ПРОИЗВОДНЫЕ ПЕРЕДНЕЙ КИШКИ
ПОЛОСТЬ РТА
Полость рта, c?vitas ?ris (рис. 107) (греч. st?ma — рот, отсюда стоматология), делится на два отдела: преддверие рта, vestibulum ?ris, и собственно полость рта, c?vitas ?ris pr?pria. Преддверием рта называется пространство, расположенное между губами и щеками снаружи и зубами и деснами изнутри. Посредством ротового отверстия, r?ma ?ris, преддверие рта открывается наружу.
Губы, l?bа ?ris, представляют волокна круговой мышцы рта, покрытые снаружи кожей, изнутри — слизистой оболочкой. По углам ротового отверстия губы переходят одна в другую посредством спаек, commiss?rae labi?rum. Кожа переходит на губах в слизистую оболочку рта, которая, продолжаясь с верхней губы на поверхность десны, gingiva, образует по средней линии довольно хорошо выраженную уздечку, fr?nulum l?bii superi?ris. Fr?nulum l?bii inferi?ris обычно слабо заметна. Щеки, b?ccae, имеют то же строение, что и губы, но вместо m. orbicul?ris ?ris здесь заложен щечный мускул, m. buccin?tor.
Рис. 107.
1 — calvaria; 2 — sinus frontalis; 3 — os nasale; 4 — conchae nasales superior, media et inferior: 5 — cavitas oris; 6 — vestibulum oris; 7 — m. genioglossus; 8 — mandibula: 9 — ostium pharyngeum tubae auditivae; 10 — m. geniohyoideus; 11 — uvula; 12 — m. mylohyoideus; 13 — tonsilla palatina; 14 — trachea; 15 — esophagus.
C?vitas ?ris pr?pria простирается от зубов спереди и латерально до входа в глотку сзади. Сверху полость рта ограничена твердым нёбом и передним участком мягкого; дно образуется диафрагмой рта, diaphr?gma ?ris (парный m. mylohyo?deus) и занято языком. При закрытом рте язык своей верхней поверхностью соприкасается с нёбом, так что c?vitas ?ris сводится к узкому щелевидному пространству между ними. Слизистая оболочка, переходя на нижнюю поверхность кончика языка, образует по средней линии уздечку языка, fr?nulum linguae. По сторонам уздечки заметно по небольшому сосочку, car?ncula sublingu?lis, с отверстием на нем выводного протока поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. Латерально и кзади от car?ncula sublingul?is тянется с каждой стороны подъязычная складка, pl?ca sublingu?lis, получающаяся от расположенной здесь подъязычной слюнной железы.
Нёбо
Небо, pal?tum, состоит из двух частей. Передние две трети его имеют костную основу, pal?tum ?sseum (нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка нёбной кости), это — твердое нёбо, pal?tum d?rum; задняя треть, мягкое нёбо, pal?tum m?llе, является мышечным образованием с фиброзной основой. При спокойном дыхании через нос оно свисает косо вниз и отделяет полость рта от глотки (см. рис. 107). По средней линии на нёбе заметен шов, r?phe pal?ti. У переднего конца шва заметен ряд поперечных возвышений (около шести), pl?cae palat?nae transv?rsae (рудименты нёбных валиков, способствующих у некоторых животных механической обработке пищи). Слизистая оболочка, покрывающая нижнюю поверхность твердого нёба, сращена посредством плотной фиброзной ткани с надкостницей.
Мягкое нёбо (рис. 108), pal?tum m?lle, представляет собой дупликатуру слизистой оболочки, в которой заложены мышцы вместе с фиброзной пластинкой — нёбным апоневрозом, а также железы. Оно своим передним краем прикрепляется к заднему краю твердого нёба, а задний отдел мягкого нёба (нёбная занавеска, v?lum palat?num) свободно свисает вниз и кзади, имея посредине выступ в виде язычка, ?vula.
Рис. 108.
1 — palatum durum; 2 — артерия, питающая небо; 3 — отверстие ductus parotideus; 4 — hamulus pterygoideus; 5 — m. tensor veli palatini; 6 — tun. mucosa oris; 7 — m. levator veli palatini; 8 — m. constrictor pharyngis superior; 9 — m. palatopharyngeus; 10 — m. uvulae; 11 — m. palatoglossus; 12 — dorsum linguae; 13 — arcus dentalis inferior; 14 — isthmus faucium; 15 — tonsilla palatina; 16 — raphe pterygomandibularis; 17 — m. buccinator; 18 — gl. palatinae; 19 — gingiva; 20 — arcus dentalis superior.
По бокам мягкое нёбо переходит в дужки. Передняя из них, ?rcus palatogl?ssus, направляется к боковой стороне языка, задняя, arcus palatophar?ngeus, идет на некотором протяжении по боковой стенке глотки. Между передней и задней дужками получается ямка, занятая нёбной миндалиной, tonsilla palatina. Каждая нёбная миндалина представляет собой овальной формы скопление лимфоидной ткани. Миндалина занимает большую нижнюю часть треугольного углубления между дужками, f?ssa tonsill?ris. Миндалина в вертикальном направлении имеет от 20 до 25 мм, в переднезаднем — 15–20 мм и в поперечном — 12–15 мм. Медиальная, покрытая эпителием поверхность миндалины имеет неправильное, бугристое очертание и содержит крипты (углубления). Миндалина окружена тончайшей фиброзной капсулой.
Ближайшим важным кровеносным сосудом является a. faci?lis, которая иногда (при извилистости своего хода) очень близко подходит к стенке глотки на этом уровне. Это нужно учитывать при операции удаления миндалин. Приблизительно на расстоянии 1 см от миндалины проходит a. car?tis int?rna.
В состав мягкого нёба входят следующие мышцы (рис. 109).
Рис. 109
1 — m. tensor veli palatini; 2 — m. levator veli palatini; 3 — hamulus pterygoideus; 4 — m. palatoglossus; 5 — m. uvulae; 6 — m. palatopharyngeus.
1. М. palatophar?ngeus, берет начало от мягкого нёба и h?mulus pterygo?deus, направляется вниз к глотке в толще ?rcus palatophar?ngeus и оканчивается у заднего края щитовидного хряща и в стенке глотки. Тянет нёбную занавеску вниз, а глотку кверху, причем глотка укорачивается, прижимает мягкое нёбо к задней стенке глотки.
2. M. palatogl?ssus начинается на нижней поверхности мягкого нёба, спускается в толще ?rcus palatogl?ssus и оканчивается на боковой поверхности языка, переходя в m. transv?rsus l?nguae. Опускает нёбную занавеску, причем обе ?rcus palatogl?ssus напрягаются и отверстие зева суживается.
3. М. lev?tor v?li palat?ni начинается на основании черепа и от евстахиевой трубы направляется к мягкому нёбу. Поднимает нёбную занавеску.
4. М. t?nsor v?li palat?ni начинается от евстахиевой трубы, идет вертикально вниз, огибает h?mulus proc?ssus pterygo?dei, поворачивает отсюда почти под прямым углом в медиальном направлении и вплетается в апоневроз мягкого нёба. Напрягает нёбную занавеску в поперечном направлении.
