ПРОИЗВОДНЫЕ СРЕДНЕЙ КИШКИ
ТОНКАЯ КИШКА
Int?stinunt t?nue (от греч. ?nteron, отсюда воспаление слизистой оболочки кишки — enter?tis), тонкая кишка, начинается у pyl?rus и, образовав на своем пути целый ряд петлеобразных изгибов, оканчивается у начала толстой кишки. Длина тонкой кишки у трупов мужчин около 7 м, у женщин — 6,5 м, причем она превышает длину тела примерно в 4,1 раза. Вследствие посмертного расслабления мускулатуры она на трупах всегда длиннее, чем у живого.
У живого человека длина тонкой кишки не превышает 2,7 м и чрезвычайно изменчива. Она зависит не только от пола, возраста и физического развития индивидуума, но также и от тонуса мускулатуры кишки, величины внутрибрюшного давления, характера питания и даже от температуры тела. В тонкой кишке совершаются механическая (продвижение) и дальнейшая химическая обработка пищи в условиях щелочной реакции, а также всасывание питательных веществ. Соответственно этому здесь имеются специальные приспособления для выделения пищеварительных соков (железы, расположенные как в стенке кишки, так и вне ее) и для всасывания переваренных веществ.
Тонкая кишка делится на три отдела: 1) duod?num, двенадцатиперстная кишка, — ближайший к желудку отдел длиной 25–30 см; 2) jej?num, тощая кишка, на которую приходится 2/5 части тонкой кишки за вычетом duodenum, и 3) ?leum, подвздошная, — остальные 3/5. Принимается как условное разграничение тощей и подвздошной кишки, так как определенно выраженной анатомической границы между ними нет.
Duod?num, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) pars sup?rior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flex?rа duod?ni sup?rior, переходит в 2) pars desc?ndens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, flex?ra duod?ni inf?rior, причем кишка направляется влево и образует 3) pars horizont?lis (inf?rior), идущую поперечно впереди v. c?va inf?rior и аорты, и 4) pars asc?ndens, поднимающуюся до уровня I–II поясничного позвонка слева и спереди.
Топография двенадцатиперстной кишки. На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы; кроме того, pars superior соприкасается с квадратной долей печени, pars desc?ndens — с правой почкой, pars horizont?lis проходит между а. и V. mesent?ricae seperi?res спереди и aorta и v. c?va inf?rior — сзади. Duod?num брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Отношение к брюшине ближайшего к pyl?rus участка (на протяжении около 2,5 см) такое же, как и выходной части желудка. Передняя поверхность pars desc?ndens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars desc?ndens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horizont?lis покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий v?sa mesent?rica superi?res. Таким образом, duod?num можно отнести к экстраперитонеальным органам.
При переходе pars asc?ndens duod?ni в тощую кишку на левой стороне I или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flex?ra duodenojejun?lis, причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево. Flex?ra duodenojejun?lis благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки.
Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании (см. рис. 130; рис. 132) начальная часть двенадцатиперстной кишки — ампула, ampulla duodeni (bulbus duodeni), имеет вид треугольной тени, обращенной основанием к привратнику, от которого в момент сокращения последнего отделена просветлением, соответствующим сокращенному привратнику. Диаметр ампулы больше, чем остальной части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические границы ее: от просветления на месте привратника до вершины треугольной тени ее, а на трупе — or v?lvula pyl?ri до первой круговой складки слизистой оболочки. Слизистая ампулы, как и в привратнике, имеет продольные складки, в то время как в остальной части duod?ni складки циркулярные. Эти особенности строения ампулы связаны с тем, что она развивается не из средней кишки, как вся duod?num, а из передней.
Рис. 132.
1 — желудок; 2 — двенадцатиперстная кишка; 3 — тощая и подвздошная кишка.
Форма и положение двенадцатиперстной кишки у человека крайне варьируют. Различают три варианта формы и положения ее.
1. Duod?num в виде подковы, при этом выражены все 4 части ее.
2. Duod?num в виде круто изогнутой петли, расположенной вертикально; при этом вследствие крутого изгиба и вертикального положения выделяются только pars desc?ndens и pars asc?ndens.
3. Duod?num в виде круто изогнутой петли, расположенной фронтально. Вследствие крутого изгиба и горизонтального положения различаются только pars sup?rior и pars horizont?lis. Между тремя вариантами наблюдаются переходные формы.
Многообразие форм и положения двенадцатиперстной кишки обусловлено различной степенью фиксации duod?ni к брюшной стенке (иногда в начальной части имеется даже небольшая брыжейка) и подвижностью желудка.
