Пути, проводящие жидкости

Пути, проводящие жидкости

Сосудистая система представляет собой систему трубок, по которым через посредство циркулирующих в них жидкостей (кровь и лимфа), с одной стороны, совершается доставка к клеткам и тканям организма необходимых для них питательных веществ, с другой стороны, происходит удаление продуктов жизнедеятельности клеточных элементов и перенесение этих продуктов к экскреторным органам (почкам). У кишечнополостных пищеварительная полость дает от себя многочисленные выросты, чем облегчается доставка питательных веществ к отдельным частям тела. Но уже у немертин (подтип червей) появляются три обособленных кровеносных сосуда. Ланцетник имеет замкнутую систему кровообращения, которая лишена еще, однако, сердца; передвижение бесцветной крови ланцетника вызывается пульсацией самих сосудов. В кровеносной системе позвоночных появляется сердце как пульсирующий орган, постепенно усложняющийся в своем строении в течение филогенеза (рис. 198).

Рис. 198.

_{ж — желудочек (одиночный); К — капилляры большого круга кровообращения; пр. — предсердие (одиночное); ж. к. — жаберные капилляры; лег.к. — легочные капилляры; пр1 — левое предсердие; пр2 — правое предсердие; пр. ж., л. ж. — соответственно правый и левый желудочек. Стрелками указано направление тока крови.}

Сердце рыб состоит из двух камер: воспринимающей кровь — предсердия, перед которым находится венозная пазуха, sinus venosus, и изгоняющей — желудочка, после которого идет артериальный конус, c?nus arteri?sus. Через все сердце протекает венозная кровь, которая поступает далее через жаберные артерии к жабрам, где и происходит обогащение ее кислородом (жаберный тип дыхания). У амфибий в связи с начавшимся выходом из воды и появлением наряду с жаберным и легочного типа дыхания начинается образование легочного круга кровообращения: из последней жаберной артерии развивается легочная артерия, несущая кровь из сердца в легкие, где и совершается газообмен. В связи с этим воспринимающая часть сердца — предсердие — делится перегородкой на два отдельных предсердия (правое и левое), вследствие чего сердце становится трехкамерным. При этом в правом предсердии течет венозная кровь, в левом — артериальная, а в общем желудочке — смешанная. В личиночном состоянии функционирует жаберное кровообращение, во взрослом — легочное, что отражает начавшийся переход из водной среды к воздушной.

У рептилий с окончательным выходом на сушу и развитием легочного типа дыхания, полностью вытесняющего жаберный, происходит дальнейшее развитие легочного кровообращения, так что складывается 2 круга кровообращения: легочный и телесный. Соответственно этому и желудочек начинает делиться неполной перегородкой на два отдела — правый и левый желудочки. У птиц, млекопитающих и человека наблюдается полное разделение сердца перегородкой на 2 желудочка соответственно двум кругам кровообращения. Благодаря этому у них венозная и артериальная кровь вполне отделены: венозная течет в правом сердце, артериальная — в левом.

По характеру циркулирующей жидкости сосудистую систему человека и позвоночных можно разделить на два отдела: 1) кровеносную систему — систему трубок, но которым циркулирует кровь (артерии, вены, отделы микроциркуляторного русла и сердце), и 2) лимфатическую систему — систему трубок, но которым движется бесцветная жидкость — лимфа. В артериях кровь течет от сердца на периферию, к органам и тканям, в венах — к сердцу.

Движение жидкости в лимфатических сосудах происходит так же, как и в венах, в направлении от тканей к центру. Имеются, однако, существенные различия между характером отведения веществ венозными и лимфатическими сосудами. Растворенные вещества всасываются главным образом кровеносными сосудами, твердые частицы — лимфатическими. Всасывание через кровь происходит значительно быстрее. В клинике всю систему сосудов называют сердечно-сосудистой, в которой выделяю! сердце и сосуды.

КРОВЕНОСНАЯ СИСТЕМА

Кровеносная система состоит из центрального органа — сердца — и находящихся в соединении с ним замкнутых трубок различного калибра, называемых кровеносными сосудами (лат. vas, греч. ang?ion — сосуд; отсюда — ангиология). Сердце своими ритмическими сокращениями приводит в движение всю массу крови, содержащуюся в сосудах.

Артерии. Кровеносные сосуды, идущие от сердца к органам и несущие к ним кровь, называются артериями (?еr — воздух, ter?o — содержу; на трупах артерии пусты, отчего в старину считали их воздухоносными трубками).

Стенка артерий состоит из грех оболочек. Внутренняя оболочка, t?nica ?ntima, выстлана со стороны просвета сосуда эндотелием, под которым лежат субэндотелий и внутренняя эластическая мембрана; средняя, t?nica m?dia, построена из волокон неисчерченной мышечной ткани, миоцитов, чередующихся с эластическими волокнами; наружная оболочка, t?nica ext?rna, содержит соединительно тканые волокна. Эластические элементы артериальной стенки образуют единый эластический каркас, работающий как пружина и обусловливающий эластичность артерий.

По мере удаления от сердца артерии делятся на ветви и становятся все мельче и мельче. Ближайшие к сердцу артерии (аорта и ее крупные ветви) выполняют главным образом функцию проведения крови. В них на первый план выступает противодействие растяжению массой крови, которая выбрасывается сердечным толчком. Поэтому в стенке их относительно больше развиты структуры механического характера, т. е. эластические волокна и мембраны. Такие артерии называются артериями эластического типа. В средних и мелких артериях, в которых инерция сердечного толчка ослабевает и требуется собственное сокращение сосудистой стенки для дальнейшего продвижения крови, преобладает сократительная функция. Она обеспечивается относительно большим развитием в сосудистой стенке мышечной ткани. Такие артерии называются артериями мышечного типа. Отдельные артерии снабжают кровью целые органы или их части.

По отношению к органу различают артерии, идущие вне органа, до вступления в него — экстраорганные артерии, и их продолжения, разветвляющиеся внутри него — внутриорганные, или интраорганные, артерии. Боковые ветви одного и того же ствола или ветви различных стволов могут соединяться друг с другом. Такое соединение сосудов до распадения их на капилляры носит название анастомоза, или соустья (st?ma — устье). Артерии, образующие анастомозы, называются анастомозирующими (их большинство). Артерии, не имеющие анастомозов с соседними стволами до перехода их в капилляры (см. ниже), называются конечными артериями (например, в селезенке). Конечные, или концевые, артерии легче закупориваются кровяной пробкой (тромбом) и предрасполагают к образованию инфаркта (местное омертвение органа).

Последние разветвления артерий становятся тонкими и мелкими и потому выделяются под названием артериол.

Артериола отличается от артерии тем, что стенка ее имеет лишь один слой мышечных клеток, благодаря которому она осуществляет регулирующую функцию. Артериола продолжается непосредственно в прекапилляр, в котором мышечные клетки разрозненны и не составляют сплошного слоя. Прекапилляр отличается от артериолы еще и тем, что он не сопровождается венулой.

От прекапилляра отходят многочисленные капилляры.

Капилляры представляют собой тончайшие сосуды, выполняющие обменную функцию. В связи с этим стенка их состоит из одного слоя плоских эндотелиальных клеток, проницаемого для растворенных в жидкости веществ и газов. Широко анастомозируя между собой, капилляры образуют сети (капиллярные сети), переходящие в посткапилляры, построенные аналогично прекапилляру. Посткапилляр продолжается в венулу, сопровождающую артериолу. Венулы образуют тонкие начальные отрезки венозного русла, составляющие корни вен и переходящие в вены.

Вены (лат. v?na, греч. phlebs; отсюда флебит — воспаление вен) несут кровь в противоположном по отношению к артериям направлении, от органов к сердцу. Стенки их устроены по тому же плану, что и стенки артерий, но они значительно тоньше и в них меньше эластической и мышечной ткани, благодаря чему пустые вены спадаются, просвет же артерий на поперечном разрезе зияет; вены, сливаясь друг с другом, образуют крупные венозные стволы — вены, впадающие в сердце.

Вены широко анастомозируют между собой, образуя венозные сплетения.

Движение крови по венам осуществляется благодаря деятельности и присасывающему действию сердца и грудной полости, в которой во время вдоха создается отрицательное давление в силу разности давления в полостях, а также благодаря сокращению скелетной и висцеральной мускулатуры органов и другим факторам.

Имеет значение и сокращение мышечной оболочки вен, которая в венах нижней половины тела, где условия для венозного оттока сложнее, развита сильнее, чем в венах верхней части тела. Обратному току венозной крови препятствуют особые приспособления вен — клапаны, составляющие особенности венозной стенки. Венозные клапаны состоят из складки эндотелия, содержащей слой соединительной ткани. Они обращены свободным краем в сторону сердца и поэтому не препятствуют току крови в этом направлении, но удерживают ее от возвращения обратно. Артерии и вены обычно идут вместе, причем мелкие и средние артерии сопровождаются двумя венами, а крупные — одной. Из этого правила, кроме некоторых глубоких вен, составляют исключение главным образом поверхностные вены, идущие в подкожной клетчатке и почти никогда не сопровождающие артерий.

Стенки кровеносных сосудов имеют собственные обслуживающие их тонкие артерии и вены, v?sa vas?rum. Они отходят или от того же ствола, стенку которого снабжают кровью, или от соседнего и проходят в соединительнотканном слое, окружающем кровеносные сосуды и более или менее тесно связанном с их наружной оболочкой; этот слой носит название сосудистого влагалища, vagina vas?rum. В стенке артерий и вен заложены многочисленные нервные окончания (рецепторы и эффекторы), связанные с центральной нервной системой, благодаря чему по механизму рефлексов осуществляется нервная регуляция кровообращения. Кровеносные сосуды представляют обширные рефлексогенные зоны, играющие большую роль в нейрогуморальной регуляции обмена веществ.

Соответственно функции и строению различных отделов и особенностям иннервации все кровеносные сосуды в последнее время стали делить на 3 группы: 1) присердечные сосуды, начинающие и заканчивающие оба круга кровообращения, — аорта и легочный ствол (т. е. артерии эластического типа), полые и легочные вены; 2) магистральные сосуды, служащие для распределения крови по организму. Это — крупные и средние экстраорганные артерии мышечного типа и экстраорганные вены; 3) органные сосуды, обеспечивающие обменные реакции между кровью и паренхимой органов. Это — внутриорганные артерии и вены, а также звенья микроциркуляторного русла.

СХЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Кровообращение начинается в тканях, где совершается обмен веществ через стенки капилляров (кровеносных и лимфатических).

Капилляры составляют главную часть микроциркуляторного русла, в котором происходит микроциркуляция крови и лимфы. К микроциркуляторному руслу относятся также лимфатические капилляры и интерстициальные пространства.

Микроциркуляция — это движение крови и лимфы в микроскопической части сосудистого русла. Микроциркуляторное русло, по В. В. Куприянову, включает 5 звеньев: 1) артериолы как наиболее дистальные звенья артериальной системы, 2) прекапилляры, или прекапиллярные артериолы, являющиеся промежуточным звеном между артериолами и истинными капиллярами; 3) капилляры; 4) посткапилляры, или посткапиллярные венулы, и 5) венулы, являющиеся корнями венозной системы.

Все эти звенья снабжены механизмами, обеспечивающими проницаемость сосудистой стенки и регуляцию кровотока на микроскопическом уровне. Микроциркуляция крови регулируется работой мускулатуры артерий и артериол, а также особых мышечных сфинктеров, существование которых предсказал И. М. Сеченов и назвал их «кранами». Такие сфинктеры находятся в пре- и посткапиллярах. Одни сосуды микроциркуляторного русла (артериолы) выполняют преимущественно распределительную функцию, а остальные (прекапилляры, капилляры, посткапилляры и венулы) — преимущественно трофическую (обменную).

В каждый данный момент функционирует только часть капилляров (открытые капилляры), а другая остается в резерве (закрытые капилляры).

Кроме названных сосудов, советскими анатомами доказана принадлежность к микроциркуляторному руслу артериоловенулярных анастомозов, имеющихся во всех органах и представляющих пути укороченного тока артериальной крови в венозное русло, минуя капилляры. Эти анастомозы подразделяются на истинные анастомозы, или шунты (с запирательными устройствами, способными перекрывать ток крови, и без них), и на межартериолы, или полушунты. Благодаря наличию артериоловенулярных анастомозов терминальный кровоток делится на два пути движения крови: 1) транскапиллярный, служащий для обмена веществ, и 2) необходимый для регуляции гемодинамического равновесия внекапиллярный юкстакапиллярный (от лат. j?xta — около, рядом) ток крови; последний совершается благодаря наличию прямых связей (шунтов) между артериями и венами (артериовенозные анастомозы) и артериолами и венулами (артериоловенулярные анастомозы).

Благодаря внекапиллярному кровотоку происходят при необходимости разгрузка капиллярного русла и ускорение транспорта крови в органе или данной области тела. Это как бы особая форма окольного, коллатерального, кровообращения (Куприянов В. В., 1964).

Микроциркуляторное русло представляет не механическую сумму различных сосудов, а сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из 7 звеньев (5 кровеносных, лимфатического и интерстициального) и обеспечивающий основной жизненно важный процесс организма — обмен веществ. Поэтому В. В. Куприянов рассматривает его как систему микроциркуляции.

Строение микроциркуляторного русла имеет свои особенности в разных органах, соответствующие их строению и функции. Так, в печени встречаются широкие капилляры — печеночные синусоиды, в которые поступает артериальная и венозная (из воротной вены) кровь. В почках имеются артериальные капиллярные клубочки. Особые синусоиды свойственны костному мозгу и т. п.

Процесс микроциркуляции жидкости не ограничивается микроскопическими кровеносными сосудами. Организм человека на 70 % состоит из воды, которая содержится в клетках и тканях и составляет основную массу крови и лимфы. Лишь ¹/₅ всей жидкости находится в сосудах, а остальные ⁴/₅ ее содержатся в плазме клеток и в межклеточной среде. Микроциркуляция жидкости осуществляется, кроме кровеносной системы, также в тканях, в серозных и других полостях и на пути транспорта лимфы.

Из микроциркуляторного русла кровь поступает по венам, а лимфа — по лимфатическим сосудам, которые в конечном счете впадают в присердечные вены. Венозная кровь, содержащая присоединившуюся к ней лимфу, вливается в сердце, сначала в правое предсердие, а из него в правый желудочек. Из последнего венозная кровь поступает в легкие по малому (легочному) кругу кровообращения.

Малый (легочный) круг кровообращения (рис. 199) служит для обогащения крови кислородом в легких.

Рис. 199.

_{1 — a. carotis communis; 2 — arcus aortae; 3 — a. pulmonalis; 4 — v. pulmonalis; 5 — ventriculus sinister cordis; 6 — ventriculis dexter cordis; 7 — truncus celiacus; 8 — a. mesenterica superior; 9 — a. mesenterica inferior; 10 — v. cava inferior; 11 — aorta; 12 — a. iliaca communis; 13 — vasa pelvina; 14 — a. femoralis; 15 — v. femoralis; 16 — v. iliaca communis; 17 — v. portae; 18 — hepaticae; 19 — a. subclavia; 20 — v. subclavia; 21 — v. cava superior; 22 — v. jugularis interna.}

Он начинается в правом желудочке, куда переходит через правое предсердно-желудочковое (атриовентрикулярное) отверстие вся венозная кровь, поступившая в правое предсердие. Из правого желудочка выходит легочный ствол, который, подходя к легким, делится на правую и левую легочные артерии. Последние разветвляются в легких на артерии, артериолы, прекапилляры и капилляры. В капиллярных сетях, оплетающих легочные пузырьки, кровь отдает углекислоту и получает взамен новый запас кислорода (легочное дыхание). Окисленная кровь снова приобретает алый цвет и становится артериальной. Обогащенная кислородом артериальная кровь поступает из капилляров в венулы и вены, которые, слившись в четыре легочные вены (по две с каждой стороны), впадают в левое предсердие.

В левом предсердии заканчивается малый (легочный) круг кровообращения, а поступившая в предсердие артериальная кровь переходит через левое атриовентрикулярное отверстие в левый желудочек, где начинается большой круг кровообращения.

Большой (телесный) круг кровообращения (см. рис. 199) служит для доставки питательных веществ и кислорода всем органам и тканям тела и удаления из них продуктов обмена и углекислоты. Он начинается в левом желудочке сердца, из которого выходит аорта, несущая артериальную кровь. Артериальная кровь содержит необходимые для жизнедеятельности организма питательные вещества и кислород и имеет ярко-алый цвет. Аорта разветвляется на артерии, которые идут ко всем органам и тканям тела и переходят в толще их в артериолы и далее в капилляры. Капилляры в свою очередь собираются в венулы и далее в вены. Через стенку капилляров происходят обмен веществ и газообмен между кровью и тканями тела. Протекающая в капиллярах артериальная кровь отдает питательные вещества и кислород и взамен получает продукты обмена и углекислоту (тканевое дыхание). Вследствие этого поступающая в венозное русло кровь бедна кислородом и богата углекислотой и потому имеет темную окраску — венозная кровь; при кровотечении по цвету крови можно определить, какой сосуд поврежден — артерия или вена. Вены сливаются в два крупных ствола — верхнюю и нижнюю полые вены, которые впадают в правое предсердие. Этим отделом сердца заканчивается большой (телесный) круг кровообращения. Дополнением к большому кругу является третий (сердечный) круг кровообращения, обслуживающий само сердце. Он начинается выходящими из аорты венечными артериями сердца и заканчивается венами сердца. Последние сливаются в венечный синус, впадающий в правое предсердие, а мелкие вены открываются в полость предсердия непосредственно.

Регионарное кровообращение. Общая кровеносная система со своими большим и малым кругами кровообращения функционирует различно в разных областях и органах тела в зависимости от характера их функции и функциональных потребностей в данный момент. Поэтому, кроме общего кровообращения, различают местное, или регионарное (от лат. r?gio — область), кровообращение. Оно осуществляется магистральными и органными сосудами имеющими свое особое строение в каждом отдельном органе (см. «Некоторые закономерности разветвления внутриорганных сосудов»).

Для понимания регионарного кровообращения имеет значение правильное представление о микроциркуляции крови.

РАЗВИТИЕ СЕРДЦА И КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Сердце развивается из двух симметричных зачатков, которые сливаются затем в одну трубку, расположенную в области шеи. Благодаря быстрому росту трубки в длину она образует S-образную петлю (рис. 200).

Рис. 200.

Первые сокращения сердца начинаются в весьма ранней стадии развития, когда мышечная ткань едва различима. В S-образной сердечной петле различают переднюю артериальную, или желудочковую, часть, которая продолжается в tr?ncus arteri?sus, делящийся на две первичные аорты, и заднюю венозную, или предсердную, в которую впадают желточно-брыжеечные вены, vv. omphalomesent?ricae. В этой стадии сердце является однополостным, деление его на правую и левую половины начинается с образования перегородки предсердий. Путем роста сверху вниз перегородка делит первичное предсердие на два — левое и правое, причем таким образом, что впоследствии места впадения полых вен находятся в правом, а легочных вен — в левом.

Перегородка предсердий имеет в середине отверстие, for?men ov?le, через которое у плода часть крови из правого предсердия поступает непосредственно в левое. Желудочек также делится на две половины посредством перегородки, которая растет снизу но направлению к перегородке предсердий, не завершая, впрочем, полного разделения полостей желудочков. Снаружи соответственно границам перегородки желудочков появляются борозды, s?lci interventricul?res. Завершение формирования перегородки происходит после того, как tr?ncus arteri?sus в свою очередь разделится фронтальной перегородкой на два ствола: аорту и легочный ствол. Перегородка, разделяющая tr?ncus arteri?sus на два ствола, продолжаясь в полость желудочка навстречу описанной выше перегородке желудочков и образуя pars membran?cea s?pti interventricul?re, завершает разделение полостей желудочков друг от друга (см. рис. 100).

К правому предсердию примыкает первоначально s?nus ven?sus, который составляется из трех пар вен: общей кардинальной вены, или кювьерова протока (приносит кровь со всего тела зародыша), желточной вены (приносит кровь из желточного мешка) и пупочной вены (из плаценты). В течение 5-й недели отверстие, ведущее из s?nus ven?sus в предсердие, сильно расширяется, так что в конце концов стенка становится стенкой самого предсердия. Левый отросток синуса вместе с впадающим здесь левым кювьеровым протоком сохраняется и остается как sinus coron?rius c?rdis. При впадении в правое предсердие s?nus ven?sus имеет два венозных клапана, v?lvulae ven?sae d?xtra et sin?stra. Левый клапан исчезает, а из правого развиваются v?lvula v?nae c?vae inf?rioris и v?lvula s?nus coron?rii. В качестве аномалии развития может получиться 3-е предсердие, представляющее или растянутый венечный синус, в который впадают все легочные вены, или отделенную часть правого предсердия.

Развитие артерий. Отражая переход в процессе филогенеза от жаберного круга кровообращения к легочному, у человека в процессе онтогенеза сначала закладываются аортальные дуги, которые затем преобразуются в артерии легочного и телесного кругов кровообращения (рис. 201).

Рис. 201.

_{1 — aorta descendens; 2 — a. subclavia sinistra; 3 — aorta ascendcns; 4 — truncus brachiocephalicus; 5 — a. subclavia dextra; 6 — a. carotis communis dextra; 7 — a. carotis interna; 8 — a. carotis externa; I–IV — жаберные артерии.}

У 3-недельного зародыша tr?ncus arteri?sus, выходя из сердца, дает начало двум артериальным стволам, носящим название вентральных аорт (правой и левой). Вентральные аорты идут в восходящем направлении, затем поворачивают назад на спинную сторону зародыша; здесь они, проходя по бокам от хорды, идут уже в нисходящем направлении и носят название дорсальных аорт. Дорсальные аорты постепенно сближаются друг с другом и в среднем отделе зародыша сливаются в одну непарную нисходящую аорту. По мере развития на головном конце зародыша жаберных дуг в каждой из них образуется так называемая аортальная дуга, или артерия; эти артерии соединяют между собой вентральную и дорсальную аорты на каждой стороне. Таким образом, в области жаберных дуг вентральные (восходящие) и дорсальные (нисходящие) аорты соединяются между собой при помощи 6 пар аортальных дуг.

В дальнейшем часть аортальных дуг и часть дорсальных аорт, особенно правой, редуцируется, а из оставшихся первичных сосудов развиваются крупные присердечные и магистральные артерии, а именно: tr?ncus arteri?sus, как отмечалось выше, делится фронтальной перегородкой на вентральную часть, из которой образуется легочный ствол, и дорсальную, превращающуюся в восходящую аорту. Этим объясняется расположение аорты позади легочного ствола. Следует отметить, что последняя по току крови пара аортальных дуг, которая у двоякодышащих рыб и земноводных приобретает связь с легкими, превращается и у человека в две легочные артерии — правую и левую, ветви tr?ncus pulmon?lis. При этом, если правая шестая аортальная дуга сохраняется только на небольшом проксимальном отрезке, то левая остается на всем протяжении, образуя d?ctus arteri?sus, который связывает легочный ствол с концом дуги аорты, что имеет значение для кровообращения плода (см. далее). Четвертая пара аортальных дут сохраняется на обеих сторонах на всем протяжении, но дает начало различным сосудам. Левая 4-я аортальная дуга вместе с левой вентральной аортой и частью левой дорсальной аорты образуют дугу аорты, ?rcus a?rtae.

Проксимальный отрезок правой вентральной аорты превращается в плечеголовной ствол, tr?ncus blachioceph?licus, правая 4-я аортальная дуга — в отходящее от названного ствола начало правой подключичной артерии, a. subcl?via d?xtra. Левая подключичная артерия вырастает из левой дорсальной аорты каудальнее последней аортальной дуги. Дорсальные аорты на участке между 3-й и 4-й аортальными дугами облитерируются; кроме того, правая дорсальная аорта облитерируется также на протяжении от места отхождения правой подключичной артерии до слияния с левой дорсальной аортой.

Обе вентральные аорты на участке между четвертой и третьей аортальными дугами преобразуются в общие сонные артерии, аа. car?tides comm?nes, причем вследствие указанных выше преобразований проксимального отдела вентральной аорты правая общая сонная артерия оказывается отходящей от плечеголовного ствола, а левая — непосредственно от ?rcus a?rtae. На дальнейшем протяжении вентральные аорты превращаются в наружные сонные артерии, аа. car?tides ext?rnae.

Третья пара аортальных дуг и дорсальные аорты на отрезке от третьей до первой жаберной дуги развиваются во внутренние сонные артерии, аа. car?tides int?rnae, чем и объясняется, что внутренние сонные артерии лежат у взрослого латеральнее, чем наружные. Вторая пара аортальных дуг превращается в аа. lingu?les et phar?ngeae, а первая пара — в челюстные, лицевые и височные артерии. При нарушении обычного хода развития возникают разные аномалии.

Из дорсальных аорт возникает ряд мелких парных сосудов, идущих в дорсальном направлении по обеим сторонам нервной трубки. Так как эти сосуды отходят через правильные интервалы в рыхлую мезенхимную ткань, расположенную между сомитами, они называются дорсальными межсегментарными артериями. В области шеи они по обеим сторонам тела рано соединяются серией анастомозов, образуя продольные сосуды — позвоночные артерии.

На уровне 6-й, 7-й и 8-й шейных межсегментарных артерий закладываются почки верхних конечностей. Одна из артерий, обычно 7-я, врастает в верхнюю конечность и с развитием руки увеличивается, образуя дистальный отдел подключичной артерии (проксимальный отдел ее развивается, как уже указывалось, справа из 4-й аортальной дуги, слева вырастает из левой дорсальной аорты, с которыми 7-е межсегментарные артерии соединяются).

В последующем шейные межсегментарные артерии облитерируются, в результате чего позвоночные артерии оказываются отходящими от подключичных.

Грудные и поясничные межсегментарные артерии дают начало аа. intercost?les posteri?res и аа. lumb?les.

Висцеральные артерии брюшной полости развиваются частью из аа. omphalomesent?ricae (желточно-брыжеечное кровообращение) и частью из аорты.

Артерии конечностей первоначально заложены вдоль нервных стволов в виде петель.

Одни из этих петель (вдоль n. femor?lis) развиваются в основные артерии конечностей, другие (вдоль n. medi?nus, n. ischi?dicus) остаются спутницами нервов.

Развитие вен (рис. 202).

Рис. 202.

_{а — вены эмбриона; б — вены взрослого животного; 1 — непарная вена; 2 — венечный синус сердца; 3 — наружная яремная вена; 4 — внутренняя яремная вена; 5 — полунепарная вена; 6 — подвздошные вены; 7 — плечеголовная вена; 8 — задняя (нижняя) полая вена; 9 — задняя кардинальная вена; 10 — передняя (верхняя) полая вена; 11 — верхние межреберные вены; 12 — почки.}

В начале плацентарного кровообращения, когда сердце находится в шейной области и еще не разделено перегородками на венозную и артериальную половины, венозная система имеет сравнительно простое устройство. Вдоль тела зародыша проходят крупные вены: в области головы и шеи — передние кардинальные вены (правая и левая) и в остальной части тела — правая и левая задние кардинальные вены. Подходя к венозному синусу сердца, передние и задние кардинальные вены на каждой стороне сливаются, образуя общие кардинальные вены (правую и левую), которые, имея вначале строго поперечный ход, впадают в венозный синус сердца. Наряду с парными кардинальными венами имеется еще один непарный венозный ствол — первичная v?na c?va inf?rior, которая в виде незначительного сосуда впадает также в венозный синус. Таким образом, на этой стадии развития в сердце впадают три венозных ствола: парные общие кардинальные вены и непарная первичная нижняя полая вена.

Дальнейшие изменения в расположении венозных стволов связаны со смещением сердца из шейной области вниз и разделением его венозной части на правое и левое предсердия. Благодаря тому, что после разделения сердца обе общие кардинальные вены оказываются впадающими в правое предсердие, кровяной ток в правой общей кардинальной вене оказывается в более благоприятных условиях. В связи с этим между правой и левой передними кардинальными венами появляется анастомоз, по которому кровь от головы стекает в правую общую кардинальную вену. Вследствие этого левая общая кардинальная вена перестает функционировать, ее стенки спадаются и она облитерируется, за исключением небольшой части, которая становится венечным синусом сердца, s?nus coron?rius c?rdis. Анастомоз между передними кардинальными венами постепенно усиливается, превращаясь в v?na brachioceph?lica sinistra, а левая передняя кардинальная вена ниже отхождения анастомоза облитерируется. Из правой передней кардинальной вены образуются два сосуда: часть вены выше впадения анастомоза превращается в v?na brachiocephalica d?xtra, а часть ниже его вместе с правой общей кардинальной веной преобразуется в верхнюю полую вену, собирающую, таким образом, кровь из всей краниальной половины тела. При недоразвитии описанного анастомоза возможна аномалия развития в виде двух верхних полых вен.

Образование нижней полой вены связано с появлением анастомозов между задними кардинальными венами. Один анастомоз, расположенный в подвздошной области, отводит кровь из левой нижней конечности в правую заднюю кардинальную вену; вследствие этого отрезок левой задней кардинальной вены, расположенный выше анастомоза, редуцируется, а сам анастомоз превращается в левую общую подвздошную вену. Правая задняя кардинальная вена на участке до впадения анастомоза (ставшего левой общей подвздошной веной) преобразуется в правую общую подвздошную вену, а на протяжении от места слияния обеих подвздошных вен до впадения почечных вен развивается во вторичную нижнюю полую вену. Остальная часть вторичной нижней полой вены образуется из впадающей в сердце непарной первичной нижней полой вены, которая соединяется с правой нижней кардинальной веной в месте впадения почечных вен (здесь имеется 2-й анастомоз между кардинальными венами, который отводит кровь из левой почки). Таким образом, окончательно сформировавшаяся нижняя полая вена слагается из 2 частей: из правой задней кардинальной вены (до впадения почечных вен) и из первичной нижней полой вены (после ее впадения). Так как по нижней полой вене кровь отводится в сердце от всей каудальной половины тела, то значение задних кардинальных вен ослабевает, они отстают в развитии и превращаются в v. ?zygos (правая задняя кардинальная вена) и в v. hemi?zygos и v. hemi?zygos access?ria (левая задняя кардинальная вена). V. hemi?zygos впадает в v. ?zygos через 3-й анастомоз, развивающийся в грудной области между бывшими задними кардинальными венами.

Воротная вена образуется в связи с превращением желточных вен, по которым кровь из желточного мешка приходит в печень. Vv. omphalomesent?ricae на пространстве от впадения в них брыжеечной вены до ворот печени превращаются в воротную вену.

При образовании плацентарного кровообращения (см. рис. 247) появляющиеся пупочные вены вступают в непосредственное сообщение с воротной веной, а именно: левая пупочная вена открывается в левую ветвь воротной вены и таким образом несет кровь из плаценты в печень, а правая пупочная вена облитерируется. Часть крови, однако, идет, помимо печени, через анастомоз между левой ветвью воротной вены и конечным отрезком правой печеночной вены. Этот образовавшийся уже ранее анастомоз вместе с ростом зародыша, а следовательно, и увеличением крови, проходящей через пупочную вену, значительно расширяется и превращается в d?ctus ven?sus. После рождения он облитерируется в lig. ven?sum.

СЕРДЦЕ

Сердце, cor, представляет полый мышечный орган, принимающий кровь из вливающихся в него венозных стволов и прогоняющий кровь в артериальную систему. Полость сердца подразделяется на 4 камеры: 2 предсердия и 2 желудочка. Левое предсердие и левый желудочек составляют вместе левое, или артериальное, сердце по свойству находящейся в нем крови: правое предсердие и правый желудочек составляют правое, или венозное, сердце. Сокращение стенок сердечных камер носит название систолы, расслабление их — диастолы.

Сердце имеет форму несколько уплощенного конуса. В нем различают верхушку, ?pex, основание, b?sis, передневерхнюю и нижнюю поверхности и два края — правый и левый, разделяющие эти поверхности.

Закругленная верхушка сердца, ?pex c?rdis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберного промежутка на расстоянии 8–9 см влево от средней линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка (рис. 203).

Рис. 203.