5. M. ?vulae начинается от sp?na nas?lis post?rior и от апоневроза мягкого нёба и оканчивается в язычке. Укорачивает язычок.
Язычок, ?vula, имеется только у человека в связи с необходимостью создавать в ротовой полости герметичность, препятствующую отвисанию челюсти при вертикальном положении тела.
Отверстие, сообщающее полость рта с глоткой, носит название зева, f?uces. Оно ограничено с боков дужками, ?rcus palatogl?ssus, сверху — мягким нёбом, снизу — спинкой языка.
Нёбо получает питание из a. faci?lis, a. maxill?ris и из a. phar?ngea asc?ndens (ветви a. car?tis ext?rna).
Вены, несущие венозную кровь от нёба, впадают в v. faci?lis. Лимфа оттекает в Inn. submandibul?res et subment?les.
Иннервация нёба осуществляется pl?xus phar?ngeus, образованным ветвями IX и X черепных нервов и tr?ncus sympathicus, а также nn. palat?ni et n. nasopalat?nus (II ветвь тройничного нерва). N. v?gus иннервирует все мышцы мягкого нёба, за исключением m. t?nsor v?li palat?ni, получающим иннервацию от III ветви тройничного нерва.
Nn. palat?ni, n. nasopalatinus и IX пара осуществляют преимущественно чувствительную иннервацию.
Зубы
Зубы, d?ntes (рис. 110), представляют окостеневшие сосочки слизистой оболочки, служащие для механической обработки пищи. Филогенетически зубы происходят из рыбьих чешуй, растущих по краю челюстей и приобретающих здесь новые функции. Вследствие изнашивания они неоднократно замещаются новыми, что нашло свое отражение в смене зубов, которая у низших позвоночных происходит многократно в течение всей жизни, а у человека два раза: 1) временные, молочные, d?ntes decidui, и 2) постоянные, d?ntes perman?ntes. Иногда бывает 3-я смена. (Наблюдался случай 3-й смены зубов у 100-летнего мужчины).
Рис. 110.
1 — медиальные резцы молочные; 2 — латеральные резцы молочные; 3 — клыки молочные; 4 — передние моляры молочные; 5 — задние моляры молочные; 6 — медиальные резцы постоянные; 7 — латеральные резцы постоянные; 8 — клыки постоянные; 9 — передние премоляры постоянные; 10 — задние премоляры постоянные; 11 — первые моляры постоянные.
В строении чешуи акул видны важнейшие части зуба — эмаль и дентин, так что можно говорить о гомологии зубов в процессе эволюции от акуловых рыб до человека. В ходе эволюции у рептилий зубы приобретают более прочное положение в челюстях, вследствие чего в зубе начинают различать часть, сидящую в ячейках челюсти, — корень и наружную часть — коронку, служащую для механической обработки пищи. При этом имеющее место при наземном существовании разнообразие пищи и развитие жевательного аппарата определяют развитие и специализацию зубов. В результате вместо однообразных конических зубов рыб, служащих лишь для задержки пищи, у млекопитающих появляются различные формы, приспособленные к разным видам захватывания пищи и ее обработки, а именно: для разрывания (клыки), резания (резцы), раздробления (премоляры) и растирания (моляры).
Человек, относящийся к всеядным, сохранил все эти виды зубов. Однако в связи с перенесением хватательной функции с челюстей на руки у него наблюдается уменьшение величины челюсти и числа зубов. Так, у плацентарных млекопитающих число зубов достигает 44 (зубная формула 3·1·4·З[21]).
У широконосых обезьян Нового Света зубов меньше: 2·1·3·3 = 36, а у узконосых обезьян Старого Света и человека их еще меньше: 2·1·2·3 = 32, причем у человека наблюдается резкое запаздывание развития 3-го коренного зуба (зуба мудрости), что отражает тенденцию к регрессу зубов. В качестве аномалии описан случай беззубости у человека.
Зубы явились первыми твердыми структурами в теле древнейших позвоночных, возникшими раньше других частей скелета. Палеонтологи узнали о возникновении позвоночных в конце палеозоя только потому, что от этого времени до нас сохранились лишь зубы. Так как форма их соответствует способу питания и образу жизни, то палеонтолог может определить по зубам ископаемые формы животных и человека.
Развитие зубов. Развитие зубов у человека начинается приблизительно на седьмой неделе эмбриональной жизни. К этому времени в области будущих альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти возникает утолщение выстилающего ротовую полость эпителия, который начинает врастать в виде дугообразной пластинки в подлежащую мезенхиму. Вскоре эта эпителиальная пластинка, продолжая расти в глубину, разделяется по своей длине на две вторичные пластинки, расположенные по отношению друг к другу почти под прямым углом.
Передняя, или щечно-губная, пластинка в дальнейшем расщепляется и превращается в открытую складку эпителия, отделяющую губу и щеки от десны и ведущую, следовательно, к образованию преддверия ротовой полости.
Задняя, зубная, пластинка принимает более вертикальное положение. По краю этой пластинки возникают разрастания эпителия, принимающие форму колбовидных выпячиваний и являющиеся зачатками молочных зубов. Эти выпячивания называются зубными колбами, или эмалевыми органами. После образования эмалевых органов зубная пластинка продолжает расти в глубину таким образом, что эмалевые органы оказываются расположенными на ее передней (т. е. обращенной к губе или щеке) стороне.
Развивающийся эмалевый орган приобретает вскоре после своего возникновения форму чаши или колокола, причем соответствующее углубление оказывается заполненным мезенхимой, образующей сосочек зубного зачатка.
Эмалевые органы постепенно утрачивают связь с зубной пластинкой, и зубные зачатки становятся при этом совершенно обособленными.
В обособившихся зубных зачатках возникают составные части зуба таким образом, что клетки эпителия дают начало эмали, из мезенхимной ткани сосочка образуются дентин и пульпа, а из мезенхимы, первоначально окружающей эмалевый орган в виде зубного мешочка, возникают цемент и корневая оболочка.
По мере роста в длину зубного зачатка становятся все более высокими и костные стенки альвеолы.
Зубы расположены в ячейках альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, соединяясь при помощи так называемого вколачивания, gomph?sis (gomph?s, греч. — гвоздь) (название неправильное, так как на самом деле зубы не вколачиваются снаружи, а вырастают изнутри — пример формализма в описательной анатомии). Ткань, покрывающая альвеолярные отростки, носит название десен, gingivae. Слизистая оболочка здесь посредством фиброзной ткани плотно срастается с надкостницей; ткань десен богата кровеносными сосудами (поэтому сравнительно легко кровоточит), но слабо снабжена нервами.
Желобоватое углубление, находящееся между зубом и свободным краем десны, называется десневым карманом.
Каждый зуб, dens, состоит из: 1) коронки зуба, cor?na d?ntis, 2) шейки, с?llum d?ntis, и 3) корня, r?dix d?ntis (рис. 111[22], 112).
Рис. 111.
1, 13 — substantia spongiosa maxillae; 2 — canalis radicis dentis; 3 — substantia compacta maxillae; 4, 10 — periosteum maxillae; 5, 11 — parodontium; 6 — gingiva; 7 — dentinum; 8 — enamelum; 9 — pulpa dentis; 12 — cementum; 14 — канал, ведущий в for. apicis aentis.
