, внутренняя семенная фасция, расположена тотчас под m. crem?ster. Она представляет собой продолжение f?scia transvers?lis, охватывает кругом все составные части семенного канатика и в области яичка прилежит к наружной поверхности его серозного покрова.
7. T?nica vagin?lis t?stis, влагалищная оболочка яичка, происходит за счет proc?ssus vagin?lis брюшины и образует замкнутый серозный мешок, состоящий из двух пластинок: l?mina pariet?lis — пристеночная пластинка и l?mina viscer?lis — висцеральная пластинка. Висцеральная пластинка тесно срастается с белочной оболочкой яичка и переходит также на придаток. Между латеральной поверхностью яичка и средней частью придатка (телом) висцеральная пластинка заходит в щелевидное пространство между ними, образуя s?nus epididym?dis. Вдоль заднего края яичка по месту выхода сосудов висцеральная пластинка переходит в париетальную. Между обращенными друг к другу поверхностями париетальной и висцеральной пластинок имеется щелевидное пространство — c?vum vagin?le, в котором в патологических случаях может скопиться большое количество серозной жидкости и обусловить водянку яичка.
Половой член
Половой член, p?nis, составляет вместе с мошонкой наружные половые органы. В его состав входят три тела: парное пещеристое, c?rpus cavern?sum penis, и непарное губчатое, c?rpus spongi?sum p?nis. Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-эластических тяжей с примесью неисчерченных мышечных волокон, среди густого сплетения которых есть промежутки, пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью (рис. 175).
Рис. 175.
1, 2 — tun. muscularis (stratum externum и stratum medium); 3 — tela submucosa; 4 — plica interureterica; 5 — trigonum vesicae; 6 — ostium urethrae internum; 7 — substantia muscularis prostatae; 8 — pars prostatica urethrae; 9 — prostata; 10 — gl. bulbourethralis; 11 — bulbus penis; 12 — corpus cavernosum penis; 13 — tun. albuginea; 14 — glans penis; 15 — preputium; 16 — ostium urethrae externum; 17 — fossa navicularis; 18 — lacunae urethrales; 19 — cutis; 20 — corpus spongiosum penis; 21 — ductus glandulae bulbourethralis (устья); 22 — crus penis; 23 — pars membranacea urethrae: 24 — ductus prostatici (устья); 25 — colliculus seminalis; 26 — ostium ureteris dextrum; 27 — plicae mucosae; 28 — ureter dexter.
C?rpora cavern?sa p?nis представляет собой два длинных цилиндрических тела с заостренными концами, из которых задние расходятся и образуют cr?ra p?nis, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Эти два тела покрыты общей белочной оболочкой, t?nica albug?nea c?rporum cavernos?rum, которая в промежутке между ними образует s?ptum p?nis. Соответственно перегородке на верхней поверхности находится борозда для v. dors?lis p?nis, а на нижней поверхности — для c?rpus spongi?sum p?nis.
C?rpus spongi?sum p?nis, покрытое t?nica albug?nea c?rporis spongi?si, лежит снизу пещеристых тел члена и пронизано во всю длину мочеиспускательным каналом. Оно имеет меньший, чем два других пещеристых тела, диаметр (1 см), но в отличие от них утолщается на обоих концах, образуя спереди головку члена, gl?ns p?nis, а сзади луковицу — b?lbus p?nis.
Задняя часть полового члена, прикрепленная к лобковым костям, носит название корня, r?dix p?nis. Кпереди половой член оканчивается головкой, glans p?nis. Промежуточная между головкой и корнем часть называется телом, c?rpus p?nis. Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название спинки, d?rsum p?nis. К нижней поверхности прилежит c?rpus spongi?sum p?nis. На головке члена имеется вертикальная щель — наружное отверстие мочеиспускательного канала, ?stium ur?thrae ext?rnum; головка с дорсальной и с латеральной сторон несколько выдается над уровнем пещеристых тел; этот край головки носит название cor?na gl?ndis, а сужение позади него — c?llum gl?ndis.
Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая носит название крайней плоти, prep?tium. На нижней стороне головки члена крайняя плоть соединена с кожей головки уздечкой, fr?nulum prep?tii. Вокруг cor?na gl?ndis и на внутреннем листке крайней плоти расположены различной величины сальные железки, gl?ndulae preputi?les. Секрет этих желез входит в состав препуциальной смазки, sm?gma prep?tii, собирающейся в желобе между glans p?nis и prep?tium. Между головкой и крайней плотью остается пространство — полость крайней плоти, открывающееся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании крайней плоти кзади. На нижней поверхности члена, по средней линии от fr?nulum prep?tii, внизу заметен шов, r?phe, указывающий место сращения первоначально двух отдельных половин. С полового члена шов простирается кзади на мошонку и промежность. Три тела полового члена соединяются в одно целое окружающей их f?scia p?nis, лежащей под рыхлой подкожной клетчаткой. Кроме того, корень члена укрепляется связками.
Величина p?nis изменяется в зависимости от количества крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Кровь приносится к половому члену через аа. prof?ndae et dors?lis p?nis. Артериальные ветви, проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводящие кровь вены, v?nae cavern?sae, начинаются частью в центральных участках пещеристых тел, частью более периферически и вливаются в vv. prof?ndae p?nis и в v. dors?lis p?nis. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции.
Сосуды и нервы: артерии полового члена являются ветвями a. femor?lis (аа. рud?ndae ext?rnae) и a. pud?nda int?rna. Венозный отток происходит по vv. dors?les p?nis superfici?lis et prof?ndae в v. femor?lis и в pl?xus ven?sus vesic?lis. Лимфоотток осуществляется в n?di lymph?tici inguin?les и узлы полости малого таза.
Афферентная иннервация проводится по n. pud?ndus, эфферентная симпатическая — из pl?xus hypog?stricus inf?rior, парасимпатическая — nn. erig?ntes.
Мужской мочеиспускательный канал
Мужской мочеиспускательный канал, ur?thra mascul?na, представляет трубку около 18 см длиной, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала, ?stium ur?thrae ext?rnum, на головке полового члена. Ur?thra служит не только для выведения мочи, но также для прохождения семени, которое поступает в мочеиспускательный канал через d?ctus ejaculat?rius. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают три части: pars prost?tica, pars membran?cea и pars spongi?sa (см. рис. 175, рис. 176).
Рис. 176.
1 — prostata; 2 — vesica urinaria; 3 — ostium ureteris; 4 — intestinum tenue; 5 — vesicula seminalis: 6 — rectum; 7 — m. sphincter ani externus; 8 — anus; 9 — urethra (pars membranacea); 10 — m. bulbospongiosus: 11 — bulbus penis; 12 — testis; 13 — plexus pampiniformis; 14 — glans penis; 15 — corpus spongiosum penis; 16 — corpus cavernosum penis; 17 —symphysis pubica; 18 — diaphragma urogenitalc.
1. Pars prost?tica, предстательная часть, ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. Длина этого отдела около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного, канала. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение — coll?culus semin?lis, семенной бугорок около 1,5 см длиной. На верхушке семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в небольшой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы, который носит название utr?culus prost?ticus (предстательная маточка). Название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов d?ctus parameson?phricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище. По сторонам от входа в utr?culus prost?ticus находятся на coll?culus semin?lis маленькие отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева). Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные отверстия простатических железок.
По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани предстательной железы, усиливающих сфинктер мочевого пузыря, sph?ncter v?sicae (гладкомышечный, непроизвольный).
2. Pars membran?cea, перепончатая часть, представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до b?lbus p?nis; длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от lig. arcu?tum p?bis, прободая на своем пути diaphr?gma urogenit?le с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не прорвать канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками произвольного сфинктера, m. sph?ncter ut?thrae.
3. Pars spongi?sa, губчатая часть, длиной около 15 см, окружена тканью c?rpus spongi?sum p?nis. Часть канала соответственно b?lbus несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см канал опять расширяется, образуя ладьевидную ямку, f?ssa navicul?ris ur?thrae. Наружное отверстие является малорастяжимой частью мочеиспускательного канала, что следует учитывать при вставлении зонда.
Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на 3 части, в урологической клинике (соответственно течению воспалительных процессов) различают 2 отдела его: переднюю уретру, т. е. pars spongi?sa, и заднюю — остальные две части. Границей между ними служит m. sph?ncter ur?thrae, который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю. На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные железки — gl?ndulae urethr?les[27]. Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся углубления — lac?nae urethr?les; отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными заслонками. Кнаружи от подслизистой основы располагается слой неисчерченных мышечных волокон (изнутри продольные, снаружи циркулярные).
Мочеиспускательный канал на своем пути имеет S-образную изогнутость. При поднимании кверху pars spongi?sa передняя кривизна выпрямляется и остается один изгиб с вогнутостью, обращенной к s?mphysis p?bica. Б?льшая фиксированность задней кривизны обеспечивается ligg. puboprost?tica, идущими от симфиза к предстательной железе, diaphr?gma urogenit?le (через нее проходит pars membran?cea ur?thrae), а также lig. suspeits?rium p?nis, соединияющей p?nis с симфизом.
Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков. Измерение металлических слепков дало такие цифры: место соединения pars spongi?sa и pars membran?cea — 4,5 мм, наружное отверстие — 5,7 мм, середина pars prost?tica — 11,3 мм, в области b?lbus — 16,8 мм. Возможно, что семя перед выбрасыванием предварительно собирается в расширенной cooтветственно b?lbus части канала. У взрослого можно считать максимальным для введения в канал катетер диаметром 10 мм.
Артерии мочеиспускательного канала происходит из ветвей a. pud?nda int?rna. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars prost?tica — из ветвей а. гесt?lis m?dia и a. vesic?lis inf?rior; pars membran?cea — из a. rect?lis inf?rior и a. perine?lis; pars spongi?sa — из a. pudenda interna. В васкуляризации стенок канала участвуют также a. dors?lis p?nis и a. prof?nda p?nis. Венозная кровь оттекает к венам p?nis и к венам мочевого пузыря. Лимфоотток происходит из pars prost?tica к лимфатическим сосудам prost?tae, из pars membran?cea и pars spongi?sa — к паховым узлам.
Иннервация осуществляется из nn. perin?i и n. dors?lis p?nis (из n. pud?ndus), а также из вегетативного сплетения, pl?xus prost?ticus.
Акт мочеиспускании осуществляется следующим образом: сокращающийся m. detr?sor ur?nae выжимает мочу из мочевого пузыря, которая поступает в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sph?ncter ves?cae) и произвольного (m. sph?ncter ur?thrae).
У мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detr?sor и сокращении названных сфинктеров.
В последнее время появились сведения о наличии четвертого сфинктера, расположенного ниже предстательной железы. Имеется и другой взгляд, согласно которому сфинктер мочевого пузыря не существует, а его роль выполняет у женщин вся уретра, а у мужчин — предстательная и перепончатая части мочеиспускательного канала» а также эластическая ткань, заложенная в стенках уретры.
Бульбоуретральные железы
Gl?ndulae bulbourethr?les представляют собой две железки величиной каждая с горошину, которые располагаются в толще diaphr?gma urogenit?le над задним концом b?lbus p?nis, кзади от pars membran?cea ur?thrae. Выводной проток этих желез открывается в губчатую часть мочеиспускательного канала в области b?lbus. Железы выделяют тягучую жидкость, которая защищает стенки мочеиспускательного канала от раздражения мочой (см. рис. 171; рис. 177).
Рис. 177.
1 — testis; 2 — tun. albuginea; 3 — septula testis; 4 — tubuli seminiferi contorti; 5 — tubuli seminiferi recti; 6 — rete testis; 7 — mediastinum testis; 8 — ductuli efferentcs testis; 9 — ductus epididymidis; 10 — epididymis; 11 — ductus deferens; 12 — vesicula seminalis; 13 — vesica urinaria; 14 — prostata; 15 — устье ductus ejaculatorius; 16 — pars prostatica urethrae; 17 — gl. bulbourethralis; 18 — corpus cavernosum penis; 19 — corpus spongiosum penis; 20 — glans penis.
Артерии к бульбоуретральным железам подходят из a. pud?nda int?rna. Венозный отток происходит в вены b?lbus и diaphr?gma urogenit?le. Лимфатические сосуды идут к n?di lymph?tici il?aci int?rni.
Иннервируются железы из n. pud?ndus.
Предстательная железа
Предстательная железа, prost?ta (prost?tes, греч. от proist?nai — представить, выдаваться вперед), представляет собой меньшей частью железистый, большей частью мышечный орган, охватывающий начальную часть мужского мочеиспускательного канала. Как железа она выделяет секрет, составляющий важную часть спермы и стимулирующий спермии, и потому развивается ко времени полового созревания. Имеются указания и на наличие эндокринной функции железы (см. рис. 172, 175). Как мышца она является непроизвольным сфинктером мочеиспускательного канала, в частности препятствующим истечению мочи во время эякуляции, вследствие чего моча и сперма не смешиваются. До наступления половой зрелости является исключительно мышечным органом, а ко времени полового созревания (17 лет) становится и железой. Формой и величиной prost?ta напоминает каштан. В ней различают основание, b?sis prost?tae, обращенное к мочевому пузырю, и верхушку, ?pex, примыкающую к diaphr?gma urogenit?le. Передняя выпуклая поверхность железы, f?cies ant?rior, обращена к лобковому симфизу, от которого отделяется рыхлой клетчаткой и заложенным в ней венозным сплетением (pl?xus prost?ticus); поверх этого сплетения лежат ligg. pubovesic?lia. Задняя поверхность прилежит к прямой кишке, отделяясь от последней только пластикой тазовой фасции (s?ptum rectovesic?le); поэтому ее можно прощупать у живого на передней стенке прямой кишки пальцем, введенным per r?ctum. Ur?thra проходит через предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к передней поверхности железы, чем к задней.
Семявыбрасывающие протоки входят в железу на задней поверхности, направляются в толще ее вниз, медиально и кпереди и открываются в pars prost?tica ur?thrae. Участок железы, расположенный между обоими d?ctus ejaculat?rii и задней поверхностью ur?thrae, имеющий клиновидную форму, составляет средний отдел железы, ?sthmus prost?tae (l?bus m?dius). Остальную, б?льшую, часть составляют l?bi d?xter et sin?ster, которые, однако, с поверхности не разграничены резко друг от друга.
Средняя доля представляет значительный хирургический интерес, так как, увеличиваясь при гипертрофии предстательной железы, может быть причиной расстройства мочеиспускания.
Наибольшим диаметром предстательной железы является поперечный (близ основания); он равен в среднем 3,5 см, переднезадний — 2 см, вертикальный — 3 см.
Prost?ta окружена фасциальными листками, происходящими за счет f?scia p?lvis и образующими вместилище, в котором находится венозное сплетение, pl?xus prost?ticus.
Кнутри от фасциальный оболочки находится c?psula prost?tica, состоящая из гладкой мышечной и соединительной ткани. Ткань prost?tae состоит из желез (parench?ma glandul?rae), погруженных в основу, состоящую главным образом из мышечной ткани, subst?ntia muscularis; дольки ее состоят из тонких, слегка разветвленных трубочек, впадающих в d?ctuli prost?tici (числом около 20–30), которые открываются на задней стенке предстательной части ur?thrae по сторонам от coll?culus semin?lis. Часть предстательной железы кпереди от проходящего через нее мочеиспускательного канала состоит почти исключительно из мышечной ткани.
Сосуды и нервы: prost?ta получает питание из аа. vesic?les inf?riores и аа. rect?les m?diae. Вены вступают в pl?xus vesic?lis et prost?ticus, из которого выносят кровь vv. vesic?les inferi?res; сосуды предстательной железы достигают полного развития лишь после наступления половой зрелости.
Лимфатические сосуды вливаются в узлы, расположенные в передних отделах полости таза.
Нервы происходят из plexus hypog?stricus inf.
Пути выведения семени в последовательном порядке (см. рис. 177): t?buli seminiferi r?cti, r?te t?stis, d?ctuli eff?rentes, d?ctus epididym?dis, d?ctus d?ferens, d?ctus ejaculat?rius, pars prost?tica ur?thrae и остальные части мочеиспускательного канала.
ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ?RGANA GENIT?LIA FEMIN?NA
Женские половые органы, ?rgana genit?lia femin?na, состоят из двух отделов: 1) расположенные в тазу внутренние половые органы — яичники, маточные трубы, матка, влагалище и_2) видимый снаружи отдел — наружные половые органы (pud?ndum femin?num), куда входят большие и малые половые губы, клитор, девственная плева.
Яичник
Яичник, ov?rium (рис. 178), парный орган, является женской половой железой, аналогичной мужскому яичку. Он представляет плоское овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают два конца: верхний, несколько закругленный, конец обращен к маточной трубе и носит название трубного конца, extr?mitas tub?ria; противоположный нижний, более заостренный, конец, extr?mitas ut?rina, соединен с маткой особой связкой (lig. ov?rii pr?prium). Две поверхности, f?cjes later?lis et medi?lis, отделены друг от друга краями: свободный задний край, m?rgo l?bег, выпуклый, другой же, передний край, брыжеечный, m?rgo mesov?ricus, прямой, прикрепляется к брыжейке. Этот край называют ворогами яичника, h?lus ovarii, так как здесь в яичник входят сосуды и нервы (см. рис. 178).
Рис. 178.
1 — fundus uteri; 2 — ostium uterinum tubae; 3 — pars uterinu tubae; 4, 37 — isthmus tubae uterinae; 5, 32 — lig. ovani propnum; 6 — mesosalpinx; 7 — epoophoron; 8 — ampulla tubae; 9 — infundibulum tubae uterinae; 10, 34 — fimbriae tubae; 11 — epoophoron; 12 — folliculus ovaricus vesiculosus; 13 — corpus luteum; 14 — perimetrium; 15 — myometrium; 16 — endometrium; 17, 18 — isthmus uteri; 19 — cervix uteri; 20 — canalis cervicis uteri; 21 — labium posterius; 22 — ostium uteri; 23 — labium anterius; 24 — vag. paries anterior; 25 — portio vaginalis cervicis uteri; 26 — fornix vaginae; 27 — portio supravaginalis cervicis uteri; 28 — задняя поверхность матки; 29 — lig. latum uteri; 30 — cavitas uteri; 31 — ureter; 33 — ovarium dextrum; 35 — lig. suspensorium ovarii; 36 — ampulla tubae.
Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между v?sa il?aca ext?rna и m. ps?as m?jor сверху, lig. umbilic?le later?le спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости, но на значительном протяжении покрыта трубой, которая идет сперва вверх по брыжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивается и направляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки, lig. ov?rii pr?prium, которая представляет круглый тяж, заключенный между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из непроизвольных мышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки; собственная связка яичника тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки. Яичник имеет короткую брыжейку, mesov?rium, представляющую собой дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляются f?mbria ov?rica (наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы), а также треугольной формы складка брюшины — lig. suspens?rium ov?rii, спускающаяся к яичнику сверху от l?nea termin?lis p?lvis и заключающая яичниковые сосуды и нервы.
Яичник содержит просвечивающиеся на свежем препарате везикулярные яичниковые фолликулы, foll?culi ov?rici vesicul?si, в каждом из которых находится развивающаяся женская половая клетка — ооцит. Фолликулы находятся в строме, str?ma ov?rii, в которой проходят сосуды и нервы. В зависимости от стадии развития фолликулы имеют различную величину — от микроскопических размеров до 6 мм в диаметре. Когда зрелый фолликул лопается (овуляция) и выделяется заключенный в нем ооцит, стенки его спадаются, полость выполняется кровью и клетками желтоватой окраски — получается желтое тело, c?rpus l?teum. Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции в маточной трубе.
В случае наступления беременности желтое тело увеличивается и превращается в крупное, около 1 см в диаметре, образование, c?rpus l?teum grav?ditatis, следы которого могут сохраняться годами; желтое же тело, образующееся при отсутствии оплодотворения вышедшего из фолликула яйца, отличается меньшими размерами и через несколько недель исчезает. Вместе с атрофией клеток желтого тела последнее теряет свой желтый цвет и получает название белого тела, c?rpus ?lbicans. С течением времени c?rpus ?lbicans совершенно исчезает. Обыкновенно в течение 28 дней достигает зрелости один фолликул. Вследствие того, что фолликулы периодически лопаются (овуляция), поверхность яичника с возрастом покрывается морщинками и углублениями (о роли желтого тела см. «Эндокринные железы»).
Яичник не покрыт брюшиной, которая здесь редуцировалась, а вместо нее он покрыт зародышевым эпителием. Благодаря этому яйцеклетка, после того как фолликул лопнул, может сразу попасть на поверхность яичника и далее в мaточную трубу.
Сосуды и нервы: яичник получает питание из a. ov?rica и r?mus ov?ricus a. uter?nае. Вены — vv. ov?ricae соответствуют артериям. Начинаясь от pl?xus pampinif?rmis (лозовидное сплетение), они идут через lig. suspens?rium ov?rii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Лимфатические сосуды отводят лимфу в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация: яичник имеет симпатическую (от pl?xus coel?acus, pl?xus ov?ricus и pl?xus hypog?stricus inf?rior) и парасимпатическую иннервацию. Последняя некоторыми авторами оспаривается, однако категорически отрицать ее нельзя.
Маточная труба
Маточная труба, t?ba uter?na s. s?lpinx (см. рис. 178), представляет собой парный проток, по которому яйцеклетки с поверхности яичника, куда они попадают во время овуляции, проводятся в полость матки. Каждая труба заключена в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название брыжейки трубы, mesos?lpinx. Длина трубы в среднем равна 10–12 см, причем правая труба обычно несколько длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1–2 см имеет горизонтальное направление: достигнув стенки таза, груба огибает яичник, сперва идет кверху вдоль его переднего края, а потом назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы: 1) pars uter?na — часть канала, заключенного в стенке матки; 2) ?sthmus, перешеек, — ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2–3 мм; 3) amp?lla — следующий за перешейком кнаружи отдел, увеличивающийся постепенно в диаметре (на ампулу приходится около половины протяжения трубы); 4) infund?bulum, воронка, является непосредственным продолжением ампулы и представляет, согласно названию, воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы, f?mbriae t?bae — бахромки. Одна из бахромок, обычно более значительная по величине, чем остальные, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название f?mbria ov?rica. В верхушке воронки находится круглое отверстие — ?stium abdomin?le t?bae, через которое выделившаяся из яичника яйцеклетка попадает в amp?lla t?bae. Противоположное отверстие трубы, которым она открывается в полость матки, называется ?stium uter?num t?bae.
Строение стенки трубы. Тотчас под брюшиной или серозной оболочкой, t?nica ser?sa, располагается соединительнотканная, t?nica subser?sa, содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная оболочка, t?nica muscul?ris, состоящая из 2 слоев неисчерченных мышечных волокон: наружного продольного и внутреннего циркулярного; циркулярный слой особенно хорошо выражен близ матки. T?nica muc?sa ложится многочисленными продольными складками, pl?cae tub?riae; она покрыта мерцательным эпителием (реснички эпителия прогоняют содержимое трубы по направлению к матке). Слизистая оболочка с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны через ?stium abdomin?le примыкает к серозной оболочке брюшной полости, благодаря чему труба открывается в полость брюшины, которая у женщины не представляет в отличие от мужчины замкнутого серозного мешка.
Придаток яичника и околояичник
Они представляют собой два рудиментарных образования, заключенных между листками широкой связки матки: между трубой и яичником epo?phoron (соответствует d?ctuli effer?ntes t?stis) и медиальнее его paro?phoron (соответствует parad?dymis мужчин).
Матка
Матка, ?terus (греч. m?tra s. h?stera) (см. рис. 178; рис. 179–181), представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный в полости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади.
Рис. 179.
1 — promontorium; 2 — corpus uteri; 3 — cervix uteri; 4 — rectum; 5 — fornix vaginae; 6 — vesica urinaria.
Рис. 180.
1 — fornix vaginae (pars anterior); 2 — paries anterior vaginae; 3 — labium anterius; 4 — ostium uteri; 5 — labium posterius; 6 — fornix vaginae; 7 — pars posterior vaginae.