_{1 — truncus brachiocephalicus; 2 — v. cava superior; 3 — aorta ascendens; 4 — a. coronaria dextra; 5 — auricula dextra; 6 — atrium dextrum; 7 — ventriculus dexter; 8 — apex cordis; 9 — r. interventricularis a. coronariae sinistrae; 10 — sul. interventricularis anterior; 11 — auricula sinistra; 12 — vv. pulmonales; 13 — truncus pulmonalis; 14 — arcus aortae; 15 — a. subclavia sinistra; 16 — a. carotis communis sinistra.}

Основание, b?sis c?rdis, обращено вверх, назад и направо. Оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом. В правом верхнем углу четырехугольника, образованного предсердиями, находится место вхождения верхней полой вены, в нижнем — нижней полой вены; сейчас же влево располагаются места вхождения двух правых легочных вен, на левом краю основания — двух левых легочных вен. Передняя, или грудино-реберная, поверхность сердца, f?cies sternocost?lis, обращена кпереди, вверх и влево и лежит позади тела грудины и хрящей ребер от III до VI. Венечной бороздой, s?lcus coron?rius, которая идет поперечно к продольной оси сердца и отделяет предсердия от желудочков, сердце разделяется на верхний участок, образуемый предсердиями, и на больший нижний, образуемый желудочками. Идущая по f?cies sternocost?lis передняя продольная борозда, s?lcus interventricul?ris ant?rior, проходит по границе между желудочками, причем большую часть передней поверхности образует правый желудочек, меньшую — левый.

Нижняя, или диафрагмальная, поверхность, f?cies diaphragm?tica, прилежит к диафрагме, к ее сухожильному центру. По ней проходит задняя продольная борозда, s?lcus interventricul?ris post?rior, которая отделяет поверхность левого желудочка (б?льшую) от поверхности правого (меньшей). Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incis?ra ?picis c?rdis. Края сердца, правый и левый, неодинаковой конфигурации: правый более острый; левый край закругленный, более тупой вследствие большей толщины стенки левого желудочка.

Считают, что сердце по величине равно кулаку соответствующего индивидуума. Средние размеры его: длинник 12–13 см, наибольший поперечник 9—10,5 см, переднезадний размер 6–7 см. Масса сердца мужчины равна в среднем 300 г (1/215 массы тела), женщины — 220 г (1/250 массы тела).

Камеры сердца предсердия являются воспринимающими кровь камерами (рис. 204), желудочки, напротив, выбрасывают кровь из сердца в артерии.

Рис. 204.

_{1 — верхняя полая вена: 2 — правый желудочек сердца; 3 — легочный ствол; 4 — легочные вены; 5 — левый желудочек; 6 — ветви дуги аорты.}

Правое и левое предсердия отделены друг от друга перегородкой, так же как правый и левый желудочки. Наоборот, между правым предсердием и правым желудочком имеется сообщение в виде правого предсердно-желудочкового отверстия, ?stium atrioventricul?re d?xtrum; между левым предсердием и левым желудочком — ?stium atrioventricul?re sin?strum. Через эти отверстия кровь во время систолы предсердий направляется из полостей последних в полости желудочков.

Правое предсердие, ?trium d?xtrum, имеет форму куба. Сзади в пего вливаются вверху v. c?va sup?rior и внизу v. c?va inf?rior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток —правое ушко, aur?cula d?xtra. Правое и левое ушки охватывают основание аорты и легочного ствола. Перегородка между предсердиями, s?ptum interatri?le, поставлена косо, от передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое — слева и сзади. Внутренняя поверхность правого предсердия гладкая, за исключением небольшого участка спереди и внутренней поверхности ушка, где заметен ряд вертикальных валиков от расположенных здесь гребенчатых мышц, m?sculi pectin?ti. Вверху m?sculi pectin?ti оканчиваются гребешком, crista termin?lis, которому на наружной поверхности предсердия соответствует s?lcus termin?lis. Эта борозда указывает место соединения первичного sinus ven?sus с предсердием зародыша. На перегородке, отделяющей правое предсердие от левого, имеется овальной формы углубление — f?ssa ov?lis, которое вверху и спереди ограничено краем — limbus foss?e ov?lis. Это углубление представляет собой остаток отверстия — for?men ov?le, посредством которого предсердия во время внутриутробного периода сообщаются между собой. В ¹/₃ случаев for?men ov?le сохраняется на всю жизнь, вследствие чего возможно периодическое смещение артериальной и венозной крови в случае, если сокращение перегородки предсердий не закрывает его (рис. 205).

Рис. 205.

_{1 — v. cava superior; 2, 3 — аа. pulmonales sinistra (5) и dextra (2); 4 — aorta ascendens; 5 — auricula dextra; 6 — truncus pulmonalis; 7 — valva tr. pulmonalis; 8 — valva tricuspidalis; 9 — septum interventriculare; 10 — m. papillaris; 11 — стенка правого желудочка; 12 — sul. coronarius; 13 — заслонка венечного синуса; 14 — v. cava inferior; 15 — fossa ovalis; 16 — septum interatriale; 17 — vv. pulmonales dextrae.}

Между отверстиями верхней и нижней полых вен на задней стенке заметно небольшое возвышение, tub?rculum interven?sum, позади верхнего отдела f?ssae ov?lis. Считается, что он направляет у зародыша ток крови из верхней полой вены в ?stium atrioventricul?re d?xtrum.

От нижнего края отверстия v. c?va inf?rior к limbus f?ssae ov?lis тянется складка серповидной формы, изменчивая по величине, — v?lvula v?nae c?vae inferi?ris. Она имеет большое значение у зародыша, направляя кровь из нижней полой вены через for?men ov?le в левое предсердие. Ниже этой заслонки, между отверстиями v. c?va inf?rior и ?stium atrioventricul?re d?xtrum, в правое предсердие впадает sinus coron?rius c?rdis, собирающий кровь из вен сердца; кроме того, небольшие вены сердца, самостоятельно впадают в правое предсердие. Маленькие отверстия их, for?mina ven?rum minim?rum, разбросаны по поверхности стенок предсердия. Возле отверстия венозного синуса имеется небольшая складка эндокарда, v?lvula s?nus coron?rii. В нижнепереднем отделе предсердия широкое правое предсердно-желудочковое устье, ?stium atrioventricul?re dxtrum, ведет в полость правого желудочка.

Левое предсердие, ?trium sin?strum, прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу. С каждой стороны в него впадают по две легочные вены; левое ушко, aur?cula sin?stra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону ствола аорты и легочного ствола. В ушке имеются m?sculi pectin?ti. В нижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие, ?stium atrioventricul?re sin?strum, овальной формы ведет в полость левого желудочка.

Правый желудочек, ventr?ulus d?xter, имеет форму треугольной пирамиды, основание которой, обращенное кверху, занято правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, где из правого желудочка выходит легочный ствол, tr?ncus pulmon?lis. Полость желудочка подразделяется на два отдела: ближайший к ?stium atrioventricul?re отдел и передневерхний отдел, ближайший к ?stium tr?nci pulmon?lis, — c?nus arteri?sus, который продолжается в легочный ствол (см. рис. 205).

Ostium atrioventricul?re d?xtrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено трехстворчатым клапаном, v?lva atrioventricul?ris d?xtra s. v?lva tricuspid?lis, который не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие; кровь направляется в легочный ствол. Три створки клапана обозначаются по месту их расположения как c?spis ant?rior, c?spis post?rior и c?spis sept?lis. Свободными краями створки обращены, в желудочек. К ним прикрепляются тонкие сухожильные нити, ch?rdae tend?neae, которые своими противоположными концами прикреплены к верхушкам сосочковых мышц, m?sculi papillares. Сосочковые мышцы представляют собой конусовидные мышечные возвышения, верхушками своими выступающие в полость желудочка, а основаниями переходящие в его стенки. В правом желудочке обычно бывают три сосочковые мышцы: передняя, наибольшая но своей величине, дает начало сухожильным нитям к передней и задней створкам трехстворчатого клапана; задняя, меньших размеров, посылает сухожильные нити к задней и перегородочной створкам и, наконец, m. papill?ris sept?lis, не всегда имеющаяся мышца, дает сухожильные нити обыкновенно к передней створке. В случае ее отсутствия нити возникают непосредственно из стенки желудочка. В области c?nus arteri?sus стенка правого желудочка гладкая, на остальном протяжении внутрь вдаются мясистые трабекулы, trab?culae с?rnеае.

Кровь из правого желудочка поступает в легочный ствол через отверстие, ?stium tr?nci pulmon?lis, снабженное клапаном, v?lva tr?nci pulmon?lis, который препятствует возвращению крови из легочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из трех полулунных заслонок. Из них одна прикрепляется к передней трети окружности легочного ствола (v?lvula semilun?ris ant?rior) и две — сзади (v?lvulae semilun?res d?xtra et sin?stra). На внутреннем свободном краю каждой заслонки имеется посередине маленький узелок, n?dulus v?lvulae semilun?ris, по сторонам от узелка тонкие краевые сегменты заслонки носят название l?nulae v?lvulae semilun?ris. Узелки способствуют более плотному смыканию заслонок.

Левый желудочек, ventr?culus sin?ster, имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2–3 раза превосходят стенки правого желудочка (10–15 мм против 5–8 мм). Эта разница происходит за счет мышечного слоя и объясняется большей работой, производимой левым желудочком (большой круг кровообращения) в сравнении с правым (малый круг). Толщина стенок предсердий соответственно их функции еще менее значительна (2–3 мм). Отверстие, ведущее из полости левого предсердия в левый желудочек, ?stium atrioventricul?re sin?strum, овальной формы, снабженолевым предсердно-желудочковым (митральным) клапаном, v?lva atrioventricul?ris sin?stra (mitr?lis), из двух створок которого меньшая расположена слева и сзади (c?spis post?rior), большая — справа и спереди (c?spis ant?rior). Свободными краями створки обращены в полость желудочка, к ним прикрепляются ch?rdae tend?neae. M?sculi papill?res имеются в левом желудочке в числе двух — передняя и задняя; каждая сосочковая мышца дает сухожильные нити как одной, так и другой створке v?lvae mitr?lis. Отверстие аорты называется ?stium a?rtae, а ближайший к нему отдел желудочка — c?nus arteri?sus.

Клапан аорты, v?lva a?rtae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола. Одна из заслонок, v?lvula semilun?ris post?rior, занимает заднюю треть окружности аорты; другие две, v?lvulae semilun?res d?xtra et sin?stra, — правую и левую сторону отверстия. Узелки на их свободных краях, n?duli valvul?rum semilun?rium a?rtae, выражены заметнее, чем на клапанах легочного ствола; имеются также l?nulae v?lvularum semilun?rium a?rtae.

Перегородка между желудочками, s?ptum interventricul?re, представлена главным образом мышечной тканью, pars muscul?ris, за исключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membran?сеa. Pars membran?cea соответствует участку неполного развития межжелудочковой перегородки животных. Здесь нередко встречаются аномалии в виде дефектов в перегородке.

Строение стенок сердца

Стенки сердца состоят из 3 оболочек: внутренней — эндокарда, средней — миокарда и наружной — эпикарда, являющегося висцеральным листком перикарда, peric?rdium.

Толща стенок сердца образуется главным образом средней оболочкой, миокардом, myoc?rdium, состоящим из сердечной исчерченной мышечной ткани. Наружная оболочка, epic?rdium, представляет серозный покров. Внутренняя оболочка, эндокард, end?cardium, выстилает полости сердца.

Миокард, myoc?rdium, или мышечная ткань сердца, хотя имеет поперечную исчерченность, но отличается от скелетных мышц тем, что состоит не из отдельных многоядерных волокон, а представляет собой сеть одноядерных клеток — кардиомиоцитов. В мускулатуре сердца различают два отдела: мышечные слои предсердия и мышечные слои желудочков. Волокна тех и других начинаются от двух фиброзных колец — ?nuli fibr?si, из которых одно окружает ?stium atrioventricul?re d?xtrum, другое — ?stium atrioventricul?re sin?strum. Так как волокна одного отдела, как правило, не переходят в волокна другого, то в результате получается возможность сокращения предсердий отдельно от желудочков. В предсердиях различают поверхностный и глубокий мышечные слои: поверхностный состоит из циркулярно или поперечно расположенных волокон, глубокий — из продольных, которые своими концами начинаются от фиброзных колец и петлеобразно охватывают предсердие. По окружности больших венозных стволов, впадающих в предсердия, имеются охватывающие их циркулярные волокна, как бы сфинктеры. Волокна поверхностного слоя охватывают оба предсердия, глубокие принадлежат отдельно каждому предсердию.

Мускулатура желудочков еще более сложная. В ней можно различить три слоя: тонкий поверхностный слой слагается из продольных волокон, которые начинаются от правого фиброзного кольца и идут косо вниз, переходя и на левый желудочек; на верхушке сердца они образуют завиток, v?rtex c?rdis, загибаясь здесь петлеобразно в глубину и составляя внутренний продольный слой, волокна которого своими верхними концами прикрепляются к фиброзным кольцам. Волокна среднего слоя, расположенные между продольными наружным и внутренним, идут более или менее циркулярно, причем в отличие от поверхностного слоя не переходят с одного желудочка на другой, а являются самостоятельными для каждого желудочка (рис. 206, 207).

Рис. 206.

_{1 — valvula semilunaris anterior tr. pulmonalis; 2 — valvula semilunaris dextra tr. pulmonalis; 3 — valvula semilunaris sinistra tr. pulmonalis: 4 — conus arteriosus; 5 — valvula semilunaris dextra aortae; 6 — valvula semilunaris sinistra aortae; 7 — valvula semilunaris posterior aortae; 8 — a. coronaria dextra; 9 — ventriculus dexter; 10 — ventiruculus sinister; 11 — cuspis septalis; 12 — cuspis anterior; 13 — cuspis posterior; 14 — annulus fibrosus; 15 — v. cordis magna; 16 — правый фиброзный треугольник; 17 — левый фиброзный треугольник; 18 — anulus fibrosus sinister; 19 — cuspis anterior; 20 — cuspis posterior.}

Рис. 207.

_{1 — поверхностный (продольный) слой миокарда; 2 — внутренний (продольный) слой миокарда; 3 — vortex cordis; 4 — cuspis valvae bicuspidalis; 5 — chordae tendineae; 6 — средний (циркулярный) слой миокарда; 7 — m. papillaris.}

Важную роль в ритмичной работе сердца и в координации деятельности мускулатуры отдельных камер сердца играет так называемая проводящая система сердца. Хотя мускулатура предсердий отделена от мускулатуры желудочков фиброзными кольцами, однако между ними существует связь посредством проводящей системы, представляющей собой сложное нервно-мышечное образование. Мышечные волокна, входящие в ее состав (проводящие волокна), имеют особое строение: их клетки бедны миофибриллами и богаты саркоплазмой, поэтому светлее. Они видимы иногда невооруженным глазом в виде светло окрашенных ниточек и представляют менее дифференцированную часть первоначального синцития, хотя по величине превосходят обычные мышечные волокна сердца. В проводящей системе различают узлы и пучки (рис. 208).

Рис. 208.

_{1 — синусно-предсердный узел; 2 — предсердно-желудочковый узел; 3 — предсердно-желудочковый пучок; 4 — ножки предсердно-желудочкового пучка; 5 — сеть проводящих волокон; 6 — верхняя полая вена; 7 — венечный синус; 8 — нижняя полая вена; 9 — перегородка между желудочками; 10 — правый желудочек; 11 — левый желудочек; 12 — правое предсердие; 13 — левое предсердие; 14 — предсердно-желудочковые клапаны.}

1. Синусно-предсердный узел, n?dus sinuatri?lis, расположен в участке стенки правого предсердия, соответствующем s?nus ven?sus холоднокровных (в s?lcus termin?lis, между верхней полой веной и правым ушком). Он связан с мускулатурой предсердий и имеет значение для их ритмичного сокращения.

2. Предсердно-желудочковый узел, n?dus atrioventricul?ris, расположен в стенке правого предсердия, близ c?spis sept?lis трехстворчатого клапана. Волокна узла, непосредственно связанные с мускулатурой предсердия, продолжаются в перегородку между желудочками в виде предсердно-желудочкового пучка, fasc?culus atrioventricul?ris (пучок Гиса). В перегородке желудочков пучок делится на две ножки — crus d?xtrum et sin?sirum, которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. Предсердно-желудочковый пучок имеет весьма важное значение для работы сердца, так как по нему передается волна сокращения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы — предсердий и желудочков. Следовательно, предсердия связаны между собой синусно-предсердным узлом, а предсердия и желудочки — предсердно-желудочковым пучком. Обычно раздражение из правого предсердия передается с синусно-предсердного узла на предсердно-желудочковый, а с него по предсердно-желудочковому пучку на оба желудочка.

Эпикард, epic?rdium, покрывает снаружи миокард и представляет собой обычную серозную оболочку, выстланную на свободной поверхности мезотелием.

Эндокард, endoc?rdium, выстилает внутреннюю поверхность полостей сердца. Он в свою очередь состоит из слоя соединительной ткани с большим числом эластических волокон и гладких мышечных клеток, из расположенного наружнее еще одного слоя соединительной ткани с примесью эластических волокон и из внутреннего эндотелиального слоя, чем эндокард отличается от эпикарда. Эндокард по своему происхождению соответствует сосудистой стенке, а перечисленные слои его — 3 оболочкам сосудов. Все сердечные клапаны представляют складки (дубликатуры) эндокарда.

Описанные особенности строения сердца обусловливают особенности его сосудов, образующих как бы отдельный круг кровообращения — сердечный (третий круг).

Артерии сердца (рис. 209, 210) — аа. coron?riae d?xtra et sin?stra, венечные артерии, правая и левая, начинаются от b?lbus a?rtae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Рис. 209.

_{1 — v. cava superior; 2 — aorta ascendens; 3 — truncus brachiocephalicus; 4 — a. carotis communis sinistra; 5 — a. subclavia sinistra; 6 — arcus aortae; 7 — vv. pulmonales sinistrae; 5 — atrium sinistrum; 9 — a. coronaria sinistra; 10 — auricula sinistra; 11 — v. cordis magna; 12 — ventriculus sinister; 13 — aorta descendens; 14 — v. cava inferior; 15 — vv. hepaticae; 16 — ventriculus dexter; 17 — atrium dextrum; 18 — a. coronaria dextra; 19 — auricula dextra; 20 — conus arteriosus.}

Рис. 210.

_{1 — a. subclavia sinistra; 2 — a. carotis communis sinistra; 3 — truncus brachiocephalicus; 4 — v. azygos; 5 — v. cava superior; 6 — a. pulmonalis dextra; 7 — vv. pulmonales dextrae; 8 — atrium dextrum; 9 — v. cava inferior; 10 — v. cordis parva; 11 — a. coronaria dextra; 12 — r. interventricularis posterior; 13 — v. cordis media; 14 — ventriculus sinister; 15 — sinus coronarius; 16 — v. cordis magna; 17 — vv. pulmonales sinistrae; 18 — a. pulmonalis sinistra; 19 — lig. arteriosum; 20 — arcus aortae.}

Правая венечная артерия, a. coron?ria d?xtra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricul?ris post?rior. Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая венечная артерия, a. coron?ria sin?stra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricul?ris ant?rior, и более крупную левую, огибающую, ramus circumfl?xus.

Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние ²/₃ межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.

Внутриорганные артерии сердца (рис. 211, 212): от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atri?les) и их ушек (rr. auricul?res), ветви жедудочков (rr. ventricul?res), перегородочные ветви (rr. sept?les anteri?res et posteri?res).

Рис. 211

Рис. 212.

_{1 — внутренний продольный слой правого желудочка; 2 — средний слой; 3 — наружный слой; 4 — верхушка; 5 — сосочковая мышца; 6 — область овального отверстия; 7 — гребенчатые мышцы.}

Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papill?res) и даже в предсердно-желудочковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.

Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца.

Внутримышечные вены находятся во всех слоях миокарда и, сопровождая артерии, соответствуют ходу мышечных пучков. Мелкие артерии (до 3-го порядка) сопровождаются двойными венами, крупные — одиночными. Венозный отток идет по трем путям: 1) в венечный синус, 2) в передние вены сердца и 3) в наименьшие вены, впадающие непосредственно в правый отдел сердца. В правой половине сердца этих вен больше, чем в левой, в связи с чем венечные вены более развиты слева.

Преобладание наименьших вен в стенках правого желудочка при небольшом оттоке по системе вен венечного синуса свидетельствует о том, что они играют важную роль в перераспределении венозной крови в области сердца.

1. Вены системы венечного синуса, sinus coron?rius c?rdis. Он является остатком левой общей кардинальной вены и лежит в заднем отделе венечной борозды сердца, между левым предсердием и левым желудочком. Своим правым, более толстым концом он впадает в правое предсердие близ перегородки между желудочками, между заслонкой нижней полой вены и перегородкой предсердия. В sinus coron?rius впадают следующие вены: а) v. c?rdis m?gna, начавшись у верхушки сердца, поднимается вдоль передней межжелудочковой борозды сердца, поворачивает налево и, обогнув левую сторону сердца, продолжается в sinus coron?rius; б) v. post?rior ventr?culi sin?stri — один или несколько венозных стволиков на задней поверхности левого желудочка, впадающих в sinus coron?rius или в v. c?rdis m?gna; в) v. obliqua ?trii sin?stri — небольшая ветвь, располагающаяся на задней поверхности левого предсердия (остаток зародышевой v. c?va sup?rior sin?stra); она начинается в складке перикарда, заключающей соединительнотканный тяж, plica v?nae c?vae sin?strae, тоже представляющий остаток левой полой вены; г) v. c?rdis m?dia лежит в задней межжелудочковой борозде сердца и, достигнув поперечной борозды, впадает в sinus coron?rius; д) v. c?rdis p?rva — тонкая ветвь, расположенная в правой половине поперечной борозды сердца и впадающая обычно в v. c?rdis m?dia в том месте, где эта вена достигает поперечной борозды.

2. Передние вены сердца, vv. c?rdis anteriores, — небольшие вены, находятся на передней поверхности правого желудочка и впадают непосредственно в полость правого предсердия.

3. Наименьшие вены сердца, vv. c?rdis m?nimae, — очень маленькие венозные стволы, не появляются на поверхности сердца, а, собравшись из капилляров, впадают прямо в полости предсердий и в меньшей степени желудочков.

В сердце различают 3 сети лимфатических капилляров: под эндокардом, внутри миокарда и под эпикардом. Среди отводящих сосудов формируются два главных лимфатических коллектора сердца. Правый коллектор возникает у начала задней межжелудочковой борозды; он принимает лимфу от правого желудочка и предсердия и достигает левых верхних передних узлов средостения, лежащих на дуге аорты близ начала левой общей сонной артерии.

Левый коллектор образуется в венечной борозде у левого края легочного ствола, где принимает сосуды, несущие лимфу от левого предсердия, левого желудочка и частично от передней поверхности правого желудочка; далее он направляется к трахеобронхиальным или трахеальным узлам либо к узлам корня левого легкого.

Нервы, обеспечивающие иннервацию сердечной мускулатуры, обладающей особым строением и функцией, отличаются сложностью и образуют многочисленные сплетения. Вся нервная система слагается из: 1) подходящих стволов, 2) экстракардиальных сплетений, 3) сплетений в самом сердце и 4) связанных со сплетением узловых полей.

Функционально нервы сердца делятся на 4 вида (И. П. Павлов): замедляющие и ускоряющие, ослабляющие и усиливающие. Морфологически эти нервы идут в составе n. v?gus и ветвей tr?ncus symp?thicus. Симпатические нервы (главным образом, постганглионарные волокна) отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. card?acus cervic?lis sup?rior — от g?nglion cervic?le sup?rius, n. card?acus cervic?lis m?dius, — от g?nglion cervic?le m?dium, n. card?acus cervic?lis inf?rior — от g?nglion cervic?le inf?rius или g?nglion cervicothor?cicum и nn. card?aci thor?cici от грудных узлов симпатического ствола.

Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (r?mi card?aci cervic?les superi?res), грудного (r?mi card?aci thor?cici) и из n. lar?ngeus rec?rrens v?gi (r?mi card?aci cervic?les inferi?res). Подходящие к сердцу нервы слагаются в две группы — поверхностную и глубокую. Поверхностная группа прилежит в верхнем отделе к сонной и подключичной артериям, в нижнем — к аорте и легочному стволу. Глубокая группа, составленная главным образом ветвями блуждающего нерва, ложится на переднюю поверхность нижней трети трахеи. Эта ветви соприкасаются с лимфатическими узлами, расположенными в области трахеи, и при увеличении узлов, например при туберкулезе легких, могут сдавливаться ими, что приводит к изменению ритма сердца. Из перечисленных источников формируются два нервных сплетения:

1) поверхностное, pl?xus cardiacus superfici?lis, между дугой аорты (под ней) и бифуркацией легочного ствола;

2) глубокое, plexus card?acus prof?ndus, между дутой аорты (позади нее) и бифуркацией трахеи.

Эти сплетения продолжаются в pl?xus coron?rius d?xter et sin?ster, окружающие соименные сосуды, а также в сплетение, расположенное между эпикардом и миокардом. От последнего сплетения отходят внутриорганные разветвления нервов. В сплетениях содержатся многочисленные группы ганглиозных клеток, нервные узлы.

Афферентные волокна начинаются от рецепторов и идут вместе с эфферентными в составе блуждающего и симпатических нервов.

Перикард

Перикард, peric?rdium (в широком смысле слова), представляет замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, peric?rdium fibr?sum, и внутренний серозный, peric?rdium ser?sum. Наружный фиброзный слой переходит в адвентицию крупных сосудистых стволов, а спереди посредством коротких соединительнотканных тяжей, ligam?nta stemopericard?aca, прикрепляется к внутренней поверхности грудины. Внутренний серозный слой (peric?rdium ser?sum) в свою очередь делится на 2 листка висцеральный, или упомянутый выше эпикард, и париетальный, сращенный с внутренней поверхностью pericardium fibr?sum и выстилающий его изнутри. Между висцеральным и париетальным листками находится щелевидная серозная перикардиальная полость, c?vitas pericardi?lis, содержащая небольшое количество серозной жидкости, l?quor peric?rdii. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральный и париетальный листки переходят непосредственно друг в друга. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с c?ntrum tend?neum diaphr?gmatis, а притупленная верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. С боков перикард прилежит непосредственно к медиастинальной плевре той и другой стороны. Своей задней поверхностью мешок перикарда прилегает к пищеводу и нисходящей аорте. Аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда. Проход позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transv?rsus peric?rdii. Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком только частично. Пространство, ограниченное нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху, составляет sinus obl?quus pericardii.

Топография сердца

Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный — кзади.

Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (f?cies sternocost?lis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через посредство перикарда прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 см кнутри от h?nea mamill?ris sinistra в пятом левом межреберном промежутке. Верхняя граница сердечной проекции идет на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница сердца проходит на 2–3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая — от хряща III ребра до верхушки сердца.

Выходные отверстия желудочков (аорта и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща; легочный ствол (?stium tr?nci pulmon?lis) — у грудинного конца этого хряща, аорта (?stium a?rtae) — позади грудины несколько вправо. Оба ?stia atrioventricul?ria проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберному промежутку (рис. 213).

Рис. 213.

При аускультации сердца (выслушивание тонов клапанов с помощью фонендоскопа) тоны сердечных клапанов выслушиваются в определенных местах: митрального — у верхушки сердца; трехстворчатого — на грудине справа против V реберного хряща; тон клапанов аорты — у края грудины во втором межреберье справа; тон клапанов легочного ствола — во втором межреберье слева от грудины.

Рентгеноанатомия сердца. Рентгенологическое исследование сердца живого человека производится преимущественно путем рентгеноскопии грудной клетки в различных ее положениях. Благодаря этому удается осмотреть сердце со всех сторон и получить представление о его форме, величине и положении, а также о состоянии его отделов (желудочков и предсердий) и связанных с ними крупных сосудов (аорта, легочная артерия, полые вены).

Основным положением для исследования является переднее положение обследуемого (ход лучей сагиттальный, дорсовентральный). В этом положении видны (рис. 214) два светлых легочных поля, между которыми расположена интенсивная темная, так называемая срединная, тень. Она образована наслоившимися друг на друга тенями грудного отдела позвоночного столба и грудины и находящимися между ними сердцем, крупными сосудами и органами заднего средостения. Однако эту срединную тень рассматривают только как силуэт сердца и крупных сосудов, ибо остальные упомянутые образования (позвоночник, грудина и др.) обычно не вырисовываются в пределах сердечно-сосудистой тени. Последняя в нормальных случаях как справа, так и слева заходит за края позвоночного столба и грудины, которые становятся видимыми в переднем положении лишь в патологических случаях (искривление позвоночника, смещение сердечно-сосудистой тени и пр.).

Рис. 214.

_{1 — правое предсердие; 2 — восходящая аорта; 3 — дуга аорты; 4 — легочный ствол; 5 — ушко левого предсердия; 6 — левый желудочек; 7 — правый желудочек; 8 — верхняя полая вена; 9 — плевральный синус; 10 — корень легкого}

Названная срединная тень имеет в верхней части форму широкой полосы, которая расширяется книзу и влево в виде неправильной формы треугольника, обращенного основанием книзу. Боковые контуры этой тени имеют вид выступов, отделенных друг от друга вдавлениями. Выступы эти называются дугами. Они соответствуют тем отделам сердца и связанным с ним крупным сосудам, которые образуют края сердечно-сосудистого силуэта.

В переднем положении (см. рис. 214) боковые контуры сердечно-сосудистой тени имеют две дуги справа и четыре — слева. На правом контуре хорошо выражена нижняя дуга, которая соответствует правому предсердию; верхняя слабо выпуклая дуга расположена медиальнее нижней и образована восходящей частью аорты и верхней полой веной. Эту дугу называют сосудистой. Выше сосудистой дуги видна еще небольшая дуга, направляющаяся вверх и кнаружи, к ключице; она соответствует плечеголовной вене. Внизу дуга правого предсердия образует острый угол с диафрагмой. В этом углу при низком стоянии диафрагмы на высоте глубокого вдоха удается видеть вертикальную теневую полоску, которая соответствует нижней полой вене.

На левом контуре самая верхняя (первая) дуга соответствует Дуге и началу нисходящей части аорты, вторая — легочному стволу, третья — левому ушку и четвертая — левому желудочку. Левое предсердие, расположенное в большей своей части на задней поверхности, не является краеобразующим при дорсовентральном ходе лучей и поэтому не видимо в переднем положении. По этой же причине не контурируется расположенный на передней поверхности правый желудочек, который к тому же внизу сливается с тенью печени и диафрагмы. Место перехода дуги левого желудочка в нижний контур сердечного силуэта отмечается рентгенологически как верхушка сердца.

В области второй и третьей дуг левый контур сердечного силуэта имеет характер вдавления или перехвата, который называют «талией» сердца. Последняя как бы отделяет само сердце от связанных с ним сосудов, составляющих так называемый сосудистый пучок.

Поворачивая обследуемого вокруг вертикальной оси, можно увидеть в косых положениях те сегменты, которые в переднем положении не видны (правый желудочек, левое предсердие, большая часть левого желудочка). Наибольшее применение получили так называемые первое (правое сосковое) и второе (левое сосковое) косые положения.

При исследовании в левом сосковом положении (обследуемый стоит косо, прилегая к экрану областью левого соска), видны (рис. 215) четыре легочных поля, отделенные друг от друга грудиной сердечно-сосудистой тенью и позвоночным столбом: 1) престернальное, лежащее впереди тени грудины и образуемое наружной частью правого легкого, 2) ретростернальное — между верхней частью грудины и передним контуром дуги аорты, 3) ретрокардиальное — между задним контуром сердца и аортой («аортальное окно») и 4) ретровертебральное поле, расположенное за позвоночным столбом.

Рис. 215.

_{1 — позвоночник; 2 — легочное поле (ретростермальное); 3 — ретрокардиальное поле (аортальное окно); 4 — правый желудочек; 5 — правое предсердие; 6 — восходящая аорта; 7 — нисходящая аорта; 8 — левое предсердие; 9 —левый желудочек; 10 — бифуркация трахеи.}

Передний, обращенный к грудине контур сердечно-сосудистой тени образован в верхней части правым предсердием, в нижней части — правым желудочком. Задний, обращенный к позвоночному столбу контур сердечно-сосудистого силуэта соответствует вверху левому предсердию, внизу — левому желудочку. Таким образом, в этом положении каждое предсердие располагается над своим желудочком, причем правые отделы сердца (по отношению к обследуемому) находятся справа, а левые — слева, что легко запомнить.