Встречается также ряд вариантов развития и положения duod?ni: 1) situs inv?rsus parti?lis duod?ni — положение двенадцатиперстной кишки представляет зеркальное изображение ее нормальной топики; 2) duod?num m?bile — удлиненная и подвижная двенадцатиперстная кишка складывается в петли; 3) inv?rsio duod?ni — нисходящая часть идет не вниз, а поднимается вверх и влево, образуя букву П.
Тощая и подвздошная кишка. Тощую и подвздошную кишку объединяют под общим названием intest?num t?nue mesenteri?le, так как весь этот отдел в отличие от duod?num покрыт брюшиной полностью и прикрепляется к задней брюшной стенке посредством брыжейки. Хотя резко выраженной границы между jej?num, тощей кишкой (название происходит от того, что на трупе этот отдел обычно оказывается пустым), и ileum, подвздошной кишкой, не имеется, как на эго было указано выше, однако типичные части обоих отделов (верхняя часть jej?num и нижняя — ileum) имеют ясные различия: jej?num имеет больший диаметр, стенка ее толще, она богаче снабжена сосудами (отличия со стороны слизистой оболочки будут указаны ниже). Петли брыжеечной части тонкой кишки располагаются главным образом в mesog?strium и hypog?strium, при этом петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — главным образом справа от срединной линии. Брыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протяжении сальником (серозный брюшинный покров, спускающийся сюда с большой кривизны желудка). Она лежит как бы в рамке, образованной сверху поперечной ободочной кишкой, с боков — восходящей и нисходящей, внизу петли кишки могут спускаться в малый таз; иногда часть петель располагается спереди от ободочной кишки. Приблизительно в 2 % случаев на подвздошной кишке, на расстоянии около 1 м от ее конца, находят отросток — divert?culum Meckelii (остаток части эмбрионального желточного протока). Отросток имеет длину 5–7 см, приблизительно одинакового калибра с подвздошной кишкой и отходит от стороны, противоположной прикреплению к кишке брыжейки.
Строение. Слизистая оболочка, t?nica muc?sa, тонкой кишки имеет матовый бархатистый вид от покрывающих ее многочисленных кишечных ворсинок, villi intestin?les (рис. 133).
Рис. 133.
1 — plexus nervosus villi; 2 — epitelium; 3 — tun. muscularis mucosae; 4, 15 — folliculi lymphatici solitarii; 5 — tela submucosa; 6 — plexus submucosus; 7, 8 — stratum circulare и stratum longitudinale мышечной оболочки; 9 — plexus myentericus; 10 — n. intestinalis; 11 — a. et v. intestini; 12 — tun. serosa; 13 — plexus lymphaticus subserosus; 14 — plexus lymphaticus submucosus; 16 — vas lymphaticum centrale; 17 — plexus rasculosus villi
Ворсинки представляют собой отростки слизистой оболочки длиной около 1 мм, покрыты, как и последняя, цилиндрическим эпителием и в центре имеют лимфатический синус и кровеносные капилляры. Функция ворсинок — всасывание питательных веществ, подвергшихся действию желчи, поджелудочного и кишечного сока, выделяемого кишечными железами; при этом белки и углеводы всасываются по венозным сосудам и проходят контроль печени, а жиры — по лимфатическим. Число ворсинок больше всего в тощей кишке, где они тоньше и длиннее. Кроме пищеварения в полости кишки, существует пристеночное пищеварение. Оно совершается в микроворсинках, видимых только под электронным микроскопом и содержащих пищеварительные ферменты.
Всасывательная площадь слизистой оболочки тонкой кишки значительно увеличена благодаря наличию в ней поперечных складок, называемых круговыми складками, pl?cae circul?res (рис. 134). Складки эти состоят только из слизистой оболочки и подслизистой основы (t?nica muscul?ris в них не участвует) и являются постоянными образованиями, не исчезающими даже при растяжении кишечной трубки. Круговые складки не во всех отделах тонкой кишки носят одинаковый характер.
Рис. 134.
а — тощая кишка: 1 — plicae circulares; 2 — tun. serosa; 3 — место прикрепления mesenterium; в — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки: 1 — papilla duodeni minor; 2 — зонд, введенный в ductus pancreaticus accessorius; 3 — plica longitudinalis duodeni; 4 — plica circularis; 5, 6 — зонды, введенные в ductus pancreaticus и ductus choledochus.