Рис. 112.
а — двукорневой зуб, постоянный: 1 — dentinum; 2 — cavitas dentis; 3 — cementum; 4 — canalis radicis dentis; 5 — for. apicis dentis; 6 — apex radicis dentis; 7 — radix dentis; 8 — cervix dentis; 9 — corona dentis; 10 — enamelum; б — признак отклонения корня (вверху) и признак угла коронки (внизу), верхние зубы правой стороны.
Коронка выдается над десной, шейка (слегка суженная часть зуба) охватывается десной, а корень сидит в зубной альвеоле и оканчивается верхушкой, ?pex r?dicis, на которой даже невооруженным глазом видно маленькое отверстие верхушки — for?men ?picis. Через это отверстие в зуб входят сосуды и нервы. Внутри коронки зуба имеется полость, c?vitas d?ntis, в которой различают коронковый отдел, наиболее обширную часть полости, и корневой отдел, суживающуюся часть полости, носящую название корневого канала, can?lis rad?cis d?ntis. Канал открывается на верхушке упомянутым выше отверстием верхушки. Полость зуба выполнена зубной мякотью, p?lpa d?ntis, богатой сосудами и нервами. Зубные корни плотно срастаются с поверхностью зубных ячеек посредством альвеолярной надкостницы, period?ntium, богатой кровеносными сосудами. Зуб, периодонт, стенка альвеолы и десна составляют зубной орган. Твердое вещество зуба состоит из: 1) дентина, dent?num, 2) эмали, enam?lum, и 3) цемента, cem?ntum. Главную массу зуба, окружающую полость зуба, составляет дентин. Эмаль покрывает снаружи коронку, а корень покрыт цементом.
Зубы заключены в челюстях таким образом, что коронки зубов находятся снаружи и образуют зубные ряды — верхний и нижний. Каждый зубной ряд содержит по 16 зубов, расположенных в виде зубной дуги.
В каждом зубе различают 5 поверхностей: 1) обращенную в преддверие рта, f?cies vestibul?ris, которая у передних зубов соприкасается со слизистой губы, а у задних — со слизистой щеки; 2) обращенную в полость рта, к языку, f?cies lingu?lis; 3 и 4) контактирующие с соседними зубами своего ряда, f?cies cont?ctus. Контактные поверхности зубов, направленные к центру зубной дуги, обозначаются как f?cies mesi?lis (m?so, греч. — между). У передних зубов такая поверхность является медиальной, а у задних зубов — передней. Контактные поверхности зубов, направленные в сторону, противоположную центру зубного ряда, называются дистальными, f?cies dist?lis. У передних зубов эта поверхность является латеральной, а у задних зубов — задней; 5) жевательную поверхность, или поверхность смыкания с зубами противоположного ряда, f?cies occlus?lis.
Для определения локализации патологических процессов на зубе стоматологи применяют термины, соответствующие названным поверхностям: вестибулярно, орально, медиально, мезиально, дисгально, окклюзиально, апикально (по направлению к ?pex r?dicis).
Для установления принадлежности зуба к правой или левой стороне служат три признака: 1) признак корня, 2) признак угла коронки и 3) признак кривизны коронки (см. рис. 112, б).
Признак корня заключается в том, что продольная ось корня наклонена в дистальную сторону, образуя угол с линией, проходящей через середину коронки.
Признак угла коронки состоит в том, что линия жевательного края зуба по вестибулярной стороне при переходе на мезиальную поверхность образует меньший угол, чем при переходе на дистальную.
Признак кривизны коронки состоит в том, что вестибулярная поверхность коронки переходит в мезиальную более круто, чем в дистальную. Следовательно, мезиальный отрезок вестибулярной поверхности в поперечном направлении будет более выпуклым, чем дистальный. Это объясняется тем, что мезиальный отдел коронки развит более мощно, чем дистальный. Образуется мезиодистальный скат вестибулярной поверхности коронки.
Принадлежность отдельно взятого зуба к верхней или нижней челюсти определяется формой коронки, а также формой и числом корней. Поэтому необходимо знать форму коронки и число корней не только для определенных групп зубов, но и для каждого отдельного зуба данной группы.
Резцы, d?ntes incis?vi, по четыре на каждой челюсти, имеют коронку в форме режущих долот, которые разрезают пищу неподходящего размера. Коронка верхних резцов широкая, нижних вдвое ?же. Корень одиночный, у нижних резцов с боков сдавлен. Верхушка корня отклонена несколько латерально.
Верхний медиальный резец самый большой из группы резцов. Губная поверхность его коронки выпукла в поперечном и в продольном направлениях. Она имеет 3 небольших продольных валика, из которых каждый заканчивается на жевательном крае зубчиком. По обе стороны от срединного валика находится по одному продольному углублению. Язычная поверхность коронки вогнута в продольном и поперечном направлениях. В шеечном отделе она имеет бугорок, tub?rculum dent?le, от которого Отходят валики, направляющиеся по дистальному и мезиальному краю язычной поверхности к жевательному краю зуба. Из 3 признаков зуба наиболее выражен признак кривизны коронки. Корень конической формы и длиннее коронки; боковые бороздки на нем выражены слабо. Он имеет 3 поверхности: губную и две аппроксимальные.
Верхний латеральный резец меньше медиального резца, от которого отличается следующими особенностями: на губной поверхности коронки нередко имеется срединная продольная бороздка, по обе стороны которой на режущем крае нестертых зубов находится по одному небольшому бугорчатому возвышению. На язычной поверхности боковые валики обычно лучше выражены, чем у медиальных резцов. Часто на этой поверхности находится углубление, расположенное окклюзиально (ниже) от зубного бугорка. Мезиальная поверхность длиннее дистальной и переходит в режущий край почти под прямым углом, тогда как дистальная образует при этом значительное закругление.
Хорошо выражен признак угла коронки. Корень короче, чем у медиального резца, сдавлен в мезиодистальном направлении; в большинстве случаев он прямой, имеет боковые бороздки. Дистальная поверхность его более выпукла, чем мезиальная.
Медиальный и латеральный нижние резцы. Нижние резцы самые маленькие в обеих челюстях. При этом медиальный резец меньше своего дистального соседа. Оба зуба имеют характерные для всех резцов признаки. Коронка их имеет наиболее типичную форму долота. На передней поверхности она слегка выпукла в продольном направлении и уплощена в поперечном, на задней — вогнута в продольном и уплощена в поперечном направлении. Валики выражены слабо и иногда отсутствуют. Корень значительно уплощен.
У медиального резца отсутствуют признаки кривизны угла и корня. Для отличия правого медиального резца от левого имеет значение лучше выраженная латеральная продольная бороздка на корне.
У латерального резца коронка шире, чем у медиального, и корень более массивен. При этом у данного зуба достаточно отчетливо выражены признаки угла и корня и слабо — кривизны.