При исследовании в правом сосковом положении (рис. 216) (обследуемый стоит косо, прилегая к экрану областью правого соска) задний контур образован вверху восходящей частью аорты, затем левым предсердием и внизу — правым предсердием и нижней полой веной; передний контур — восходящей частью аорты, легочным стволом и левым желудочком.

Рис. 216.

_{1 — ретростернальное поле; 2 — ретрокардиальное поле; 3 — позвоночник; 4 — ретровертебральное поле; 5 — правый желудочек; 6 — левый желудочек; 7 — правое предсердие; 8 — левое предсердие; 9 — аорта.}

Форма и положение сердца зависят от телосложения, пола, возраста, различных физиологических состояний и других факторов.

По форме и положению различают три типа положения сердца (рис. 217).

Рис. 217.

_{а — вертикальное положение; б — косое положение; в — горизонтальное положение.}

1. Косое (встречается чаще всего). Сердечно-сосудистая тень имеет треугольную форму, «талия» сердца выражена слабо. Угол наклона длинной оси сердца составляет 43–48°.

2. Горизонтальное. Силуэт сердечно-сосудистой тени занимает почти горизонтальное (лежачее) положение; угол наклона равен 35–42°; «талия» выражена резко. Длинник сердца при этом уменьшен, поперечник увеличен.

3. Вертикальное. Силуэт сердечно-сосудистой тени занимает почти вертикальное (стоячее) положение; угол наклона равен 49–56°; «талия» сглажена. Длинник сердца увеличен, поперечник уменьшен.

У людей брахиморфного типа с широкой и короткой грудной клеткой, с высоким стоянием диафрагмы сердце как бы поднимается диафрагмой и ложится на нее, принимая горизонтальное положение. У людей долихоморфного типа с узкой и длинной грудной клеткой, с низким стоянием диафрагмы сердце опускается, как бы вытягивается, и приобретает вертикальное положение. У людей промежуточного между двумя крайними типа телосложения наблюдается косое положение сердца. Таким образом, по характеру телосложения и форме грудной клетки можно до известной степени судить о форме и положении сердца.

Возрастные изменения рентгеновского изображения сердца выражаются в следующем.

У новорожденных сердечно-сосудистая тень занимает почти срединное положение; сердце относительно больше, чем у взрослых, главным образом за счет правой его половины. Форма сердца приближается к шаровидной, нижние дуги резко выпуклы; «талия» сглажена. С возрастом наблюдаются относительное уменьшение сердечно-сосудистой тени и перемещение ее налево. В старости вследствие удлинения аорты «талия» вырисовывается резче; верхушка сердца как бы выпячивается, отделяясь от купола диафрагмы. Характерный вид старческому сердцу придают удлинение и искривление аорты, которая в восходящей своей части выступает вправо (образуя выпуклость верхней дуги правого контура), а в области arcus aortae выпячивается влево (образуя выпуклость верхней дуги левого контура).

Половые различия заключаются в том, что у женщин чаще, чем у мужчин, наблюдается горизонтальное положение сердца.

Величина сердца находится в зависимости от пола, возраста, массы тела и роста, строения грудной клетки, условий труда и быта. Увеличение абсолютных размеров сердца в целом идет параллельно с увеличением роста и массы тела. Большое влияние на величину сердца оказывает развитие мускулатуры. Этим объясняется тот факт, что при одинаковых росте и массе тела у женщин сердце меньше, чем у мужчин. Влияние физической работы на размеры сердца особенно наглядно при рентгенологическом обследовании спортсменов, у которых физическое напряжение носит продолжительный характер.

При ангиокардиографии (т. е. при рентгенографии сердца и крупных сосудов живого человека после введения в них контрастного вещества) видны отдельные камеры сердца (предсердия и желудочки) и даже сердечные клапаны и сосочковые мышцы. Интерес представляет рентгенокиносъемка живого сердца в процессе кровообращения. Благодаря этому удается наблюдать в отличие от изучения сердца на препарате движение тока крови из предсердий в желудочки, пути притока и оттока крови в каждой камере сердца и работу сердечных клапанов. С помощью коронарографии можно видеть венечные артерии сердца и их анастомозы.

СОСУДЫ МАЛОГО (ЛЕГОЧНОГО) КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Артерии малого (легочного) круга кровообращении

Легочный ствол, tr?ncus pulmon?lis, несет венозную кровь из правого желудочка к легким. Он является продолжением tr?ncus arteri?sus и направляется наискось влево, пересекая лежащую позади него аорту. Расположение легочного ствола впереди аорты объясняется тем, что tr?ncus pulmon?lis развивается из вентральной части tr?ncus arteri?sus, а аорта — из дорсальной. Пройдя 5–6 см, легочный ствол делится под дугой аорты на уровне IV–V грудного позвонка на две конечные ветви — a. pulmon?lis d?xtra и a. pulmon?lis sin?stra, направляющиеся каждая к соответствующему легкому. Правая и левая легочные артерии развиваются из 6-х артериальных дуг, закладывающихся в эмбриональной жизни. Правая, более длинная, проходит к правому легкому позади a?rta asc?ndens и верхней полой вены, левая — впереди a?rta desc?ndens. Проходя к легким, a. pulmon?lis d?xtra и a. pulmon?lis sin?stra вновь делятся на ветви к соответствующим долям легких и к легочным сегментам и, сопровождая бронхи, разветвляются на мельчайшие артерии, артериолы, прекапилляры и капилляры. До места деления tr?ncus pulmon?lis покрыт листком перикарда. От места деления к вогнутой стороне аорты тянется соединительнотканный тяж — lig. arteri?sum, который представляет собой облитерировавшийся d?ctus arteri?sus.

Вены малого (легочного) круга кровообращения

V?nae pulmon?les, легочные вены, несут артериальную кровь из легких в левое предсердие. Начавшись из капилляров легких, они сливаются в более крупные вены, идущие соответственно бронхам, сегментам и долям, и в воротах легких складываются в крупные стволы, по два ствола из каждого легкого (один — верхний, другой — нижний), которые в горизонтальном направлении идут к левому предсердию и впадают в его верхнюю стенку, причем каждый ствол впадает отдельным отверстием: правые — у правого, левые — у левого края левого предсердия. Правые легочные вены на пути к левому предсердию пересекают поперечно заднюю стенку правого предсердия. Симметричность легочных вен (по две на каждой стороне) получается потому, что стволы, выходящие из верхней и средней долей правого легкого, сливаются в один ствол. Легочные вены не вполне обособлены от вен большого круга кровообращения, так как они анастомозируют с бронхиальными венами, впадающими в v. ?zygos. Клапанов легочные вены не имеют.

СОСУДЫ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ. АРТЕРИИ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Аорта и ветви ее дуги

Аорта, a?rta, представляет основной ствол артерий большого круга кровообращения, выносящий кровь из левого желудочка сердца. В аорте различают следующие три отдела: 1) pars asc?ndens a?rtae — восходящая часть аорты (развившаяся из tr?ncus arteri?sus), 2) ?rcus a?rtae — дуга аорты — производное 4-й левой артериальной дуги и 3) pars desc?ndens a?rtae — нисходящая часть аорты, которая развивается из дорсального артериального ствола зародыша. Pars asc?ndens a?rtae начинается значительным расширением в виде луковицы — b?lbus a?rtae. Изнутри этому расширению соответствуют три синуса аорты, sinus a?rtae, располагающиеся между стенкой аорта и створками ее клапана. Длина восходящей части аорты около 6 см. Вместе с tr?ncus pulmon?lis, позади которого она лежит, a?rta asc?ndens еще покрыта перикардом. Позади рукоятки грудины она продолжается в ?rcus a?rtae, которая загибается назад и влево и перекидывается через левый бронх при самом его начале, затем переходит на уровне IV грудного позвонка в нисходящую часть аорты. Pars desc?ndens a?rtae лежит в заднем средостении сначала влево от позвоночного столба, затем отклоняется несколько вправо, так что при прохождении через hi?tus a?rticus диафрагмы на уровне XII грудного позвонка ствол аорты располагается впереди позвоночного столба по средней линии. Нисходящая часть аорты до hi?tus a?rticus носит название pars thor?cica a?rtae, ниже находясь уже в брюшной полости, — pars abdomin?lis a?rtae. Здесь на уровне IV поясничного позвонка она отдает две большие боковые ветви (общие подвздошные артерии) — bifurc?tio a?rtae (раздвоение) и продолжается далее в таз в виде тонкого стволика (a. sacr?lis medi?na). При кровотечении из нижележащих артерий ствол брюшной аорты прижимают к позвоночному столбу в области пупка, который служит ориентиром уровня аорты, расположенного выше бифуркации ее.

Ветви восходящей части аорты. Так как по закону кратчайшего расстояния ближе всего к аорте лежит сердце, из которого она и выходит, то первыми сосудами, отходящими от аорты, являются ветви ее к сердцу — аа. coron?riae d?xtra et sin?stra, описание которых дано выше.

Ветви дуги аорты. От вогнутой стороны дуги аорты отходят артерии к бронхам и к вилочковой железе, а от выпуклой стороны дуги идут вверх три ствола, считая справа налево: tr?ncus brachioceph?licus, a. car?tis comm?nis sin?stra и a. subcl?via sin?stra.

Плечеголовной ствол

Плечеголовной ствол, tr?ncus brachioceph?licus, длиной около 3–4 см, представляет остаток правой вентральной аорты зародыша; он идет косо вверх, назад и вправо, располагаясь впереди трахеи, где отдает ветвь к щитовидной железе — a. thyro?dea ?ma, и делится позади правого грудино-ключичного сустава на свои конечные ветви: правую общую сонную и правую подключичную артерии.

Общая сонная артерия

Общая сонная артерия, a. car?tis comm?nis (car?o — погружаю в сон), развивается из вентральной аорты на протяжении от 3-й до 4-й аортальных дуг; справа отходит от tr?ncus brachioceph?licus, слева — самостоятельно от дуги аорты. Общие сонные артерии направляются вверх по сторонам трахеи и пищевода. Правая общая сонная артерия короче левой, так как последняя состоит из двух отделов: грудного (от дуги аорты до левого грудино-ключичного сочленения) и шейного, правая же только из шейного. A car?tis comm?nis проходит в trig?num car?ticum и на уровне верхнего края щитовидного хряща или тела подъязычной кости делится на свои конечные a. car?tis ext?rna et a. car?tis int?rna (бифуркация). Общую сонную артерию прижимают для остановки кровотечения к tub?rculum car?ticum VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Иногда наружная и внутренняя сонные артерии отходят не общим стволом, а самостоятельно из аорты, что отражает характер их развития. От ствола a. car?tis comm?nis на всем протяжении отходят мелкие ветви для окружающих сосудов и нервов — v?sa vas?rum и v?sa nerv?rum, которые могут играть роль в развитии коллатерального кровообращения на шее.

Наружная сонная артерия

Наружная сонная артерия, a. car?tis ext?rna, снабжает кровью наружные части головы и шеи, почему и получила название наружной в отличие от внутренней сонной артерии, проникающей в полость черепа. От места своего начала наружная сонная артерия поднимается кверху, проходит кнутри от заднего брюшка m. dig?strici и m. stylohyo?deus, прободает околоушную железу и позади шейки мыщелкового отростка нижней челюсти разделяется на свои конечные ветви.

Ветви наружной сонной артерии в большей своей части являются остатками артериальных дуг и питают органы, возникающие из жаберных дуг. Они идут (числом 9) как бы по радиусам круга, соответствующего голове, и могут быть разделены на три группы по три артерии в каждой — переднюю, среднюю и заднюю группы, или тройки.

Передняя группа (рис. 218) обусловлена развитием и расположением органов, снабжаемых артериями этой группы и являющихся производными жаберных дуг, а именно: щитовидной железы и гортани — a. thyro?dea sup?rior, языка — a. lingu?lis и лица — a. faci?lis.

Рис. 218.

_{1 — a. temporalis superficialis; 2, 5 — a. occipitalis; 3 — a. maxillaris; 4 — a. carotis externa; 6 — a. carotis interna; 7 — мышца, поднимающая лопатку; 8 — трапециевидная мышца; 9 — средняя лестничная мышца; 10 — plexus brachialis: 11 — truncus thyrocervicalis; 12 — a. carotis communis; 13 — a. thyroidea superior; 14 — a. lingualis; 15 — a. facialis; 16 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 — щечная мышца; 18 — a. meningea media.}

1. A. thyro?dea sup?rior, верхняя артерия щитовидной железы, отходит от наружной сонной артерии тотчас выше ее начала, направляется вниз и вперед к щитовидной железе, где анастомозирует с другими щитовидными артериями.

По пути отдает a. lar?ngea sup?rior, которая вместе с n. lar?ngeus sup?rior прободает lig. thyrohyo?deum и снабжает ветвями мышцы, связки и слизистую оболочку гортани.

2. A. lingu?lis, язычная артерия, отходит на уровне больших рогов подъязычной кости, идет вверх через треугольник Пирогова[29], покрытая m. hyogl?ssus, и направляется к языку. До вступления в него отдает ветви к подъязычной кости, небным миндалинам и подъязычной железе. Войдя в язык, ствол язычной артерии продолжается до кончика языка под названием a. prof?nda l?nguae, которая по дороге отдает множественные ветви к спинке языка, rr. dors?les l?nguae.

3. A. faci?lis, лицевая артерия, отходит несколько выше предыдущей на уровне угла нижней челюсти, проходит кнутри от заднего брюшка m. dig?stricus и достигает переднего края m. mass?ter, где она перегибается через край челюсти на лицо. Здесь, впереди m. mass?ter, она может быть прижата к нижней челюсти. Далее она направляется к медиальному углу глаза, где конечной ветвью (a. angul?ris) анастомозирует с a. dors?lis n?si (ветвь a. ophth?lmica из системы внутренней сонной артерии). До перегиба через нижнюю челюсть отдает ветви к близлежащим образованиям: к глотке и мягкому нёбу, к нёбным миндалинам, к поднижнечелюстной железе и диафрагме рта, к слюнным железам; после перегиба — к верхней и к нижней губам.

Задняя группа.4. A. occipit?lis, затылочная артерия, ложится в бороздку на processus masto?deus, появляясь под кожей в области затылка, разветвляется до темени. На своем пути a. occipit?lis дает ряд небольших ветвей: к окружающим мышцам, к ушной раковине, к твердой оболочке мозга в области задней черепной ямки.

5. A. auricul?ris post?rior, задняя ушная артерия, идет вверх и назад к коже позади ушной раковины. Ветви ее распределяются в ушной раковине, в коже и мышцах затылка, а также в барабанной полости, куда ее ветвь проникает через for?men stylomastoidieum.

6. A. sternocleidomasto?dea — к одноименной мышце.

Средняя группа состоит из остатков артериальных дуг.

7. A. phar?ngea asc?ndens, восходящая глоточная артерия, направляется кверху по стенке глотки, снабжая ее, мягкое нёбо, нёбную миндалину, слуховую трубу, барабанную полость и твердую оболочку головного мозга.

8. A. tempor?lis superfici?lis, поверхностная височная артерия, одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии, идет как продолжение ствола a. car?tis ext?rna впереди наружного слухового прохода на висок, располагаясь под кожей на фасции височной мышцы. Здесь артерия может быть прижата к височной кости. Ее конечные ветви, r?mus front?lis и r?mus pariet?lis, разветвляются в области темени и виска. По пути она дает ветви к околоушной железе, к латеральной поверхности ушной раковины и к наружному слуховому проходу; часть ветвей идет к задней области лица, к наружному углу глаза, к m. orbicul?ris ?culi и скуловой кости. A. tempor?lis superfici?lis снабжает также m. tempor?lis.

9. A. maxill?ris, верхнечелюстная артерия, представляет собой другую конечную ветвь наружной сонной артерии. Ее короткий ствол подразделяют для облегчения изучения ветвей на три отдела: первый огибает шейку челюсти, второй проходит в f?ssa infratempor?lis по поверхности m. pterygo?deus later?lis, третий проникает в f?ssa pterygopalat?na (рис. 219, 220).

Рис. 219.

_{1 — a. carotis communis; 2 — a. carotis interna; 3 — a. carotis externa; 4 — a. thyroidea superior; 5 — a. lingualis; 6 — a. facialis; 7 — a. stemocleidomastioidea; 8, 10 — a. occipitalis; 9 — a. auricularis posterior; 11 — a. stylomastoidea; 12 — ветви a. occipitalis; 13 — a. temporalis superficialis; 14 — ветвь к барабанной полости; 15 — a. carotis interna; 16 — a. maxillaris; 17 — a. meningea media; 18 — n. mandibularis; 19, 23, 24 — ветви a. maxillaris к жевательной мускулатуре; 20 — a. infraorbitalis; 21 — a. alveolaris superior posterior; 22 — a. alveolaris superior anterior; 25 — m. pterygoideus medialis; 26 — a. alveolaris inferior; 27 — r. mylohyoideus; 28 — a. mentalis; 29 — rr. dentales; 30 — dura mater encephali; 31 — nn. vagus, glossopharyngeus, accessorius; 32 — processus styloideus; 33 — v. jugularis interna; 34 — n. faojalis; 35 — ветви a. occipitalis.}

Рис. 220.

Ветви первого отдела идут вверх к наружному слуховому проходу, в барабанную полость, куда они проникают через fiss?ra petrotymp?nica; к твердой оболочке головного мозга — a. men?ngea m?dia, средняя менингеальная артерия (самая крупная ветвь), куда она проникает через for?men spin?sum, и вниз — к нижним зубам, a. alveol?ris inf?rior, нижняя альвеолярная артерия. Последняя проходит в нижнюю челюсть через can?lis mand?bulae. До вступления в канал a. alveol?ris inf?rior отдает r. mylohyo?deus к соименной мышце, а в канале снабжает своими ветвями нижние зубы и выходит из него через for?men ment?le, получив название a. ment?lis, которая разветвляется в коже и мышцах подбородка.

Ветви второго отдела идут ко всем жевательным и щечному мускулам, получая соответствующие мышцам названия, а также к слизистой оболочке s?nus maxill?ris и верхним коренным зубам — аа. alveol?res superi?res posteri?res, задние верхние альвеолярные артерии.

Ветви третьего отдела: 1) a. infraorbitalis, подглазничная артерия, входит через fiss?ra orbit?lis inf?rior в глазницу, затем через can?lis infraorbit?lis выходит на переднюю поверхность верхней челюсти и посылает ветви к нижнему веку, к слезному мешку и вниз к верхней губе и к щеке. Здесь она анастомозирует с ветвями лицевой артерии, так что при затруднении кровотока в стволе a. maxill?ris кровь в ее бассейн может поступать через a. faci?lis. Еще в глазнице a. infraorbit?lis дает ветви к мышцам глазного яблока; проходя в подглазничном канале, снабжает веточками клык и резцы (аа. alveol?res superi?res anteri?res) и слизистую s?nus maxill?ris; 2) ветви к нёбу, глотке и слуховой трубе, часть из которых спускается вниз в can?lis palat?nus m?jor, выходит через for?mina palat?na m?jus et min?res и разветвляется в твердом и мягком нёбе; 3) a. sphenopalat?na, клиновидно-нёбная артерия, проникает через одноименное отверстие в носовую полость, давая ветви к латеральной стенке ее и к перегородке; передняя часть полости носа получает кровь через аа. ethmoid?les ant?rior et post?rior (от a. ophth?lmica).

Внутренняя сонная артерия

A. carotis int?rna, внутренняя сонная артерия (рис. 221), начавшись от общей сонной артерии, поднимается к основанию черепа и входит в can?lis car?ticus височной кости.

Рис. 221.

_{1 — a. carotis interna; 2 — а. cerebri media; 3 — a. chorioidea; 4 — a. communicans posterior; 5 — a. cerebri posterior; 6 — a. basilaris; 7 — n. trigeminus; 8 — n. abducens; 9 — n. intermedius; 10 — n. facialis; 11 — n. vestibulocochlearis; 12 — n. glossopharyngeus; 13 — n. vagus; 14 — a. vertebralis; 15 — a. spinalis anterior; 16, 18 — n. accessorius; 17 — a. cerebelli inferior posterior; 19 — a. cerebelli inferior anterior; 20 — a. cerebelli superior; 21 — n. oculomotorius; 22 — tr. opticus; 23 — infundibulum: 24 — chiasma opticum; 25 — aa. cerebri anteriores; 26 — a. communicans anterior.}

В области шеи она ветвей не дает; в самом начале лежит кнаружи от a. car?tis ext?rna, соответственно развитию из латерально расположенного ствола дорсальной аорты, но вскоре начинает заходить на медиальную поверхность последней. Соответственно изогнутости can?lis car?ticus внутренняя сонная артерия, проходя в нем сперва вертикально, делает затем изгиб в переднемедиальном направлении и у верхушки височной кости входит в полость черепа через for?men lac?rum; загибаясь кверху, поднимается по s?lcus car?ticus клиновидной кости, на уровне дна турецкого седла вновь поворачивает вперед, проходит сквозь толщу пещеристого синуса и у can?lis ?pticus делает последний изгиб кверху и несколько назад, давая здесь свою первую ветвь, a. ophth?lmica, после чего прободает твердую и паутинную оболочки и, наконец, делится на свои конечные ветви.

Ветви a. car?tis int?rnae:

1. Rr. caroticotymp?nici, проникающие в барабанную полость.

2. A. ophth?lmica, глазная артерия, проникает через can?lis ?pticus в полость глазницы вместе с n. ?pticus, где она распадается на свои конечные ветви. По пути в глазнице дает ряд ветвей.

Ветви a. ophth?lmica: 1) к твердой оболочке головного мозга, анастомозирующие с a. men?ngea m?dia (ветвь a. maxil?ris из системы a. car?tis ext?rna); 2) к слезной железе a. lacrim?lis; 3) к глазному яблоку аа. cili?res, оканчиваются в сосудистой оболочке глаза; среди них a. centr?lis ret?nae, проникает в зрительный нерв и вместе с ним разветвляется в сетчатке; 4) к мышцам глазного яблока; 5) к векам аа. palpebr?les later?les et medi?les; 6) к слизистой оболочке носовой полости аа. ethmoid?les ant?rior et post?rior; 7) a. supraorbit?lis выходит из глазницы через incis?ra supraorbit?lis; 8) a. dors?lis n?si спускается по краю спинки носа.

3. A cer?bri ant?rior, передняя мозговая артерия, меньшая по величине, направляется вперед и медиально к началу продольной борозды мозга, огибает колено мозолистого тела и тянется по внутренней поверхности полушария мозга назад до начала затылочной доли, отдавая по пути ветви к коре мозга. В начале продольной борозды мозга соединяется с одноименной артерией другой стороны при помощи поперечного ствола, а. соmm?nicans ant?rior.

4. A. c?rebri m?dia, средняя мозговая артерия, направляется в латеральную сторону в глубину латеральной борозды мозга, где на поверхности ?nsula начинает делиться на ветви, выходящие на поверхность полушарий и снабжающие кровью наружную поверхность лобной, височной и теменной долей, за исключением задних отделов мозга, получающих кровь из системы a. vertebr?lis.

5. A. chorio?dea, артерия сосудистого сплетения, входит в нижний рог бокового желудочка, оканчиваясь в pl?xus chorio?deus.

6. A. comm?nicans post?rior, задняя соединительная артерия, отходит от a. car?tis int?rna после отдачи ею глазной артерии, направляется назад и впадает в a. c?rebri post?rior (из a. vertebr?lis).

A. comm?nicans ant?rior, начальные участки аа. c?rebri anteri?res аа. comm?mcantes posteri?res и аа. c?rebri posteri?res (из a. vertebr?lis) образуют вместе в подпаутинном пространстве на основании мозга замкнутое артериальное кольцо — c?rculus arteri?sus c?rebri (см. рис. 221).

Подключичная артерия

Только левая подключичная артерия, a. subcl?via, (рис. 222) относится к числу ветвей, отходящих от дуги аорты непосредственно, правая же является ветвью tr?ncus brachioceph?licus.

Рис. 222.

_{1 — a. temporalis superficialis; 2 — a. occipitalis; 3 — a. vertebralis; 4 — a. carotis interna; 5 — a. carotis externa; 6 — a. vertebralis; 7 — a. cervicalis profunda; 8 — a. cervicalis superficialis; 9 — a. transversa colli; 10 — a. suprascapularis; 11 — a. subclavia; 12, 13 — a. supraorbitalis; 14 — a. angularis; 15 — a. maxillaris; 16 — a. buccalis; 17 — a. alveolaris inferior; 18 — a. facialis; 19 — a. lingualis; 20 — a. thyroidea superior; 21 — a. carotis communis; 22 — a. cervicalis ascendens; 23 — a. thyroidea inferior; 24 — truncus thyrocervicalis; 25 — a. thoracica interna.} 

Артерия образует выпуклую кверху дугу, огибающую купол плевры Она покидает грудную полость через apertra sup?rior, подходит к ключице, ложится в s?lcus a. subcl?viae I ребра и перегибается через него. Здесь подключичная артерия может быть прижата для остановки кровотечения к I ребру позади tub?rculum m. scal?ni. Далее артерия продолжается в подмышечную ямку, где, начиная с наружного края I ребра, получает название a. axill?ris. На своем пути подключичная артерия проходит вместе с плечевым нервным сплетением через spatium interscalenum, поэтому в ней различают 3 отдела: первый — от места начала до входа в sp?tium interscal?num, второй — в sp?tium interscal?num и третий — по выходе из него, до перехода в a. axill?ris.

Ветви первого отдела подключичной артерии (до входа в sp?tium interscal?num):

1. A. vertebr?lis, позвоночная артерия, первая ветвь, отходящая кверху в промежутке между m. scal?nus ant?rior и m. l?ngus c?lli, направляется в for?men proc?ssus transv?rsus VI шейного позвонка и поднимается вверх через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков до membr?na atlantooccipit?lis post?rior, прободая которую, входит через for?men m?gnum затылочной кости в полость черепа. В полости черепа позвоночные артерии той и другой стороны сходятся к средней линии и близ заднего края моста сливаются в одну непарную базилярную артерию, a. basil?ris. На своем пути она отдает мелкие ветви к мышцам, спинному мозгу и твердой оболочке затылочных долей головного мозга, а также крупные ветви:

а) a. spin?lis ant?rior отходит в полости черепа близ слияния двух позвоночных артерий и направляется вниз и к средней линии навстречу одноименной артерии противоположной стороны, с которой и сливается в один ствол;

б) a. spin?lis post?rior отходит от позвоночной артерии тотчас после вступления ее в полость черепа и также направляется вниз по бокам спинного мозга. В результате вдоль спинного мозга спускаются три артериальных ствола: непарный — по передней поверхности (a. spin?lis ant?rior) и два парных — по заднебоковой поверхности, по одному с каждой стороны (аа. spin?les posteri?res). На всем пути до нижнего конца спинного мозга они получают через межпозвоночные отверстия подкрепления в виде rr. spin?les: в области шеи — от аа. vertebr?les, в грудном отделе — от аа. intercost?les posteri?res, в поясничном — от аа. lumb?les. Через эти ветви устанавливаются анастомозы позвоночной артерии с подключичной артерией и нисходящей аортой;

в) a. cereb?lli inf?rior post?rior — самая крупная из ветвей a. vertebr?lis (см. рис. 221), начинается близ моста, направляется назад и, обходя продолговатый мозг, разветвляется на нижней поверхности мозжечка.

A. basil?ris, базилярная артерия, получается от слияния обеих позвоночных, непарная, ложится в срединную борозду моста, у переднего края его делится на две аа. c?rebri posteri?res (но одной с каждой стороны), которые направляются назад и вверх, огибают боковую поверхность ножек мозга и разветвляются на нижней, внутренней и наружной поверхностях затылочной доли. Принимая в себя описанные выше аа. communic?ntes posteri?res от a. car?tis int?rna, задние мозговые артерии участвуют в образовании артериального круга большого мозга, c?rculus arteri?sus c?rebri. От ствола a. basil?ris отходят небольшие веточки к мосту, во внутреннее ухо, проходящие через me?tus ac?sticus int?rnus, и две ветви к мозжечку: a. cereb?lli inf?rior anterior и a. cereb?lli sup?rior.

A. vertebr?lis, проходящая параллельно стволу общей сонной артерии и участвующая наряду с ней в кровоснабжении мозга, является коллатеральным сосудом для головы и шеи. Слившиеся в один ствол, a. basil?ris, две позвоночные артерии и слившиеся в один ствол две аа. spin?les anteri?res, образуют артериальное кольцо, которое наряду с c?rculus arteri?sus c?rebri имеет значение для коллатерального кровообращения продолговатого мозга.

2. Tr?ncus thyrocervic?lis, щитошейный ствол, отходит от a. subcl?via кверху у медиального края m. scal?nus ant?rior, имеет длину около 4 см и делится на следующие ветви: a) a. thyro?dea inf?rior направляется к задней поверхности щитовидной железы, отдает a. lar?ngea inf?rior, которая разветвляется в мышцах и слизистой оболочке гортани и анастомозирует с a. lar?ngea sup?rior; ветви к трахее, пищеводу и щитовидной железе; последние анастомозируют с ветвями a. thyro?dea sup?rior из системы a. car?tis ext?rna; б) a. cervic?lis asc?ndens восходит кверху по m. scal?nus ant?rior и снабжает глубокие мышцы шеи; в) a. suprascapul?ris идет от ствола вниз и латерально, к incus?ra sc?pulae, и, перегибаясь через lig. transv?rsum sc?pulae, разветвляется в дорсальных мышцах лопатки; анастомозирует с a. circumfl?xa sc?pulae.

3. A. thor?cica int?rna, внутренняя грудная артерия (рис. 223), отходит от a. subcl?via против начала a. vertebr?lis, направляется вниз и медиально, прилегая к плевре; начиная с I реберного хряща, идет вертикально вниз на расстоянии около 12 мм от края грудины.

Рис. 223.

_{1 — a. intercostalis posterior; 2 — a. musculophrenica; 3 — a. epigastrica inferior; 4 — a. thoracica interna; 5 — a. epigastrica superior; 6 — a. epigastrica superficialis; 7 — aa. dorsales penis.}

Дойдя до нижнего края VII реберного хряща, a. thor?cica int?rna делится на две конечные ветви: a. musculophr?nica тянется латерально по линии прикрепления диафрагмы, давая к ней и в ближайшие межреберные пространства веточки, и a. epig?strica sup?rior — продолжает путь a. thor?cica int?rna книзу, проникает во влагалище прямой мышцы живота и, дойдя до уровня пупка, анастомозирует с a. epig?stica inf?rior (от a. il?aca ext?rna).

На своем пути a. thor?cica int?rna дает ветви к ближайшим анатомическим образованиям: соединительной ткани переднего средостения, вилочковой железе, нижнему концу трахеи и бронхам, к шести верхним межреберным промежуткам и молочной железе. Ее длинная ветвь, a. pericardiacophr?nica, вместе с n. phr?nicus идет к диафрагме, давая по пути веточки к плевре и перикарду. Ее rami intercost?les anteri?res идут в верхних шести межреберных промежутках и анастомозируют с аа. intercost?les posteri?res (из аорты).

Ветви второго отдела подключичной артерии:

4. Tr?ncus costoecrvic?lis, реберно-шейный ствол, отходит в sp?tium interscal?num, направляется назад и вверх к шейке I ребра, где делится на две ветви, которые проникают в задние мышцы шеи и дают веточки в can?lis vertebr?lis к спинному мозгу и в первый и второй межреберные промежутки.

Ветви третьего отдела подключичной артерии:

5. A. transv?rsa c?lli, поперечная артерия шеи, прободает pl?xus brachi?lis, снабжает соседние мышцы и спускается вдоль медиального края лопатки до нижнего угла ее.

Подмышечная артерия

Непосредственным продолжением подключичной артерии является подмышечная артерия, a. axill?ris (рис. 224), которая в свою очередь продолжается в плечевую артерию.

