Дыхательная система (Syst?ma respirat?rium)

Дыхательная система

(Syst?ma respirat?rium)

Дыхательные органы служат для доставки с вдыхаемым воздухом через легкие кислорода в кровь и выведения (при выдохе) углекислоты. У водных животных органами дыхания являются жабры, представляющие специальные приспособления первичной кишки. По сторонам ее образуются щели (жаберные щели), на краях которых имеются лепестки со значительным количеством кровеносных капилляров. Проходящая через жаберные щели вода омывает жабры, благодаря чему из воды извлекается кислород, поступающий непосредственно в кровь, и выделяется в воду углекислота. С переходом животных на сушу органы дыхания водного типа — жабры — заменяются органами дыхания воздушного типа — легкими, приспособленными для дыхания в воздушной среде. Эта замена происходит постепенно. Так, земноводные в личиночном состоянии дышат жабрами, а во взрослом — легкими. У наземных, начиная с пресмыкающихся, жабры теряют свое значение и идут на построение других органов, а функцию дыхания осуществляют только легкие, вырастающие, как и жабры, из первичной кишки. У млекопитающих дыхательные органы развиваются из вентральной стенки передней кишки и охраняют с ней связь на всю жизнь. Этим объясняется сохраняющийся и у человека перекрест дыхательного и пищеварительного трактов в глотке, о чем говорилось при описании глотки. Для осуществления дыхательного акта требуется приспособление, обеспечивающее течение струи свежего воздуха на дыхательной поверхности, т. е. циркуляцию воздуха. В связи с этим, кроме легких, имеются дыхательные пути, а именно: носовая полость и глотка (верхние дыхательные пути), затем гортань, трахея и бронхи (нижние дыхательные пути). Особенностью этих путей является построение их стенок из неподатливых тканей (костной и хрящевой), благодаря чему стенки не спадаются и воздух, несмотря на резкую смену давления с положительного на отрицательное, свободно циркулирует при вдохе и выдохе.

Вдыхаемый воздух проходит к гортани через полость носа (или рта) и глотку. Строение полости рта и глотки изложено выше при описании пищеварительной системы, костный остов полости носа рассматривается в отделе остеологии.

Здесь мы опишем первую часть дыхательного тракта — полость носа.

ПОЛОСТЬ НОСА

Вдыхаемый воздух для соприкосновения с нежной тканью легких должен быть очищен от пыли, согрет и увлажнен. Это достигается в полости носа, c?vitas n?si; кроме того, различают наружный нос, n?sus ext?rnus, который имеет частью костный скелет, частью хрящевой. Как отмечалось в разделе остеологии, носовая полость поделена носовой перегородкой, s?ptum n?si (сзади костной, а спереди хрящевой), на две симметричные половины, которые спереди сообщаются с атмосферой через наружный нос при помощи ноздрей, а сзади — с глоткой посредством хоан. Стенки полости вместе с перегородкой и раковинами выстланы слизистой оболочкой, которая в области ноздрей сливается с кожей, а сзади переходит в слизистую оболочку глотки.

Слизистая оболочка носа (греч. rhinos — нос; отсюда ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа) содержит ряд приспособлений для обработки вдыхаемого воздуха. Во-первых, она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого образуют сплошной ковер, на который оседает пыль. Благодаря мерцанию ресничек осевшая пыль изгоняется из носовой полости. Во-вторых, слизистая оболочка содержит слизистые железы, gl?ndulae n?si, секрет которых обволакивает пыль и способствует ее изгнанию, а также увлажняет воздух. В-третьих, слизистая оболочка богата венозными сосудами, которые на нижней раковине и на нижнем краю средней раковины образуют густые сплетения, похожие на пещеристые тела, которые могут набухать при различных условиях; повреждение их служит поводом к носовым кровотечениям. Значение этих образований состоит в том, чтобы обогревать проходящую через нос струю воздуха.