Клыки, d?ntes canini, по два на каждой челюсти, имеют длинный одиночный корень, сдавленный с боков и имеющий боковые бороздки. Коронка имеет два режущих края, сходящихся под углом; на ее язычной поверхности у шейки имеется бугорок. Она уплощена таким образом, что язычная и губная поверхности сходятся к режущему краю. Вестибулярная поверхность ее выпукла в поперечном и продольном направлениях. На ней имеется всегда, особенно у режущего края, хорошо выраженный продольный валик, делящий поверхность на меньший — мезиальный отрезок и на больший — дистальный. На язычной поверхности отчетливо заметны боковые валики, сходящиеся по направлению к шейке у бугорка зуба. Режущий край коронки состоит из 2 половин: меньшей — мезиальной и большей — дистальной, сходящихся к верхушке края. Дистальная половина края спускается по направлению к соответствующей аппроксимальной поверхности более круто, чем половина мезиальная. Для клыков характерны все признаки зубов (корня, угла и кривизны коронки).
Верхний клык. Коронка массивная. Ее контактные поверхности значительно расходятся по направлению к режущему краю. По язычной поверхности коронки проходит мощный средний валик, который, начинаясь у зубного бугорка, значительно утолщается и расширяется по направлению к режущему краю. Поверхности соприкосновения широки у своего основания, но относительно коротки. Корень массивен и из корней всех зубов является самым длинным. Апроксимальные поверхности его широки. Губной край по сравнению с язычным туп и широк.
Нижний клык меньше верхнего. У него слабее выражены продольные валики как на вестибулярной, так и на язычной поверхностях коронки. Вестибулярная поверхность коронки слегка выпукла, язычная слегка вогнута; контактные поверхности идут почти параллельно, причем мезиальная совершенно не конвергирует к шейке, тогда как дистальная несколько к ней наклонна. Режущий край коронки короче, чем у верхнего клыка, и его мезиальный отрезок по длине мало разнится от дистального. Корень короче, чем у верхнего клыка, более уплощен, имеет лучше выраженные продольные борозды. Может быть раздвоение корня у верхушки, переходящее иногда в двойной корень.
Зубы, сидящие впереди клыков, подверглись изменениям в одном направлении — у них стала плоской коронка и образовался режущий край — острие зуба, cuspis dent?lis, сидящие сзади них изменились в другом направлении: они приобрели хорошо развитую коронку, служащую для размельчения и растирания пищи, а клыки оказались как бы на нейтральной зоне и сохранили исходную коническую форму и древнюю функцию зуба — колоть и разрывать пищу. Поэтому они сидят на границе между передними зубами (резцами) и задними (коренными).
Малые коренные зубы, d?ntes premol?res, по четыре на каждой челюсти расположены тотчас же за клыками. Первый расположен мезиально, а второй дистально. Характерно присутствие на поверхности смыкания коронки двух бугорков зуба, tub?rculum dent?le. Поэтому эти зубы называются двухбугорковыми — d?ntes bicuspid?ti. Из бугорков один вестибулярный, другой — язычный. Корень одиночный, но раздваивающийся в большинстве случаев на первом верхнем премоляре; он уплощен в переднезаднем направлении.
Первый верхний малый коренной зуб. Вестибулярная поверхность коронки походит на такую же поверхность клыка. Жевательный край ее состоит из мезиального и дистального отрезков, сходящихся на верхушке щечного бугорка. Мезиальный отрезок чаще всего длиннее и, как правило, идет почти горизонтально; дистальный спускается более круто. От бугорка на щечную поверхность спускается валик, ограниченный продольными бороздками. Признак кривизны коронки обратный. Язычная поверхность коронки ?же щечной, более выпукла и более закругленно переходит в язычный бугорок. Контактные поверхности ее почти четырехугольны и слегка выпуклы. Наибольшая выпуклость находится в щечной половине поверхности у окклюзиального края и служит для контакта с соседними зубами. Поверхность смыкания имеет трапециевидную форму; щечный бугорок на ней несколько выше язычного. Корень сжат в мезиодистальном направлении. Аппроксимальные поверхности его имеют по глубокой продольной борозде и переходят без резких границ в язычную и под углом в вестибулярную поверхности. Больше чем в половине случаев в области верхушки отмечается раздвоение корня.
Второй верхний малый коренной зуб, как правило, меньше первого. Разница по форме между ними незначительна. Щечный бугорок у второго премоляра выражен слабее, чем у первого. Корень конусовиден, в большинстве случаев одиночен. На контактных поверхностях его видны глубокие борозды. Канал корня может быть одиночным или раздвоенным.
Для отличия первого верхнего малого коренного зуба от второго пользуются несколькими признаками: у первого зуба щечный бугорок выше язычного; корень значительно сдавлен и чаще всего раздвоен; у второго — он конический и может расщепляться только у верхушки; бугорки коронку стоят почти на одном уровне. У первого зуба вестибулярная поверхность коронки треугольна и напоминает соответствующую поверхность коронки клыка чаше, чем у второго малого коренного зуба.
Первый нижний малый коренной зуб. Нижние малые коренные зубы отличаются от верхних тем, что они меньше и обладают шаровидной коронкой, имеющей на поперечном разрезе очертание круга. У первого премоляра вестибулярная поверхность коронки наклонена в язычную сторону; язычная поверхность ?же и ниже вестибулярной; контактные поверхности выпуклы и слабо конвергируют в сторону шейки. Наибольшие выпуклости находятся в области контакта с соседними зубами. На поверхности смыкания коронки язычный бугорок значительно меньше щечного, и потому эта поверхность поката в язычную сторону. Корень прямой, редко бывает искривлен, окружность его ровная, вследствие чего при удалении зуба можно прибегать к ротации. Из признаков зубов лучше выражен признак корня.
Второй нижний малый коренной зуб. Коронка его несколько больше, чем у предыдущего. Ось коронки с осью корня образует угол, открытый в сторону дна полости рта. Поверхность смыкания коронки четырехугольна и слегка поката в сторону дна полости рта. От борозды, отделяющей щечный и язычный бугорки, могут отходить добавочные борозды, и тогда будет 3-бугорковый зуб. Благодаря такой форме коронки малые коренные зубы размельчают и раздробляют пищу. Корень имеет более коническую форму, чем у первого нижнего малого коренного зуба. Кроме того, он массивнее и длиннее. Все признаки стороны зуба выражены отчетливо.
Большие коренные зубы, d?ntes mol?res, расположены по шести на каждой челюсти и уменьшаются в своем размере спереди назад: первый самый большой, третий самый малый. Этот последний прорезывается поздно и носит название зуба мудрости, dens serot?nus. Форма коронки кубовидная, поверхность смыкания ее более или менее квадратная, приближается у верхних зубов к ромбовидной, имеет три или более бугорка. Такая форма коронки определяет функцию больших коренных зубов — растирать пищу. Верхние большие коренные зубы имеют три корня, из них два щечных и один язычный; нижние — только два корня — передний и задний. Три корня зубов мудрости могут сливаться в один конической формы. Для этой группы зубов характерен признак кривизны коронки.
Первый верхний большой коренной зуб. Коронка массивна, поверхность смыкания ее имеет форму ромба, длинная диагональ которого идет косо от переднещечного пункта поверхности к дистальноязычному пункту. Четыре бугорка этой поверхности отделены друг от друга тремя бороздками, образующими форму буквы «Н». При этом мезиальные бугорки — щечный и язычный — крупнее, чем дистальные. Язычная поверхность коронки ?же вестибулярной и более выпукла; контактные поверхности более выпуклы у жевательного края — места контакта зубов. Зуб имеет три корня: два щечных (медиальный, более длинный, и дистальный) и один язычный.