Рис, 224.

_{1 — m. scalenus medius; 2 — m. levator scapulae; 3, 6 — plexus brachialis; 4 — m. trapezius; 5 — a. transversa colli; 7 — a. axillaris; 8 — m. deltoideus; 9 — m. coracobrachialis; 10 — m. biceps brachii (caput breve); 11 — n. medianus; 12 — n. ulnaris; 13 — m. subscapularis; 14 — m. latissimus dorsi; 15 — m. pectoralis minor; 16 — m. serratus anterior; 17 — m. pectoralis major; 18 — m. intercostalis internus; 19 — m. intercostalis externus; 20 — I ребро; 21 — a. subclavia sinistra; 22 — a. carotis communis sinistra; 23 — trachea; 24 — gl. thyroidea; 25 — truncus ihyrocervicalis; 26 — a. veriebralis; 27 — a. thoracoacromialis; 28 — a. thoracica lateralis; 29 — a. subscapularis.}

Проксимальной границей ствола подмышечной артерии служит наружный край I ребра, дистальной границей — нижний край m. t?res m?jor (место начала плечевой артерии). Подмышечная артерия лежит в c?vitas axill?ris медиально от плечевого сустава и плечевой кости; спереди и медиальнее ее располагается v. axill?ris и с трех сторон — нервные стволы плечевого сплетения; снизу этот сосудисто-нервный пучок прикрыт кожей, фасцией и скоплением жировой клетчатки, содержащей лимфатические узлы.

По ходу a. axill?ris различают три отдела: 1) от ключицы до верхнего края, m. pector?lis m?nor (trig?num clavipector?le); 2) позади этой мышцы (trig?num pector?le); 3) от нижнего края m. pector?lis m?nor до нижнего края m. pector?lis m?jor (trig?num subpector?le).

Ветви a. axill?ris в trig?num clavipector?le:

1. A. thor?cica sup?rior, верхняя грудная артерия, разветвляется в m. subcl?vius, обеих грудных мышцах, m. serr?tus ant?rior в ближайших межреберных мышцах.

2. A. thoracoacromialis, грудоакромиальная, принимает участие в питании плечевого сустава, m. deltoideus и обеих грудных мышц.

В trig?num pector?le:

3. A. thor?cica later?lis, латеральная грудная apтepия, спускается по боковой стенке грудной клетки и посылает ветви к молочной железе и окружающим мшцам.

В trig?num subpector?le.

4. A. subscapul?ris, подлопаточная артерия, самая крупная ветвь подмышечной артерии, начинается близ нижнего края m. subscapul?ris и спускается вдоль этой мышцы, отдавая ей ветви; вскоре делится на два ствола: a) a. circumfl?xa sc?pulae ухолит через for?men tril?terum на дорсальную поверхность лопатки, где анастомозирует с a. suprascapul?ris; б) a. thoracodors?lis служит продолжением подлопаточной артерии вдоль по латеральному краю лопатки.

5. A. circumfl?xa h?meri post?rior, задняя артерия, огибающая плечевую кость, идет назад в for?men quadril?terum, обходит сзади хирургическую шейку плечевой кости; покрыта дельтовидной мышцей, которой она отдает ветви.

6. А. сircumfl?xa h?meri ant?rior, передняя артерия, огибающая плечевую кость, начинается на одном уровне с предыдущей, идет в латеральном направлении, огибает хирургическую шейку плеча спереди, анастомозируя с задней окружающей плечо артерией, дает веточки к мышцам и к плечевому суставу.

Все ветви подмышечной артерии широко анастомозируют с ветвями подключичной артерии, поэтому перевязка подмышечной артерии выше отхождения от нее a. subscapul?ris выгоднее, чем наложение лигатуры ниже. Также и перевязка подключичной артерии в начальном ее отделе часто приводит к гангрене, в то время как лигирование дистальнее отхождения tr?ncus thyrocervic?lis не дает таких осложнений.

Плечевая артерия

Плечевая артерия, a. brachi?lis (рис. 225), является непосредственным продолжением подмышечной артерии.

Рис. 225.

Артерии правой верхней конечности; передняя поверхность.

_{1 — a. axillaris; 2 — мышечная ветвь; 3 — a. thoracica lateralis; 4 — a. subscapularis и ее ветвь a. thoracodorsalis; 5 — a. profunda brachii; 6 — a. collateralis ulnaris superior; 7 — a. brachialis; 8 — a. collateralis ulnaris inferior; 9 — a. reccurens ulnaris; 10 — a. ulnaris; 11 — rete carpi palmare; 12 — arcus palmaris profundus; 13 — arcus palmaris superficialis; 14 — aa. metacarpeae palmares; 15 — aa. digitales palmares propriae; 16 — aa. digitales palmares communes; 17 — a. princeps pollicis; 18, 20 — a. radialis; 19 — a. interossea anterior; 21 — a. interossea communis; 22 — a. recurrens radialis; 23 — rr. musculares; 24 — a. circumflexa humeri posterior; 25 — plexus brachialis.}

Начавшись у нижнего края m. t?res m?jor, она тянется в s?lcus bicipit?lis до локтевого сгиба, где на уровне шейки лучевой кости делится на свои конечные ветви — лучевую и локтевую артерии. На своем пути в s?lcus bicipit?lis medi?lis она сопровождается двумя плечевыми венами и нервами (n. medi?nus, n. uln?ris. n. cut?neus br?chii medi?lis et n. cut?neus antebr?chii medi?lis). Кроме небольших веточек к кости и мышцам, плечевая артерия дает следующие ветви:

1. A. prof?nda br?chii, глубокая артерия плеча, отходит от a. brachi?lis вскоре после начала последней; представляет собой крупную ветвь, которая вместе с n. radi?lis проходит в can?lis humeromuscul?ris, отдает на пути артерию, питающую плечевую кость (a. diaph?seos h?meri), и распадается на a. collater?lis m?dia, проникающую в толщу m. tr?ceps и анастомозирующую с a. inter?ssea rec?rrens (из a. inter?ssea post?rior), и a. collater?lis radi?lis; последняя выходит на поверхность через нижнее отверстие спирального канала, идет кпереди от epic?ndylus later?lis и анастомозирует с a. rec?rrens radi?lis (ветвь a. radi?lis). Глубокая плечевая артерия часто (50 %) отходит вместе с другими ветвями плечевой или подмышечной артерий или (30 %) отсутствует.

2. A. collater?lis uln?ris sup?rior, верхняя локтевая коллатеральная артерия, отходит от плечевой артерии на середине плеча, спускается в борозду позади epic?ndylus medi?lis, где анастомозирует с a. rec?rrens uln?ris post?rior (ветвь a. uln?ris).

3. A. collater?lis uln?ris inf?rior, нижняя локтевая коллатеральная артерия, отходит от плечевой артерии примерно на 5 см выше окончания последней и анастомозирует кпереди от epic?ndylus medi?lis с a. rec?rrens uln?ris ant?rior (ветвь a. uln?ris).

Лучевая артерия

Лучевая артерия, a. radi?lis, по направлению является продолжением плечевой артерии. Она идет медиально от m. brachioradi?lis, сначала прикрытая им, а далее в s?lcus radi?lis; в нижней трети предплечья, где мышцы переходят в сухожилия, лучевая артерия покрыта с поверхности лишь фасцией и кожей, почему и служит ввиду легкой доступности для исследования пульса. Дойдя до верхушки шиловидного отростка лучевой кости, a. radi?lis переходит на тыл, огибая латеральный край запястья и ложась в так называемой табакерке, откуда выходит на ладонь в первом межкостном промежутке между основаниями I и II пястных костей. На ладони лучевая артерия вместе с глубокой ветвью a. uln?ris образует ?rcus palm?ris prof?ndus — глубокую ладонную дугу (см. рис. 225).

Ветви лучевой артерии:

1. A. rec?rrens radi?lis, возвратная лучевая артерия, начинается в локтевой ямке, идет в проксимальном направлении к передней поверхности латерального надмыщелка, где анастомозирует с указанной выше a. collater?lis radi?lis из a. prod?nda br?chii.

2. R?mi muscul?res — к окружающим мышцам.

3. R?mus c?rpeus palm?ris, ладонная запястная ветвь, начинается в нижней части предплечья и идет в локтевую сторону навстречу подобной ветви от a. uln?ris. Из анастомоза с r?mus c?rpeus palm?ris a. uln?ris на ладонной поверхности запястья образуется r?te c?rpi palm?re.

4. R?mus palm?ris superfic?alis, поверхностная ладонная ветвь, проходит поверх th?nar или прободает его поверхностные слои и, соединившись с концом локтевой артерии, входит в ?rcus palm?ris superfici?lis.

5. R?mus c?rpeus dors?lis, тыльная запястная ветвь, отходит в области «табакерки» и с одноименной ветвью a. uln?ris образует на тыле запястья сеть, r?te c?rpi dors?le, которая принимает также веточки от межкостных артерий (aa. inter?sseae anterior et post?rior).

6. A. metac?rpea dors?lis prima, первая тыльная пястная артерия, идет на тыле кисти к лучевой стороне указательного пальца и к обеим сторонам большого пальца.

7. A. pr?nceps p?llicis, первая артерия большого пальца, отходит от лучевой, как только последняя проникает через первый межкостный промежуток на ладонь, идет по ладонной поверхности I пястной кости и делится на ветви, aa. digit?lis palm?res, к обеим сторонам большого пальца и к лучевой стороне указательного пальца.

Локтевая артерия

Локтевая артерия, a. uln?ris, представляет одну из двух конечных ветвей (более крупную) плечевой артерии. От места начала в локтевой ямке (против шейки лучевой кости) она подходит под m. pron?tor t?res, до средней трети предплечья идет косо, отклоняясь в локтевую сторону. В нижних двух третях она идет параллельно локтевой кости сначала в промежутке между m. fl?xor digit?rum superfici?lis и m. fl?xor c?rpi uln?ris, в нижней же трети благодаря переходу мышц в сухожилия ее положение становится более поверхностным (s?lcus uln?ris). У лучевой стороны гороховидной кости локтевая артерия проходит в can?lis c?rpi uln?ris (sp?tium interaponeur?ticum) и, перейдя на ладонь, входит в состав ?rcus palm?ris superfici?lis.

Ветви локтевой артерии:

1. A. rec?rrens uln?ris, возвратная локтевая артерия, дает две ветви — r?mi ant?rior et post?rior, которые проходят спереди и сзади медиального надмыщелка, анастомозируя с aa. collater?les uln?res sup?rior et inf?rior. Благодаря этим анастомозам, а также указанным выше анастомозам между ветвями a. prof?nda br?chii и a. radi?lis в окружности локтевого сустава получается артериальная сеть — r?te articul?re c?biti.

2. A. inter?ssea comm?nis, общая межкостная артерия, идет к межкостной перепонке, у проксимального края которой делится на две ветви: a) a. inter?ssea ant?rior по передней поверхности межкостной перепонки достигает m. pron?tor quadr?tus, прободает перепонку и уходит на тыл, где оканчивается в r?te c?rpi dors?le. В начале своего пути a. inter?ssea ant?rior отдает a. medi?na (направляется к ладони вместе с n. medi?nus), aa. diaph?seos r?dii et ?lnae — к костям предплечья и r?mi muscul?res — к окружающим мышцам; б) a. inter?ssea post?rior проходит через верхнее отверстие межкостной перепонки на тыльную сторону, отдает a. inter?ssea rec?rrens, ложится между поверхностным и глубоким слоями разгибателей и в области запястья анастомозирует с a. inter?ssea ant?rior.

3. R?mus c?rpeus palm?ris, ладонная запястная ветвь, идет навстречу одноименной ветви лучевой артерии, с которой анастомозирует.

4. R?mus c?rpeus dors?lis, тыльная запястная ветвь, отходит около гороховидной кости, направляется под m. fl?xor c?rpi uln?ris на тыльную сторону навстречу одноименной ветви a. radi?lis.

5. R?mus palm?ris prof?ndus, глубокая ладонная ветвь, проникает под сухожилия и нервы ладони и вместе с a. radi?lis (см. выше) участвует в образовании глубокой ладонной дуги.

Дуги и артерии кисти (рис. 226, 227). В области запястья имеются две сети: одна ладонная, r?te c?rpi palm?re, другая тыльная, r?te c?rpi dors?le.

Рис. 226.

Поверхностная ладонная артериальная дуга.

_{1, 4 — a. radialis; 2 — m. flexor carpi radialis; 3 — n. medianus; 5 — m. abudctor pollicis longus; 6 — r. palmaris superficialis a. radialis: 7 — aa. digitales palmares communes; 8 — arcus palmaris superficialis; 9 — retinaculum flexorum; 10 — os pisiforme: 11 — a. ulnaris; 12, 13 — m. flexor digitorum superficialis.}

Рис. 227.

Артерии правой ладони. Глубокая ладонная дуга.

_{1 — a. radialis; 2 — m. pronator quadratus; 3 — a. interossea anterior; 4 — membrana interossea; 5 — a. ulnaris; 6 — сухожилие m. flexoris carpi ulnaris; 7 — ulna; 8 — aa. digitales palmares communes; 9 — aa. metacarpeae palmares; 10 — arcus palmaris profundus; 11 — сухожилие m. flexoris carpi radialis.}

R?te c?rpi palm?re образуется из соединения ладонных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий (см. выше) и веточек от передней межкостной. Ладонная сеть запястья располагается на связочном аппарате запястья под сухожилиями сгибателей; веточки ее питают связки и articulati?nes medioc?rpea et radioc?rpea.

R?te c?rpi dors?le образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных; расположена под сухожилиями разгибателей и дает ветви: а) к ближайшим суставам (rr. агticul?res), б) во второй, третий и четвертый межкостные промежутки (аа. mеtac?rpeae dors?les), у основания пальцев каждая из них делится на ветви к пальцам (aa. digit?les dors?les).

На ладони имеются две дуги — поверхностная и глубокая.

Arcus palm?ris superfici?lis, поверхностная ладонная дуга, расположена под aponeur?sis palm?ris. Будучи как бы продолжением локтевой артерии, поверхностная дуга уменьшается в своем калибре по направлению к лучевой стороне, где в ее состав входит поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии. От выпуклой дистальной стороны поверхностной дуги отходят четыре aa. digit?les palm?res comm?nes. Три из них идут соответственно второму, третьему и четвертому межкостным промежуткам, четвертая — к локтевой стороне мизинца. У складки кожи между пальцами каждая из них делится на две aa. digit?les palm?res pr?priae, которые направляются по противолежащим сторонам соседних пальцев.

Arcus palm?ris prof?ndus, глубокая ладонная дуга, расположена глубоко под сухожилиями сгибателей на основаниях пястных костей и связках, проксимальнее поверхностной дуги. Глубокая ладонная дуга, будучи образована главным образом лучевой артерией, уменьшается в своем калибре в отличие от поверхностной по направлению к локтевой стороне кисти, где она соединяется со сравнительно тонкой глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От выпуклой стороны глубокой дуги отходят в дистальном направлении к трем межкостным промежуткам, начиная со второго, три aa. metac?rpeae palm?res, которые у межпальцевых складок сливаются с концами общих ладонных пальцевых артерий. От дуги отходят в дорсальном направлении сквозь межкостные промежутки (второй, третий и четвертый) три небольшие ветви (aa. perfor?ntes), которые, переходя на тыл, анастомозируют с aa. metac?rpeae dors?les.

Поверхностная и глубокая артериальные дуги представляют собой важное функциональное приспособление: в связи с хватательной функцией руки сосуды кисти часто подвергаются сдавлению. При нарушении тока крови в поверхностной ладонной дуге кровоснабжение кисти не страдает, так как доставка крови происходит в таких случаях по артериям глубокой дуги. Такими же функциональными приспособлениями являются и суставные сети, благодаря которым кровь свободно притекает в сустав, несмотря на сдавление и растяжение сосудов при его движениях. В области верхней конечности имеются богатые возможности для развития коллатерального кровообращения. Коллатеральным сосудом для a. brachi?lis является a. prof?nda br?chii, для a. uln?ris — a. inter?ssea comm?nis.

ВЕТВИ НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ

Соответственно наличию в туловище органов животной (стенки полостей) и растительной (внутренности) жизни все ветви нисходящей аорты делятся на париетальные — к стенкам полостей, r?mi pariet?les, и висцеральные — к содержимому полостей, т. е. к внутренностям, r?mi viscer?les.

Ветви грудной части аорты

Грудной отдел нисходящей части аорты, pars thoracica a?rtae (производное дорсальной аорты), отдает следующие ветви.

R?mi viscer?les:

1. R?mi bronchi?les (для питания легкого как органа) входят в легкие в сопровождении бронхов, несут для лимфатических узлов и ткани легкого артериальную кровь и сливаются с разветвлениями легочных артерий.

2. R?mi esoph?geales — к стенкам пищевода.

3. R?mi mediastin?les — к лимфатическим узлам и соединительной ткани заднего средостения.

4. R?mi pericard?aci — к перикарду.

R?mi pariet?les (рис. 228).

Рис. 228.

Сосуды и нервы задней стенки левой половины грудной полости (легкое отвернуто).

_{1 — truncus sympathicus; 2 — v. hemiazygos; 3 — aorta descendens; 4 — v. hemiazygos accessoria; 5 — a. et v. intercostales posteriores и n. intercostalis; 6 — n. vagus; 7 — a. subclavia; 8 — plexus brachialis.}

Соответственно сегментарному строению стенок грудной полости имеются сегментарные aa. intercost?les posteri?res, 10 пар (III–XII), отходящих от аорты (верхние две отходят от tr?ncus costocervic?lis).

В начале межреберных промежутков каждая a. intercost?lis posterior отдает заднюю ветвь, r?mus dors?lis, к спинному мозгу и к мышцам и коже спины. Продолжение начального ствола a. intercost?lis post?rior, составляя собственно межреберную артерию, направляется по s?lcus c?stae. До угла ребра она прилежит непосредственно к плевре, далее же располагается между mm. intercost?les ext?rni et int?rni и своими окончаниями анастомозирует с rr. intercost?les anteri?res, отходящими от a. thor?cica int?rna. Три нижние межреберные артерии анастомозируют с a. epig?strica sup?rior. По пути межреберные артерии дают ветви к париетальной плевре и (нижние шесть) к париетальной брюшине, к мышцам, ребрам, коже и у женщин к молочной железе.

Aa. phr?nicae superi?res, верхние диафрагмальные артерии, разветвляются на верхней поверхности диафрагмы.

Ветви брюшной части аорты

Пристеночные ветви брюшной части аорты, r?mi pariet?les, парные, за исключением a. sacr?lis medi?na; висцеральные ветви, r?mi viscer?les, подразделяются на парные и непарные.

Непарные висцеральные ветви

1. Tr?ncus coel?acus, чревный ствол, короткая (2 см), но толстая артерия, которая отходит на уровне XII грудного позвонка в самом hi?tus a?rticus диафрагмы, идет вперед над верхним краем p?ncreas и тотчас делится на три ветви (место деления носит название tripus coel?acus): a. g?strica sinistra, a. hep?tica comm?nis и a. lien?lis (рис. 229).

Рис. 229.

Чревный ствол и его ветви.

_{1 — lie. teres hepatis; 2 — a. cystica; 3 — левая доля печени; 4, 16 — ductus choledochus; 5 — v. portae; 6 — v. cava inferior; 7 — a. gastrica sinistra; 8 — truncus celiacus; 9 — aorta abdominalis; 10 — ventriculus; 11 — pancreas; 12 — a. gastroepiploica sinistra; 13 — a. gastroepiploica dextra; 14 — a. lienalis; 15 — a. hepatica communis; 17 — ductus cysticus; 18 — ductus hepaticus communis; 19 — правая доля печени; 20 — vesica fellea.}

A. g?strica sin?stra, левая желудочная артерия, идет к малой кривизне желудка, дает ветви как к желудку, так и к pars abdomin?lis es?phagi.

A. hep?tica comm?nis, общая печеночная артерия, идет вдоль верхнего края головки поджелудочной железы к верхнему краю duod?ni, отсюда после отдачи a. gastroduoden?lis (которая может быть множественной) она как a. hep?tica pr?pria (собственная печеночная артерия) направляется к воротам печени, располагаясь между двумя листками lig. hepatoduoden?le, причем в связке она лежит кпереди от v. port?e и слева от d?ctus chol?dochus. В воротах печени a. hep?tica pr?pria делится на r?mus d?xter и r?mus sin?ster; r?mus d?xter возле места соединения d?ctus hep?ticus comm?nis с d?ctus c?sticus отдает артерию желчного пузыря, a. c?stica. От a. hep?tica comm?nis или a. hep?tica pr?pria отходит ветвь к малой кривизне желудка, a. g?strica d?xtra, направляющаяся справа налево навстречу a. g?strica sin?stra. Упомянутая выше a. gastroduoden?lis проходит позади duodenum и делится на две ветви: a. gastroepipl?ica d?xtra, которая направляется справа налево вдоль большой кривизны желудка, дает ветви к желудку и к сальнику, в передней стенке которого она проходит, и aa. pancreaticoduoden?les superi?res, которые разветвляются в головке pancreas и нисходящей части duod?ni.

A. lien?lis, s. splenica, селезеночная артерия, самая крупная из трех конечных ветвей чревного ствола, направляется по верхнему краю поджелудочной железы к селезенке, подходя к которой, распадается на 5–8 конечных ветвей, входящих в ворота селезенки. По пути дает r?mi pancre?tici.

Близ разделения на конечные ветви селезеночная артерия дает a. gastroepipl?ica sin?stra, которая вдоль большой кривизны желудка идет слева направо и, соединившись с a. gastroepipl?ica d?xtra, образует (непостоянную) артериальную дугу, подобную дуге на малой кривизне. От дуги отходят многочисленные веточки к желудку. Кроме того, после отхождения a. gastroepipl?ica sin?stra от селезеночный артерии к желудку идут многочисленные aa. g?stricae br?ves, которые могут вполне компенсировать затруднение кровотока в основных четырех артериях желудка. Последние образуют вокруг желудка артериальное кольцо, или венец, состоящий из двух дуг, расположенных по малой (aa. gastricae sinistra et dextra) и большой (aa. gastroepipl?icea sin?stra et d?xtra) кривизнам. Поэтому их называют также венечными артериями.

2. A. mesent?rica sup?rior, верхняя брыжеечная артерия, отходит от передней поверхности аорты тотчас ниже червного ствола, идет вниз и вперед, в щель между нижним краем поджелудочной железы спереди и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки сзади, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке.

Ветви, a. mesent?ricae superi?ris: a) a. pancreaticoduoden?lis inf?rior направляется вправо по вогнутой стороне duod?ni навстречу aa. pancreaticoduoden?les superi?res; б) aa. intestin?les — 10–16 ветвей, которые отходят от a. mesent?rica sup?rior в левую сторону к тощей (aa. jejun?les) и подвздошной (aa. ?lei) кишке; по пути они делятся дихотомически и соседними ветвями соединяются другие другом, отчего получается вдоль aa. jejun?les три ряда дуг, а вдоль aa. ?lei — два ряда. Дуги являются функциональным приспособлением, обеспечивающим приток крови к кишечнику при любых движениях и положениях его петель. От дуг отходит много тонких веточек, которые кольцеобразно охватывают кишечную трубку; в) а. ileoc?lica отходит от a. mesent?rica sup?rior вправо, снабжая веточками нижний участок intest?num ?leum и слепую кишку и посылая к червеобразному отростку a. appendicul?ris, проходящую позади конечного отрезка подвздошной кишки; г) a. c?lica d?xtra направляется позади брюшины к c?lon asc?ndens и возле нее делится на две ветви: восходящую (идет вверх навстречу a. c?lica m?dia) и нисходящую (спускается навстречу a. ileoc?lica); от образующихся дуг отходят ветви к прилежащим отделам толстой кишки; д) a. c?lica m?dia проходит между листками mesoc?lon transv?rsum и, достигнув поперечной ободочной кишки, делится на правую и левую ветви, которые расходятся в соответствующие стороны и анастомозируют: правая ветвь — с a. c?lica d?xtra, левая — с a. c?lica sin?stra (см. далее).

3. A. mesenterica inferior, нижняя брыжеечная артерия, отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка (на один позвонок выше деления аорты) и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.

Ветви нижней брыжеечной артерии: a) a. colica sin?stra делится на две ветви: восходящую, которая идет по направлению к flex?ra c?li sin?stra навстречу a. c?lica m?dia (от a. mesent?rica sup?rior), и нисходящую, которая соединяется с aa. sigmo?deae; б) aa. sigmo?deae, обычно две к c?lon sigmo?deum, восходящими ветвями анастомозируют с ветвями a. c?lica sin?stra, нисходящими — с в) a. rect?lis sup?rior. Последняя является продолжением a. mesent?rica inf?rior, спускается в корне брыжейки c?lon sigmo?deum в малый таз, пересекая спереди a. il?aca comm?nis sin?stra, и распадается на боковые ветви к прямой кишке, вступающие в соединение как с aa. sigmo?deae, так и с a. rect?lis m?dia (от a. il?aca int?rna).

Благодаря соединению между собой разветвлений aa. c?licae d?xtra, m?dia et sin?stra и aa. rect?les из a. il?aca int?rna толстая кишка на всем своем протяжении сопровождается сплошной цепью связанных друг с другом анастомозов.

Парные висцеральные ветви

Парные висцеральные ветви отходят в порядке расположения органов, обусловленного их закладкой.

1. A. supraren?lis m?dia, средняя надпочечниковая артерия, начинается от аорты возле начала a. mesent?rica superior и идет к gl. supraren?lis.

2. A. ren?lis, почечная артерия, отходит от аорты на уровне II поясничного позвонка почти под прямым углом и идет в поперечном направлении к воротам соответствующей почки. По калибру почечная артерия почти равна верхней брыжеечной, что объясняется мочеотделительной функцией почки, требующей большого притока крови. Почечная артерия иногда отходит от аорты двумя или тремя стволами и нередко входит в почку множественными стволами не только в области ворот, но и по всему медиальному краю, что важно учитывать при предварительной перевязке артерий во время операции удаления почки. В воротах почки a. ren?lis делится обычно на три ветви, которые в почечном синусе в свою очередь распадаются на многочисленные веточки (см. «Почка»), Правая почечная артерия лежит позади v. c?va inf?rior, головки поджелудочной железы и pars desc?ndens duod?ni, левая — позади p?ncreas. V. ren?lis располагается спереди и несколько ниже артерии. От a. ren?lis отходят по направлению вверх к нижней части надпочечника a. supraren?lis inf?rior, а также веточка к мочеточнику.

3. A. testucul?ris (у женщин a. ov?rica) представляет тонкий длинный стволик, который начинается от аорты тотчас ниже начала a. ren?lis, иногда от этой последней. Такое высокое отхождение артерии, питающей яичко, обусловливается закладкой его в поясничной области, где a. testicul?ris возникает по кратчайшему расстоянию от аорты. В дальнейшем, когда яичко опускается в мошонку, вместе с ним удлиняется и a. testicui?ris, которая к моменту рождения спускается по передней поверхности m. ps?as m?jor, отдает ветвь к мочеточнику, подходит к внутреннему кольцу пахового канала и вместе с d?ctus d?ferens достигает яичка, почему и носит название a. testicul?ris. У женщины соответствующая артерия, a. ov?rica, в паховый канал не направляется, а идет в малый таз и далее в составе lig. suspens?rium ov?rii к яичнику.

Пристеночные ветви брюшной части аорты

1. A. phr?nica inf?rior, нижняя диафрагмальная артерия, снабжает кровью pars lumb?lis диафрагмы. Она дает небольшую веточку, a. supraren?lis sup?rior, к надпочечнику.

2. Aa. lumb?les, поясничные артерии, обычно четыре с каждой стороны (пятая иногда отходит от a. sacr?lis medi?na), соответствуют сегментарным межреберным артериям грудного отдела. Снабжают кровью соответствующие позвонки, спинной мозг, мышцы и кожу области поясницы и живота.

3. A. sacr?lis medi?na, срединная крестцовая артерия, непарная, представляет отставшее в развитии продолжение аорты (хвостовая аорта).

4. A. il?aca comm?nis, общая подвздошная артерия (рис. 230).

Рис. 230.

Пристеночные и внутренностные артерии левой части мужского таза. Мочевой пузырь и прямая кишка отвернуты направо и вниз.

_{1 — ветви a. circumflexae ilium profundae к m. transversus abdominis; 2, 6 — a. epigastrica inferior; 3 — ветви к m. illiacus; 4 — a. testicularis; 5 — a. circumflexa ilium profunda; 7 — a. obtu ratoria; 8 — a. umbilicalis; 9 — a. vesicalis superior; 10 — добавочная ветвь к мочевому пузырю; 11 — а. vesicalis inferior; 12 — ductus deferens sinister; 13 — vesicula seminalis; 14 — a. rectalis media и ее ветвь a. ductus deferentis; 15 — a. glutea inferior; 16 — a. pudenda interna; 17 — a. sacralis lateralis; 18 — a. glutea superior; 19 — a. iliaca externa; 20 — a. iliaca interna; 21 — a. iliaca communis sinistra; 22 — a. iliaca communis dextra.}

Правая и левая артерии представляют две конечные ветви, на которые аорта распадается на уровне IV поясничного позвонка несколько влево от средней линии, почему правая общая подвздошная артерия на 6–7 мм длиннее левой. От места раздвоения аорты (bifurc?tio a?rtae) aa. il?acae communes расходятся под острым углом (у мужчины угол расхождения равен приблизительно 60°, у женщины в связи с большей шириной таза 68–70°) и направляются вниз и латерально к крестцово-подвздошному сочленению, на уровне которого каждая делится на две конечные ветви: a. il?aca int?rna для стенок и органов таза и a. il?aca ext?rna главным образом для нижней конечности. По своему происхождению aa. il?acae comm?nes представляют собой начальные отрезки пупочных артерий зародыша; почти на всем остальном протяжении зародышевые aa. umbilic?les у взрослого облитерируются и превращаются в ligg. umbilic?lia medi?les.

Внутренняя подвздошная артерия

A. il?aca int?rna (см. рис. 230), начавшись из нижнего конца общей подвздошной артерии на уровне крестцово-подвздошного сочленения, спускается в малый таз и простирается до верхнего края большого седалищного отверстия. Деление ее на ветви, пристеночные и висцеральные, подвержено значительным индивидуальным вариациям, но чаще всего она делится на уровне верхнего края большого седалищного отверстия сначала на два основных ствола — задний, дающий aa. iliolumb?lis, sacr?lis later?lis, gl?tea sup?rior, и передний, от которого отходят все остальные ветви a. il?acae int?rnae. На своем пути a. il?aca int?rna прикрыта брюшиной, а спереди вдоль нее спускается мочеточник, что важно учитывать при операции, чтобы не перевязать его вместо артерии; сзади лежит v. il?aca int?rna.

Пристеночные ветви a. il?acae int?rnae:

1. A. iliolumb?lis, подвздошно-поясничная артерия, попадает в f?ssa il?aca, где анастомозирует с. a. circumfl?xa ?lii prof?nda от a. il?aca ext?rna.

2. A. sacr?lis later?lis, латеральная крестцовая артерия, снабжает кровью mm. lev?tor ?ni и pirif?rmis, нервные стволы крестцового сплетения.

3. A. gl?tea sup?rior, верхняя ягодичная артерия, представляет продолжение заднего ствола внутренней подвздошной артерии, выходит из таза через for?men suprapirif?rme к ягодичным мышцам, сопровождая n. gl?teus sup?rior.

4. A. obturat?ria, запирательная артерия, направляется к запирательному отверстию. По выходе из запирательного канала она питает m. obturat?rius ext?rnus, аддукторы и дает r?mus acetabul?ris. Эта последняя через incisura acetabuli проникает в тазобедренный сустав и питает lig. capitis femoris и головку бедренной кости.

5. A. gl?tea inf?rior, нижняя ягодичная артерия, проходит через for?men infrapirif?rme вместе с a. pud?nda int?rna и n. ischi?dicus, которому она дает длинную тонкую веточку — a. c?mitans n. ischi?dici. Выйдя из полости таза, a. gl?tea inf?rior дает мышечные веточки к ягодичным и другим ближайшим мышцам.