Описанные приспособления слизистой оболочки, служащие для механической обработки воздуха, расположены на уровне средних и нижних носовых раковин и носовых ходов. Эта часть носовой полости называется поэтомудыхательной, r?gio respirat?ria. В верхней части носовой полости, на уровне верхней раковины, имеется приспособление для контроля вдыхаемого воздуха в виде органа обоняния, поэтому верхнюю часть носовой полости называют обонятельной областью, r?gio olfact?ria. Здесь заложены периферические нервные окончания обонятельного нерва — обонятельные клетки, составляющие рецептор обонятельного анализатора.

Дополнительным приспособлением для вентиляции воздуха служатоколоносовые пазухи, s?nus paranas?les, также выстланные слизистой оболочкой, являющейся непосредственным продолжением слизистой носа. Это описанные в «Остеологии»: 1) верхнечелюстная (гайморова) пазуха, s?nus maxill?ris; широкое на скелетированном черепе отверстие гайморовой пазухи закрывается слизистой оболочкой, за исключением небольшой щели; 2) лобная пазуха, s?nus front?lis; 3) ячейки решетчатой кости, c?llulae ethmoid?les, составляющие в целом s?nus ethmoid?lis; 4) клиновидная пазуха, s?nus sphenoid?lis.

При осмотре носовой полости у живого (риноскопия) слизистая оболочка имеет розовую окраску. Видны носовые раковины, носовые ходы, ячейки решетчатой кости и отверстия лобной и верхнечелюстной пазух. Наличие носовых раковин и околоносовых пазух увеличивает поверхность слизистой оболочки, соприкосновение с которой способствует лучшей обработке вдыхаемого воздуха. Свободная циркуляция воздуха, необходимого для дыхания, обеспечивается неподатливостью стенок носовой полости, состоящей из костей (см. «Остеология»), дополняемых гиалиновыми хрящами.

Хрящи носа являются остатками носовой капсулы и образуют попарно боковые стенки (боковые хрящи, cartil?gines n?si later?les), крылья носа, ноздри и подвижную часть носовой перегородки (cartil?gines al?res maj?res et min?res), а также носовую перегородку — непарный хрящ носовой перегородки (cartil?go s?pti n?si). Кости и хрящи носа, покрытые кожей, образуютнаружный нос, n?sus ext?rnus. В нем различают корень носа, r?dix n?si, расположенный вверху, верхушку носа, ?pex n?si, направленную вниз, и две боковые стороны, которые сходятся по средней линии, образуя спинку носа, d?rsum n?si, обращенную вперед. Нижние части боковых сторон носа, отделенные бороздками, образуют крылья носа, ?lae n?si, которые своими нижними краями ограничивают ноздри, служащие для прохождения воздуха в носовую полость. Ноздри человека в отличие от всех животных, в том числе и приматов, обращены не вперед, как у них, а вниз. Благодаря этому струя вдыхаемого воздуха направляется не прямо назад, как у обезьян, а вверх, в обонятельную область, и совершает длинный дугообразный путь к носоглотке, что способствует обработке воздуха. Выдыхаемый воздух проходит по прямой линии нижнего носового хода.

Выступающий наружный нос является специфической особенностью человека, так как нос отсутствует даже у человекообразных обезьян, что, по-видимому, связано с вертикальным положением тела человека и преобразованиями лицевого скелета, обусловленными, с одной стороны, ослаблением жевательной функции и с другой — развитием речи.

Главной артерией, питающей стенки носовой полости, является a. sphenopalat?na (из a. maxill?ris). В передней части полости разветвляются аа. ethmoid?les ant?rior et post?rior (от a. ophth?lmica). Вены наружного носа вливаются в v. faci?lis и v. ophth?lmica. Отток венозной крови из слизистой оболочки полости носа совершается в v. sphenopalat?na, впадающую через одноименное отверстие в pl?xus pterygo?deus. Лимфатические сосуды из наружного носа и ноздрей несут свою лимфу в поднижнечелюстные, челюстные и подбородочные лимфатические узлы.