Второй верхний большой коренной зуб меньше первого. По внешнему виду и характеру поверхности смыкания коронки различают несколько вариантов этого зуба.
Наиболее частый вариант: на поверхности смыкания коронки имеется три бугорка — два щечных и один язычный. Поверхность смыкания имеет форму треугольника, верхушкой обращенного в язычную сторону.
Второй вариант — на поверхности смыкания имеется 4 бугорка и зуб похож на первый большой коренной зуб. В таком случае второй верхний большой коренной зуб отличают от первого по положению корней: у первого язычный корень располагается против промежутка между двумя щечными корнями; у второго же язычный корень стоит против мезиального щечного корня и может даже с ним сливаться.
Третий вариант (редкий) — коронка трехбугорковой формы, причем бугорки располагаются в один ряд, косо пересекающий зубную дугу. Вся коронка узкая сплюснутая.
Три корня второго верхнего большого коренного зуба короче корней предыдущего зуба. Они часто искривлены и могут сливаться; чаще сливается язычный корень с передним щечным.
Третий верхний большой коренной зуб. Из моляров наименьший, форма коронки его очень изменчива. Чаще она имеет 3 жевательных бугорка — 2 щечных и 1 язычный. Количество бугорков может быть больше или меньше. Зуб имеет 3 корня, но все они чаще всего сливаются вместе и образуют тупой конусовидный стержень, с продольно проходящими бороздами на месте слияния. Нередко этот зуб или совсем не развивается, или не прорезывается.
Первый нижний большой коренной зуб. Коронка имеет форму куба. Поверхность смыкания квадратная, на ней расположено 5 бугорков: 2 язычных, 2 щечных и 1 дистальный. Щечные бугорки массивнее и ниже язычных, дистальный — мал. Хорошо выражен скат поверхности смыкания в дистальную сторону. На поверхности смыкания проходят 2 борозды, поперечная и продольная, образующие при своем пересечении крест. Поперечная борозда, проходящая между двумя щечными бугорками и двумя язычными, спускается своими концами на язычную и вестибулярную поверхности коронки. Продольная борозда отделяет щечные бугорки от язычных. Дистальный бугорок коронки занимает ее задний отдел в щечной половине. Зуб имеет два корня: медиальный (более широкий) и дистальный. Из признаков зуба хорошо выражены два: признак кривизны коронки и признак корня.
Второй нижний большой коренной зуб похож на первый. По величине он меньше, коронка правильной кубической формы. На поверхности смыкания ее находятся 4 бугорка. Корни такие же, как у первого большого коренного зуба. Все признаки сторон зуба выражены отчетливо.
Третий нижний большой коренной зуб подвержен значительным вариациям. Он меньше второго нижнего моляра, на поверхности смыкания коронки имеет 4 или 5 бугорков. Корней обычно два, но они могут сливаться на большем или меньшем протяжении, образуя 1 корень в виде конуса. Нередко наблюдается значительное искривление корня, преимущественно в дистальную сторону.
Молочные зубы имеют некоторые особенности: они меньше размерами, имеют меньше бугорков и расходящиеся корни, между которыми лежат зачатки постоянных зубов. Число корней у молочных и постоянных зубов одинаково.
Прорезывание молочных зубов (рис. 113), т. е. истончение десны и появление коронки зуба в полости рта, начинается на 7-м месяце внеутробной жизни (первыми прорезываются медиальные нижние резцы) и оканчивается к началу 3-го года.
Рис. 113.
Молочных зубов всего 20. Зубная формула их такая:
При смыкании зубов (прикус) верхние резцы выступают над соответствующими зубами нижней челюсти и частично прикрывают их. Это происходит оттого, что верхняя зубная дуга несколько больше нижней и, кроме того, верхние зубы направлены в сторону губ, а нижние — в сторону языка. Вследствие этого обстоятельства язычные бугорки верхних коренных зубов помешаются в борозде между язычными и щечными бугорками нижних; между верхними и нижними зубами нет полного соответствия: каждый зуб соприкасается не с одним, а с двумя зубами другого ряда. Соприкасающиеся зубы называются антагонистами (главный и побочный), причем медиальный нижний резец и верхний третий большой коренной имеют лишь по одному антагонисту. Вследствие такого сочленения (артикуляции) зубов при выпадении одного зуба нарушается деятельность антагониста и его соседей, участвовавших в артикуляции с отсутствующим зубом. Это необходимо иметь в виду после удаления больного зуба.
Вариантами физиологического прикуса являются прогнатия (описано выше), прогения, при которой нижние резцы расположены впереди верхних, и ортогпатия — верхние и нижние резцы смыкаются остриями.
Аномалии положения зубов. Соседние зубы могут меняться своими местами; зуб может располагаться вне пределов челюстной дуги — ближе к твердому нёбу или к преддверию рта. Иногда зубы могут прорезываться в полость носа, на твердом нёбе, в sinus maxill?ris.
Аномалии числа зубов: могут отсутствовать верхние латеральные резцы, вторые премоляры. Аномалии формы коронки или корня: встречаются удлиненные корни, укороченные корни и корни, согнутые под различными углами. У коренных зубов встречается большее, чем обычно, число корней. На коронке может варьировать количество бугорков поверхности смыкания.
Сосуды и нервы зубов: артерии зубов верхней челюсти происходят из a. maxill?ris; задние зубы верхней челюсти васкуляризуются из аа. alveol?res superi?res posteri?res, передние — из аа. alveol?res superi?res anteri?res (из a. infraorbit?lis). Все зубы нижней челюсти получают кровь из a. alveol?ris inf?rior. Каждая альвеолярная артерия посылает: 1) веточки к самим зубам — r?mi dent?les, 2) веточки к надкостнице альвеол, r?mi alveol?res и 3) веточки к соседним участкам десны — r?mi gingiv?les. Отток крови происходит в одноименные вены, впадающие в v. faci?lis. Отток лимфы происходит в nodi lymph?tici submandibul?res, subment?les et cervic?les prof?ndi. Иннервация верхних зубов осуществляется nn. alveol?res superi?res (из II ветви n. trig?minus). Среди них различают nn. alveol?res superi?res anteri?res, m?dii et posteri?res, образующие pl?xus dent?lis sup?rior. Нервы нижних зубов начинаются из pl?xus dent?lis inf?rior (из n. alveol?ris inf?rior из III ветви n. trig?minus).
Рентгенологическое исследование зубов производится главным образом интраорально, т. е. пленка вводится в полость рта, где она прижимается к язычной поверхности зубов пальцем или прикусывается зубами. Зубы можно изучать также на экстраоральных снимках и на снимках лица. На рентгенограмме ясно видны все анатомические детали зуба с просветлением на месте полости зуба. По периферии той части зуба, которая погружена в альвеолы, замечается тонкий ободок просветления, соответствующий периодонту.
На снимках лица новорожденного видны зачатки молочных зубов, расположенные внутри челюсти.