Висцеральные ветви a. il?aca int?rna:

1. A. umbilic?lis, пупочная артерия, сохраняет у взрослого просвет лишь на небольшом протяжении — от начала до места отхождения от нее верхней пузырной артерии, остальной участок ее ствола до пупка облитерируется и превращается в lig. umbilic?le medi?le.

2. R?mi uret?rici — к мочеточнику (могут отходить от a. umbilic?lis).

3. Aa. vesic?les sup?rior et inf?rior: верхняя пузырная артерия начинается от необлитерированной части a. umbilic?lis и разветвляется в верхней части мочевого пузыря; нижняя пузырная артерия начинается от a. il?aca int?rna и снабжает мочеточник и дно мочевого пузыря, а также дает ветви к влагалищу (у женщин), предстательной железе и семенным пузырькам (у мужчин).

4. A. d?ctus defer?ntis, артерия семявыносящего протока (у мужчин), идет к d?ctus d?ferens и в сопровождении его простирается до testis, к которому также отдает ветви.

5. A. uter?na, маточная артерия (у женщин), отходит или от ствола a. il?aca int?rna, или от начальной части a. umbilic?lis, направляется в медиальную сторону, пересекает мочеточник и, достигнув между двумя листками lig. l?tum ?teri боковой стороны шейки матки, дает ветвь вниз — a. vagin?lis (может отходить от a. il?aca int?rna непосредственно) к стенкам влагалища, сама же поворачивает кверху, вдоль линии прикрепления к матке широкой связки. Дает веточки к маточной трубе — r?mus tub?rius и к яичнику — r?mus ov?ricus, a. uter?na после родов становится резко извитой.

6. A. rect?lis m?dia, средняя прямокишечная артерия, отходит или от a. il?aca int?rna, или от a. vesic?lis inf?rior, разветвляется в стенках прямой кишки, анастомозируя с aa. rect?les sup?rior et inf?rior, дает также ветви к мочеточнику и мочевому пузырю, предстательной железе, семенным пузырькам, у женщин — к влагалищу.

7. A. pud?nda int?rna, внутренняя половая артерия, в тазу дает только небольшие веточки к ближайшим мышцам и корешкам pl?xus sacr?lis, главным образом снабжает кровью органы, расположенные ниже diaphr?gma p?lvis, и область промежности. Выходит из таза через for?men infrapirif?rme и затем, обогнув заднюю сторону sp?na ischi?dica, вновь входит в таз через малое седалищное отверстие и попадает, таким образом, в f?ssa ischiorect?lis. Здесь она распадается на ветви, снабжающие нижний отдел rectum в области заднего прохода (a. rect?lis inf?rior), мочеиспускательный канал, мышцы промежности и влагалище (у женщин), бульбоуретральные железы (у мужчин), наружные половые органы (a. dors?lis p?nis s. clit?ridis, a. prof?nda p?nis s. clit?ridis).

Наружная подвздошная артерия

A. iliaca ext?rna (см. рис. 230), начавшись на уровне крестцово-подвздошного сочленения, тянется вниз и вперед по медиальному краю m. ps?as до паховой связки и по выходе на бедро называется бедренной артерией. Кроме веточек к m. ps?as, a. il?aca ext?rna дает две крупные ветви, отходящие возле самой паховой связки.

1. A. epig?strica Inf?rior, нижняя надчревная артерия, направляется медиально и затем вверх, между f?scia transvers?lis спереди и пристеночной брюшиной сзади (в ее складке, pl?ca umbilic?lis later?lis), и входит внутрь влагалища прямой мышцы живота; по задней поверхности мышцы направляется вверх и своими ветвями анастомозирует с a. epig?strica sup?rior (от a. thor?cica int?rna); она отдает две ветви: a) r?mus p?bicus к s?mphysis p?bica, анастомозирующую с a. obturat?ria, и б) a. cremasterica к m. crem?ster и яичку.

2. A. circumil?xa ?lium prof?nda, глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, идет параллельно паховой связке к подвздошному гребню кзади и питает m. transv?rsus abd?minis и подвздошную мышцу.

Артерии свободной нижней конечности

Бедренная артерия

A. femoralis, бедренная артерия, представляет продолжение ствола наружной подвздошной артерии, получая свое название от места прохождения под паховой связкой через lac?na vas?rum близ середины протяжения этой связки. Для остановки кровотечения бедренную артерию прижимают у места ее выхода на бедро к os p?bis. Медиально от бедренной артерии лежит бедренная вена, вместе с которой она проходит в бедренном треугольнике, идя сначала в s?lcus iliopect?neus, затем в s?lcus femor?lis anterior, и далее проникает через can?lis adduct?rius в подколенную ямку, где продолжается в a. poplitea.

Ветви a. femor?lis:

1. A. epig?strica superfici?lis, поверхностная надчревная артерия, отходит в самом начале бедренной артерии и направляется под кожей в область пупка.

2. A. circumfl?xa ?lium superfic?lis, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, направляется к коже в области sp?na ili?ca ant?rior sup?rior.

3. Aa. pud?ndae ext?rnae, наружные половые артерии, отходят в области hi?tus saph?nus и направляются к наружным половым органам (обычно в числе двух) — к мошонке или к большим половым губам.

4. A. prof?nda fem?ris (рис. 231), глубокая артерия бедра, является основным сосудом, через который осуществляется васкуляризация бедра. Она представляет собой толстый ствол, который отходит от задней стороны a. femor?lis на 4–5 см ниже паховой связки, лежит сначала позади бедренной артерии, потом появляется с латеральной стороны и, отдавая многочисленные ветви, быстро уменьшается в своем калибре.

Рис. 231.

Топография глубокой артерии правого бедра; вид спереди.

_{1 — подвздошная мышца; 2 — передняя верхняя ость подвздошной кости; 3, 12 — части портняжной мышцы; 4 — n. femoralis; 5 — a. femoralis (средняя часть ее удалена); 6 — v. femoralis; 7, 9 — части прямой мышцы бедра; 8 — a. profunda femoris; 10, 11 — латеральная и медиальная головки четырехглавой мышцы бедра; 13 — тонкая мышца; 14, 15 — части большой приводящей мышцы; 16 — n. saphenus; 17 — часть длинной приводящей мышцы; 18 — короткая приводящая мышца; 19 — n. obturatorius; 20 — часть гребенчатой мышцы; 21, 22 — a. glutea inferior и a. glutea superior; 23 — a. iliaca externa; 24 — a. iliaca interna; 25 — a. iliaca communis; 26 — мочеточник.}

Ветви a. prof?nda fem?ris: a) a. circumfl?xa fem?ris medi?lis, направляясь медиально и вверх, дает ветви к m. pect?neus, приводящим мышцам бедра, и к тазобедренному суставу; б) a. circumfl?xa fem?ris later?lis отходит несколько ниже предыдущей, направляется в латеральную сторону под m. r?ctus, где делится на r?mus asc?ndens (направляется вверх и латерально к большому вертелу) и r?mus desc?ndens (разветвляется в m. quadriceps); в) aa. perforantes (три) отходят от задней поверхности глубокой артерии бедра и, прободая приводящие мышцы, переходят на заднюю поверхность бедра; первая прободающая артерия дает к бедру верхнюю питающую бедро артерию (a. diaph?seos f?moris sup?rior), а третья — нижнюю (a. diaph?seos f?moris inf?rior); aa. perfor?ntes приобретают первостепенное значение при перевязке бедренной артерии ниже уровня отхождения глубокой артерии бедра.

5. R?mi muscul?res бедренной артерии — к мышцам бедра.

6. A. g?nus desc?ndens, нисходящая артерия коленного сустава, отходит от a. femor?lis на нуги ее в can?lis adduct?rius и, выйдя через переднюю стенку этого канала вместе с n. saph?nus, снабжает m. v?stus medi?lis; участвует в образовании артериальной сети коленного сустава.

Подколенная артерия

A. popl?tea, подколенная артерия, представляет собой непосредственное продолжение бедренной артерии. В подколенной ямке a. poplitea располагается на самой кости (где ее можно прижать к кости при полусогнутом положении конечности) и задней поверхности суставной капсулы кпереди и несколько медиально от v. popl?tea; далее книзу артерия ложится на заднюю поверхность m. popl?teus прикрытая головками m. gastrocn?mius, и затем, подойдя под край m. s?leus, делится на две свои конечные ветви (aa. tibi?les ant?rior et post?rior).

Ветви a. popl?tea (рис. 232).

Рис. 232

. Задняя большеберцовая артерия.

_{1 — тонкая мышца; 2 — полусухожильная мышца; 3 — полуперепончатая мышца; 4, 22 — медиальная и латеральная головки икроножной мышцы; 5 — подколенная мышца; 6, 9, 27 — n. tibialis; 7, 12 — a. tibialis posterior; 8 — задняя большеберцовая мышца; 10 — длинный сгибатель пальцев; 11, 17 —длинный сгибатель I пальца (средняя часть мышцы удалена); 13 — пяточное сухожилие; 14 — длинная малоберцовая мышца; 15 — короткая малоберцовая мышца; 16, 18 — а. реrоnеа; 19 — камбаловидная мышца; 20 — a. tibialis anterior; 21, 26 — n. peroneus communis; 23 — двуглавая мышца бедра; 24 — подошвенная мышца; 25 — a. poplitea; 28 — n. ischiadicus.}

1. Aa. g?nus superi?res later?lis et medi?lis, верхние коленные артерии, латеральная и медиальная, отходят на уровне верхнего края мыщелков бедра; огибают каждая со своей стороны коленный сустав, переходят на его переднюю поверхность, где, вступая в соустье между собой, участвуют в образовании артериальной сети коленного сустава (r?te articul?re g?nus).

2. Aa. g?nus inferi?res later?lis et medi?lis, нижние коленные артерии, латеральная и медиальная, в области коленного сустава разветвляются аналогично верхним артериям, но отходят от a. popl?tea на уровне нижнего края мыщелков бедра.

3. A. g?nus m?dia, средняя коленная артерия, отходит на середине между верхними и нижними артериями коленного сустава, прободает суставную капсулу и разветвляется в крестообразных связках.

Передняя большеберцовая артерия

A. tibi?lis ant?rior, передняя большеберцовая артерия, представляет собой одну из двух конечных ветвей подколенной артерии (меньшую по калибру). Тотчас после начала она прободает глубокие мышцы сгибательной поверхности голени и через отверстие в межкостной перепонке уходит в переднюю область голени, проходит между m. tibi?lis ant?rior и m. ext?nsor digit?rum l?ngus, а ниже лежит между m. tibi?lis ant?rior и m. ext?nsor h?llucis l?ngus. Над голеностопным суставом она проходит поверхностно, прикрытая кожей и фасцией; продолжение ее на тыле стопы носит название a. dors?lis p?dis (рис. 233).

Рис. 233.

Тыльные артерии стопы.

_{1 — a. tibialis anterior; 2 — сухожилие передней большеберцовой мышцы; 3 — a. dorsalis pedis; 4 — a. arcuata (тыльная артериальная дуга); 5 — r. plantaris profundus a. dorsalis pedis; 6 — aa. metatarseae dorsales; 7, 8 — a. tarsea lateralis; 9 — короткий разгибатель пальцев (перерезан); 10 — rete malleolare laterale; 11 — межкостная перепонка голени.}

Ветви a. tibi?lis ant?rior:

1. A. rec?rrens tibi?lis post?rior, задняя возвратная большеберцовая артерия (до отверстия), — к коленному суставу и к суставу между малоберцовой и большеберцовой костями.

2. A. rec?rrens tibi?lis ant?rior, передняявозвратная большеберцовая артерия (после отверстия), идет к латеральному краю надколенника, участвуя в образовании r?te articul?re g?nus.

3. Aa. malleol?res anteri?res medi?lis et later?lis, передние лодыжковые артерии, латеральная и медиальная, участвуют в образовании r?te malleol?re medi?le et later?le.

Задняя большеберцовая артерия

A. tibi?lis post?rior, задняя большеберцовая артерия, является как бы продолжением подколенной артерии. Спускаясь вниз по can?lis cruropopl?teus, она на границе средней трети голени с нижней выходит из-под медиального края m. s?lei и становится более поверхностной. В нижней трети голени a. tibi?lis post?rior лежит между m. fl?xor digit?rum l?ngus и m. fl?xor h?llucis l?ngus, медиально от ахиллова сухожилия, покрытая здесь только кожей и фасциальными листками. Обходя сзади медиальную лодыжку, она делится на подошве на две свои конечные ветви: aa. plant?res medi?lis et later?lis. Пульс a. tibi?lis post?rior прощупывается путем прижатия ее к медиальной лодыжке.

Самая большая ветвь задней большеберцовой артерии а. регоn?а (fibul?ris), малоберцовая артерия, отходит от a. tibi?lis post?rior в верхней трети последней, направляется в can?lis musculoperon?us inf?rior и оканчивается у пяточной кости.

A. tibi?lis post?rior и а. регоn?а на своем пути дают ветви к близлежащим костям, мышцам, суставам (задние лодыжковые ветви) и коже.

Артерии стопы

На тыле стопы проходит a. dors?lis p?dis, тыльная артерия стопы (см. рис. 233), которая представляет собой продолжение передней большеберцовой артерии, располагаясь на костях в связках и имея медиально от себя сухожилие длинного разгибателя большого пальца, а латерально — медиальное брюшко короткого разгибателя пальцев. Здесь, на a. dors?lis p?dis, можно определить пульс путем прижатия ее к костям. Кроме 2–3 кожных веточек, разветвляющихся в коже тыла и медиальной стороны стопы, тыльная артерия стопы отдает следующие ветви:

1. Aa. t?rseae medi?les, медиальные предплюсневые артерии, — к медиальному краю стопы.

2. A. t?rsea later?lis, латеральная предплюсневая артерия; отходит в латеральную сторону и своим концом сливается со следующей ветвью артерии стопы, именно с дугообразной артерией.

3. A. arcu?ta, дугообразная артерия, отходит против медиальной клиновидной кости, направляется в латеральную сторону по основаниям плюсневых костей и анастомозирует с латеральными предплюсневой и подошвенной артериями; дугообразная артерия отдает кпереди три aa. metat?rseae dors?les — вторую, третью и четвертую, направляющиеся в соответственные межкостные плюсневые промежутки и делящиеся каждая на две aa. digit?les dors?les к обращенным друг к другу сторонам пальцев; каждая из плюсневых артерий отдает прободающие ветви, передние и задние, проходящие на подошву. Часто a. arcu?ta выражена слабо и заменяется a. metat?rsea later?lis, что важно учитывать при исследовании пульса на артериях стопы при эндартериите.

4. A. metat?rsea dors?lis pr?ma, первая тыльная плюсневая артерия, представляет одну из двух конечных ветвей тыльной артерии стопы, идет к промежутку между I и II пальцами, где делится на две пальцевые ветви; еще ранее деления отдает ветвь к медиальной стороне большого пальца.

5. R?mus plant?ris prof?ndus, глубокая подошвенная ветвь, вторая, более крупная из конечных ветвей, на которые делится тыльная артерия стопы, уходит через первый межплюсневой промежуток на подошву, где она участвует в образовании подошвенной дуги, ?rcus plant?ris.

На подошве стопы находятся две подошвенные артерии — aa. plant?res medi?lis et later?lis (рис. 234), которые представляют конечные ветви задней большеберцовой артерии.

Более тонкая из двух a. plant?ris medi?lis располагается в s?lcus plant?ris medi?lis. У головки I плюсневой кости она оканчивается, соединяясь с первой подошвенной плюсневой артерией или впадая в ?rcus plant?ris; по пути дает веточки к прилежащим мышцам, суставам и коже (см. рис. 234).

Рис. 234.

Подошвенные артерии.

_{1 — a. tibialis posterior; 2 — a. plantaris medialis; 3 — a. plantaris lateralis; 4 — сухожилие длинного сгибателя пальцев; 5 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 6 — arcus plantaris; 7 — сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 8 — квадратная мышца подошвы.}

Более крупная a. plant?ris later?lis идет в s?lcus plant?ris later?lis, к медиальной стороне основания V плюсневой кости, где она круто поворачивает в медиальную сторону и, образуя на основаниях плюсневых костей дугу выпуклостью кпереди (?rcus plant?ris), оканчивается на латеральной стороне I плюсневой кости анастомозом с r?mus plant?ris prof?ndus a. dors?lis p?dis. Кроме того, она дает веточку на соединение с a. plant?ris medi?lis. Таким образом, артерии подошвы, испытывающей постоянное давление при стоянии и ходьбе, образуют две дуги, которые в отличие от дуг кисти расположены не в параллельных, а в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: в горизонтальной — между aa. plant?res medi?lis et later?lis и в вертикальной — между a. plant?ris later?lis и r. plant?ris prof?ndus.

Ветви латеральной подошвенной артерии:

а) веточки к прилежащим мышцам и коже;

б) aa. metat?rseae plant?res (четыре), которые в заднем конце каждого из плюсневых промежутков соединяются с прободающими тыльными задними артериями, в переднем конце — с прободающими передними и распадаются на подошвенные пальцевые артерии, aa. digit?les plant?res, которые со второй фаланги посылают веточки и на тыльную сторону пальцев. В результате на стопе имеется два ряда прободающих артерий, соединяющих сосуды тыла и подошвы. Эти прободающие сосуды, соединяя aa. metat?rseae plant?res с aa. metat?rseae dors?les, образуют тем самым анастомозы между a. tibi?lis ant?rior и a. tibi?lis post?rior. Поэтому можно сказать, что эти две основные артерии голени имеют на стопе в области плюсны, два вида анастомозов: 1) ?rcus plant?ris и 2) r?mi perfor?ntes.

Закономерности распределения артерий

Артериальная система отражает в своем строении общие законы строения и развития организма и его отдельных систем (П. Ф. Лесгафт). Снабжая кровью различные органы, она соответствует строению, функции и развитию этих органов. Поэтому распределение артерий в теле человека подчиняется определенным закономерностям, которые можно разбить на следующие группы.

Экстраорганные артерии

Закономерности, отражающие строение целостного организма. 1. Соответственно группировке «…всего тела вокруг нервной системы» (К. Маркси Ф. Энгельс. Соч. изд. 2-е, т. 20, с. 623) артерии располагаются по ходу нервной трубки и нервов. Так, параллельно спинному мозгу идет главный артериальный ствол — аорта и aa. spin?les ant?rior et post?rior. Каждому сегменту спинного мозга соответствуют сегментарные rr. spin?les соответствующих артерий. Кроме того, артерии первоначально закладываются в связи с главными нервами: например, на верхней конечности в связи с n. medi?nus, на нижней — с n. ischi?dicus. Поэтому в дальнейшем они идут вместе с нервами, образуя сосудисто-нервные пучки, в состав которых входят также вены и лимфатические сосуды. Между нервами и сосудами существует взаимосвязь («нервно-сосудистые связи»), которая способствует осуществлению единой нейрогуморальной регуляции.

2. Соответственно делению организма на органы растительной и животной жизни артерии делятся на париетальные — к стенкам полостей тела и висцеральные — к содержимому их, т. е. к внутренностям. Пример: париетальные и висцеральные ветви нисходящей части аорты.

3. Каждая конечность получает один главный ствол: для верхней конечности — a. subcl?via, для нижней — a. il?ca ext?rna.

4. Артерии туловища сохраняют сегментарное строение: aa. intercost?les posteri?res, lumbales, rr. spin?les и др. (рис. 235).

Рис. 235.

Схема артериального сегмента.

_{1 — нервная трубка; 2 — r. dorsalis: 3 — сегментарная соматическая ветвь; 4 — r. ventralis; 5 — почка; 6 — почечная ветвь; 7 — аорта; 8 — боковые мышечные ветви; 9 — кишечная трубка; 10 — полость тела; 11 — передняя мышечная ветвь.}

5. Большая часть артерий располагается по принципу двусторонней симметрии: парные артерии сомы и внутренностей. Отступление от этого принципа связано с развитием артерий внутри первичных брыжеек.

6. Артерии идут вместе с другими частями сосудистой системы — с венами и лимфатическими сосудами, образуя общий сосудистый комплекс. В состав этого комплекса должны быть включены тонкие и длинные добавочные артерии и вены, идущие параллельно основным и составляющие так называемое параартериальное и паравенозное русло сосудов, (Б. А. Долго-Сабуров).

7. Артерии идут соответственно скелету, составляющему основу организма. Так, вдоль позвоночного столба идет аорта, вдоль ребер — межреберные артерии. В проксимальных отделах конечностей, имеющих одну кость (плечо, бедро), находится по одному главному сосуду (плечевая, бедренная артерии); в средних отделах, имеющих две кости (предплечье, голень), идут по две главные артерии (лучевая и локтевая, большая и малая берцовые); наконец, в дистальных отделах — кисти и стопе, имеющих лучевое строение, артерии идут соответственно каждому пальцевому лучу (рис. 236).

Рис. 236.

Артерии верхней конечности (схема); отношение артерий к костям верхней конечности.

_{1 — a. subclavia; 2 — a. thoracoacromialis; 3 — a. axillaris; 4 — а. circumflexa humeri anterior; 5 — a. circumflexa humeri posterior; 6 — a. profunda brachii; 7 — a. collaterals ulnaris superior; 8 — a. collateralis ulnaris inferior; 9 — a. brachialis; 10 — a. interossea recurrens; 11 — a. recurrens ulnaris; 12 — a. interossea communis; 13 — a. ulnaris; 14 — m. palmaris profundus a. ulnaris; 15 — aa. digitales palmares communes; 16 — arcus palmaris superficialis; 17 — arcus palmaris profundus; 18 — a. radialis; 19 — a. recurrens radialis; 20 — a. collateralis radialis; 21 — a. collateralis media; 22 — a. interossea anterior; 23 — a. interossea posterior.}

Закономерности хода артерий от материнского ствола к органу. При развитии артериальной системы вначале возникает первичная сеть сосудов. В крайней части этой сети создаются более трудные условия для циркуляции крови, чем в тех частях, которые соединяют орган и материнский ствол кратчайшим путем. Поэтому один сосуд, лежащий на прямой линии между материнским стволом и органом, сохраняется, а остальные запустевают и оказывается, что:

1. Артерии идут по кратчайшему расстоянию, т. е. приблизительно по прямой линии, соединяющей материнский ствол с органом. Поэтому каждая артерия отдает ветви к близлежащим органам.

Этим объясняется, что первыми ветвями аорты по выходе ее из сердца являются артерии к самому сердцу. Этим же объясняется порядок отхождения ветвей, определяемый закладкой и расположением органов. Например, от брюшной аорты сначала отходят ветви к желудку (из tr?ncus cel?acus), затем к тонкой кишке (a. mesent?rica sup?rior) и, наконец, к толстой (a. mesent?rica inf?rior). Или же — сначала артерии к надпочечнику (a. supraren?lis m?dia), а затем к почке (a. ren?lis). При этом имеет значение место закладки органа, а не окончательное его положение, чем и объясняется, что a. testicul?ris отходит не от a. femor?lis, а от аорты, вблизи которой развилось яичко. Наоборот, мошонка, возникшая в области расположения наружных половых органов, получает артерии на месте aa. pud?ndae ext?rnae, происходящие от ближайшего крупного ствола, a. femor?lis. Зная закон кратчайшего расстояния и историю развития, можно всегда определить те органы и те ветви к ним, которые отойдут от данной артерии.

2. Артерии располагаются на сгибательных поверхностях тела, ибо при разгибании сосудистая трубка растягивается и спадается. Этим объясняется, например, расположение общей сонной артерии на передней поверхности шеи, крупных артерий руки — на ладонной стороне. На нижней конечности, где сгибательная сторона находится в области тазобедренного сустава спереди, а в области коленного — сзади, бедренная артерия переходит с передней поверхности бедра на заднюю, приобретая спиральный ход.

3. Артерии находятся в укрытых местах, в желобах и каналах, образованных костями, мышцами и фасциями, которые защищают сосуды от сдавления. Так как у четвероногих открытой и незащищенной является дорсальная сторона тела, то сосуды расположились на вентральной стороне, что сохранилось и у человека. Этим объясняется расположение аорты и ее ветвей впереди позвоночного столба, а артерий на шее и конечностях — преимущественно на передней поверхности. На спине крупных артерий нет.

4. Артерии входят в орган на вогнутой медиальной или внутренней поверхности, обращенной к источнику питания. Поэтому все ворота внутренностей находятся на вогнутой поверхности, направленной к средней линии, где лежит аорта, посылающая им ветви.

5. Артерии образуют приспособления соответственно функции органа:

а) в органах, связанных с движением, наблюдаются сосудистые сети, кольца и дугообразные анастомозы. Так, в области суставов образуется из ветвей проходящих мимо них крупных артерий суставная сеть, r?te articul?re, благодаря которой кровь притекает к суставу, несмотря на то что при его движениях часть сосудов сдавливается или растягивается. Подвижные внутренности, меняющие величину и форму, например желудок и кишки, имеют большое число кольцевых и дугообразных анастомозов;

б) калибр артерий определяется не только размерами органа, но и его функцией. Так, почечная артерия не уступает по своему диаметру брыжеечным, снабжающим длинный кишечник, так как она несет кровь в почку, мочеотделительная функция которой требует большого притока крови. Артерии щитовидной железы также больше артерий гортани, ибо для щитовидной железы, вырабатывающей гормоны, требуется большее количество крови, чем для кровоснабжения гортани;

в) в связи с этим все железы внутренней секреции получают множественные источники питания. Например, та же щитовидная железа — от всех близлежащих крупных артерий: сонных, подключичных и аорты; надпочечник — от a. phr?nica inf?rior (a. supraren?lis sup?rior), от аорты (a. supraren?lis m?dia) и от почечной артерии (a. supraren?lis inf?rior).

Некоторые закономерности разветвления внутриорганных артерий[30]

В содержание органа включается и его сосудистая система, которая является частью этого органа как целого. Поэтому характер внутриорганного артериального русла и архитектоника интраорганных артерий соответствуют строению, функции и развитию органа, в котором данные сосуды разветвляются (М. Г. Привес). Этим объясняется, что в разных органах артериальное русло построено по-разному, а в сходных — приблизительно одинаково.

Внутрикостные артерии (см. рис. 10). Соответственно строению, функции и развитию длинных трубчатых костей последние получают: диафизарные артерии — главная (a. nutr?tia, вернее a. diaph?seos pr?nceps), входит в средней части диафиза и делится на r. proxim?lis и r. dist?lis, из которых проксимальная ветвь снабжает кровью проксимальную часть диафиза, а дистальная — дистальную. При этом в длинных трубчатых костях главные диафизарные артерии входят не строго посередине кости и не перпендикулярно к длинной ее оси, а косо. Добавочные (aa. diaph?seos access?riae) проникают в кость по концам диафиза. Диафизарные артерии питают диафиз изнутри, а кортикальный слой получает кортикальные артерии от надкостницы. Наличие двух систем артерий диафиза объясняет возможность поражения гнойным процессом одного слоя диафиза при сохранении другого.

Кроме диафизарных артерий, длинную трубчатую кость снабжают также артерии, входящие в метафизы (метафизарные артерии), эпифизы (эпифизарные артерии) и апофизы (апофизарные артерии). Эпифизарный хрящ сначала отделяет сосуды эпифиза от сосудов метафиза; по мере синостозирования все сосуды соединяются между собой, образуя единую систему для данной кости. В коротких трубчатых костях, имеющих один эпифиз (пясть и плюсна), имеется одна система эпифизарных артерий. В коротких губчатых костях (позвонки, запястье, предплюсна, грудина) сосуды входят с разных сторон, направляясь к местам возникновения точек окостенения.

Артерии связок идут вдоль пучков соединительной ткани и вместе с ними располагаются перпендикулярно соответствующей оси вращения. Артерии мышц идут сначала вдоль функциональной оси мышцы, затем проникают в perim?sium int?rnum и следуют в нем параллельно пучкам мышечных волокон, отдавая им перпендикулярные ветви, образующие петли, вытянутые вдоль мышечных пучков.

В органы дольчатого строения (легкие, печень, почки) артерии входят в центре органа и расходятся (трехмерно) к периферии соответственно долям и долькам органа (рис. 237).

Рис. 237.

Типы внугриорганного кровеносного русла. Органы, развивающиеся как сплошные клеточные массы (по М. Г. Привесу).

_{1 — расположение артерий от ворот к периферии органа во всех направлениях (почка); 2 — продольное расположение (мышца); 3 — концентрированное, или радиарное, расположение артерий — от периферии к центру (эпифизы костей).}

В органах, закладывающихся в виде трубки, сосуды располагаются следующим образом (рис. 238):

Рис. 238.

Типы внутриорганного кровеносного русла. Органы, развивающиеся как трубчатые образования.

_{1 — радиарное расположение артерий (спинной мозг); 2 — поперечное расположение артерий (кишка); 3 — продольное расположение артерий (мочеточник).}

1) параллельно длинной оси трубки и по одной ее стороне идет артерия, от которой отходят под прямым углом поперечные ветви, охватывающие трубку кольцеобразно (например, кишечник, матка, трубы),

2) сосуды идут по одной стороне трубки параллельно длинном оси ее и отдают ветви, идущие преимущественно продольно (например, мочеточник);

3) сосуды образуют на поверхности трубки сеть, от которой с периферии к центру по радиусам отходят артерии в толщу стенки трубки. Так кровоснабжается сегментарными артериями спинной мозг.

Артерии головного мозга также идут с периферии к центру, причем: а) в коре мозга (экранные центры) они имеют вид прямых и коротких артерий, б) в белом веществе — прямых и длинных, идущих вдоль нервных пучков, и в) в подкорковых ядрах (ядерные центры) образуют сосудистые сети. В нервных корешках и нервах артерии идут в прослойках эндоневрия параллельно пучкам нервных волокон, к которым отдают, как и в мышцах, перпендикулярные ветви, образующие продольные петли, вытянутые вдоль нервных пучков.

Таким образом, в органах, построенных из системы волокон (мышцы, связки, нервы), артерии примерно сходны: они входят в нескольких местах по длине органа и располагаются по ходу волокон. Для питания данного органа имеют значение не только артерии, вступающие непосредственно в него но и соседние с ним, дающие кровь по анастомозам. Все артерии данного органа и окружающих его образований составляют «систему сосудов органа».

Коллатеральное кровообращение

Коллатеральное кровообращение есть важное функциональное приспособление организма, связанное с большой пластичностью кровеносных сосудов и обеспечивающее бесперебойное кровоснабжение органов и тканей. Глубокое изучение его, имеющее важное практическое значение, связано с именем B. Н. Тонкова и его школы (Б. А. Долго-Сабуров, В. В. Колесников, В. П. Курковский, В. В. Кунцевич, И. Д. Лев, Ф. В. Судзиловскии, C. И. Щелкунов и др.)

Под коллатеральным кровообращением понимается боковой, окольный ток крови осуществляющийся по боковым сосудам. Он совершается в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока (например, при сдавлении сосудов в местах движения, в суставах). Он может возникнуть и в патологических условиях при закупорке, ранениях, перевязке сосудов при операциях и т. п.

В физиологических условиях окольный ток крови осуществляется по боковым анастомозам, идущим параллельно основным. Эти боковые сосуды называются коллатералями (например, a. collater?lis uln?ris и др.), отсюда и название кровотока «окольное», или коллатеральное, кровообращение.

При затруднении кровотока по основным сосудам, вызванном их закупоркой, повреждением или перевязкой при операциях, кровь устремляется но анастомозам в ближайшие боковые сосуды, которые расширяются и становятся извитыми, сосудистая стенка их перестраивается за счет изменения мышечной оболочки и эластического каркаса и они постепенно преобразуются в коллатерали иного строения, чем в норме.

Таким образом, коллатерали существуют и в обычных условиях, и могут развиваться вновь при наличии анастомозов. Следовательно, при расстройстве обычного кровообращения, вызванном препятствием на пути тока крови в данном сосуде, вначале включаются существующие обходные кровеносные пути — коллатерали, а затем развиваются новые. В результате нарушенное кровообращение восстанавливается. В этом процессе важную роль играет нервная система.

Из изложенного вытекает необходимость четко определить разницу между анастомозами и коллатералями.