Рис. 181
1 — lig. teres uteri; 2 — lig. ovarii propriuni; 3 — tuba uterina; 4 — ovarium; 5 — ureter; 6 — uterus; 7 — labium posterius uteri; 8 — rectum; 9, 11 — m. sphincter am externus; 10 — anus; 12 — labium anterius uteri; 13, 14, 16 — мышцы мочеполовой диафрагмы; 15 — вход во влагалище; 17 — labium minus pudendi; 18 — labium majus pudendi; 19 — urethra; 20 — clitoris; 21 — symphysis pubica; 22 — vesica urinaria.
Поступающее в полость матки через маточные трубы яйцо в случае оплодотворения подвергается здесь дальнейшему развитию до момента удаления зрелого плода при родах. Кроме этой генеративной функции, матка выполняет также менструальную.
Достигшая полного развития девственная матка имеет грушевидную форму, сплюснутую спереди назад. В ней различают дно, тело и шейку.
Дном, f?ndus ut?ri, называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело, c?rpus ut?ri, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка, c?rvix ut?ri, является продолжением тела, но более круглая и уже последнею. Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагалища, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название влагалищной части, p?rtio vagin?lis (c?rvicis). Верхний же отрезок шейки, примыкающий непосредственно к телу, называется p?rtio supravagin?lis (c?rvicis). Передняя и задняя поверхности отделены друг от друга краями, m?rgo ut?ri (d?xter et sin?ster). Вследствие значительной толщины стенок матки полость ее, c?vitas ?teri, невелика в сравнении с величиной органа.
На фронтальном разрезе полость матки имеет вид треугольника, основание которого обращено ко дну матки, а верхушка — к шейке. В углы основания открываются трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается в полость, или канал, шейки, can?lis c?rvicis ?teri. Место перехода матки в шейку сужено и носит название перешейка матки, ?sthmus ?teri. Канал шейки открывается в полость влагалища маточным отверстием, ?stium ?teri. Маточное отверстие (см. рис. 180) у нерожавших имеет круглую или поперечно-овальную форму, у рожавших представляется в виде поперечной щели с зажившими надрывами по краям. Канал шейки у нерожавших имеет веретенообразную форму. Маточное отверстие, или зев матки, ограничено двумя губами, l?bium ant?rius et post?rius. Задняя губа более тонкая и меньше выступает книзу, чем более толстая передняя. Задняя губа кажется более длинной, так как влагалище на ней прикрепляется выше, чем на передней. В полости тела матки слизистая оболочка гладкая, без складок, в канале шейки имеются складки, pl?cae palm?tae, которые состоят из двух продольных возвышений на передней и задней поверхностях и ряда боковых, направляющихся латерально и вверх.
Стенка матки состоит из трех основных слоев:
1. Наружный, perim?trium, — это висцеральная брюшина, сросшаяся с маткой и образующая ее серозную оболочку, t?nica ser?sa. (В практическом отношении важно отличать perim?trium, т. е. висцеральную брюшину, от param?trium, т. е. от околоматочной жировой клетчатки, лежащей на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками брюшины, образующей широкую связку матки.)
2. Средний, myom?trium, — это мышечная оболочка, t?nica muscul?ris.
Мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки, состоит из неисчерченных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях.
3. Внутренний, endom?trium, — это слизистая оболочка, t?nica muc?sa. Покрытая мерцательным эпителием и не имеющая складок слизистая оболочка тела матки снабжена простыми трубчатыми железами, gl?ndulae uter?nae, которые проникают до мышечного слоя. В более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы, gll. cervic?les.
Средняя длина зрелой матки вне состояния беременности равняется 6–7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5 см. У новорожденной девочки шейка длиннее тела матки, но последнее подвергается усиленному росту в период наступления половой зрелости.
При беременности матка быстро изменяется по величине и форме. На 8-м месяце она достигает 18–20 см и принимает округленно-овальную форму, раздвигая при своем росте листки широкой связки. Отдельные мышечные волокна не только умножаются в числе, но и увеличиваются в размерах. После родов матка постепенно, но довольно быстро уменьшается в размерах, почти возвращаясь к своему прежнему состоянию, однако сохраняя несколько большие размеры. Увеличившиеся мышечные волокна подвергаются жировому перерождению.
В старческом возрасте в матке обнаруживают явления атрофии, ткань ее становится бледнее и плотнее на ощупь.
Топография матки. Матка обладает значительной подвижностью, расположена таким образом, что продольная ось ее приблизительно параллельна оси таза. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а передняя ее поверхность — вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название antev?rsio. При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди, antefl?xio. При растяжении пузыря матка может быть отклонена назад (retrov?rsio), продольная ось ее будет идти сверху вниз и вперед. Изгиб матки назад (retrofl?xio) представляет собой патологическое явление.
Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь (см. рис. 181). Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название excav?tio vesicouter?na. Передняя поверхность шейки матки соединяется посредством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на rectum. Глубокий брюшинный карман между rectum сзади и маткой и влагалищем спереди называется excav?tio rectouter?na. Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, pl?cae rectouter?nae, которые идут от задней поверхности шейки матки к боковой поверхности rectum. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон, mm. rectouter?ni.
По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки, ligg. l?ta ?teri, которые по отношению к матке (ниже mesos?lpinx) являются ее брыжейкой, mesom?trium. Матка с ее широкими связками располагается поперечно в тазу и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела — передний, excav?tio vesicouter?na, и задний — excav?tio rectouter?na. Медиальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии (при пустом мочевом пузыре) почти горизонтально, причем передняя его поверхность обращена вниз, а задняя — вверх. Латеральный участок связки расположен более вертикально в сагиттальном направлении. В свободном крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и задней поверхностях заметны валикообразные возвышения от lig. t?res ?teri и lig. ov?rii pr?prium. К задней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством короткой брыжейки, mesov?rium. Треугольный участок широкой связки, заключенный между трубой сверху, mesov?rium и яичником снизу, является брыжейкой трубы, mesos?lpinx, состоящей из двух листков широкой связки, тесно прилежащих друг к другу. По сторонам шейки матки и верхнего участка влагалища листки широкой связки расходятся и между ними располагается скопление рыхлой жировой клетчатки, в которой лежат кровеносные сосуды. Эта клетчатка носит название param?trium. От верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, отходят по одной с каждой стороны круглые связки, lig. t?res ?teri. Каждая lig. t?res направляется вперед, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглая связка достигает s?mphysis p?bica и теряется своими волокнами в соедини тельной ткани mons p?bis и большой половой губе.
Кроме соединительнотканных волокон, круглая связка содержит миоциты, продолжающиеся в нее с наружного мышечного слоя матки. Подобно proc?ssus vagin?lis у мужчины, брюшина вместе с круглой связкой в эмбриональном периоде вдается на некотором протяжении в виде выпячивания в паховый канал; это выпячивание брюшины у взрослой женщины обычно облитерируется. Круглая связка аналогична gubern?culum t?stis мужчины.
На рентгенограмме нормальная, заполненная контрастным веществом полость матки (метросальпингография) имеет форму треугольника, обращенного вершиной книзу и основанием кверху. Углы этого треугольника соответствуют трем отверстиям матки (рис. 182). В норме матка вмещает 4–6 мл жидкости.
Трубы имеют вид длинных и узких теней, изогнутых различным образом. Ближе в брюшному концу трубы расширяются, причем здесь наблюдается чередование узких и широких мест в виде четок. На серийных рентгеновских снимках можно видеть, как труба извивается во время перистальтики. На месте впадения ее в матку определяется сфинктер.
Рис. 182
1 — полость матки; 2 — канал шейки матки; 3 — маточное отверстие трубы; 4 — маточная труба.