В последующие возрасты можно наблюдать рентгенологическую картину развития, прорезывания и выпадения молочных зубов, появление зачатков постоянных зубов, развитее последних и старческие изменения.
Язык
Язык, l?ngua (грен, gl?ssa, отсюда воспаление языка — gloss?tis), представляет мышечный орган (исчерченные произвольные волокна). Изменение его формы и положения имеет значение для акта жевания и речи, а благодаря находящимся в его слизистой оболочке специфическим нервным окончаниям язык является и органом вкуса и осязания. В языке различают большую часть, или тело, c?rpus l?nguae, обращенную кпереди верхушку, ?pex, и корень, r?dix l?nguae, посредством которого язык прикреплен к нижней челюсти и подъязычной кости. Его выпуклая верхняя поверхность обращена к нёбу и глотке, и носит название спинки, d?rsum. Нижняя поверхность языка, f?cies inf?rior l?nguae, свободна только в передней части; задняя часть занята мышцами. С боков язык ограничен краями, m?rgo l?nguae. В спинке языка различают два отдела: передний, больший (около 2/3), располагается приблизительно горизонтально на дне полости рта; задний отдел расположен почти вертикально и обращен к глотке (рис. 114).
Рис. 114.
1 — rima glottidis; 2 — incisura interarytenoidea; 3 — tuberculum corniculatum; 4 — tuberculum cuneiforme; 5 — plica aryepiglottica; 6 — recessus piriformis; 7 — plica glossoepiglottica mediana; 8 — plica glossoepiglottica lateralis; 9 — tonsilla palatina sinistra; 10 — folliculi lingualcs; 11 — papillae conicae; 14 — sul. medianus linguae; 15 — apex linguae; 12, 16 — papillae filiformes; 17 — papillae fungiforraes; 13, 18, 19 — papillae foliatae; 20 — papillae vallatae, кзади от sul. terminalis; 21 — for. cecum linguae; 22 — tonsilla palatina dextra; 23 — epiglottis; 24 — cornu majus ossis hyoidei.
На границе между передним и задним отделами языка находится по средней линии ямка, носящая название слепого отверстия, for?men c?cum l?nguae (остаток трубчатого выроста из дна первичной глотки, из которого развивается перешеек щитовидной железы). От слепого отверстия в стороны и вперед идет неглубокая пограничная бороздка, s?lcus termin?lis. Оба отдела языка различаются как по своему развитию, так и по строению слизистой оболочки Слизистая оболочка языка является производным I, II, III и, вероятно, IV жаберных дуг (вернее, жаберных карманов) на что указывает его иннервация нервами указанных дуг (V, VII, IX и X пары черепных нервов). Из I жаберной дуги (мандибулярной) вырастают два боковых участка, которые, срастаясь по срединной линии, образуют передний отдел языка. След сращения парного зачатка остается на всю жизнь снаружи в виде борозды на спинке языка, s?lcus medi?nus l?nguae, а внутри в виде фиброзной перегородки языка, s?ptum l?nguae. Задний отдел развивается из II, III и, по-видимому, из IV жаберных дуг и срастается с передним по l?nea termin?lis. Слизистая оболочка его имеет узловатый вид от находящихся здесь лимфоидных фолликулов. Совокупность лимфоидных образований заднего отдела языка носит название язычной миндалины, t?nsilla lingu?lis. От заднего отдела языка к надгортаннику слизистая оболочка образует три складки: pl?ca glossoepigl?ttica mediana и две pl?cae glossoepiglotticae later?les; между ними расположены две vall?culae epigl?tticae.
Сосочки языка, pap?llae lingu?les, бывают следующих видов:
1. Pap?llae filif?rmes et c?nicae, нитевидные и конические сосочки, занимают верхнюю поверхность переднего отдела языка и придают слизистой оболочке этой области шероховатый или бархатистый вид. Они функционируют, по-видимому, как тактильные органы.
2. Pap?llae fungif?rmes, сосочки грибовидные, расположены преимущественно у верхушки и по краям языка, снабжены вкусовыми луковицами, и поэтому признается, что они связаны с чувством вкуса.
3. Pap?llae vall?tae, желобовидные сосочки, самые крупные, они расположены непосредственно кпереди от for?men c?cum и s?lcus termin?lis в виде римской цифры V, с верхушкой, обращенной назад. Число их варьирует от 7 до 12. В них заложены в большом количестве вкусовые луковицы.
4. Pap?llae foli?tae, листовидные сосочки, расположены по краям языка. Кроме языка, вкусовые сосочки встречаются на свободном крае и носовой поверхности нёба и на задней поверхности надгортанника. Во вкусовых сосочках заложены периферические нервные окончания, составляющие рецептор вкусового анализатора.
Мышцы языка образуют его мышечную массу, которая продольной фиброзной перегородкой, s?ptum l?nguae, делится на две симметричные половины. Верхний край перегородки не доходит до спинки языка. Все мышцы языка в той или иной мере связаны с костями, особенно с подъязычной, и при своем сокращении одновременно меняют и положение и форму языка, так как язык представляет единое мышечное образование, в котором невозможно изолированное сокращение отдельных мышц. Поэтому мышцы языка делят по их строению и функции на 3 группы (см. рис. 107) (рис. 115 и 116).
Рис. 115.
а — сагиттальный разрез: 1 — m. ttansversus linguae; 2 — m. longitudinalis inferior; 3 — m. longitudinalis superior; 4 — tun. mucosa linguae; 5 — for. caecum; 6 — gl. linguales; 7 — epiglottis; 8 — corpus ossis hyoidei; 9 — m. geniohyoideus; 10 — m. genioglossus; б — фронтальный разрез; 1 — tun. mucosa linguae; 2 — m. styloglossus; 3 — septum linguae; 4 — a. profunda linguae; 5 — gl. sublingualis; 6 — m. genioglossus; 7 — n. lingualis; 8 — m. longitudinalis inferior; 9 — m. transversus linguae; 10 — m. verticals linguae; 11 — m. longitudinalis superior.
Рис. 116
1 — m. longitudinalis inferior; 2 — m. genioglossus; 3 — m. geniohyoideus; 4 — cartilago thyroidea; 5 — os hyoideum; 6 — m. hyoglossus; 7 — m. styloglossus.
Первая группа-мышцы, начинающиеся на производных I жаберной дуги — на нижней челюсти. М. geniogl?ssus, подбородочно-язычная, самая крупная из мышц языка, достигающая наивысшего развития только у человека в связи с появлением членораздельной речи. Она начинается от spina mentalis, которая под влиянием этой мышцы также наиболее выражена у человека и поэтому служит признаком, по которому судят о развитии речи у ископаемых гоминид. От sp?na ment?lis волокна мышцы расходятся веерообразно, причем нижние волокна прикрепляются к телу подъязычной кости, средние — к корню языка, а верхние загибаются вперед в его верхушку. Продолжением мышцы в толще языка являются вертикальные волокна, между нижней поверхностью его и спинкой, m. vertic?lis. Преобладающее направление мышечных пучков m. genioglossus и его продолжения m. vertic?lis — вертикальное. Вследствие этого при их сокращении язык движется вперед и уплощается.