Анастомоз (от греч. anastom?s — снабжаю устьем) — соустье, всякий третий сосуд, который соединяет два других; это понятие анатомическое.

Коллатераль (от лат. collater?lis — боковой) — боковой сосуд, осуществляющий окольный ток крови; понятие это анатомо-физиологическое.

Коллатерали бывают двух родов. Одни существуют в норме и имеют строение нормального сосуда, как и анастомоз. Другие развиваются вновь из анастомозов и приобретают особое строение.

Для понимания коллатерального кровообращения необходимо знать те анастомозы, которые соединяют между собой системы различных сосудов, по которым устанавливается коллатеральный ток крови в случае ранений сосудов, перевязки при операциях и закупорки (тромбоз и эмболия).

Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистралей, снабжающих основные части тела (аорта, сонные артерии, подключичные, подвздошные и т. п.) и представляющих как бы отдельные системы сосудов, называются межсистемными. Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной магистрали, ограничивающиеся пределами ее разветвления, называются внутрисистемными. Эти анастомозы уже отмечались по ходу изложения артерий.

Имеются анастомозы и между тончайшими внутриорганными артериями и венами артериовенозные анастомозы. По ним кровь течет в обход микроциркуляторного русла при его переполнении и, таким образом, образует коллатеральный путь, непосредственно соединяющий артерии и вены минуя капилляры.

Кроме того, в коллатеральном кровообращении принимают участие тонкие артерии и вены, сопровождающие магистральные сосуды в сосудисто-нервных пучках и составляющие так называемое околососудистое и околонервное артериальное и венозное русло.

Анастомозы, кроме их практического значения, являются выражением единства артериальной системы, которую для удобства изучения мы искусственно разбиваем на отдельные части.

Вены большого круга кровообращения

Система верхней полой вены

V?na c?va sup?rior, верхняя полая вена, представляет собой толстый (около 2,5 см), но короткий (5–6 см) ствол, располагающийся справа и несколько сзади восходящей аорты. Верхняя полая вена образуется из слияния vv. brachioceph?licae d?xtra et sin?stra позади места соединения I правого ребра с грудиной. Отсюда она спускается вниз вдоль правого края грудины позади первого и второго межреберных промежутков и на уровне верхнего края III ребра, скрывшись позади правого ушка сердца, вливается в правое предсердие. Задней своей стенкой она соприкасается с a. pulmon?lis d?xtra, отделяющей ее от правого бронха, и на очень небольшом протяжении, у места впадения в предсердие, — с верхней правой легочной веной; оба эти сосуда пересекают ее поперечно. На уровне верхнего края правой легочной артерии в верхнюю полую вену впадает v. ?zygos, перегнувшись через корень правого легкого (через корень левого легкого перегибается аорта). Передняя стенка верхней полой вены отделена от передней стенки грудной клетки довольно толстым слоем правого легкого.

Плечеголовные вены

Vv. brachioceph?licae d?xtra et sinistra, плечеголовные вены, которые образуют верхнюю полую вену, в свою очередь получаются каждая путем слияния v. subclaviae и v. jugul?ris int?rnae. Правая плечеголовная вена короче левой, всего 2–3 см длиной; образовавшись позади правого грудино-ключичного сочленения, она идет косо вниз и медиально к месту слияния с соименной веной левой стороны. Спереди правая плечеголовная вена прикрыта mm sternocleidomastoideus, sternohyoideus и sternothyroideus, а ниже — хрящом I ребра. Левая плечеголовная вена приблизительно вдвое длиннее правой.

Образовавшись позади левого грудино-ключичного сочленения, она направляется позади рукоятки грудины, отделенная от нее только клетчаткой и вилочковой железой, вправо и книзу, к месту слияния с правой плечеголовной веной; тесно прилегая при этом своей нижней стенкой к выпуклости дуги аорты она перекрещивает спереди левую подключичную артерию и начальные части левой общей сонной артерии и плечеголовного ствола. В плечеголовные вены впадают vv. thyroideae inf?riores и v. thyro?dea ?ma, образующиеся из густого венозного сплетения у нижнего края щитовидной железы, вены вилочковой железы, vv. vertebr?les, cervic?les et thor?cicae int?rnae.

Внутренняя яремная вена

V. jugul?ris int?rna, внутренняя яремная вена (рис. 239, 240), выносит кровь из полости черепа и органов шеи; начинаясь у for?men jugulare, в котором она образует расширение, b?lbus sup?rior v?nae jugul?ris int?rnae, вена спускается вниз, располагаясь латерально от a. car?tis int?rna, и далее вниз латерально от a. car?tis comm?nis. На нижнем конце v. jugul?ris int?rnae перед соединением ее с v. subcl?via образуется второе утолщение — b?lbus inf?rior v. jugul?ris int?rnae; в области шеи выше этого утолщения в вене имеется один или два клапана. На своем пути, в области шеи внутренняя яремная вена прикрыта m. sternocleidomasto?deus и m. omohyo?deus.

Рис. 239

. Верхняя полая вена, плечеголовные вены и их притоки.

_{1 — a. facialis; 2, 3 — v. facialis; 4 — v. juguiaris interna; 5 — v. juguiaris externa; 6 — v. juguiaris anterior; 7 — arcus venosus juguli; 8 — v. brachiocephalica sinistra; 9 — a. subclavia; 10 — v. subclavia; 11 — v. thoracica interna; 12 — arcus aortae; 13 — v. cava superior; 14 — v. thyroidea ima; 15 — v. cephalica; 16 — v. transversa colli.}

Рис. 240.

Наружные и внутренние вены черепа и их связи с венозными пазухами твердой оболочки головного мозга (схема).

_{1 — v. juguiaris interna; 2 — v. juguiaris externa; 3 — v. facialis; 4 — v. retromandibularis; 5 — bulbus v. juguiaris superior; 6 — sinus sigmoideus; 7 — v. occipitalis; 8 — v. emissaria mastoidea; 9 — sinus transversus; 10 — sinus rectus; 11 — v. emissaria occipitalis; 12 — sinus sagittalis superior; 13 — v. emissaria parietalis; 14 — sinus petrosus superior; 15 — sinus petrosus inferior; 16 — sinus cavernosus; 17 — vv. diploicae; 18 — v. ophthalmica superior; 19 — v. angularis.}

Притоки внутренней яремной вены разделяются на внутричерепные и внечерепные. К первым относятся синусы твердой оболочки головного мозга, s?nus d?rae m?tris, и впадающие в них вены мозга, vv c?rebri, вены черепных костей, vv. dipl?icae, вены органа слуха, vv. audit?vae, вены глазницы, vv. opht?lmicae, и вены твердой оболочки, vv. men?ngeae. Ко вторым относятся вены наружной поверхности черепа и лица, впадающие во внутреннюю яремную вену но ее ходу.

Между внутричерепными и внечерепными венами существуют связи посредством так называемых выпускников, vv. emiss?riae, проходящих через соответственные отверстия в черепных костях (for?men pariet?le, for?men masto?deum, can?lis condyl?ris).

На своем пути v. jugul?ris int?rna принимает следующие притоки:

1. V. faci?lis, лицевая вена. Притоки ее соответствуют разветвлениям a. faci?lis и несут кровь от различных образований лица.

2. V. retromandibul?ris, позадичелюстная вена, собирает кровь из височной области. Далее книзу в v. retromandibul?ris впадает ствол, выносящий кровь из pl?xus pterygo?deus (густое сплетение между mm. pterygo?dei), после чего v. retromandibul?ris, проходя через толщу околоушной железы вместе с наружной сонной артерией, ниже угла нижней челюсти сливается с v. faci?lis.

Наиболее коротким путем, связующим лицевую вену с крыловидным сплетением, является анастомотическая вена (v. anastom?tica faci?lis), которая расположена на уровне альвеолярного края нижней челюсти.

Соединяя поверхностные и глубокие вены лица, анастомотическая вена может стать путем распространения инфекционного начала и потому имеет практическое значение.

Имеются также анастомозы лицевой вены с глазничными венами.

Таким образом, есть анастомотические связи между внутричерепными и внечерепными венами, а также между глубокими и поверхностными венами лица. Вследствие этого образуются многоярусность венозной системы головы и связь между различными ее подразделениями.

3. Vv. phar?ngeae, глоточные вены, образуя на глотке сплетение (pl?xus phar?gneus), вливаются или непосредственно в v. jugul?ris int?rna, или впадают в v. faci?lis.

4. V. lingu?lis, язычная вена, сопровождает одноименную артерию.

5. Vv. thyro?deae superi?res, верхние щитовидные вены, собирают кровь из верхних участков щитовидной железы и гортани.

6. V. thyro?dea m?dia, средняяя щитовидная вена, отходит от бокового края щитовидной железы и вливается в v. jugul?ris int?rna. У нижнего края щитовидной железы имеется непарное венозное сплетение, pl?xus thyro?deus ?mpar, отток из которого происходит через vv. thyro?deae superi?res в v. jugul?ris int?rna, а также no vv. thyro?deae interi?res и v. thyro?dea ?ma в вены переднего средостения.

Наружная яремная вена

V. jugul?ris ext?rna, наружная яремная вена (см. рис. 239, 240; рис. 241), начавшись позади ушной раковины на уровне угла челюсти из области позади челюстной ямки, спускается, покрытая m. plat?sma, по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекая ее наискось книзу и кзади. Достигнув заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вена вступает в надключичную область, где впадает обычно общим стволом с v. jugul?ris ant?rior в подключичную вену. Позади ушной раковины в v. jugul?ris ext?rna впадают v. auricul?ris post?rior и v. occipit?lis.

Рис. 241.

Вены лица.

_{1 — v. supraorbitalis; 2, 5 — v. facialis; 3 — v. temporalis superficialis; 4 — v. retromandibularis; 6 — v. maxillaris; 7 — vv. temporales medii; 8, 9, 10 — v. jugularis interna; 11 — occipitalis; 12 — v. jugularis externa; 13 — a. carotis externa.}

Передняя яремная вена

V. jugul?ris ant?rior, передняя яремная вена, образуется из мелких вен над подъязычной костью, откуда спускается вертикально вниз. Обе vv. jugul?res anteri?res, правая и левая, прободают глубокий листок f?scia c?lli pr?pria, входят в sp?tium interaponeur?ticum suprastern?le и вливаются в подключичную вену. В надгрудинном промежутке обе vv. jugul?res anteri?res анастомозируют между собой одним или двумя стволами. Таким образом, над верхним краем грудины и ключицами образуется венозная дуга, так называемая ?rcus ven?sus j?guli. В некоторых случаях vv. jugul?res anteri?res заменяются одной непарной v. jugul?ris ant?rior, которая спускается по средней линии и внизу вливается в упомянутую венозную дугу, образующуюся в таких случаях из анастомоза между vv. jugul?res ext?rnae (см. рис. 239).

Подключичная вена

V. subcl?via, подключичная вена, представляет собой непосредственное продолжение v. axill?ris. Она располагается кпереди и книзу от одноименной артерии, от которой отделена посредством m. scal?nus ant?rior; позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена сливается с v. jugul?ris int?rna, причем из слияния этих вен образуется v. brachioceph?lica.

Вены верхней конечности

Вены верхней конечности разделяются на глубокие и поверхностные.

Поверхностные, или подкожные, вены, анастомозируя между собой, образуют широкопетлистую сеть, из которой местами обособляются более крупные стволы. Эти стволы следующие (рис. 242):

Рис. 242.

Поверхностные вены верхней конечности, передняя (ладонная) поверхность (варианты v. intermedia cubiti и коллатералей).

_{1 — rete venosum palmare; 2 — v. cephalica; 3 — v. basilica; 4 — v. intermedia antebrachii; 5 — v. intermedia cubiti; 6 — v. basilica; 7 — v. cephalica.}

1. V. ceph?lica, латеральная подкожная вена руки, начинается в лучевом отделе тыла кисти, по лучевой стороне предплечья достигает локтя, анастомозируя здесь с v. bas?lica, идет по s?lcus bicipit?lis later?lis, затем прободает фасцию и впадает в v. axill?ris.

2. V. bas?lica, медиальная подкожная вена руки, начинается на локтевой стороне тыла кисти, направляется в медиальном отделе передней поверхности предплечья вдоль m. fl?xor c?rpi uln?ris к локтевому сгибу, анастомозируя здесь с v. ceph?lica через посредство v. interm?dia c?biti; далее ложится в s?lcus bicipit?lis medialis, прободает на половине протяжения плеча фасцию и вливается в v. brachi?lis.

3. V. interm?dia c?biti, промежуточная вена локтя, представляет собой косо расположенный анастомоз, соединяющий в области локтя между собою v. bas?lica и v. ceph?lica. В нее обычно впадает v. interm?dia antebr?chii, несущая кровь с ладонной стороны кисти и предплечья. V. interm?dia c?biti имеет большое практическое значение, так как служит местом для внутривенных вливаний лекарственных веществ, переливания крови и взятия ее для лабораторных исследований.

Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, обычно по две каждую. Таким образом, имеется по две vv. brachi?les, uln?res, radi?les, inter?sseae.

Обе vv. brachi?les у нижнего края m. pector?lis m?jor, сливаются вместе и образуют подмышечную вену, v. axill?ris, которая в подмышечной ямке лежит медиально и кпереди от одноименной артерии, отчасти прикрывая ее. Проходя под ключицей, она продолжается далее в виде v. subcl?via. В v. axill?ris, кроме указанной выше v. ceph?lica, впадает v. thoracoacromi?lis (соответствует одноименной артерии), v. thor?cica later?lis (в которую часто впадает v. thoracoepig?strica, крупный ствол брюшной стенки), v. subscapul?ris, vv. circumfl?xae h?meri.

Вены непарная и полунепарная

V. ?zygos, непарная вена, и v. hemi?zygos, полунепарная вена, образуются в брюшной полости из восходящих поясничных вен, vv. lumb?les ascend?ntes, соединяющих поясничные вены в продольном направлении. Они идут кверху позади m. ps?as m?jor и проникают в грудную полость между мышечными пучками ножки диафрагмы: v. ?zygos — вместе с правым n. spl?nchnicus, v. hemi?zygos — с левым n. spl?nchnicus или симпатическим стволом.

В грудной полости v. ?zygos поднимается вдоль правой боковой стороны позвоночного столба, тесно прилегая к задней стенке пищевода. На уровне IV или V позвонка она отходит от позвоночного столба, и, перегнувшись через корень правого легкого, впадает в верхнюю полую вену. Кроме ветвей, выносящих кровь из органов средостения, в непарную вену впадают девять правых нижних межреберных вен и через них — вены позвоночных сплетений.

Вблизи места, где непарная вена перегибается через корень правого легкого, она принимает в себя v. intercost?lis sup?rior d?xtra, образующуюся из слияния верхних трех правых межреберных вен (рис. 243).

Рис. 243.

Вены грудной и брюшной полостей.

_{1 — v. jugularis interna; 2 — v. jugularis externa; 3 — v. subclavia sinistra; 4 — v. brachiocephalica sinistra; 5 — v. hemiazygos accessoria; 6 — v. cava superior; 7, 8 — бронхи; 9 — vv. intercostales posteriores; 10 — диафрагма; 11 — начало полунепарной вены; 12 — v. lumbalis ascendens sinistra; 13 — v. cava inferior; 14 — v. iliaca communis sinistra; 15, 18 — v. sacralis mediana; 16 — v. iliaca interna; 17 — v. iliaca externa; 19 — v. iliolumbalis; 20 — квадратная мышца поясницы; 21— начало непарной вены; 22 — azygos; 23 — v. brachiocephalica dextra; 24 — v. subclavia dextra.}

На левой боковой поверхности тел позвонков позади нисходящей грудной аорты лежит v. hemi?zygos. Она поднимается лишь до VII или VIII грудного позвонка, затем поворачивает вправо и, пройдя наискось кверху по передней поверхности позвоночного столба позади грудной аорты и d?ctus thor?cicus, вливается в v. ?zygos. Она принимает в себя ветви из органов средостения и нижние левые межреберные вены, а также вены позвоночных сплетений. Верхние левые межреберные вены вливаются в v. hemi?zygos access?ria, которая идет сверху вниз, располагаясь, так же как и v. hemi?zygos, на левой боковой поверхности тел позвонков, и вливается либо в v. hemi?zygos, либо непосредственно в v. ?zygos, перегнувшись вправо через переднюю поверхность тела VII грудного позвонка.

Вены стенок туловища

Vv. intercostales posteri?res, задние межреберные вены, сопровождают в межреберных промежутках одноименные артерии но одной вене на каждую артерию. О впадении межреберных вен в непарную и полунепарную вены было сказано выше. В задние концы межреберных вен близ позвоночника впадают: r?mus dors?lis (ветвь, несущая кровь из глубоких мышц спины) и r?mus spin?lis (из вен позвоночных сплетений).

V. thor?cica int?rna, внутренняя грудная вена, сопровождает одноименную артерию; будучи двойной на большей части протяжения, она, однако, близ I ребра сливается в один ствол, который впадает в v. brachioceph?lica той же стороны.

Начальный отдел ее, v. epig?strica sup?rior, анастомозирует с v. epig?strica inf?rior (вливается в v. il?aca ext?rna), а также с подкожными венами живота (vv. subcut?neae abd?minis), образующими крупнопетлистую сеть в подкожной клетчатке. Из этой сети кровь оттекает кверху через v. thoracoepig?strica и v. thor?cica later?lis в v. axill?ris, а книзу кровь течет через v. epig?strica superfici?lis и v. circumfl?xa ?lium superfici?lis в бедренную вену. Таким образом, вены в передней брюшной стенке образуют непосредственное соединение областей разветвления верхней и нижней полых вен. Кроме того, в области пупка несколько венозных веточек соединяются при посредстве vv. paraumbilic?les с системой воротной вены (об этом см. далее).

Позвоночные сплетения

Имеется четыре венозных позвоночных сплетения — два внутренних и два наружных (рис. 244). Внутренние сплетения, pl?xus ven?si vertebr?les int?rni (ant?rior et post?rior) расположены в позвоночном канале и состоят из ряда венозных колец, по одному на каждый позвонок. Во внутренние позвоночные сплетения впадают вены спинного мозга, а также vv. basivertebr?les, выходящие из тел позвоноков на их задней поверхности и выносящие кровь из губчатого вещества позвонков. Наружные позвоночные сплетения, pl?xus ven?si vertebr?les ext?rni, разделяются в свою очередь на два: переднее — на передней поверхности тел позвонков (развито главным образом в шейной и крестцовой областях), и заднее, лежащее на дугах позвонков, покрытое глубокими спинными и шейными мышцами. Кровь из позвоночных сплетений изливается в области туловища через vv. intervertebr?les в vv. intercost?les post, и vv. lumb?les. В области шеи отток происходит главным образом в v. vertebr?lis, которая, идя вместе с a. vertebr?lis, вливается в v. brachioceph?lica самостоятельно или предварительно соединившись с v. cervic?lis prof?nda.

Рис. 244.

Вены позвоночника; сагиттальный разрез позвоночного столба.

_{а — остистые отростки; б — тело позвонка; 1 — переднее наружное позвоночное сплетение; 2 — заднее наружное позвоночное сплетение, сообщающееся с межпозвоночными венами; 3, 4 — переднее и заднее внутренние позвоночные сплетения; 5 — базально-позвоночные вены.}

Система нижней полой вены

V. c?va inf?rior, нижняя полая вена, — самый толстый венозный ствол в теле, лежит в брюшной полости рядом с аортой, вправо от нее. Она образуется на уровне IV поясничного позвонка из слияния двух общих подвздошных вен. немного ниже деления аорты и тотчас направо от него. Нижняя полая вена направляется вверх и несколько вправо и тем больше отходит от аорты. Нижний отдел ее прилежит к медиальному краю правого m. ps?as, затем переходит на переднюю его поверхность и вверху ложится на поясничную часть диафрагмы. Затем, лежа в s?lcus v?nae cavae на задней поверхности печени, нижняя полая вена проходит через for?men v?nae c?vae диафрагмы в грудную полость и тотчас впадает в правое предсердие. Притоки, впадающие прямо в нижнюю полую вену, соответствуют парным ветвям аорты (кроме vv. hep?ticae). Они разделяются на пристеночные вены и вены внутренностей.

Пристеночные вены:

1) vv. lumb?les d?xtrae et sinistrae, по четыре с каждой стороны, соответствуют одноименным артериям, принимают анастомозы из позвоночных сплетений; они соединяются между собой продольными стволами, vv. lumb?les ascend?ntes;

2) vv. phr?nicae inferi?res впадают в нижнюю полую вену там, где она проходит в борозде печени.

Вены внутренностей: 1) vv. testicul?res у мужчин (vv. ov?ricae у женщин) начинаются в области яичек и оплетают одноименные артерии в виде сплетения (pl?xus pampinif?rmis); правая v. testicul?ris впадает непосредственно в нижнюю полую вену под острым углом, левая же — в левую почечную вену под прямым углом. Это последнее обстоятельство затрудняет, возможно, отток крови и обусловливает более частое появление расширения вен левого семенного канатика в сравнении с правым (у женщины v. ov?rica начинается в воротах яичника); 2) vv. ren?les, почечные вены, идут впереди одноименных артерий, почти совершенно прикрывая их; левая длиннее правой и проходит впереди аорты; 3) v. supraren?lis d?xtra вливается в нижнюю полую вену тотчас выше почечной вены; v. supraren?lis sinistra обыкновенно не достигает полой вены и вливается в почечную вену впереди аорты; 4) vv. hep?ticae, печеночные вены, впадают в нижнюю полую вену там, где она проходит по задней поверхности печени; печеночные вены выносят кровь из печени, куда кровь поступает через воротную вену и печеночную артерию (см. рис. 141).

Воротная вена

Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости, за исключением печени: от всего желудочно-кишечного тракта, где происходит всасывание питательных веществ, которые поступают но воротной вене в печень для обезвреживания и отложения гликогена; от поджелудочной железы, откуда поступает инсулин, регулирующий обмен сахара; от селезенки, откуда попадают продукты распада кровяных элементов, используемые в печени для выработки желчи. Конструктивная связь воротной вены с желудочно-кишечным трактом и его крупными железами (печень и p?ncreas) обусловлена, кроме функциональной связи, и общностью их развития (генетическая связь) (рис. 245).

Рис. 245

. Воротная вена (схема).

_{1 — v. mesenterica superior; 2 — желудок, отвернутый вверх; 3 — место отхождения большого сальника; 4 — v. gastrica sinistra; 5 — селезенка; 6 — хвост поджелудочной железы; 7 — v. lienalis; 8 — v. mesenterica inferior; 9 — нисходящая ободочная кишка; 10 — прямая кишка; 11, 12, 13 — vv. rectales inferior, media et superior; 14 — подвздошная кишка; 15 — восходящая ободочная кишка; 16 — головка поджелудочной железы; 17 — colica media; 18 — v. portae; 19 — вена желчного пузыря; 20 — желчный пузырь; 21 — начало двенадцатиперстной кишки; 22 — печень (отвернута вверх); 23 — lig. teres hepatis 24 — v. pancreaticoduodenalis.}

V. p?rtae, воротная вена, представляет толстый венозный ствол, расположенный в lig. hepatoduoden?le вместе с печеночной артерией и d?ctus chol?dochus. Слагается v. p?rtae позади головки поджелудочной железы из селезеночной вены и двух брыжеечных — верхней и нижней. Направляясь к воротам печени в упомянутой связке брюшины, она по пути принимает vv. g?stricae sin?stra et d?xtra и v. prepyl?rica и в воротах печени разделяется на две ветви, которые уходят в паренхиму печени. В паренхиме печени эти ветви распадаются на множество мелких веточек, которые оплетают печеночные дольки (vv. interlobul?res); многочисленные капилляры проникают в самые дольки и слагаются в конце концов в vv. centr?les (см. «Печень»), которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Таким образом, система воротной вены в отличие от других вен вставлена между двумя сетями капилляров: первая сеть капилляров дает начало венозным стволам, из которых слагается воротная вена, а вторая находится в веществе печени, где происходит разделение воротной вены на ее конечные разветвления.

V. lien?lis, селезеночная вена, несет кровь из селезенки, желудка (через v. gastroepipl?ica sin?stra и vv. g?stricae br?ves) и из поджелудочной железы, вдоль верхнего края которой позади и ниже одноименной артерии она направляется к v. p?rtae.

Vv. mesent?ricae sup?rior et inf?rior, верхняя и нижняя брыжеечные вены, соответствуют одноименным артериям. V. mesent?rica sup?rior на своем пути принимает в себя венозные ветви от тонкой кишки (vv. intestin?les), слепой кишки, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки (v. c?lica d?xtra и v. c?lica m?dia), и, проходя позади головки поджелудочной железы, соединяется с нижней брыжеечной веной. V. mesent?rica inf?rior начинается из венозного сплетения прямой кишки, pl?xus ven?sus rect?lis. Направляясь отсюда вверх, она на пути принимает притоки от сигмовидной ободочной кишки (vv. sigmo?deae), от нисходящей ободочной кишки (v. c?lica sin?stra) и от левой половины поперечной ободочной кишки. Позади головки поджелудочной железы она, соединившись предварительно с селезеночной веной или самостоятельно, сливается с верхней брыжеечной веной.

Общие подвздошные вены

Vv. il?acae comm?nes, общие подвздошные вены, правая и левая, сливаясь друг с другом на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, образуют нижнюю полую вену. Правая общая подвздошная вена располагается сзади от одноименной артерии, левая же только внизу лежит позади одноименной артерии, затем ложится медиально от нее и проходит позади правой общей подвздошной артерии, чтобы слиться с правой общей подвздошной веной вправо от аорты. Каждая общая подвздошная вена на уровне крестцово-подвздошного сочленения в свою очередь слагается из двух вен: внутренней подвздошной (v. il?aca int?rna) и наружной подвздошной (v. il?aca ext?rna).

Внутренняя подвздошная вена

V. il?aca int?rna, внутренняя подвздошная вена, в виде короткого, но толстого ствола располагается позади одноименной артерии. Притоки, из которых слагается внутренняя подвздошная вена, соответствуют одноименным артериальным ветвям, причем обычно вне таза эти притоки имеются в двойном числе, а в полости таза они одиночные. В области притоков внутренней подвздошной вены образуется ряд венозных сплетений, анастомозирующих между собой.

1. Pl?xus ven?sus sacr?lis слагается из крестцовых вен — боковых и срединной.

2. Pl?xus ven?sus rect?lis — сплетение в стенках прямой кишки. Различают три сплетения: подслизистое, подфасциальное и подкожное. Подслизистое, или внутреннее, венозное сплетение, pl?xus rect?lis int?rnus, в области нижних концов col?mnae an?les представляет ряд венозных узелков, расположенных в виде кольца. Отводящие вены этого сплетения прободают мышечную оболочку кишки и сливаются с венами подфасциального, или наружного, сплетения, pl?xus rect?lis ext?rnus. Из последнего выходят v. rect?lis sup?rior и vv. rect?les m?diae, сопровождающие соименные артерии. Первая посредством нижней брыжеечной вены вливается в систему воротной вены, вторые — в систему нижней полой вены через внутреннюю подвздошную вену. В области наружного сфинктера заднего прохода образуется третье сплетение — подкожное, pl?xus subcut?neus ?ni, из которого составляются vv. rect?les inferi?res, вливающиеся в v. pudenda int?rna.

3. Pl?xus ven?sus vesic?lis расположено в области дна мочевого пузыря; через посредство vv. vesic?les кровь из этого сплетения изливается во внутреннюю подвздошную вену.

4. Pl?xus ven?sus prost?ticus расположена между мочевым пузырем и лобковым симфизом, охватывая у мужчины предстательную железу и семенные пузырьки. В pl?xus ven?sus prost?ticus вливается непарная v. dors?lis p?nis. У женщины этой вене соответствует v. dors?lis clit?ridis.

5. Pl?xus ven?sus uter?nus и plexus ven?sus vagin?lis женщины располагаются в широких связках по бокам матки и дальше книзу по боковым стенкам влагалища; кровь из них через яичниковую вену (pl?xus pampinif?rmis), главным образом через v. uter?na, попадает во внутреннюю подвздошную вену.

Портокавальные и каво-кавальные анастомозы

Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение (рис. 246).

Рис. 246.

Портокавальные анастомозы.

_{1 — v. subclavia; 2 — v. brachiocephalica dextra; 3 — грудная стенка; 4 — v. thoracoepigastrica; 5 — v. thoracica interna; 6 — v. azygos; 7 — v. esophagea; 8 — vv. intercostales posteriores; 9 — v. portae; 10 — запустевшая v. umbillicalis; 11, 14 — vv. paraumbilicales; 12 — пупок; 13 — остаточный просвет v. umbilicalis; 15 — v. lumbalis; 16 — v. lumbalis ascendens; 17 — брюшная стенка; 18 — v. epigastrica inferior; 19 — v. iliaca communis; 20 — v. epigastrica superficialis; 21 — vv. rectales media et inferior; 22 — v. femoralis; 23 — v. iliaca interna; 24 — plexus rectalis; 25 — v. rectalis superior; 26 — v. cava inferior; 27 — v. mesenterica inferior; 28 — v. mesenterica superior; 29 — v. portae; 30, 31 — вены пищевода; 32, 33 — v. hemiazygos accessoria; 34 — v. cava superior; 35 — v. brachiocephalica sinistra; 36 — v. hemiazygos; 37 — v. gastrica sinistra.}

Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно:

1. Наверху, в pars abdomin?lis пищевода, между корнями v. g?stricae sin?strae, впадающей в воротную вену, и vv. esoph?geae, впадающими в vv. ?zygos et hemy?zygos и далее в v. c?va sup?rior.

2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rect?lis sup?rior, впадающей через v. mesent?ria inf?rior в воротную вену, и vv. rect?les m?dia (приток v. il?aca int?rna) et inf?rior (приток v. pud?nda int?rna), впадающих в v. il?aca int?rna, и далее v. il?aca comm?nis — из системы v. c?va inf?rior.

3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilic?les, идущие в толще lig. t?res h?patis к воротной вене, v. epig?strica sup?rior из системы v. c?va sup?rior (v. thor?cica int?rna, v. brachioceph?lica) и v. epig?strica inf?rior из системы v. c?va inf?rior (v. il?aca ext?rna, v. il?aca comm?nis).

Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы, имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид («голова медузы»).

4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumb?les (из системы v. c?va inf?rior).

5. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется каво-кавальный анастомоз между корнями vv. lumb?les (из системы v. c?va inf?rior), которые связаны с парной v. lumb?lis asc?ndens, являющейся началом vv. ?zygos (справа) et hemi?zygos (слева) (из системы v. c?va sup?rior).

6. Каво-кавальный анастомоз между vv. lumb?les и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены.

Наружная подвздошная вена

V. il?aca ext?rna является непосредственным продолжением v. femor?lis которая после прохождения под паховой связкой получает название наружной подвздошной вены. Идя медиально от артерии и позади нее, она в области крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной и образует общую подвздошную вену; принимает в себя два притока, впадающих иногда одним стволом; v. epig?strica inf?rior и v. circumfl?xa ?lium prof?nda, сопровождающие одноименные артерии.

Вены нижней конечности

Как и на верхней конечности, вены нижней конечности разделяются на глубокие и поверхностные, или подкожные, которые проходят независимо от артерий.

Глубокие вены стопы и голени являются двойными и сопровождают одноименные артерии. V. popl?tea, слагающаяся из всех глубоких вен голени, представляет одиночный ствол, располагающийся в подколенной ямке кзади и несколько латерально от одноименной артерии. V. femor?lis одиночная, вначале располагается латерально от одноименной артерии, затем постепенно переходит на заднюю поверхность артерии, а еще выше — на ее медиальную поверхность и в таком положении проходит под паховой связкой в lac?na vas?rum. Притоки v. femor?lis все двойные.

Из подкожных вен нижней конечности наиболее крупными являются два ствола: v. saph?na m?gna и v. saph?na p?rva. V?na saph?na m?gna, большая подкожная вена ноги, берет начало на дорсальной поверхности стопы из r?te ven?sum dors?le p?dis и ?rcus ven?sus dors?lis p?dis. Получив несколько притоков со стороны подошвы, она направляется вверх по медиальной стороне голени и бедра. В верхней трети бедра она загибается на переднемедиальную поверхность и, лежа на широкой фасции, направляется к hi?tus saph?nus. В этом месте v. saph?na m?gna вливается в бедренную вену, перекидываясь через нижний рог серповидного края.