Матка получает артериальную кровь из a. uter?na и частично из a. ov?rica. A. uter?na, питающая матку, широкую и круглую маточные связки, трубы, яичники и влагалище, идет в основании широкой маточной связки вниз и медиально, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vagin?lis, поворачивает кверху и поднимается к верхнему yглу матки. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших отличается своей извилистостью. По пути она отдает веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. uter?na делится на 2 конечные ветви: 1) r?mus tub?rius (к трубе) и 2) r?mus ov?ricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны. Они образуют богатые разветвления в t?nica muscul?ris и в t?nica muc?sa, особенно развиваются при беременности. Кровь от матки оттекает по венам, образующим pl?xus uter?nus. Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям: 1) в v. ov?rica — из яичника, трубы и верхнего отдела матки; 2) в v. uter?na — из нижней половины тела матки и верхней части шейки; 3) непосредственно в v. il?aca int?rna — из нижней части шейки и влагалища. Pl?xus uter?nus анастомозирует с венами мочевого пузыря и pl?xus rect?lis. Отводящие лимфатические сосуды матки идут в двух направлениях: 1) от дна матки вдоль груб к яичникам и далее до поясничных узлов; 2) от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным подвздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа из матки может также оттекать в n?di lymph?tici sacr?lis и в паховые узлы по круглой маточной связке.
Иннервация матки происходит из pl?xus hypog?stricus inferior (симпатическая) и от nn. spl?nchnici pelv?ni (парасимпатическая). Из этих нервов в области шейки матки образуется сплетение, pl?xus uterovagin?lis.
Влагалище
Vag?na, влагалище (от греч. c?lpos), представляет собой растяжимую мышечно-фиброзную трубку около 8 см длиной, которая верхним своим концом охватывает шейку матки, а нижним — отверстием, ?stium vag?nae, открывается в преддверие влагалища. Влагалище несколько изогнуто, с выпуклостью, обращенной назад. Продольная ось его с осью матки образует угол, открытый кпереди, обычно несколько больше 90°. Направляясь из полости таза к половой щели, влагалище проникает через мочеполовую диафрагму. Передняя и задняя стенки влагалища, p?ries ant?rior et post?rior, соприкасаются между собой и, так как шейка матки сверху вдастся в полость влагалища, кругом шейки получается желобообразное пространство, называемое сводом, f?rnix vag?nae, в котором различают более глубокий задний и плоский передний своды (см. рис. 180). В верхнем отделе влагалище несколько шире, чем в нижнем. Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него прослойкой рыхлой клетчатки, нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища, верхняя четверть, покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление), ниже она прилежит к r?ctum и постепенно отходит от прямой кишки в области промежности.
Отверстие влагалища прикрыто у девственниц (v?rgo int?cta) складкой слизистой оболочки — девственной плевой, h?men, оставляющей лишь небольшое отверстие. Девственная плева обычно имеет кольцевидную форму. Край складки иногда несет на себе вырезки, в результате чего получается h?men fimbri?tus. В редких случаях h?men сплошь закрывает вход во влагалище (h?men imperfor?tus). У рожавших женщин от девственной плевы остаются лишь небольшие круговые возвышения — car?nculae (hymen?les). Стенки влагалища состоят из трех оболочек: наружная — из плотной соединительной ткани; средняя, мышечная, тонкая, состоит из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, но в которых можно до известной степени различить внутренний циркулярный и наружный продольный слой. Внутренняя — слизистая оболочка довольно толста и покрыта многочисленными поперечными складками, которые носят название r?gae vagin?les. Эти складки слагаются в два продольных валика, col?mnae rug?rum, из которых один идет посередине передней стенки влагалища, а другой — посередине задней. Валики более выражены в нижнем отделе влагалища, вверху они исчезают. На детском влагалище складки простираются вплоть до верхнего конца.
Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и не имеет желез, местами встречаются отдельные лимфатические узелки, foll?culi lymph?tici vagin?les. У живой женщины при кольпоскопии (визуальное исследование влагалища и шейки матки) слизистая оболочка этих органов имеет равномерную красноватую окраску с ясно заметными кровеносными сосудами. В норме не должно быть никаких дефектов или разрастаний.
Сосуды и нервы влагалища тесно связаны с сосудами и нервами матки. Артерии влагалища происходят из a. ?terina, частично из a. vesic?lis inf?rior, a. rect?lis m?dia и a. pud?nda int?rna.
Вены влагалища образуют по боковым его сторонам богатые венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов таза. Отток крови из сплетений происходит в v. il?aca int?rna. Лимфа оттекает из влагалища по 3 направлениям: из верхней части — к n?di lymph?tici il?aci int?rni: из нижней части — к n?di lymph?tici inguin?les; из задней стенки — к n?di Iymph?tici sacr?les.
Нервы влагалища происходят из pl?xus hypog?stricus inf?rior (симпатические), nn. spl?nchnici pelv?ni (парасимпатические) и к нижней части влагалища — из n. pud?ndus.
Женская половая область
Под названием «женская половая область», pud?ndum femininum, понимают совокупность женских наружных половых органов: большие половые губы и образования, расположенные между ними (рис. 183).
Рис. 183
1 — mons pubis; 2 — commissura labiorum anterior; 3 — preputium clitoridis; 4 — glans clitoridis; 5 — labium minus pudendi; 6 — ostium urethrae externum; 7 — ostium vaginae; 8 — vestibulum vaginae; 9 — commissura labiorum posterior; 10 — anus; 11 — hymen; 12 — labium majus pudendi.
L?bia maj?ra pud?ndi, большие половые губы, представляют собой две складки кожи, содержащие богатую жиром соединительную ткань. Они соединяются между собой кожными валиками, носящими название комиссур: более широкой передней комиссурой, commiss?ra labi?rum ant?rior, и более узкой задней, commiss?ra labi?rum post?rior. Щелевидное пространство, ограниченное с боков большими половыми губами, носит название половой щели, r?ma pud?ndi. Кверху от больших половых губ, впереди от лобкового сращения, сильно развитая жировая прокладка образует возвышение — лобок, mons p?bis. Лобковый бугор и латеральная поверхность больших половых губ покрыты волосами, верхняя граница волос на 9—10 см ниже пупка и имеет у женщины горизонтальное направление. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по красному цвету и влажности напоминает слизистую оболочку.
Кнутри от больших половых губ расположены малые половые губы, l?bia min?ra pud?ndi, обычно совершенно скрытые в щели между большими половыми губами и, так же как последние, представляющие две продольные складки кожи, напоминающей по виду слизистую оболочку. Волос на малых половых губах нет, но имеются сальные железы, gl?ndulae vestibul?res min?res. Внутренними своими поверхностями малые половые губы прилежат друг к другу. Передний конец каждой делится на две ножки: латеральная ножка, огибая клитор и соединяясь с такой же ножкой противоположной стороны, образует крайнюю плоть клитора, prep?tium clit?ridis. Медиальные ножки, соединяясь под острым углом, прикрепляются снизу к головке клитора в виде fren?lum clit?ridis. Задние концы малых половых губ соединяются посредством небольшой поперечной складки, fren?lum labi?rum pud?ndi.
Щелевидное пространство, расположенное между малыми половыми губами, носит название преддверия влагалища, vest?bulum vag?nae. В полость преддверия открываются мочеиспускательный канал, влагалище и выводные протоки желез преддверия. Наружное отверстие мочеиспускательного канала, ?stium ur?thrae ext?rnum, отстоит приблизительно на 2 см кзади от головки клитора; края отверстия несколько выпячиваются, благодаря чему оно легко нащупывается. Кзади и книзу от ?stium ur?thrae ext?rnum лежит значительно более обширное ?stium vag?nae, прикрытое у девственниц h?men. По сторонам от влагалищного отверстия в борозде между h?men и корнем малых половых губ в преддверие открывается на той и другой стороне проток большой железы преддверия, gl?ndula vestibul?ris m?jor (Bartolini). Бартолиновы железы, по одной с каждой стороны, соответствуют бульбоуретральным (куперовым) железам мужчины и представляют собой овальной формы образования 10–12 мм в диаметре; они расположены на задних концах луковиц преддверия. Кроме бартолиновых желез, имеются еще мелкие сальные железы, gl?ndulae vestibul?res min?res, открывающиеся на поверхности слизистой оболочки между отверстиями мочеиспускательного канала и влагалища.
В женских половых органах имеются образования, соответствующие пещеристым телам у мужчины: эти образования — b?lbus vest?buli и cl?toris.
B?lbus vest?buli, луковица преддверия, соответствует c?rpus spongi?sum p?nis мужчины, но у женщины кавернозная масса здесь разделена мочеиспускательным каналом и влагалищем на две симметричные части. Каждая луковица представляет собой густое венозное сплетение длиной около 3 см, шириной 1,5 см, расположенное латерально от нижнего конца влагалища.