Вторая группа — мышцы, начинающиеся на производных II жаберной дуги (на proc. stylo?deus и малых рогах подъязычной кости). М. stylogl?ssus, шилоязычная мышца. Она начинается от proc?ssus stylo?deus и от lig. stylomandibul?re, идет вниз и медиально и оканчивается на боковой и нижней поверхностях языка, перекрещиваясь с волокнами m. hyoglossus и m. palatoglossus. Тянут язык вверх и назад.
М. longitudin?lis sup?rior, верхняя продольная мышца, начинается на малых рогах подъязычной кости и надгортаннике и тянется под слизистой спинки языка по обеим сторонам от s?ptum l?nguae до верхушки.
М. longitudin?lis inf?rior, нижняя продольная мышца; начало — малые рога подъязычной кости; идет по нижней поверхности языка между m. geniogl?ssus и m. hyogl?ssus до верхушки языка.
Преобладающее направление мышечных пучков этой группы мышц сагиттальное, благодаря чему при их сокращении язык движется назад и укорачивается.
Третья группа — мышцы, начинающиеся на производных III жаберной дуги (на теле и больших рогах подъязычной кости).
М. hyogl?ssus, подъязычная мышца, начинается от большого рога и ближайшей части тела подъязычной кости, идет вперед и вверх и вплетается в боковую часть языка вместе с волокнами m. stylogl?ssus и m. transv?rsus. Тянет язык назад и вниз. М. transv?rsus l?nguae, поперечная мышца языка, расположена между верхней и нижней продольными в горизонтальной плоскости от s?ptum l?nguae до края языка. Задняя ее часть прикрепляется к подъязычной кости. В m. transv?rsus l?nguae переходит m. palatogl?ssus, которая описана выше (см. «Мягкое нёбо»).
Преобладающее направление мышечных пучков этой группы мышц — фронтальное, вследствие чего поперечный размер языка при сокращении этих мышц уменьшается.
При одностороннем действии их язык движется в соименную сторону, а при двустороннем — вниз и назад.
Начало мышц языка на трех костных точках, находящихся сзади и вверху (proc?ssus stylo?deus), сзади и внизу (os hyo?deum) и спереди языка (spina ment?lis mand?bulae), и расположение мышечных волокон в трех взаимно перпендикулярных плоскостях позволяют языку менять свою форму и перемещаться во всех трех направлениях.
Все мышцы языка имеют общий источник развития — затылочные миотомы, поэтому имеют один источник иннервации — XII пару черепных нервов, n. hypogl?ssus.
Питание языка обеспечивается из a. lingu?lis, ветви которой образуют внутри языка сеть с петлями, вытянутыми соответственно ходу мышечных пучков.
Венозная кровь выносится в v. lingu?lis, впадающую в v. jugul?ris int. Лимфа течет от верхушки языка к Inn. subment?les, от тела — к Inn. submandibul?res, от корня — к Inn. retropharynge?les, а также в Inn. lingu?les и верхние и нижние глубокие шейные узлы. Из них имеет большое значение n. lymph. jugulodig?stricus и n. lymph, juguloomohyoideus. Лимфатические сосуды от средней и задней третей языка в большей части перекрещиваются. Этот факт имеет практическое значение, так как при раковой опухоли на одной половине языка надо удалять лимфатические узлы с обеих сторон. Иннервация языка осуществляется так: мышцы — от n. hypogl?ssus; слизистая — в двух передних третях от n. lingu?lis (из III ветви n. trig?minus) и идущей в его составе ch?rda t?mpani (n. interm?dius) — вкусовые волокна к грибовидным сосочкам; в задней трети, включая papillae vall?tae — от n. glossophar?ngeus; участок корня около надгортанника — от n. v?gus (n. lar?ngeus sup?rior).
Железы полости рта
В полость рта открываются выводные протоки трех пар больших слюнных желез: околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной. Кроме того, в слизистой оболочке рта имеются многочисленные мелкие железы, которые в соответствии с их расположением называются: gl?ndulae labi?les, bucc?les, palat?nae, lingu?les. По характеру секрета железы могут быть: 1) серозные, 2) слизистые и 3) смешанные.
Три пары больших слюнных желез, gl?ndulae saliv?les, достигая значительных размеров, выходят уже за пределы слизистой оболочки и сохраняют связь с полостью рта через свои выводные протоки. Сюда относятся следующие железы.
1. Gl?ndula par?tidea (p?ra — возле; ous, ?tos — ухо), околоушная железа (рис. 117), самая крупная из слюнных желез, серозного типа. Она расположена на латеральной стороне лица спереди и несколько ниже ушной раковины, проникая также в f?ssa retromandibul?ris.
Рис. 117
1 — m. buccinator; 2 — lingua; 3 — caruncula sublingualis; 4 — ductus submandibularis; 5 — ductus sublingualis; 6 — mandibula (поверхность распила); 7 — gl. sublingualis; 9 — os hyoideum; 8, 10 — gl. submandibularis; 11 — a. carotis externa; 12 — v. jugularis interna; 13 — m. masseter; 14 — m. sternocleidomastoideus; 15 — gl. parotis; 16 — ductus parotideus (вставлен зонд).
Железа имеет дольчатое строение (рис. 118), покрыта фасцией, f?scia parot?dea, которая замыкает железу в капсулу. Выводной проток железы, d?ctus parot?deus, 5–6 см длиной, отходит от переднего края железы, идет по поверхности m. mass?ter, пройдя через жировую ткань щеки, прободает m. buccin?tor и открывается в преддверие рта маленьким отверстием против второго большого коренного зуба верхней челюсти. Ход протока крайне варьирует. Проток бывает раздвоенным. Околоушная железа по своему строению является сложной альвеолярной железой.
Рис. 118.
2. Gl?ndula submandibul?ris, поднижнечелюстная железа, смешанного характера, по строению сложная альвеолярно-трубчатая, вторая по величине. Железа имеет дольчатое строение. Она расположена в f?ssa submandibul?ris, заходя за пределы заднего края m. mylohyo?dei. По заднему краю этой мышцы отросток железы заворачивается на верхнюю поверхность мышцы; от него отходит выводной проток, d?ctus submandibul?ris, который открывается на car?ncula sublingu?lis.
3. Gl?ndula sublingu?lis, подъязычная железа, слизистого типа, по строению сложная альвеолярно-трубчатая. Она расположена поверх m. mylohyo?deus на дне полости рта и образует складку, pl?ca sublingu?lis, между языком и внутренней поверхностью нижней челюсти. Выводные протоки некоторых долек (числом 18–20) открываются самостоятельно в полость рта вдоль pl?ca sublingu?lis (d?ctus sublingu?les min?res). Главный выводной проток подъязычной железы, d?ctus sublingu?lis m?jor, идет рядом с протоком поднижнечелюстной и открывается или одним общим с ним отверстием, или тотчас вблизи.
Питание околоушной слюнной железы происходит из прободающих ее сосудов (a. tempor?lis superfici?lis); венозная кровь оттекает в v. retromandibul?ris, лимфа — в Inn. parot?dei; иннервируется железа ветвями tr. symp?thicus и n. glossophar?ngeus. Парасимпатические волокна из языкоглоточного нерва достигают g?nglion ?ticum и далее идут к железе в составе n. auriculotemporalis. Поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы питаются из a. faci?lis et lingu?lis. Венозная кровь оттекает в v. faci?lis, лимфа — в Inn. submandibul?res et mandibulares. Нервы происходят из n. interm?dius (ch?rda t?mpani) и иннервируют железу через g?nglion submandibul?re.