Довольно часто v. saph?na m?gna бывает двойной, причем оба ее ствола могут вливаться отдельно в бедренную вену. Из других подкожных притоков бедренной вены следует упомянуть о v. epig?strica superfici?lis, v. circumfl?xa ?lium superfici?lis, vv. pud?ndae ext?rnae, сопровождающих одноименные артерии. Они вливаются частью непосредственно в бедренную вену, частью в v. saph?na m?gna у места ее впадения в области hi?tus saph?nus. V. saph?na p?rva, малая подкожная вена ноги, начинается на латеральной стороне дорсальной поверхности стопы, огибает снизу и сзади латеральную лодыжку и поднимается далее по задней поверхности голени; сначала она идет вдоль латерального края ахиллова сухожилия, а далее кверху посередине заднего отдела голени соответственно канавке между головками m. gastrocn?mii. Достигнув нижнего угла подколенной ямки, v. sapn?na p?rva вливается в подколенную вену. V. saph?na p?rva соединяется ветвями с v. saph?na m?gna.

Закономерности распределения вен

1. В венах кровь течет в большей части тела (туловище и конечности) против направления силы тяжести и потому медленнее, чем в артериях. Баланс ее в сердце достигается тем, что венозное русло в своей массе значительно шире, чем артериальное. Б?льшая ширина венозного руста по сравнению с артериальным обеспечивается следующими анатомическими приспособлениями: б?льшим калибром вен, большим их числом, парным сопровождением артерий, наличием вен, не сопровождающих артерии, б?льшим числом анастомозов и большей густотой венозной сети, образованием венозных сплетений и синусов, наличием воротной системы в печени. Благодаря этому венозная кровь притекает к сердцу по трем крупным сосудам (двум полым венам и венечному синусу, не говоря о мелких венах сердца), в то время как оттекает по одному легочному стволу.

2. Глубокие вены, сопровождающие артерии, т. е. вены-спутницы (v?nae commit?ntes), при своем распределении подчиняются тем же законам, что и сопровождаемые ими артерии (см. «Закономерности распределения артерии»), при этом большинство их сопровождает артерии в двойном числе. Парные вены встречаются преимущественно там, где наиболее затруднен венозный отток, т. е. в конечностях, поскольку такая структура сложилась еще у четвероногих животных, у которых отвесное положение занимают обе пары конечностей, а туловище расположено горизонтально.

3. Соответственно группировке всего тела вокруг нервной системы глубокие вены располагаются по ходу нервной трубки и нервов. Так, параллельно спинному мозгу идет нижняя полая вена, а каждому сегменту спинного мозга соответствуют сегментарные вены, например vv. lumb?les и rr. spin?les.

4. Соответственно делению организма на органы растительной и животной жизни вены делятся на париетальные — от стенок полостей тела и висцеральные — от содержимого их, т. е. от внутренней.

5. Большая часть вен располагается по принципу двусторонней симметрии.

6. Вены стенок туловища сохраняют сегментарное строение.

7. Глубокие вены идут вместе с другими частями сосудистой системы — артериями и лимфатическими сосудами, а также нервами, участвуя в образовании сосудисто-нервных пучков.

8. Вены идут также соответственно скелету. Так, вдоль позвоночника идет нижняя полая вена, вдоль ребер — межреберные вены, вдоль костей конечностей — вены аналогичного наименования: плечевые, лучевые, локтевые, бедренные и т. п.

9. Вены идут по кратчайшему расстоянию, т. е. приблизительно по прямой линии, соединяющей место происхождения данной вены с местом впадения ее.

10. Поверхностные вены, лежащие под кожей, сопровождают кожные нервы. Значительная часть поверхностных вен образует подкожные венозные сети, не имеющие отношения ни к нервам, ни к артериям.

11. Венозные сплетения встречаются главным образом на внутренних органах меняющих свой объем, но расположенных в полостях с неподатливыми стенками, и облегчают отток венозной крови при увеличении органов и сдавлении их стенками. Этим объясняется обилие венозных сплетении вокруг органов малого таза (мочевой пузырь, матка, прямая кишка), в позвоночном канале, где постоянно колеблется давление спинномозговой жидкости, и в других аналогичных местах.

12. В полости черепа, где малейшее затруднение венозного оттока отражается на функции мозга, имеются, кроме вен, специальные приспособления — венозные синусы с неподатливыми стенками, образованными твердой оболочкой. Поэтому они лежат преимущественно на месте прикрепления отростков d?rae m?tris к костям черепа (швы покровных костей и соименные синусам костные борозды).

13. К специальным приспособлениям относятся вены, расположенные в каналах dipl?e — v?nae dipl?icae.

Особенности кровообращения плода

Кислород и питательные вещества доставляются плоду из крови матери при помощи плаценты — плацентарное кровообращение (рис. 247).

Рис. 247.

Кровообращение плода. Стрелками показано направление тока крови.

_{1 — arcus aortae; 2 — ductus arteriosus; 3 — a. pulmonalis sinistra; 4 — aorta descendens; 5 — atrium sinistrum; 6, 29 — pulmones; 7 — ventriculus sinister; 8 — ventriculus dexter; 9 — diaphragma; 10 — aorta abdominalis; 11 — ren sinister; 12 — v. portae; 13, 28 — v. cava inferior; 14 — bifurcatio aortae; 15, 16 — aa. iliacae communis; 17, 18 — aa. umbilicales; 19 — vesica urinaria; 20, 24 — v. umbilicalis; 21 — aa. umbilicales; 22 — placenta; 23 — hepar; 25 — венозные сосуды печени; 26 — ductus venosus; 27 — vv. hepaticae; 30 — atrium dextrum; 31 — for. ovale; 32 — truncus pulmonalis; 33 — v. cava superior; 34 — vv. brachiocephalicae; 35 — truncus brachiocephalicus.}

Оно происходит следующим образом. Обогащенная кислородом и питательными веществами артериальная кровь поступает из плаценты матери в пупочную вену, которая входит в тело плода в области пупка и направляется вверх к печени, ложась в ее левую продольную борозду. На уровне ворот печени v. umbilic?lis делится на две ветви, из которых одна тотчас впадает в воротную вену, а другая, называемая d?ctus ven?sus, проходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в ствол нижней полой вены.

Тот факт, что одна из ветвей пупочной вены доставляет печени через воротную вену чистую артериальную кровь, обусловливает относительно большую величину печени; последнее обстоятельство связано с необходимой для развивающегося организма функцией кроветворения печени, которая преобладает у плода и уменьшается после рождения. Пройдя через печень, кровь по печеночным венам вливается в нижнюю полую вену.

Таким образом, вся кровь из v. umbilic?lis или непосредственно (через d?ctus ven?sus), или опосредованно (через печень) попадает в нижнюю полую вену, где примешивается к венозной крови, оттекающей по v?na c?va inf?rior от нижней половины тела плода.

Смешанная (артериальная и венозная) кровь по нижней полой вене течет в правое предсердие. Из правого предсердия она направляется заслонкой нижней полой вены, v?lvula v?nae c?vae inferi?ris, через for?men ov?le (расположенно в перегородке предсердий) в левое предсердие. Из левого предсердия смешанная кровь попадает в левый желудочек, затем в аорту, минуя не функционирующий еще легочный круг кровообращения.

В правое предсердие впадают, кроме нижней полой вены, еще верхняя полая вена и венозный (венечный) синус сердца. Венозная кровь, поступающая в верхнюю полую вену от верхней половины тела, далее попадает в правый желудочек, а из последнего в легочный ствол. Однако, вследствие того что легкие еще не функционируют как дыхательный орган, только незначительная часть крови поступает в паренхиму легких и оттуда по легочным венам в левое предсердие. Б?льшая часть крови из легочного ствола по d?ctus arteri?sus переходит в нисходящую аорту и оттуда к внутренностям и нижним конечностям. Таким образом, несмотря на то что вообще по сосудам плода течет смешанная кровь (за исключением v. umbilic?lis и d?ctus ven?sus до его впадения в нижнюю полую вену), качество ее ниже места впадения d?ctus arteri?sus значительно ухудшается. Следовательно, верхняя часть тела (голова) получает кровь, более богатую кислородом и питательными веществами. Нижняя же половина тела питается хуже, чем верхняя, и отстает в своем развитии. Этим объясняются относительно малые размеры таза и нижних конечностей новорожденного.

Акт рождения представляет скачок в развитии организма, при котором происходят коренные качественные изменения жизненно важных процессов. Развивающийся плод переходит из одной среды (полость матки с ее относительно постоянными условиями: температура, влажность и пр.) в другую (внешний мир с его меняющимися условиями), в результате чего коренным образом изменяются обмен веществ, а также способы питания и дыхания. Вместо питательных веществ, получаемых ранее через кровь, пища поступает в пищеварительный тракт, где она подвергается пищеварению и всасыванию, а кислород начинает поступать не из крови матери, а из наружного воздуха благодаря включению органов дыхания. Все это отражается и на кровообращении.

При рождении происходит резкий переход от плацентарного кровообращения к легочному. При первом вдохе и растяжении легких воздухом легочные сосуды сильно расширяются и наполняются кровью. Тогда d?ctus arteri?sus спадается и в течение первых 8—10 дней облитерируется, превращаясь в ligam?ntum arteri?sum.

Пупочные артерии зарастают в течение первых 2–3 дней жизни, пупочная вена — несколько позднее (6–7 дней). Поступление крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие прекращается тотчас после рождения, так как левое предсердие наполняется кровью, поступающей сюда из легких, и различие в давлении крови между правым и левым предсердиями выравнивается. Закрытие овального отверстия происходит значительно позднее, чем облитерация d?ctus arteri?sus, и часто отверстие сохраняется в течение первого года жизни, а в ¹/₃ случаев — всю жизнь. Описанные изменения подтверждены исследованием на живом с помощью рентгеновских лучей.

Рентгенологическое исследование кровеносных сосудов

В настоящее время рентгенологическому исследованию на живом доступны почти все кровеносные сосуды (ангио- или вазография). В клинике применяются различные методы рентгенологического исследования сосудов, наполняемых рентгеноконтрастным веществом: исследование сосудов (ангиография), артерий (артериография), сердца и магистральных артерий (ангиокардиография), вен (флебография) и лимфатических сосудов (лимфография). При различных видах аортографии (инъекция рентгеноконграстных веществ и др.) прослеживается аорта на всем своем протяжении и во всех своих частях: восходящей, дуге, грудной и брюшной — с отходящими от нее крупными артериями брюшной полости: селезеночной, почечными и др.

В левом (сосковом) косом положении (см. рис. 215) видны все части аорты: восходящая, дуга и нисходящая — до диафрагмы. Светлое овальное пространство, ограниченное спереди тенью сердца, а вверху и сзади — аортой (ретрокардиальное легочное поле) называется «аортальное окно». Это «окно» бывает узким или широким в зависимости от формы грудной клетки, высоты стояния диафрагмы и положения сердца. У людей с широкой и короткой грудной клеткой, с высоким стоянием диафрагмы при горизонтальном положении сердца наблюдаются высокое стояние и «развернутый» тип аорты. В этом случае оба колена аорты (восходящее и нисходящее) больше удалены друг от друга: «аортальное окно» расширено, дуга аорты относительно выпрямляется. У людей с узкой и длинной грудной клеткой и низким стоянием диафрагмы при вертикальном положении сердца отмечаются обратные соотношения.

С помощью инъекции контрастного вещества в брюшную часть аорты (аортография; рис. 248) получается изображение брюшной части аорты, pars abdomin?lis a?rtae. Видны также бифуркация ее и ход обеих общих подвздошных артерий и их крупных ветвей. На живом вследствие прижизненного тонуса и подвижности соседних органов брюшная часть аорты может несколько смещаться вправо и идти слегка дугообразно выпуклостью вправо, что может ошибочно быть принято за патологию, например оттеснение аорты опухолью.

Рис. 248.

Аортография на живом человеке (по Ю. С. Петросяну).

_{1 — аорта; 2 — бифуркация аорты; 3 — общая подвздошная артерия; 4 — наружная подвздошная артерия; 5 — бедренная артерия.}

Рентгенологическое исследование остальных кровеносных сосудов живого человека путем введения (инъекции) непосредственно в сосуды контрастных веществ с одновременной в момент инъекции рентгенографией называется вазографией.

При инъекции в сонную артерию исследуют общую сонную артерию, деление ее на наружную и внутреннюю сонные артерии и разветвление их в области головы и головного мозга (артериальная энцефалография, или ангиография мозга).

Вводя контрастные вещества в плечевую или бедренную артерию получают изображение крупных магистральных артериальных стволов конечностей и их ветвей.

Селективная (избирательная) артериография артерий брюшной полости позволяет изучать чревный ствол, брыжеечные, почечные артерии и их ветви. При этом ясно заметно вхождение артерий в ворота органов, в частности селезенки, печени и почек (рис. 249).

Рис. 249.

Артериография почки на живом человеке (по У. М. Ризаеву).

_{1 — почечная артерия: 2 — верхняя полярная артерия; 3 — срединная артерия; 4 — нижняя полярная артерия; 5 — междолевые артерии.}

При рентгенографии артерий паренхиматозных органов видны не только экстраорганные сосуды, но и интраорганные.

Благодаря одновременному рентгеновскому изображению костей на рентгенограммах любой области тела легко определяется скелетотопия артерий (рис. 250).

Рис. 250.

Артериоэнцефалография на живом человеке. Стрелками показаны скопления контрастного вещества в сосудах нижней поверхности головного мозга.

_{1 — внутренняя сонная артерия на шее; 2 — внутренняя сонная артерия в сонном канале; 3 — передняя мозговая артерия; 4 — средняя мозговая артерия.}

С помощью послойного рентгенологического исследования (томография) грудной клетки без введения какого-либо контрастного вещества на светлом поле легкого хорошо выявляется легочный ствол с разветвлениями (рис. 251).

Рис. 251.

Томография легкого на живом человеке (видны разветвления легочной артерии).

Изучению на живом доступна и венозная система, исследуемая с помощью инъекции рентгеноконтрастного вещества и последующей рентгенографии — флебография. Этот метод позволяет получить изображение большинства вен, крупных (полые вены, присердечные и магистральные) и более мелких.

Удается получить рентгеновское изображение вен конечностей и внутриорганных вен. Путем введения рентгеноконтрастного вещества через пупочную вену можно получить изображение воротной вены и ее ветвей внутри печени (портография; рис. 252). При этом на рентгенограмме выявляются тончайшие вены, вследствие чего такая рентгенограмма венозных разветвлений на живом не уступает коррозионному препарату печени.

Рис. 252

. Сосудистый рисунок печени и селезенки, а также всей портальной системы. Рентгенограмма.

_{1 — v. mesenierica superior; 2 — v. lienalis; 3 — v. pancreaticoduodenalis; 4 — v. gastrica sinistra; 5 — v. portae; 6 — внутрипеченочные вены.}

Новейший метод рентгеновского исследования — электрорентгенография — выявляет на живом тончайшие разветвления кровеносных сосудов паренхиматозных органов, например легких, благодаря чему рентгеновская картина интраорганных сосудов на живом не уступает таковой, полученной анатомическими способами (инъекция, коррозия, просветление).

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА SYST?MA LYMPH?TICUM

Лимфатическая система является составной частью сосудистой и представляет как бы добавочное русло венозной системы, в тесной связи с которой она развивается и с которой имеет сходные черты строения (наличие клапанов, направление тока лимфы от тканей к сердцу).

Ее основная функция — проведение лимфы от тканей в венозное русло (транспортная, резорбционная и дренажная функции), а также образование лимфоидных элементов (лимфопоэз), участвующих в иммунологических реакциях, и обезвреживание попадающих в организм инородных частиц, бактерий и т. п. (барьерная роль). По лимфатическим путям распространяются и клетки злокачественных опухолей (рак); для определения этих путей требуется глубокое знание анатомии лимфатической системы.

Соответственно отмеченным функциям лимфатическая система имеет в своем составе:

I. Пути, проводящие лимфу: лимфокапиллярные сосуды, лимфатические (лимфоносные, по В. В. Куприянову) сосуды, стволы и протоки.

II. Места развития лимфоцитов:

1) костный мозг и вилочковая железа;

2) лимфоидные образования в слизистых оболочках:

а) одиночные лимфатические узелки, foll?culi lymph?tici solit?rii; б) собранные в группы folliculi lymph?tici aggregati; в) образования лимфоидной ткани в форме миндалин, tonsillae; 3) скопления лимфоидной ткани в червеобразном отростке; 4) пульпа селезенки; 5) лимфатические узлы, n?di lymph?tici.

Все эти образования одновременно выполняют и барьерную роль. Наличие лимфатических узлов отличает лимфатическую систему от венозной. Другим отличием от последней является то, что венозные капилляры сообщаются с артериальными, тогда как лимфатическая система представляет систему трубок, замкнутую на одном конце (периферическом) и открывающуюся другим концом (центральным) в венозное русло.

Лимфатическая система анатомически слагается из следующих частей:

1. Замкнутый конец лимфатического русла начинается сетью лимфокапиллярных сосудов, пронизывающих ткани органов в виде лимфокапиллярной сети.

2. Лимфокапиллярные сосуды переходят во внутриорганные сплетения мелких лимфатических сосудов.

3. Последние выходят из органов в виде более крупных отводящих лимфатических сосудов, прерывающихся на своем дальнейшем пути лимфатическими узлами.

4. Крупные лимфатические сосуды вливаются в лимфатические стволы и далее в главные лимфатические протоки тела — правый и грудной лимфатические протоки, которые впадают в крупные вены шеи.

Лимфокапиллярные сосуды осуществляют: 1) всасывание, резорбцию из тканей коллоидных растворов белковых веществ, не всасывающихся в кровеносные капилляры; 2) дополнительный к венам дренаж тканей, т. е. всасывание воды и растворенных в ней кристаллоидов; 3) удаление из тканей в патологических условиях инородных частиц и т. п.

Соответственно этому лимфокапиллярные сосуды представляют систему эндотелиальных трубок, пронизывающих почти все органы, кроме мозга, паренхимы селезенки, эпителиального покрова кожи, хрящей, роговицы, хрусталика глаза, плаценты и гипофиза.

Архитектура начальных лимфатических сетей различна. Направление петель последних соответствует направлению и положению пучков соединительной ткани, мышечных волокон, желез и других структурных элементов органа. Лимфокапиллярные сосуды составляют одно из звеньев микроциркуляторного русла. Лимфокапиллярный сосуд переходит в начальный, или собирающий, лимфатический сосуд (В. В. Куприянов), который затем переходит в отводящий лимфатический сосуд.

Лимфатические (или лимфоносные) сосуды. Переход лимфокапиллярных сосудов в лимфатические сосуды определяется изменением строения стенки, а не появлением клапанов, которые встречаются и в капиллярах.

Инграорганные лимфатические сосуды образуют широкопетлистые сплетения и идут вместе с кровеносными, располагаясь в соединительнотканных прослойках органа.

Из каждого органа или части тела выходят отводящие лимфатические сосуды, которые идут к различным лимфатическим узлам. Главные лимфатические сосуды, получающиеся от слияния второстепенных и сопровождающие артерии или вены, носят название коллекторов. После прохождения через последнюю группу лимфатических узлов (см. ниже) лимфатические коллекторы соединяются в лимфатические стволы, соответствующие по числу и расположению крупным частям тела.

Так, основным лимфатическим стволом для нижней конечности и таза является tr?ncus lumb?lis, образующийся из выносящих сосудов лимфатических узлов, лежащих около аорты и нижней полой вены, для верхней конечности — tr?ncus subcl?vius, идущий вдоль v. subcl?via, для головы и шеи — tr?ncus jugul?ris, идущий вдоль v. jugul?ris int?rna. В грудной полости, кроме того, имеется парный tr?ncus bronchomediastin?lis, а в брюшной иногда встречается непарный tr?ncus intestin?lis. Все эти стволы в конце концов соединяются в два конечных протока — d?ctus lymph?ticus d?xter и d?ctus thor?cicus, которые впадают в крупные вены, преимущественно во внутренние яремные (рис. 253).

Рис. 253.

Схема лимфатических сосудов грудной и брюшной полостей.

_{1 — v. cava superior; 2 — v. brachiocephalica dextra; 3 — v. brachiocephalica sinistra; 4 — v. jugularis interna dextra; 5 — v. subclavia dextra; 6 — v. jugularis interna sinistra: 7 — v. subclavia sinistra; 8 — v. azygos; 9 — v. hemiazygos accessoria; 10 — trunci lumphatici lumbales dexter et sinister; 11 — ductus lumphaticus dexter; 12 — цистерна, от которой начинается грудной проток; 13 — ductus thoracicus; 14 — truncus lymphaticus intestinalis; 15 — лимфатические коллекторы от левой нижней конечности; 16 — лимфатические коллекторы от правой нижней конечности.}

Лимфатические узлы, n?di lymph?tici (рис. 254).

Рис. 254.

Лимфатический узел (схема); кровеносные сосуды и нервы не изображены.

_{1 — трабекулы; 2 — выносящие лимфатические сосуды; 3 — ворота узла; 4 — анастомоз между приносящими и выносящими сосудами; 5 — мозговое вещество; 6 — приносящие лимфатические сосуды; 7 — капсула узла; 8 — reticulum; 9 — корковое вещество; 10 — краевой синус.}

Лимфатические узлы расположены по ходу лимфатических сосудов и вместе с ними составляют лимфатическую систему. Они являются органами лимфопоэза и образования антител. Лимфатические узлы, которые оказываются первыми на пути лимфатических сосудов, несущие лимфу из данной области тела (региона) или органа, считаются регионарными.

По описанию М. Р. Сапина, каждый лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой (c?psula n?di lymph?tici), от которой внутрь узла отходят капсулярные трабекулы (trab?culae n?di lymph?tici).

На поверхности узла имеется вдавление — ворота узла (h?lus n?di lymph?tici). У соматических узлов имеются одни ворота, у висцеральных встречается 3–4. Через ворота проникают в узел артерии и нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды. От капсулы в области ворот отходят в паренхиму узла воротные (хиларные) трабекулы. Воротные и капсулярные трабекулы соединяются, придавая лимфатическому узлу дольчатое строение.

С капсулой узла и трабекулами связана строма узла, образованная ретикулярной соединительной тканью, в петлях которой находятся клетки крови, главным образом лимфоциты.

Ретикулярная ткань и лежащие в ее петлях клетки составляют паренхиму узла, которую подразделяют на корковое и мозговое вещество. В корковом веществе (близком к капсуле) располагаются мелкие узелки, или фолликулы (n?duli s. foll?culi lymph?tici), содержащие преимущественно иммунокомнетентные клетки (В-лимфоциты). Мозговое вещество представлено мякотными тяжами (ch?rda medull?ris), являющимися зоной скопления В-лимфоцитов, связанных с выработкой гуморального иммунитета.

Между капсулой, трабекулой и паренхимой имеются щели — лимфатические синусы (s?nus n?di lymph?tici). По синусам течет лимфа, поступившая в лимфатический узел. Она сначала поступает в краевой синус, находящийся под капсулой узла (s?nus margin?lis), в который открываются приносящие лимфатические сосуды. Далее она проникает в синусы коркового и мозгового вещества, а затем в воротный синус (s?nus hil?ris) и из него в выносящие лимфатические сосуды. На своем пути лимфа как бы просачивается также через паренхиму узла и течет по краевому синусу более коротким путем от приносящих лимфатических сосудов к выносящим.

Сквозь стенки синусов в паренхиму лимфатического узла проникают и там накапливаются инородные частицы, подвергающиеся воздействию лимфы.

Каждый лимфатический узел обильно кровоснабжается, причем артерии проникают в него не только через ворота, но и через капсулу.

Экспериментально доказан обмен в лимфатических узлах между кровью и лимфой (Ю. И. Бородин и сотр.). Условно выделяют 3 типа лимфатических узлов[31]. Первый тип характеризуется, в частности, тем, что у него площадь коркового вещества несколько меньше площади мозгового. Лимфатические узлы первого типа быстро и интенсивно наполняются рентгеноконтрастной массой.

Лимфатические узлы второго типа компактные. Они характеризуются преобладанием массы коркового вещества над мозговым и рентгенологически медленным и слабым контрастированием. Транспортная функция таких узлов минимальна. Чаще всего встречаются лимфатические узлы третьего типа — промежуточные. Масса коркового и мозгового вещества в них примерно одинакова. Рентгеноконтрастным веществом они заполняются хорошо. Их конструкция эффективно обеспечивает обработку лимфы и транспортную функцию.

Отмеченные вариации лимфатических узлов, индивидуальные особенности их конструкции и соответственно функциональные потенции в известной мере обусловливают различную выживаемость онкологических больных.

Лимфатические узлы перестраиваются в течение всей жизни, в том числе у пожилых и старых людей. От юношеского возраста (17–21 год) до пожилого (60–75 лет) количество их уменьшается в 1¹/₂—2 раза. По мере увеличения возраста человека в узлах, преимущественно соматических, происходят утолщение капсулы и трабекул, увеличение соединительной ткани, замещение паренхимы жировой тканью. Такие узлы теряют свои естественные строение и свойства, запустевают и становятся непроходимыми для лимфы. Число лимфатических узлов уменьшается и за счет срастания двух узлов, лежащих рядом, в более крупный лимфатический узел.

С возрастом меняется и форма узлов. В молодом возрасте преобладают узлы округлой и овальной формы, у пожилых и старых людей они как бы вытягиваются в длину.

Таким образом, у пожилых и старых людей количество функционирующих лимфатических узлов уменьшается за счет их атрофии и срастания друг с другом, в результате чего у лиц старшего возраста преобладают крупные лимфатические узлы.

ГРУДНОЙ ПРОТОК

Грудной проток, d?ctus thor?cicus (см. рис. 253; рис. 255_{[рисунка нет]}), по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30–41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, tr?ncus lumb?les dexter et sin?ster. Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока tr?ncus intestin?lis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол. Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками.

У начала грудной проток имеет расширение, cist?rna ch?li. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, d?ctus thor?cicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты. Достигнув дуги аорты, на уровне V–III грудных позвонков он начинает отклоняться влево.

На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus ven?sus sin?ster). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются tr?ncus bronchomediastin?lis sin?ster, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, tr?ncus subcl?vius sin?ster — от левой верхней конечности и tr?ncus jugul?ris sin?ster — от левой половины шеи и головы (см. рис. 255).

Таким образом, грудной проток собирает около ³/₄ всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток (см. рис. 255), впадающий в правую подключичную вену.

Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены v?sa vas?rum.

Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы — афферентные и эфферентные.

ПРАВЫЙ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК

Правый лимфатический проток, d?ctus lymph?licus d?xter имеет длину не более 10–12 мм и образуется из слияния трех стволов: tr?ncus jugul?ris d?xter, получающего лимфу из правой области головы и шеи, tr?ncus subcl?vius d?xter, несущего лимфу из правой верхней конечности, и tr?ncus bronchomediastin?lis d?xter, который собирает лимфу от стенок и органов правой половины грудной клетки и нижней доли левого легкого. Правый лимфатический проток впадает в правую подключичную вену. Весьма часто он отсутствует, в таком случае перечисленные выше три ствола самостоятельно впадают в подключичную вену.

РАЗВИТИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Развитие лимфатической системы в процессе филогенеза (рис. 256) тесно связано с развитием кровеносной, что в свою очередь определяется приспособлением органов дыхания к окружающей среде.

Рис. 256.

Схема развития грудного и правого лимфатических протоков; вид с дорсальной стороны.

_{а — появление лимфатических закладок в виде мешков (2) в мезенхиме вдоль вен; б — удлинение и слияние лимфатических закладок возле исчезающих вен (запустевающие вены заштрихованы); в — образование непрерывного ствола грудного протока из отдельных частей путем их слияния; 1 — vv. jugulares iniernae; 2 — sacculus lymphaticus jugularis; 3 — vv. subclaviae; 4 — шейная часть ductus thoracicus; 5 — v. cava superior; 6 — v. azygos; 7 —cisterna chyli; 8 — v. hemiazygos; 9 — ductus thoracicus (грудная часть); 10 — v. cardinalis posterior; 11 — vv. brachiocephalicae; 12 — v. obliqua; 13 — правый лимфатический проток.}

У водных животных (рыбы), дышащих жабрами и имеющих двухкамерное венозное сердце, лимфа движется при помощи лимфатического сердца, представляющего собой пульсирующее расширение лимфатического сосуду, прогоняющего лимфу в венозное русло. Лимфатических узлов еще нет, а лимфатическая ткань имеет диффузный характер.

У земноводных число лимфатических сердец увеличивается, и они располагаются попарно на границе туловища и конечностей (передняя и задняя пары). Лимфатическая ткань из диффузной становится концентрированной в виде узелков (фолликулов), расположенных в слизистых оболочках.

У пресмыкающихся, когда жабры окончательно заменяются легкими, а кроме телесного круга кровообращения, развивается еще легочный, создаются новые факторы, облегчающие движение лимфы (работа сердца). Вследствие этого значение лимфатических сердец снижается и они начинают исчезать, сохраняясь только в виде одной (задней) пары. Вместе с тем увеличивается общее число лимфатических сосудов.

У птиц идет дальнейший процесс исчезновения лимфатических сердец и увеличивается число лимфатических сосудов. Возникает несколько лимфатических узлов. С появлением у млекопитающих мышечной диафрагмы и в связи с дальнейшим развитием сердца и сосудов, а также скелетной мускулатуры движение лимфы еще более облегчается. Потребность в лимфатических сердцах окончательно исчезает и они полностью редуцируются. Вместе с тем увеличивается число лимфатических сосудов, в которых развивается большое число клапанов, Лимфатические пути вдоль аорты соединяются в крупный непарный ствол, d?ctus thor?cicus. Резко возрастает число лимфатических узлов, особенно у приматов.

У человека в связи с прямохождением увеличивается число клапанов в лимфатических сосудах конечностей, особенно нижних. У него наблюдается наибольшее число лимфатических узлов, что свидетельствует о возросшем значении барьерной функции лимфатической системы, ограничивающей распространение болезненного процесса.

Таким образом, основные изменения лимфатической системы в процессе эволюции сводятся, с одной стороны, к исчезновению лимфатических сердец, а с другой — к возникновению и увеличению количества лимфатических узлов.

В отношении эмбрионального развития лимфатической системы большинство авторов признают теорию, согласно которой лимфатическая система развивается совершенно независимо от кровеносной и связь ее с венозной устанавливается вторично. Лимфатическая система закладывается в виде обособленных зачатков, которые растут, разветвляются и образуют каналы — лимфокапиллярные сосуды. Расширяясь и сливаясь, они в определенных местах (на 2-м месяце) образуют 6 лимфатических мешков: два около яремных вен, один за брюшинный, у основания брыжейки, около надпочечников, один рядом с предыдущим — это cist?rna chyli и два около подвздошных вен.

Из яремных мешков развиваются лимфатические сосуды головы, шеи и верхней конечности (последние из дополнительных мешков, возникающих около подключичных вен). Из забрюшинного возникают сосуды брыжейки, собирающие лимфу от кишки, а из подвздошных — сосуды нижней конечности и таза. Кроме того, яремные мешки разрастаются по направлению к грудной полости и сливаются друг с другом в один ствол, который встречается с разрастающейся cist?rna chyli. Вследствие этого образуется грудной проток, соединяющий системы подвздошных, забрюшинного и яремных мешков в одно целое. Так возникает единая система лимфатических сосудов, которые соединяются с венами только в области яремных мешков, у места слияния яремной и подключичной вен на обеих сторонах тела.

В дальнейшем первоначально симметричное строение лимфатической системы нарушается, так как большего развития достигает левый проток (грудной). Значительное развитие левого лимфатического протока по сравнению с правым объясняется асимметричным расположением сердца и крупных вен, вследствие чего с левой стороны в области левого венозного угла создаются более благоприятные условия для токов лимфы и крови. С правой же стороны вследствие близости к венозной половине сердца сильнее ощущается периодическое, зависящее от сокращения сердца повышение давления в верхней полой вене, препятствующее свободному присоединению струи лимфы к струе венозной крови. Эта функциональная разница в условиях лимфообращения для правого и левого главных лимфатических стволов тела обусловливает и неодинаковое их развитие. В качестве варианта развития иногда сохраняется двойной грудной проток, что для низших позвоночных является правилом.