Нервы как наружного носа, так и носовой полости относятся к области разветвления первой и второй ветвей тройничного нерва. Слизистая оболочка передней части носовой полости иннервируется от n. ethmoid?lis ant?rior (из n. nasocili?ris первой ветви n. trig?minus), остальная ее часть — раковины и носовая перегородка получают иннервацию от g?nglion pterygopalat?num, второй ветви тройничного нерва (nn. nas?les posteri?res) и n. nasopalat?nus.

Из носовой полости вдыхаемый воздух через хоаны попадает в носоглотку, далее в ротовую часть глотки и затем в гортань. Дыхание возможно и через рот, однако отсутствие в ротовой полости приспособлений для контроля и обработки воздуха обусловливает у лиц, дышащих через рот, частые заболевания. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы дыхание совершалось через нос.

ГОРТАНЬ

Гортань, l?rynx, помещается на уровне IV, V и VI шейных позвонков, тотчас ниже подъязычной кости, на передней стороне шеи, образуя здесь ясно заметное через наружные покровы возвышение. Сзади нее лежит глотка, с которой гортань находится в непосредственном сообщении при помощи отверстия, называемого входом в гортань, ?ditus l?ryngis. По бокам гортани проходят крупные кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань покрыта мышцами, находящимися ниже подъязычной кости (mm. sternohyo?dei, sternothyro?dei, omohyo?dei), шейной фасцией и верхними частями боковых долей щитовидной железы. Внизу гортань переходит в трахею.

Человеческая гортань — это удивительный музыкальный инструмент, представляющий как бы сочетание духового и струнного инструментов. Выдыхаемый через гортань воздух вызывает колебание голосовых связок, натянутых, как струны, в результате чего возникает звук. В отличие от музыкальных инструментов в гортани меняются и степень натяжения струн, и величина и форма полости, в которой циркулирует воздух, что достигается сокращением мышц ротовой полости, языка, глотки и самой гортани, управляемых нервной системой. Этим человек отличается от антропоидов, которые совершенно не способны регулировать струю выдыхаемого воздуха, что необходимо для пения и речи. Только гиббон в известной мере способен издавать своим голосом музыкальные звуки («гамма гиббона»), Кроме того, у обезьян сильно выражены «голосовые мешки», продолжающиеся под кожу и служащие резонаторами. У человека они являются рудиментарными образованиями (гортанные желудочки). Понадобились тысячелетия, чтобы путем постепенно усиливаемых модуляций неразвитая гортань обезьяны преобразовалась в гортань человека и «органы рта постепенно научились произносить один членораздельный звук за другим» (Маркс К. и Энгельс Ф. Соч., 2-е изд., т. 20, с. 489).

Будучи своеобразным музыкальным инструментом, гортань вместе с тем построена по принципу аппарата движения, поэтому в ней можно различать скелет в виде хрящей, соединения их в виде связок и суставов и мышцы, движущие хрящи, вследствие чего меняются величина голосовой щели и степень натяжения голосовых связок.

Хрящи гортани (рис. 154).

Рис. 154.

_{1 — incisura thyroidea superior; 2 — cartilago thyroidea; 3 — rima glottidis (pars intermembranacea); 4 — processus vocalis; 5 — rima glottidis (pars intereartilaginea); 6 — связка arliculalio cricoarytcnoulca; 7 — cornu superius cartilaginis thyroideae; 8 — cartilego corniculata; 9 — conus elasticus; 10 — lig. vocale.}

Перстневидный хрящ, cartil?go crico?dea, гиалиновый, имеет форму перстня, состоящего из широкой пластинки, l?mina, сзади и дуги, ?rcus, спереди и с боков. На краю пластинки и на ее боковой поверхности имеются суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидными хрящами.