ГЛОТКА
Ph?rynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью — с другой. Она протягивается от основания черепа до VI–VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas phar?ngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части, pars nas?lis, pars or?lis и pars lar?ngea. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, f?rnix phar?ngis.
Pars nas?lis pharyngis, носовая часть (рис. 119), в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ?stium phar?ngeum t?bae. Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, t?rus tub?rius, который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tons?lla phar?ngea s. ?denoidea (отсюда — аденоиды) (у взрослого она малозаметна).
Рис. 119.
1 — fornix pharyngis; 2 — septum nasi; 3 — torus tubarius; 4 — m. stylopharyngeus; 5 — боковая стенка глотки; 6 — arcus palatopharyngeus; 7 — tonsilla pajatina; 8 — epiglottis; 9 — pecessus puriformis; 10 — adit us laryngis; 11 — plica aryepiglottica; 12 — isthamus faucium, виден radix linguae; 13 — uvula; 14 — arcus palatoglossus; 15 — верхняя поверхность palatum molle; 16 — choana sinistra; 17 — gl. parotis; 18 — esophagus; 19 — gl. thyroidea.
Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом, tonsilla tub?ria. Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпителиальное кольцо, описанное Н. И. Пироговым).
Pars or?lis, ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует ИГ шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки.
Pars lar?ngea, гортанная часть, представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань.
Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название f?scia buccophar?ngea.
Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный плоский. Здесь слизистая приобретает гладкую поверхность, способствующую скольжению пищевого комка при глотании. Этому содействуют также секрет заложенных в ней слизистых желез и мышцы глотки, расположенные продольно (расширители) и циркулярно (суживатели). Циркулярный слой выражен значительно сильнее и распадается на три сжимателя (рис. 120), расположенных в 3 этажа: верхний, m. constr?ctor phar?ngis sup?rior, средний, m. constr?ctor phar?ngis m?dius и нижний, m. constr?ctor phar?ngis inf?rior.
Рис. 120.
1 — m. digastricus (venter posterior); 2, 8-14 — m. stylopharyngeus; 3 — m. stylohyoideus; 4 — m. pterygoideus medialis; 5, 13 — m. constrictor pharyngis medius: 6 — os hyoideum; 7, 10 — cornu superius et inferius cartilaginis thyroideae; 11 — esophagus: 12 — m. constrictor pharyngis inferior; 15. 17 — m. constrictor pharyngis superior; 16 — processus styloideus; 17 — pars basilaris ossis occipitalis; 9, 19 — raphe pharyngis; 20 — фиброзная оболочка глотки.
Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tub?rculum phar?ngeum затылочной кости, proc?ssus pterygo?deus клиновидной), на нижней челюсти (l?nea mylohyo?dea), на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), — волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки шов, r?phe phar?ngis. Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц:
1. М. styjophar?ngeusy, шилоглоточная мышца, начинается от proc?ssus stylo?deus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.
2. М. palatophar?ngeus, нёбно-глоточная мышца (описана выше, см. «Мягкое нёбо»).
Акт глотания. Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных.
Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оттягивается кверху (сокращением mm. lev?tor v?li palatini и t?nsor v?li paratini) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatophar?ngeus). Таким образом, носовая часть глотки (дыхательная) полностью отделяется от ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyogl?ssus опускается книзу; он давит на надгортанник, опускает последний и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку.
Питание глотки происходит главным образом из a phar?ngea asc?ndens и ветвями a. faci?lis и a. maxill?ris из a. cor?tis ext?rna. Венозная кровь оттекает в сплетение, расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем — по vv. phar?ngeae в систему v. jugul?ris int?rna. Отток лимфы происходит в n?di lymph?tici cervic?les prof?ndi et retropharynge?les. Иннервируется глотка из нервного сплетения — pl?xus phar?ngeus, образованного ветвями nn. glossophar?ngeus, v?gus et tr. symp?thicus.
При этом чувствительная иннервация проводится и по n. glossophar?ngeus и по n. v?gus; мышцы глотки иннервируются n. v?gus, за исключением m. stylophar?ngeus, которую снабжает n. glossophar?ngeus.
ПИЩЕВОД
Es?phagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка. Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: p?rtes cervic?lis, thor?cica et abdomin?lis. Длина пищевода 23–25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40–42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).
Топография пищевода. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.
Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. car?tis comm?nis, сзади — позвоночный столб, справа — медиастинальная плевра (рис. 121).
Рис. 121.
1 — нижний отдел глотки; 2, 4 — esophagus; 3 — arcus aortae; 5 — вход в желудок; 6 — curvatura ventriculi major; 7 — vcntriculus (paries anterior); 8 — fornix ventriculi; 9 — aorta; 10 — duodenum.
В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. ?zygos.
В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. ?zygos; слева — левая медиастинальная плевра.
Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.
Строение. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму. Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний — слизистая оболочка, t?nica muc?sa, средний — t?nica muscul?ris и наружный — соединительнотканного характера — t?nica advent?tia. T?nica muc?sa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиальными железами желудка. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая t?la submuc?sa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, l?mina muscul?ris mucos?e. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы.
T?nica muscul?ris, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя — наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.
T?nica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Pars abdomin?lis пищевода покрыта брюшиной.
Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки производится при помощи метода создания искусственных контрастов, так как без применения контрастных сред она не видна. Для этого исследуемому дается «контрастная пища» — взвесь вещества с большой атомной массой, лучше всего нерастворимый сульфат бария.
Эта контрастная пища задерживает рентгеновские лучи и дает на пленке или экране тень, соответствующую полости наполненного ею органа. Наблюдая при помощи рентгеноскопии или рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастной массой желудка и кишок рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастная масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее.
Рентгеноанатомия пищевода. Пищевод исследуется в косых положениях — в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании (рис. 122) содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода.
Рис. 122.
1 — позвоночник; 2 — тень сердца; 3 — тень крупных сосудов; 4 — пищевод; 5 — аортальное сужение пищевода; 6 — диафрагма.
Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода. На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hi?tus esoph?geus диафрагмы. На живом изгибы пищевода в шейном и грудном отделах меньше выражены.
Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов: 1) фарингеальное (у начала пищевода), 2) бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи) и 3) диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму). Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе. Но имеются еще два сужения — аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка.
Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0,5–1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.
Эндоскопия пищевода. При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора — эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.
Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esoph?geae к pars cervic?lis пищевода происходят из a. thyro?dea inf?rior. Pars thor?cica получает несколько веточек непосредственно из a?rta thor?cica, pars abdomin?lis питается из аа. phr?nicae inferi?res et g?strica sin?stra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachioceph?lica, из грудного отдела — в vv. ?zygos et hemi?zygos, из брюшного — в притоки воротной вены.
От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hi?tus esoph?geus) — узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреатодуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его). Иннервируется пищевод из n. v?gus et tr. symp?thicus.
По ветвям tr. symp?thicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.