Кроме лимфатических сосудов и лимфатических мешков, развиваются также и лимфатические узлы, но несколько позднее (на 3-м месяце).

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ И УЗЛЫ ОТДЕЛЬНЫХ ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА

Лимфатические сосуды туловища, головы и конечностей (т. е. собственно тела, или сомы) делятся на поверхностные и глубокие. Границей между ними служит собственная фасция данной области. Следовательно, к поверхностным относятся лимфатические сосуды кожи, подкожной клетчатки и частью фасции, а к глубоким — все остальные лимфатические сосуды, лежащие под названной фасцией.

Общий план строения глубокой лимфатической системы сомы состоит в следующем. Возникшие из лимфатических сплетений суставных капсул, мышц, сухожилий, фасций, нервов и т. д. глубокие лимфатические сосуды идут сначала в составе сосудисто-нервных пучков этих образований, а затем вливаются в лимфатические коллекторы данной области тела. Лимфатические коллекторы в свою очередь сопровождают крупные артериальные и венозные стволы и впадают в регионарные лимфатические узлы.

Нижняя конечность. Лимфатические узлы нижней конечности располагаются в следующих местах (см. рис. 255; рис. 257):

Рис. 257.

Лимфатические сосуды и узлы брюшной полости.

_{1, 5 — nodi lymphatici соlici; 2 — colon transvcrsum; 3 — a. mesenterica superior; 4 — gl. suprarenalis; 6 — аорта; 7 — левая почка: 8 — a. mesenterica inferior; 9 — v. cava inferior; 10 — лимфатические узлы прямой кишки; 11 — tuba uterina; 12 — rectum; 13, 14 — nodi lymphatici inguinales superficiales; 15 — vesica urinaria (отвернут); 16 — uterus; 17 — ovarium; 18 — nodi lymphatici lumbales; 19 — intestinum tenue; 20 — млечные лимфатические сосуды; 21 — nodi lymphatici mesenterici.}

1. В подколенной ямке — n?di lymph?tici poplite?les.

2. В паховой области — n?di lymph?tici inguin?les. Они лежат тотчас ниже паховой связки и делятся на поверхностные и глубокие, n?di lymph?tici inguin?les superfici?les et prof?ndi:

а) поверхностные паховые узлы, n?di lymph?tici inguin?les superfici?les, располагаются на широкой фасции бедра, ниже места прободения ее v. sarh?na m?gna;

б) глубокие паховые узлы, n?di lymph?tici inguin?les profundi, лежат в той же области, но под широкой фасцией.

Поверхностные лимфатические сосуды впадают в две группы коллекторов, идущих вдоль v. saph?na m?gna до n?di lymph?tici inguin?les superfici?les (медиальная группа) и вдоль v. saph?na p?rva до n?di lymph?tici poplite?les (заднелатеральная группа).

В заднелатеральную группу коллекторов и подколенные узлы отводится лимфа из кожи, подкожной клетчатки и поверхностных фасций небольшой области ноги (IV и V пальцы, латеральный край стопы, нижнелатеральная поверхность голени). Из всей остальной области ноги она течет в медиальную группу коллекторов и далее в паховые узлы, без перерыва в подколенных узлах. Этим объясняется реакция паховых узлов (припухание и болезненность) при гнойном воспалении кожи, например, ногтевой фаланги большого пальца. Поверхностные лимфатические сосуды верхней трети бедра попадают в паховые узлы, куда впадают также поверхностные сосуды ягодичной области, передней стенки живота и наружных половых органов.

Глубокие лимфатические сосуды стопы и голени, включая суставную капсулу коленного сустава, впадают в подколенные узлы, откуда лимфа по глубоким коллекторам, сопровождающим бедренную артерию, достигает n?di lymph?tici inguin?les prof?ndi. В них же отводится лимфа от глубоких образований бедра. В результате большая группа узлов, расположенных в паховой области, собирает лимфу со всей нижней конечности, передней стенки живота (ниже пупка), ягодичной области, промежности и наружных половых органов и частично от внутренних (матка).

Выносящие сосуды паховых узлов идут вдоль наружной подвздошной артерии и вены к наружным, затем общим подвздошным лимфатическим узлам, откуда лимфа попадает в поясничные узлы и стволы, tr?nci lumb?les.

Таз. В тазе лимфатические узлы располагаются преимущественно вдоль кровеносных сосудов, а также на поверхности внутренностей таза. Здесь имеются следующие группы: 1) n?di lymph?tici il?aci ext?rni et comm?nes вдоль наружной и общей подвздошной артерий; отводящие пути их направляются к n?di lymph?tici lumb?les; 2) n?di lymph?tici il?aci int?rni (9—12) на боковой стенке тазовой полости; их отводящие пути идут к узлам, расположенным по ходу общей подвздошной артерии; 3) n?di lymph?tici sacr?les, небольшие узелки вдоль a. sacr?lis medi?na; отводящие пути направляются к n?di lymph?tici il?aci comm?nes, расположенным близ promont?rium. В указанные узлы впадают отводящие лимфатические сосуды органов малого таза, о чем сказано при описании соответственного органа (см. «Спланхнология») (см. рис. 257).

Живот. Лимфатические сосуды верхней половины стенки живота направляются вверх и латерально к n?di lymph?tici axill?res; сосуды нижней половины стенки живота, напротив, спускаются к n?di lymph?tici inguin?les.

В брюшной полости различают: 1) париетальные узлы, залегающие вокруг аорты и нижней полой вены, и 2) висцеральные, которые распределяются вдоль стволов и ветвей чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Количество париетальных узлов достигает 30–50. Общее название этих узлов «поясничные», n?di lymph?tici lumb?les.

Висцеральные узлы брюшной полости распадаются на две большие группы: 1) по ходу ветвей чревного ствола, 2) по ходу ветвей брыжеечных артерий, n?di lymph?tici mesent?rici superires et inferi?res.

Лимфатические узлы первой группы получают название по отношению к артериям и органам: n?di lymph?tici coel?aci, g?strici sin?stri et d?xtri, hep?tici, pancreaticoduoden?les, pyl?rici.

Вторая группа висцеральных узлов, расположенных вдоль брыжеечных артерий, отличается своей многочисленностью (около 300). Она заложена в толще брыжейки тонкой и толстой кишки и была описана вместе с их лимфатическими сосудами. Впадающие в перечисленные лимфатические узлы лимфатические сосуды органов брюшной полости описаны при изложении анатомии каждого органа (см. «Спланхнология»).

Тонкая кишка имеет особую систему лимфатических сосудов — систему млечных сосудов. Кишка содержит сплетение лимфатических сосудов во всех слоях, составляющих ее стенку: в слизистой, подслизистой. мышечной и серозной.

При этом различают две группы лимфатических сосудов:

1. Лимфатические сосуды серозной оболочки.

2. Хилусные, или млечные сосуды (ch?lus — млечный сок) имеют своими корнями центральные лимфатические сосуды, начинающиеся слепо под эпителием, на вершине ворсинки. Они залегают в слизистой оболочке и подслизистой основе кишки, продолжаясь затем в брыжейку, и транспортируют всасывающийся жир, придающий лимфе вид молочной эмульсии (хилуса), откуда и происходит название этих сосудов (рис. 258). Остальные питательные вещества всасываются венозной системой и уносятся к печени через воротную вену.

Рис. 258.

Пути транспорта питательных веществ по венозным и лимфатическим сосудам (схема).

_{1 — правый лимфатический проток; 2 — правый яремный лимфатический ствол; 3 — внутренние яремные вены; 4 — левая подключичная вена; 5 — левый подключичный лимфатический ствол и его узлы; 6 — печеночная вена; 7 — грудной проток; 8 — воротная вена; 9 — кишечные лимфатические сосуды; 10 — кишечные вены; 11 — ворсинки кишки; 12 — тонкая кишка; 13 — кишечные лимфатические узлы; 14 — печень; 15 — нижняя полая вена; 16 — правое предсердие; 17 — верхняя полая вена.}

Отводящие лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки идут к панкреатодуоденальным лимфатическим узлам. Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишки идут в толще брыжейки к брыжеечным узлам.

В брыжейке тонкой кишки следует выделять три группы лимфатических сосудов: 1) левая группа — от начального отрезка тощей кишки (40–70 см), 2) средняя группа — от остальной части тощей кишки и 3) правая группа — от подвздошной кишки.

Проходя в брыжейке, млечные сосуды прерываются брыжеечными лимфатическими узлами, расположенными в четыре ряда. Узлы первого ряда расположены вдоль брыжеечного края кишки, узлы второго — несколько отступая от края, узлы третьего — около корня брыжейки и узлы четвертого — в корне брыжейки. Из брыжеечных узлов лимфа течет к поясничным узлам, а оттуда в tr?ncus lumb?lis sin?ster и далее в грудной проток. Иногда часть выносящих сосудов брыжеечных и других висцеральных узлов брюшной полости собирается в короткие стволы, называемые tr?nci intestin?les, которые впадают или непосредственно в начало грудного протока, или в левый (редко в правый) поясничный ствол.

Из толстой кишки (рис. 259) лимфоотток происходит в n?di lymph?tici ileoc?lici, c?lici d?xtri, c?lici m?dii, mesent?rici inferi?res, c?lici sin?stri, расположенные по ходу одноименных сосудов.

Рис. 259.

Лимфатические сосуды слизистой оболочки и подслизистой основы слепой кишки ребенка (препарат А. И. Кавуненко).

Грудная клетка. В грудной полости различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы.

Париетальные узлы располагаются на задней стенке грудной клетки — предпозвоночные, n?di lymph?tici prevertebr?les, и межреберные, n?di lymph?tici intercost?les; на передней стенке — окологрудные, n?di lymph?tici paramamm?rii, и окологрудинные, n?di lymph?tici parastern?les; на нижней стенке — верхние диафрагмальные, n?di lymph?tici phr?nici superi?res.

Среди висцеральных узлов различают предперикардиальные и латеральные перикардиальныеузлы, n?di lymph?tici prepericardi?les et pericardi?les later?les; передние средостенные узлы, n?di lymph?tici mediastin?les anteri?res, и задние средостенные узлы, n?di lymph?tici mediastin?les posteri?res.

Задние средостенные узлы залегают в воротах легкого — бронхолегочные (корневые) узлы, n?di lymph?tici bronchopulmon?les (hil?res); вокруг бифуркации трахеи — верхние и нижние трахеобронхиальные узлы, n?di lymph?tici tracheobronchi?les superi?res et inferi?res, вдоль пищевода — легочные юкста пищеводные узлы, n?di lymph?tici jucstaesophage?les pulmon?les.

Лимфатические сосуды наружных покровов передней и латеральной стенок грудной клетки направляются главным образом к n?di lymph?tici axill?res, часть же стволов переходит через ключицу и вливается в глубокие шейные узлы.

С внутренней стороны грудной клетки и из плевры лимфатические сосуды направляются через n?di lymph?tici intercost?les в d?ctus thor?cicus, более кпереди — в n?di lymph?tici parastern?les. Отводящие лимфатические сосуды молочной железы идут из латеральных ее отделов к подмышечным узлам, из заднего — к над- и подключичным, а из верхнемедиального — к окологрудинным. В период беременности и лактации лимфатическое русло железы расширяется, а в старости, по мере инфолюции железы, оно суживается.

Лимфатические сосуды диафрагмы имеют отток в n?di lymph?tici phr?nici, расположенные у ножек диафрагмы, частью к средостенным узлам, частью — к n?di lymph?tici parastern?les.

Лимфатические сосуды внутренностей описаны после изложения анатомии соответствующего органа (см. «Спланхнология»).

Из органов грудной полости лимфа собирается в два крупных ствола, tr?nci bronchomediastin?les d?xter et sin?ster, которые впадают: правый — в d?ctus lymph?ticus d?xter, левый — в d?ctus thor?cicus.

Отводящие лимфатические сосуды отдельных органов грудной, брюшной и тазовой полостей могут или соединяться между собой на пути к регионарным узлам, или впадать в общие регионарные узлы, благодаря чему устанавливается связь между токами лимфы из отдельных органов. Эти связи имеют практическое значение для понимания путей распространения рака.

Верхняя конечность. Из тканей и органов пояса верхней конечности, из прилежащей к нему части грудной стенки и всей свободной верхней конечности лимфа собирается в подключичный ствол, tr?ncus subcl?vius, данной стороны, который идет в сосудисто-нервном пучке рядом с v. subcl?via и впадает правый — в d?ctus lymph?ticus d?xter или правый венозный угол, а левый — в d?ctus thor?cicus или непосредственно в левый венозный угол. Регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших скоплений лежат вблизи ее крупных суставов: локтевого, n?di lymph?tici cubit?les, и плечевого, n?di lymph?tici axill?res.

Подмышечные узлы, n?di lymph?tici axill?res, расположены в клетчатке подмышечной ямки. Среди них различают поверхностные и глубокие.

Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности имеют в своем составе две группы: 1) медиальные сосуды идут от V–III пальцев, медиальной части ладони и предплечья по медиальной стороне плеча в подмышечные узлы; часть медиальных сосудов сопровождает v. bas?lica и впадает в n?di lymph?tici cubit?les; 2) латеральные поверхностные сосуды следуют параллельно v. ceph?lica и впадают в n?di lymph?tici axill?res superfici?les.

Поверхностные лимфатические сосуды пояса верхней конечности и плеча также вливаются в подмышечные узлы.

Глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, несущие лимфу от костей, суставов и мышц кисти и предплечья и сопровождающие лучевую и локтевую артерии, впадают в глубокие локтевые лимфатические узлы, откуда лимфа по коллекторам, сопровождающим плечевую артерию, достигает глубоких подмышечных узлов. По пути к ним присоединяются глубокие лимфатические сосуды плеча. Таким образом, группа подмышечных узлов становится местом слияния лимфы из обширной части тела: свободная верхняя конечность, пояс верхней конечности и грудь.

Голова и шея. Лимфа из головы и шеи собирается в правый и левый яремные лимфатические стволы, tr?nci jugul?res d?xter et sin?ster, которые идут на каждой стороне параллельно внутренней яремной вене и впадают: правый — в d?ctus lymph?ticus d?xter или непосредственно в правый венозный угол и левый — в d?ctus thor?cicus или непосредственно в левый венозный угол. Прежде чем попасть в названный проток, лимфа проходит через регионарные лимфатические узлы.

На голове лимфатические узлы группируются преимущественно вдоль ее пограничной линии с шеей. Среди этих групп узлов можно отметить следующие (рис. 260):

Рис. 260.

Схема расположения поверхностных лимфатических сосудов и лимфатических узлов головы и шеи (стрелками показано направление тока лимфы).

_{1 — nodus lymphaticus buccalis; 2 — nodi lymphatici submentales; 3 — nodi lymphatici submandibulares; 4, 7 — nodi lymohatici cervicales laterales profundi; 5 — nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales; 6 — nodi lymphatici supraclaviculares; 8 — nodi lymphatici parotidei; 9 — nodi lymphatici mastoidei; 10 — nodi lymphatici occipitales.}

1. Затылочные,n?di lymph?tici occipit?les. В них впадают лимфатические сосуды от задненаружной части височной, теменной и затылочной областей головы.

2. Сосцевидные, n?di lymph?tici masto?dei, собирают лимфу из тех же областей, а также от задней поверхности ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

3. Околоушные (поверхностные и глубокие), n?di lymph?tici parot?dei (superfici?les et prof?ndi), собирают лимфу со лба, виска, латеральной части век, наружной поверхности ушной раковины, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной железы, слезной железы, стенки наружного слухового прохода, барабанной перепонки и слуховой трубы данной стороны.

4. Поднижнечелюстные, n?di lymph?tici submandibul?res, собирают лимфу от латеральной стороны подбородка, от верхней и нижней губ, щек, носа, от десен и зубов, медиальной части век, твердого и мягкого неба, от тела языка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

5. Лицевые, n?di lymph?tici faci?les (щечный, носогубный), собирают лимфу из глазного яблока, мимической мускулатуры, слизистой оболочки щеки, губ и десен, слизистых желез полости рта, надкостницы области рта и носа, поднижнечелюстной и подъязычной желез.

6. Подподбородочные, n?di lymph?tici subment?les, собирают лимфу из тех же областей головы, что и поднижнечелюстные, а также от кончика языка.

На шее различают две группы лимфатических узлов: передние шейные,n?di lymph?tici cervic?les ant?riores, и латеральные шейные, n?di lymph?tici cervic?les later?les.

Передние шейные лимфатические узлы делятся на поверхностные и глубокие, среди последних выделяют: предгортанные (лежат впереди гортани), щитовидные (впереди щитовидной железы), предтрахеальные и паратрахеальные (впереди и по бокам трахеи).

Латеральные узлы также составляют поверхностную и глубокую группы. Поверхностные узлы лежат вдоль наружной яремной вены. Глубокие узлы образуют цепочки вдоль внутренней яремной вены, поперечной артерии шеи (надключичные узлы) и позади глотки — заглоточные узлы.

Из глубоких шейных лимфатических узлов особого внимания заслуживают n?dus lymph?ticus jugulo — dig?stricus и n?dus lymph?ticus jugulo-omohyo?deus. Первый расположен на внутренней яремной вене на уровне большого рога подъязычной кости. Второй лежит на внутренней яремной вене непосредственно над m. omohyo?deus. Они принимают лимфатические сосуды языка либо непосредственно, либо через посредство подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. В них могут попасть раковые клетки, когда опухоль поражает язык.

В заглоточные узлы, n?di lymph?tici nefropharynge?les, вливается лимфа из слизистой оболочки носовой полости и ее придаточных воздухоносных полостей, из твердого и мягкого неба, корня языка, носовой и ротовой частей глотки, а также среднего уха. От всех названных узлов лимфа течет к шейным узлам.

Лимфатические сосуды: 1) кожных покровов и мышц шеи направляются к n?di lymph?tici cervic?les superfici?les; 2) гортани (лимфатическое сплетение слизистой оболочки выше голосовых связок) — через membr?na thyrohyo?dea к n?di lymph?tici cervic?les anteri?res prof?ndi; лимфатические сосуды слизистой оболочки ниже голосовой щели идут двумя путями: кпереди — через membr?na thyrohyo?dea к n?di lymph?tici cervic?les anteri?res profundi (предгортанным) и кзади — к узелкам, расположенным вдоль n. lar?ngeus rec?rrens (паратрахеальным); 3) щитовидной железы — главным образом к n?di lymph?tici cervic?les anteri?res prof?ndi (щитовидным); от перешейка — к передним поверхностным шейным узлам; 4) от глотки и небных миндалин лимфа течет к n?di lymph?tici retrophar?ngei et cervic?les later?les prof?ndi.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И УЗЛОВ

1. В лимфатической системе лимфа течет в большей части тела (в туловище и конечностях) против направления силы тяжести и потому, как и в венах, медленнее, чем в артериях.

Баланс крови в сердце достигается тем, что более широкое в своей массе, чем артериальное, венозное русло дополняется лимфатическим, которое впадает в него. Большая ширина лимфатического русла обеспечивается большим числом лимфатических сосудов.

2. Лимфатические (лимфоносные) сосуды сомы делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды, лежащие под кожей, сопровождают подкожные вены и поверхностные нервы.

Глубокие лимфатические сосуды идут в сосудисто-нервных пучках параллельно лежащим в них артериям, глубоким венам и нервам. Поэтому они подчиняются тем же законам, что и сопровождаемые ими артерии.

3. Все лимфатические сосуды идут по кратчайшему расстоянию от места их возникновения до регионарных лимфатических узлов.

4. Лимфатические сосуды сомы идут параллельно костям. Пример: межреберные лимфатические сосуды, идущие вдоль ребер.

5. В тех областях тела, которые сохраняют сегментарное строение, лимфатические сосуды и узлы также располагаются сегментарно, например в межреберных промежутках.

6. Соответственно делению организма на органы животной и растительной жизни лимфатические узлы делятся на соматические и висцеральные.

7. Лимфатические узлы (соматические) располагаются в подвижных местах; на сгибательных поверхностях суставов, движение в которых способствует продвижению лимфы. Например, на верхней конечности — в подмышечной и локтевой ямках, на нижней — в подколенной ямке и паховой области, в шейном и поясничном отделах позвоночного столба.

8. Лимфатические узлы (висцеральные) лежат около ворот органов.

9. Большая часть лимфатических узлов располагается по принципу двусторонней симметрии. Однако, по данным М. Р. Сапина, отмечается разница в количестве и размерах лимфатических узлов, лежащих в правой и левой половинах тела: справа их больше, чем слева. Асимметрия лимфатических узлов у человека отражает общие особенности строения человека в связи с преимущественно правосторонним развитием органов, особенно конечностей.

По данным исследований последних лет (Трясучев П. М., 1980–1983), лимфатические узлы имеют регионарные, видовые и экологические особенности.

КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЙ ТОК ЛИМФЫ

При закупорке или перерезке лимфатических сосудов, а также при оперативном удалении лимфатических узлов, закупорке их раковыми клетками или поражении их хроническими воспалительными процессами нарушается естественная проходимость лимфатического русла, вследствие чего лимфа не может течь обычным путем. Однако лимфатическая система располагает функциональными приспособлениями, благодаря которым нарушенный ток лимфы восстанавливается. В этих случаях соседние добавочные лимфатические сосуды, не являвшиеся прежде главными путями оттока лимфы из данного органа или части тела, теперь включаются в этот отток и становятся основными или даже единственными его путями. В результате лимфа начинает течь по боковым, окольным путям. Такое движение лимфы поэтому называется окольным, или коллатеральным, лимфотоком (рис. 261).

Рис. 261.

Коллатеральные лимфатические сосуды. Рентгенограмма задней конечности собаки.

_{1 — главный лимфатический путь; 2 — лимфатический узел; 3 — коллатеральный лимфатический путь.}

В развитии окольного лимфотока при пересечении основных коллекторов или удалении узлов можно наметить три этапа:

а) ранний период (первые недели после нарушения основного пути лимфотока). В это время основной путь не функционирует. Лимфа использует предсуществующие в обычных условиях коллатерали; кроме того, выявляются новые окольные пути за счет расширения под напором лимфы узких каналов лимфатических сетей. Таким образом, в этот период лимфа отводится лишь по окольным путям в соседние лимфатические узлы;

б) средний период (3–6 нед. после нарушения основного пути). В это время начинают развиваться прямые анастомозы между концами прерванного основного пути, вследствие чего одновременно функционируют как основной путь, так и окольные;

в) третий период (6 нед. — 6 мес. и позднее) — полное восстановление прерванного основного пути по новообразованному анастомозу, вследствие чего все окольные пути перестают заполняться.

Таким образом, процесс коллатерального лимфотока заключается в том, что для восстановления нарушенного тока лимфы происходят включение существующих в норме соседних добавочных путей (коллатералей) и развитие новых лимфатических сосудов, соединяющих отрезки прерванного пути (анастомозов).

Рентгенологический метод позволяет видеть лимфатические сосуды и узлы живого человека (рентгенолимфография) (рис. 262).

Рис. 262

.Нормальные лимфатические сосуды и узлы области бедра и таза живого человека. Рентгенолимфография.

Рентгенолимфография была впервые разработана в Советском Союзе. А. С. Золотухиным и М. Г. Привесом в 1933–1936 гг.

В настоящее время имеется два вида рентгенолимфографии.

1. Непрямая, когда в кожу, подкожную клетчатку или в толщу тканей органа вводят рентгеноконтрастное вещество (т. е. создается депо этого вещества), которое всасывается по лимфатическим путям и дает на рентгенограмме тени лимфатических сосудов и узлов.

2. Прямая, когда рентгеноконтрастное вещество вводят прямо в лимфатический сосуд. Таким способом получают изображение лимфатического русла любой области организма, причем на рентгенограммах видны: сети лимфатических сосудов, более крупные коллекторы, образующиеся из этих сетей, с четкообразными утолщениями на месте клапанов, слияние лимфатических коллекторов в лимфатические стволы (tr?ncis), протоки (d?ctus), и, наконец, впадение последних в венозные узлы. Также хорошо видны тени лимфатических узлов, по которым можно судить о форме, величине, положении и числе узлов.

Рентгенологический метод выявляет потенциальные свойства лимфатической системы, обнаруживающиеся при восстановлении нарушенного лимфотока. Если перерезать лимфатический сосуд или удалить лимфатические узлы, то выявляются коллатерали, по которым лимфа отводится к соседним, не регионарным для данной области лимфатическим узлам, которые теперь становятся регионарными.

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ[32]

Кровеносные и лимфатические сосуда всегда заполнены соответственно кровью или лимфой, в состав которых входят так называемые форменные элементы. Функция и строение их многообразны (эритроциты переносят кислород и углекислоту, разнообразные лейкоциты участвуют в регуляторных и защитных реакциях организма). Среди таких реакций особо выделяют иммунологические, которые направлены на нейтрализацию чужеродных веществ и клеток. Эти реакции осуществляются в основном за счет деятельности лимфоцитов и макрофагов.

Форменные элементы развиваются вследствие размножения стволовых клеток, которые находятся в костном мозге. Часть клеток, возникнув здесь, определяет свой дальнейший путь развития в вилочковой железе. Поэтому костный мозг и вилочковая железа называются центральными органами кроветворения. Значительная часть последующих превращений клеток на пути к специализированным формам осуществляется в лимфатических узлах и селезенке, поэтому их называют периферическими органами кроветворения и иммунной системы. К органам иммунной системы, по данным М. Р. Сапина, относятся: костный мозг, вилочковая железа (тимус), скопления лимфоидной ткани, расположенные в стенках полых органов, пищеварительной и дыхательной систем (лимфоидные групповые и одиночные лимфатические узелки подвздошной кишки и червеобразного отростка), лимфатические узлы, селезенка. Центральным органом иммунной системы является вилочковая железа.

Органы иммунной системы обеспечивают защиту организма (иммунитет) от генетически чужеродных клеток и веществ, поступающих извне или образующихся в организме.

Краткое описание костного мозга дано в разделе «Общая остеология». Описание вилочковой железы приводится в разделе «Железы внутренней секреции», а лимфатических узлов — в разделе «Лимфатическая система».

Селезенка

Селезенка, lien (греч. splen), представляет собой богато васкуляризованный лимфоидный орган. В селезенке кровеносная система входит в тесное соотношение с лимфоидной тканью, благодаря чему кровь здесь обогащается свежим запасом развивающихся в селезенке лейкоцитов. Кроме того, проходящая через селезенку кровь освобождается благодаря фагоцитарной деятельности макрофагов селезенки от отживших красных кровяных телец («кладбище» эритроцитов) и от попавших в кровяное русло болезнетворных микробов, взвешенных инородных частиц и т. п.

Величина селезенки благодаря богатству сосудами может довольно значительно изменяться у одного и того же индивидуума в зависимости от большего или меньшего наполнения сосудов кровью. В среднем длина селезенки равняется 12 см, ширина 8 см, толщина 3–4 см, масса около 170 г (100–200 г). Во время пищеварения наблюдается увеличение селезенки. Цвет селезенки на поверхности темно-красный с фиолетовым оттенком.

По форме селезенку сравнивают с кофейным зерном. В селезенке различают две поверхности (f?cies diaphragm?tica и f?cies viscer?lis), два края (верхний и нижний) и два конца (передний и задний). Наиболее обширная и обращенная в латеральную сторону f?cies diaphragm?tica выпукла, она прилежит к диафрагме. На висцеральной вогнутой поверхности, на участке прилежащем к желудку (f?cies g?strica), имеется продольная борозда, h?lus l?enis — ворота, через которые в селезенку входят сосуды и нервы. Кзади от f?cies g?strica находится продольно расположенный плоский участок, это — f?cies ren?lis, так как здесь селезенка соприкасается с левыми надпочечником и почкой. Близ заднего конца селезенки заметно место соприкосновения селезенки с c?lon и lig. phrenicoc?licum; это — f?cies c?lica.

Топография селезенки. Селезенка расположена в левом подреберье на уровне от IX до XI ребра, длинник ее направлен сверху вниз и кнаружи и несколько вперед почти параллельно нижним ребрам в их задних отделах. Различают высокое положение селезенки, когда передний полюс ее достигает VIII ребра (наблюдается при брахиморфном телосложении), и низкое, когда передний полюс лежит ниже IX ребра (наблюдается при долихоморфном типе телосложения). Брюшина, срастаясь с капсулой селезенки, покрывает ее со всех сторон, за исключением ворот, где она загибается на сосуды и переходит на желудок, образуя lig. gastrolien?le. От ворот селезенки к диафрагме близ места входа пищевода тянется складка брюшины (иногда отсутствует) — lig. phrenicolien?le. Кроме того, lig. phrenicoc?licum, растянутая между colon tranusv?rsum и боковой стенкой живота, в области левого XI ребра образует род кармана для селезенки, которая своим нижним концом упирается в эту связку.

Строение. Кроме серозного покрова, селезенка обладает собственной соединительнотканной капсулой, t?nica fibr?sa, с примесью эластических и неисчерченных мышечных волокон. Капсула продолжается в толщу органа в виде перекладин, образуя остов селезенки, разделяющей ее на отдельные участки. Здесь между трабекулами находится пульпа селезенки, p?lpa li?nis. Пульпа имеет темно-красный цвет. На свежесделанном разрезе в пульпе видны более светло окрашенные узелки — foll?culi lymph?tici lien?les. Они представляют собой лимфоидные образования круглой или овальной формы, около 0,36 мм в диаметре, сидящие на стенках артериальных веточек. Пульпа состоит из ретикулярной ткани, петли которой наполнены различными клеточными элементами, лимфоцитами и лейкоцитами, красными кровяными тельцами, в большинстве уже распадающимися, с зернышками пигмента (рис. 263).

Рис. 263.

Строение селезенки (схема).

_{1 — артерия; 2 — трабекула; 3 — венозный синус; 4 — переход артериального капилляра в венозный синус; 5 — селезеночный лимфатический фолликул.}

Функция. В лимфоидной ткани селезенки содержатся лимфоциты, участвующие в иммунологических реакциях. В пульпе осуществляется гибель части форменных элементов крови, срок деятельности которых истек. Железо гемоглобина из разрушенных эритроцитов направляется по венам в печень, где служит материалом для синтеза желчных пигментов.

Сосуды и нервы. Сравнительно с величиной органа селезеночная артерия отличается крупным диаметром. Близ ворот она распадается на 6–8 ветвей, входящих каждая отдельно в толщу органа, где они дают мелкие веточки, группирующиеся в виде кисточек, penicilli. Артериальные капилляры переходят в венозные синусы, стенки которых образованы эндотелиальным синцитием с многочисленными щелями, через которые кровяные элементы и попадают в венозные синусы. Начинающиеся отсюда венозные стволики в отличие от артериальных образуют между собой многочисленные анастомозы. Корни селезеночной вены (вены 1-го порядка) выносят кровь из относительно изолированных участков паренхимы органа, называемых зонами селезенки.

Под зоной подразумевается часть внутриорганного венозного русла селезенки, которая соответствует распределению вены 1-го порядка. Зона занимает целый поперечник органа. Кроме зон, выделяют еще сегменты.

Сегмент представляет собой бассейн распределения вены 2-го порядка; он составляет часть зоны и располагается, как правило, по одну сторону от ворот селезенки.

Количество сегментов варьирует в больших пределах — от 5 до 17. Наиболее часто венозное русло состоит из 8 сегментов. В зависимости от положения в органе они могут быть обозначены как передний полюсной сегмент, передний верхний, передний нижний, средний верхний, средний нижний, задний верхний, задний нижний и задний полюсной сегмент.

Селезеночная вена впадает в v. p?rtae. Пульпа не содержит лимфатических сосудов. Нервы от pl?xus coel?acus проникают вместе с селезеночной артерией.

Развитие. Селезенка закладывается в mesog?strium post?rius в виде скопления клеток мезенхимы на 5-й неделе утробной жизни. У новорожденных селезенка сравнительно объемиста (1—15 г). После 40 лет заметно постепенное уменьшение селезенки.