Cl?toris, клитор (рис. 184), соответствующий c?rpora cavern?sa p?nis, состоит из головки, тела и ножек. Тело, c?rpus clit?ridis, длиной 2,5–3,5 см заключено в плотную фиброзную оболочку, f?scia clit?ridis, и разделено посредством неполной перегородки на две симметричные половины, представляющие c?rpora cavern?sa clit?ridis. Кпереди тело клитора суживается и оканчивается головкой — glans clit?ridis. Prep?tium и fr?nulum clit?ridis, о которых было сказано выше, продолжаются непосредственно в малые половые губы.
Сзади тело клитора расходится на две ножки — cr?ra clit?ridis, которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Тело клитора укреплено на лобковом симфизе подвешивающей связкой, lig. suspens?rium clit?ridis.
Рис. 184.
1 — symphysis pubica; 2 — corpus cavernosum clitoridis; 3 — место прохождения мочеиспускательного канала; 4 — bulbus vestibuli; 5 — clitoris.
Половая область получает артериальную кровь из аа. pud?ndae ext?rna et int?rna. Отток венозной крови совершается в соименные вены, а также в v. rect?lis inf?rior. Лимфоотток идет в поверхностные паховые узлы.
Иннервация — nn. ilioinguin?lis, genitofemor?lis, pud?ndus и из tr?ncus symp?thicus.
Развитие мочеполовых органов
Понимание гомологии строения мужских и женских половых органов, так же как и истолкование наблюдавшихся иногда аномалий и уродств, возможно лишь при ознакомлении с основными фактами развития мочевой и половой систем. Мочевая и половая системы в своем развитии тесно связаны друг с другом, и их выводные протоки открываются в общий мочеполовой синус, s?nus urogenit?lis. При этом мочевая система имеет ту особенность, что она не развивается из одного зачатка, постепенно растущего и усложняющегося, а представлена рядом морфологических образований, последовательно сменяющих друг друг а (головная почка, первичная почка, постоянная почка).
К морфологическим образованиям, принимающим участие в развитии мочеполовых органов, относятся следующие (рис. 185).
Рис. 185
I — pronephros; II — mesonephros; III — metanephros; 1 — ductus mesonephricus; 2 — канальцы предпочки с воронкой; 3 — клубочки предпочки; 4 — aorta; 5 — сегментарные артерии клубочка предпочки; 6 — клубочек и воронка первичной почки; 7 — канальцы первичной почки без воронки; 8 — канальцы окончательной почки с клубочками; 9 — a. renalis; 10 — канальцы окончательной почки; 11 — нефрогенная ткань; 12 — ureter.
1. Головная почка, или предпочка, pronephr?s. У человека и высших позвоночных она уже у зародыша быстро исчезает, заменяясь более важной первичной почкой.
2. Первичная почка, mesonephr?s, и ее проток, d?ctus meson?phricus. D?ctus meson?phricus является самым ранним из образований, идущих на постройку мочеполовых органов. На 15-й день он появляется в мезодерме в виде нефротического тяжа на медиальной стороне полости тела (cel?m), а на 3-й неделе в нем образуется полость и проток достигает клоаки. Mesonephr?s состоит из ряда поперечных канальцев, расположенных медиально от верхнего отдела мезонефрального протока и одним концом впадающих в этот последний, тогда как другой конец каждого канальца оканчивается слепо. Mesonephr?s является первичным секреторным органом, выводным протоком служит мезонефральный проток (рис. 186).
Рис. 186.
а — индифферентный тип: 1 — группы канальцев mesonephros; 2 — ductus mesonephricus; 3 — ductus paramesonephricus; 4 — зачаток мочеточника; 5 — задняя кишка; 6 — половая железа; 7 — аллантоис; 8 — клоака;
б — мужской тип: 1 — appendix epididymidis; 2 — appendix testis; 3 — ductuli efferentes; 4 — paradidymis; 5 — ductus aberrans; 6 — vas deferens; 7 — мочеточник; 8 — семенной пузырек; 9 — utriculus prostaticus; 10 — prostata; 11 — бульбоуретральная железа; 12 — urethra; 13 — corpus cavernosum; 14 — яичко; 15 — почка; 16 — мочевой пузырь; 17 — прямая кишка;
в — женский тип: 1 — бахромки; 2 — канальцы epoophoron; 3 — paroophoron; 4, 5 — ductus mesonephricus; 6 — маточная труба; 7 — большая железа преддверия (бартолинова железа); 8 — clitoris; 9 — мочевой пузырь: 10 — влагалище; 11 — прямая кишка; 12 — матка; 13 — яичник; 14 — почка.
3. D?ctus parameson?phricus. В конце 4-й недели вдоль наружной стороны каждой первичной почки появляется продольное утолщение брюшины вследствие развития здесь эпителиального тяжа. В начале 5-й недели тяж превращается в проток. Своим краниальным концом d?ctus parameson?phricus открывается в полость тела несколько кпереди от переднего конца первичной почки. В отличие от d?ctus meson?phricus, открывающихся каждый особо, d?ctus parameson?phricus своим каудальным концом, подходя к sinus urogenit?lis, соединяется по средней линии с соименным протоком.
4. Половые железы. Они развиваются сравнительно позднее в виде скопления зародышевого эпителия с медиальной стороны mesonephr?s. Семенные трубочки яичка и содержащие яйца фолликулы яичника развиваются из зародышевых эпителиальных клеток. От нижнего полюса половой железы тянется вниз по стенке брюшной полости соединительнотканный тяж, gubern?culum t?stis, который своим нижним концом уходит в паховый канал.
Окончательное формирование мочеполовых органов происходит следующим образом. На смену первоначальных почек начинают образовываться постоянные почки, metanephr?s, из того же нефрогенного тяжа, из которого образовалась первичная почка. Из нефрогенного тяжа развивается собственно паренхима постоянных почек (мочевые канальцы). Начиная с 3-го месяца, постоянные почки заменяют собой mesonephr?s как функционирующие выделительные органы.
Так как туловище растет книзу более быстро, то почки как бы передвигаются кверху и занимают свое место в поясничной области.
Лоханка и мочеточник развиваются из дивертикула каудального конца мезонефрального протока (в начале 4-й недели); каудальный конец дивертикула отделяется от мезонефрального протока и впадает в ту часть клоаки (s?nus urogenit?lis), из которой развивается дно мочевого пузыря, куда и открываются мочеточники.
Развитие мочевого пузыря связано с преобразованием клоаки.
Клоака — это общая полость, куда первоначально открываются мочевые, половые пути и задняя кишка. Она имеет вид слепого мешка, закрытого снаружи клоакальной перепонкой, membr?na cloac?lis. В дальнейшем внутри клоаки возникает фронтальная перегородка, membr?na urorect?le, которая делит клоаку на 2 части: вентральную — sinus urogenit?lis и дорсальную — r?ctum.
После прорыва membr?na cloac?lis обе эти части открываются наружу двумя отверстиями: sinus urogenit?lis — передним (отверстие мочеполовой системы), и r?ctum — задним проходом (?nus).
С мочеполовым синусом связан мочевой мешок, allant?is, который у низших позвоночных служит резервуаром для продуктов выделения почек, а у человека часть его превращается в мочевой пузырь.
Аллантоис состоит из 3 отделов: самый нижний отдел — это часть s?nus urogenit?lis, из которой образуется треугольник мочевого пузыря; средний расширенный отдел, который превращается в остальную часть мочевого пузыря, и верхний суженный отдел, представляющий мочевой ход, ur?chus, идущий от мочевого пузыря к пупку. У низших позвоночных но нему отводится содержимое аллантоиса, а у человека он к моменту рождения запустевает и становится фиброзным тяжом, lig. umbilic?le med?anum.
Остатками канальцев mesonephr?s у мужчины являются: t?buli r?cti, r?te t?stis, ductuli effer?ntes, d?ctuli aberr?ntes и рудиментарное образование — parad?dymis. У женщины — рудиментарные канальцы epo?phoron и paro?phoron. Из мезонефрального протока у мужчины образуются d?ctus epididym?dis, d?ctus d?ferens и d?ctus ejaculat?rius, у женщины — рудиментарный d?ctus epo?phori longitudin?lis.