Кроме циркулярных складок, на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имеется продольная складчатость в самом начале ее, в области ampulla (b?lbus) и продольная pl?ca longitudin?lis duod?ni, расположенная на медиальной стенке нисходящей части; pl?ca longitudin?lis duod?ni имеет вид валика и заканчивается сосочком, pap?lla duod?ni m?jor (см. рис. 134). На pap?lla duod?ni m?jor открываются одним общим отверстием желчевыносящий проток печени и выводной проток поджелудочной железы. Этим объясняется название расширения (ампулы) тотчас перед выходным отверстием протока — ?mpulla hepatopancre?tica. Проксимально от pap?lla duod?ni m?jor находится второй сосочек меньшей величины — pap?lla duod?ni m?nor (на нем открывается добавочный проток поджелудочной железы) (см. рис. 134). По всему протяжению тонкой кишки, а также, как это будет указано ниже, и толстой расположены в слизистой оболочке, не заходя в подслизистую основу, многочисленные маленькие простые трубчатые железки, gl?ndulae intestin?les; они выделяют кишечный сок. В двенадцатиперстной кишке, преимущественно в верхней ее половине, имеется другой вид желез — gl?ndulae duoden?les, которые в отличие от gl?ndulae intestin?les располагаются в подслизистой основе. По строению они сходны с пилорическими железами желудка. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Он представлен одиночными фолликулами, foll?culi lymph?tici solit?rii, и их скоплениями — групповыми лимфатическими фолликулами, foll?culi lymph?tici aggreg?ti.
Foll?culi lymph?tici solitarii разбросаны по всей тонкой кишке в виде беловатых возвышений величиной с просяное зерно (рис. 135).
Рис. 135
а — тощая кишка; б — подвздошная кишка в нижнем отделе; 1 — plicae circulares; 2 — folliculi lymphatici solitarii; 3 — folliculi lymphatici aggregati.
Foll?culi lymph?tici aggreg?ti имеются только в ?leum. Они имеют вид плоских продолговатых бляшек, продольный диаметр которых совпадает с продольной осью кишки. Они располагаются на стороне, противоположной месту прикрепления к кишке брыжейки. Общее количество групповых лимфатических фолликулов 20–30. В лимфатическом аппарате тонкой кишки осуществляется также биологическое (внутриклеточное) переваривание пищи.
Мышечная оболочка, t?nica muscul?ris, соответственно трубчатой форме тонкой кишки состоит из двух слоев миоцитов: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного; циркулярный слой развит лучше, чем продольный; мышечная оболочка по направлению к нижнему концу кишки становится тоньше. Существует взгляд, согласно которому, кроме продольного и циркулярного слоев мускулатуры, в последнем (циркулярном) слое имеются спиральные мышечные волокна, местами образующие непрерывный слой спиральной мускулатуры. Сокращения мышечных волокон носят перистальтический характер, они последовательно распространяются в направлении к нижнему концу, причем циркулярные волокна суживают просвет, а продольные, укорачиваясь, способствуют его расширению (дистально от сократившегося кольца волокон). Спиральные волокна способствуют продвижению перистальтической волны дистально вдоль оси кишечной трубки. Сокращения в противоположном направлении называются антиперистальтическими.
Серозная оболочка, t?nica ser?sa, охватывая со всех сторон тонкую кишку, оставляет только узкую полоску сзади, между двумя листками брыжейки, между которыми к кишке подходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.
Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишки. При рентгенологическом исследовании видны тени петель тонких кишок. Петли тощей кишки расположены частью горизонтально, частью вертикально, слева и посредине брюшной полости.
Петли подвздошной кишки находятся в области правой подвздошной ямки и имеют чаще вертикальное и косое расположение, образуя конгломерат.
Рельеф слизистой оболочки. В тощей кишке поперечные складки придают наружным контурам тени фестончатый или перистый характер, что является характерным признаком тонкой кишки; в определенные фазы перистальтики, как и в желудке, наблюдается образование продольных и косых складок. В подвздошной кишке по мере приближения к толстой число продольных складок увеличивается. Продольные складки образуют желоба и каналы для прохождения пищи, а поперечные несколько задерживают продвижение ее. Вследствие перемещения всех этих складок получаются разнообразнейшие рентгенологические картины.
Поступление пищи из тонкой кишки в ca?cum происходит ритмически и регулируется v?lva ileocaec?lis, расположенной в c?ecum, которая открывается и закрывается наподобие привратника. Принятая контрастная масса через 1/2 ч попадает в jej?num, через 11/2 ч заполняет ?leum, через 4 ч начинает поступать в c?ecum и через 7–8 ч полностью переходит в толстую кишку.
Артерии тонкой кишки, аа. intestin?les jejun?les et ileales, происходят из a. mesent?rica sup?rior. Duod?num питается из аа. pancreaticoduoden?les sup?riores (из a. gastroduoden?lis) и из аа. panereaticoduoden?les inf?riores (из a. mesent?rica sup?rior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в v. p?rtae. Лимфатические сосуды несут лимфу в n?di lymph?tici coel?aci et mesent?rici (см. раздел о лимфатической системе).
Иннервация из вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, pl?xus subser?sus, мышечно-кишечное, pl?xus myent?ricus, и подслизистое, pl?xus submuc?sus.
По симпатическим путям передается чувство боли; уменьшается перистальтика и секреция. N. v?gus усиливает перистальтику и секрецию.