D?ctus parameson?phrici дают начало развитию у женщины маточных труб, матки и влагалища. При этом грубы образуются из неслившихся верхних частей d?ctus parameson?phrici, а матка и влагалище — из слившихся нижних частей.
У мужчин d?ctus parameson?phrici редуцируются, и от них остаются только app?ndix t?stis и utr?culus prost?ticus (простатическая маточка). Таким образом, у мужчин редукции и превращению в рудиментарные образования подвергаются d?ctus parameson?phrici, у женщин — d?ctus meson?phrici.
Аномалии органов мочеотделения. Число почек может быть или больше нормального (третья почка, лежащая на позвоночнике между двумя или ниже какой-либо из них), или меньше — одна почка, резко увеличенная компенсаторно. При заболевании единственной почки человеку грозит смерть. В случае, если почка в процессе развития не поднимется на свое обычное место, она окажется расположенной значительно ниже своего нормального положения — дистопия.
При низком положении обеих почек и срастании их нижними полюсами получается подковообразная почка. Если мочевой пузырь сохранит у взрослого положение, характерное для ребенка, он останется лежать высоко и будет соприкасаться с передней брюшной стенкой почти на всем протяжении своей передней поверхностью (детское положение). Описан случай двухкамерного мочевого пузыря. При несрастании тазовых костей в области s?mphysis p?bica пузырь может остаться открытым — ect?pia v?sicae. У мужчин этой аномалии часто сопутствует несращение и мочеиспускательного канала (расщепление p?nis) — episp?dia или hyposp?dia p?nis. Hypospadia (от греч. hypo — ниже, spao — тяну) — нижняя расщелина мочеиспускательного канала, врожденный порок переднего отдела мужской уретры, при котором она открывается на нижней поверхности полового члена.
Аномалии матки, труб и влагалища. В редких случаях парамезонефральные протоки сохраняют свою полную самостоятельность. Тогда развиваются двойная матка и двойное влагалище. При неполном слиянии парамезонефральных протоков получаются одно влагалище и одна матка, но ее дно раздвоено. Это — двурогая матка. При полной редукции одного из парамезонефральных протоков развивается однорогая матка. Иногда влагалище отсутствует, а матка представляет собой рудиментарное образование.
Развитие наружных половых органов. Вокруг щелевидного отверстия s?nus urogenit?lis на 8-й неделе внутриутробного развития заметны зачатки наружных половых органов, вначале одинаковые у мужских и женских зародышей: у переднего конца наружной или половой щели синуса лежит половой бугорок, края синуса образуются мочеполовыми складками, половой бугорок и половые складки окружены снаружи губно-мошоночными бугорками.
У мужчин эти зачатки подвергаются следующим изменениям: половой бугорок сильно развивается в длину, из него образуется penis. Вместе с его ростом соответственно увеличивается щель, располагающаяся под его нижней поверхностью: когда мочеполовые складки срастаются, щель превращается в мочеиспускательный канал. Губно-мошоночные бугорки усиленно растут и превращаются в мошонку, срастаясь по средней линии.
У женщины половой бугорок растет мало и превращается в клитор. Разрастающиеся половые складки дают малые половые губы, но срастания складок здесь не происходит и s?nus urogenit?lis остается открытым, превращаясь в vest?bulum vag?nae. Не происходит также срастания и губно-мошоночных бугорков, которые превращаются в большие половые губы.
В общем женские наружные половые органы ближе по своему устройству к исходным эмбриологическим зачаткам, чем мужские.
ПРОМЕЖНОСТЬ
Промежность, perin?um, есть пространство, соответствующее выходу таза и выполненное произвольными мышцами, которые покрыты фасциями и составляют вместе с ними две диафрагмы: мочеполовую, diaphr?gma urogenit?le, и тазовую, diaphr?gma p?lvis. Обе диафрагмы пропускают наружу каналы мочеполовой и пищеварительной систем, для которых образуют жомы, закрывающие наружные отверстия этих каналов.
Промежность можно сравнить с фигурой ромба, четыре угла которого соответствуют следующим четырем пунктам: спереди — s?mphysis p?bica, сзади — верхушка копчика, справа и слева — седалищные бугры. Ромб состоит из двух треугольников — переднего, заполненного мочеполовой диафрагмой, и заднего, заполненного тазовой диафрагмой. Обе треугольные диафрагмы прилегают друг к другу своими основаниями почти под прямым углом, причем мочеполовая диафрагма стоит почти фронтально, а тазовая — горизонтально.
Diaphr?gma urogenit?le занимает все переднее треугольное пространство, ограниченное лобковым симфизом спереди (вершина треугольника) и ветвями лобковых и седалищных костей но сторонам его. Она прирастает к этим костям но бокам, оканчиваясь сзади (основание треугольника) свободным краем. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит ur?thra (pars membran?cea), а у женщин, кроме того, еще и влагалище. Diaphr?gma p?lvis занимает задний треугольник, вершину которого составляет копчик, а два других угла — седалищные бугры. Сквозь нее выходит у обоих полов прямая кишка (задний проход). Промежуток между задним проходом и наружными половыми органами (у женщин — половой щелью) называется промежностью в узком смысле этого слова.
Мышцы промежности (рис. 187, 188, 189, 190). Обе диафрагмы содержат мышцы, расположенные в два слоя — глубокий и поверхностный.
Рис. 187.
1 — glans penis; 2 — annulus inguinalis superficialis; 3 — fascia penis; 4 — m. ischiocavernosus; 5 — m. bulbospongiosus; 6 — diaphragma urogenitale; 7 — m. transversus perinei superficialis; 8 — fascia obturatoria; 9 — fossa ischiorectalis; 10 — m. levator ani; 11 — anus; 12 — кожа в области копчика; 13 — os coecygis: 14 — lig. anococcygcum; 15 — m. sphincier ani exiernus; 16 — m. gluteus niaximus; 17 — tuber ischii; 18 — жировая клетчатка; 19 — fascia lata; 20 — funiculus spermaticus; 21 — frenulum preputii (отрезана).
Рис. 188.
1 — v. dorsalis penis; 2 — a. dorsalis penis; 3 — m. spliincter urethrae; 4 — urethra; 5 — v. profunda penis; 6 — a. profunda penis; 7 — m. transversus perinei profundus; 8 — gl. bulbourethralis; 9 — r. ossis ischii; 10 — lig. transversum perinei; 11 — r. inferior ossis pubis; 12 — symphysis pubica; 13 — lig. arcuatum pubis.
Рис. 189.
1 — r. inferior ossis pubis; 2 — vestibulum vaginae; 3 — ductus exerelorius glandulae vestibularis majoris; 4 — gl. vestibularis major; 5 — m. transversus perinei profundus; 6 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 7, 12 — m. transversus perinei superfieialis; 8 — columnaerugarum; 9 — anus; 10, 11 — m. sphincter ani extcrnus; 13 — trigonum urogcnitale; 14, 19 — m. bulbospongiosus (поверхностные пучки отречаны); 15 — carunculae hymenales; 16 — labium minus pudendi (oтрезана); 17 — ostium urethrae externum; 18 — m. ischiocavernosus; 20 — glans clitoridis; 21 — corpus clitoridis; 22 — lig. fungiforme clitoridis (отрезана); 23 — lig. suspensorium clitoridis.
Diaphr?gma urogenit?le состоит из мышц, которые первоначально окружали отверстие клоаки (m. sph?ncter clo?cae). После разделения последней на задний проход и мочеполовой синус (см. «Развитие половых органов») сфинктер клоаки также разделяется на две части, из которых задняя окружает ?nus и становится m. sphincter ?ni ext?rnus (входит в состав диафрагмы таза), а передняя охватывает s?nus urogenit?lis и превращается в diaphr?gma urogenit?le. Разная дифференцировка у обоих полов мочеполового синуса обусловливает различное развитие мышц мочеполовой диафрагмы у мужчин и женщин.
Diaphr?gma urogenit?le (см. рис. 188, 189) имеет глубокие мышцы.
М. transv?rsus perin?i prof?ndus представляет собой плоскую мышцу, охватывающую pars membran?cea ur?thrae. Она начинается от седалищных бугров и прилежащих частей ветвей седалищных костей, отсюда волокна идут медиально и немного кпереди и оканчиваются в сухожильном центре, c?ntrum perine?le, который представляет собой место прикрепления многих мышц промежности. Главное действие мышцы состоит в укреплении мочеполовой диафрагмы, а вместе с ней уретры.
В месте, где через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, часть волокон m. transv?rsus perin?i prof?ndus меняет свое направление из поперечного на круговое и окружает уретру, образуя для нее жом, m. sph?ncter ur?thrae, который при своем сокращении сжимает ее (произвольный сфинктер).
Мышечный слой мочеполовой диафрагмы у женщин образован m. transv?rsus perin?i prof?ndus и круговыми пучками мышечных волокон, аналогичными m. sphincter ur?thrae у мужчин. Волокна эти охватывают вместе с мочеиспускательным каналом и влагалище и при сокращении сжимают их.
К поверхностным мышцам мочеполовой диафрагмы относятся:
1. М. bulbospongi?sus, луковично-губчатая мышца, которая имеет различие в зависимости от пола. У мужчин мышца охватывает нижнебоковую поверхность b?lbus и ближайшую часть c?rpus spongi?sum p?nis и по средней линии срастается со своей парой узкой сухожильной перемычкой (r?phe), идущей продольно. Сдавливая мочеиспускательный канал при своем сокращении, m. bulbospongi?sus содействует выбрасыванию из него семени и мочи (m. ejacul?tor s?minis et acceler?tor urinae). У женщин мышца разделяется на две симметричные половины, окружающие отверстие влагалища. При сокращении мышца суживает отверстие влагалища (m. constr?ctor c?nni) (см. рис. 189).
2. М. ishiocavern?sus, седалищнопещеристая мышца, начинается на той и другой стороне от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу. Мышца способствует эрекции члена или клитора, сдавливая венозные сосуды.
3. М. transv?rsus perin?i superfici?lis, поверхностная поперечная мышца промежности, представляет собой тонкий мышечный пучок, который идет поперечно от седалищного бугра навстречу такой же мышце противоположной стороны и оканчивается по средней линии в c?ntrum perine?le. При сокращении фиксирует этот центр. У женщин развита слабо.
М. transv?rsus perin?i superfici?lis лежит на линии, совпадающей с основаниями прилегающих друг к другу переднего и заднего треугольников промежности и является как бы границей между обеими диафрагмами.
Тазовая диафрагма, diaphr?gma p?lvis, образует дно тазовой полости.
Глубокие мышцы тазовой диафрагмы:
1. M. lev?tor ?ni, мышца, поднимающая задний проход, — плоская треугольная мышца, образующая вместе со своей парой вид опрокинутого купола. Мышца берет начало на стенке таза спереди от нисходящей ветви лобковой кости, латеральнее лобкового симфиза, затем от фасции m. obturat?rius int?rnus и, наконец, сзади от тазовой поверхности седалищной ости.
Отсюда часть мышечных пучков направляется назад и к середине, обходит r?ctum сзади и, соединяясь с пучками противоположной стороны, обхватывает прямую кишку, срастаясь с ее мышечной оболочкой. Другая часть m. levat?ris ?ni проходит, миновав r?ctum, с латеральной стороны предстательной железы, мочевого пузыря, а у женщин влагалища, тесно прилегая к ним и переплетаясь с мускулатурой v?sica urin?ria и vag?na; затем она направляется к копчику, где и заканчивается у его верхушки посредством lig. anococc?geum. М. lev?tor ?ni поднимает задний проход, укрепляет тазовое дно, а у женщин также сдавливает влагалище.
2. М. cocc?geus, копчиковая мышца, дополняет мышечный слой газовой диафрагмы в заднем отделе. Начинаясь от sp?na ischi?dica и от тазовой поверхности lig. sacrospin?le, она идет, веерообразно расширяясь, медиально и прикрепляется к боковому краю копчика и верхушке крестца.
К поверхностным мышцам тазовой диафрагмы относится одна — наружный (произвольный) сжиматель заднего прохода, m. sph?ncter ?ni ext?rnus.
Мышца располагается под кожей вокруг ?nus кнаружи от непроизвольного внутреннего сфинктера (m. sph?ncter ?ni int?rnus), образованного мышечной оболочкой стенки прямой кишки (см. рис. 187).
Фасции промежности (см. рис. 190). 1. F?scia p?lvis, тазовая фасция, является продолжением f?scia il?aca в области малого таза. В ней различают две части — париетальную и висцеральную. F?scia p?lvis pariet?lis выстилает стенки малого таза (m. obturat?rius int?rnus, m. pirif?rmis) и переходит на верхнюю поверхность тазовой диафрагмы, покрывая сверху m. lev?tor ?ni. Эта часть f?scia p?lvis pariet?lis носит также название верхней фасции тазовой диафрагмы, f?scia diaphr?gmatis p?lvis sup?rior. Последняя, покрыв диафрагму, заворачивается на тазовые органы, проходящие через дно таза, где называется висцеральной частью тазовой фасции, f?scia p?lvis viscer?lis. Между тазовой фасцией и брюшиной, выстилающей таз изнутри, остаются пространства, выполненные рыхлой соединительной тканью: одно из них (sp?tium rctrop?bicum) находится позади лобкового симфиза и впереди мочевого пузыря, распространяясь на его боковые стороны, другое располагается впереди крестца и позади прямой кишки (sp?tium retrorect?le).
Нижняя (наружная) поверхность тазовой диафрагмы покрыта нижней фасцией диафрагмы таза, f?scia diaphr?gmatis p?lvis inf?rior. В результате мышцы дна таза оказываются лежащими между двумя фасциями, f?sciae diaphr?gmatis p?lvis sup?rior et inf?rior вместе с которыми и составляют diaphragma pelvis.
Так как тазовая диафрагма несколько вдается вниз в виде купола, то ниже ее уровня, между ней и седалищными буграми, по сторонам заднего прохода образуется парная ямка, f?ssa ischiorect?lis, выполненная жировой клетчаткой, parapr?ctus (отсюда и название воспаления ее — парапроктит),
2. F?sciae diaphr?gmatis urogenit?lis sup?rior et inf?rior покрывают спереди (нижняя фасция) и сзади (верхняя) m. transv?rsus perin?i prof?ndus и m. sph?ncter ur?thrae и вместе с ними составляют diaphr?gma urogenit?le. Спереди, где m. transv?rsus perin?i prof?ndus не доходит до s?mphysis p?bica, обе фасции срастаются друг с другом, образуя фиброзную часть мочеполовой диафрагмы, называемую lig. transv?rsum perin?i. Впереди этой связки, между ней и lig. arcu?tum p?bis, проходит v. dors?lis p?nis s. clit?ridis.
Сзади по заднему краю того же мускула фасции также соединяются между собой. По бокам верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрыв предстательную железу, переходит в f?scia p?lvis, а нижняя фасция срастается по средней линии с b?lbus p?nis, покрывает gl?ndulae bulbourethr?les и отделяет глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы от поверхностных.
У женщин обе фасции мочеполовой диафрагмы соединяются с влагалищем и прирастают к его b?lbus vest?buli.
3. F?scia perin?i superfici?lis, поверхностная фасция промежности, является продолжением общей подкожной фасции тела на промежность. Она покрывает поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы (mm. bulbospongi?sus, ischiocavern?sus et transv?rsus perin?i superfici?lis) и образует вместе с f?scia diaphr?gmatis urogenit?lis inf?rior влагалище для губчатых тел полового члена. У женщин фасция разделяется на две половины преддверием влагалища.
Сосуды и нервы. Область промежности питается из a. pud?nda int?rna. Последняя, выйдя в f?ssa ischiorect?lis, отдает 1–3 аа. rect?les inf., которые идут к мускулатуре и коже ?nus. У нижнего края diaphr?gma urogenit?le a. pud?nda int?rna делится на две конечные ветви — a. prof?nda p?nis и a. dors?lis p?nis. Вены являются спутницами артерий. Отток лимфы из промежности к n?di Iymph?tici inguin?les superfici?les.
Кожа промежности иннервируется n. pud?ndus, который отдает nn. rect?les inferi?res. n. perinei и nn. scrot?les (у женщин nn. labi?les) posteri?res, а также копчиковым сплетением.