Щитовидный хрящ, cartil?go thyrо?dea, самый крупный из хрящей гортани, гиалиновый, состоит из двух пластинок, l?minae, кпереди срастающихся под углом. У детей и женщин пластинки эти сходятся закругленно, поэтому у них нет такого угловатого выступа, как у взрослых мужчин (адамово яблоко). На верхнем краю по средней линии имеется вырезка — incis?ra thyro?dea sup?rior. Задний утолщенный край каждой пластинки продолжается в верхний рог, c?rnu sup?rius, больший, и нижний рог, c?rnu inf?rius, более короткий; последний на верхушке изнутри имеет площадку для сочленения с перстневидным хрящом. На наружной поверхности каждой пластинки щитовидного хряща заметна косая линия, l?nea obl?qua (место прикрепления m. sternothyro?deus и т. thyrohyo?deus).

Черпаловидные хрящи, cartil?gines aryteno?deae, имеют прямое отношение к голосовым связкам и мышцам. Они напоминают пирамиды, основания которых, b?sis, расположены на верхнем краю l?mina crico?dea, а верхушки, ?рех, направлены вверх. Переднебоковая поверхность самая обширная. В основании находятся два отростка: 1) передний (из эластического хряща) служит местом прикрепления голосовой связки и потому называется proc?ssus voc?lis (голосовой) и 2) латеральный (из гиалинового хряща) для прикрепления мышц, proc?ssus muscul?ris.

В толще pl?ca aryepigl?ttica находятся рожковидные хрящи, cartil?gines cornicul?tae (на верхушках черпаловидных хрящей) и кпереди от них клиновидные — cartil?gines cuneif?rmes.

Надгортанный хрящ, epigl?ttis s. cartil?go epigl?ttica, представляет собой листовидной формы пластинку эластической хрящевой ткани, поставленную впереди ?ditus lar?ngis и непосредственно кзади от основания языка. Книзу он суживается, образуястебелек надгортанника, petiolus epigl?ttitis.

Противоположный широкий конец направлен вверх. Выпукло-вогнутая дорсальная поверхность, обращенная к гортани, покрыта на всем протяжении слизистой оболочкой; нижний выпуклый участок выстоит назад в полость гортани и носит название tib?rcullum epigl?lticum. Передняя, или вентральная, поверхность, обращенная к языку, свободна or прикрепления связок лишь в верхней части.

Связки и сочленения гортани (см. рис. 154). Гортань как бы подвешена к подъязычной кости при помощи растянутой Между ней и верхним краем щитовидного хряща membr?na thyrohyo?dea, состоящей из непарной связки, lig. thyrohyo?deum medi?num, и парных связок, ligg. thyrohyo?dea lateralia, натянутых между концами больших рогов подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща, в толще которых прощупывается маленький зерновидный хрящ, cartil?go trit?cea. С подъязычной костью связан также и надгортанник, который соединен с ней связкой lig. hyoepigl?tticum и со щитовидным хрящом lig. thyroepigl?tticum.

Между дугой перстневидного хряща и краем щитовидного тянется по средней линии крепкая связка — lig. cricothyro?deum, состоящая из эластических волокон. Латеральные волокна этой связки, начинаясь от верхнего края перстневидного хряща, уклоняются медиально и соединяются сзади с cartil?go arytheno?dea; эти пучки вместе с lig. cricothyro?deum образуют суживающийся кверху c?nus el?sticus, верхний свободный край которого представляет голосовую связку. Lig. voc?le, голосовая связка, спереди прикрепляется к углу щитовидного хряща в близком соседстве с такой же связкой противоположной стороны, сзади — к proc?ssus voc?lis черпаловидного хряща. Связка состоит из эластических волокон желтоватой окраски, которые идут параллельно друг другу. У детей и юношей имеются еще и перекрещивающиеся эластические волокна, которые у взрослых исчезают. Медиальный край голосовой связки заострен и свободен, латерально и книзу связка непосредственно переходит в c?nus el?sticus (см. рис. 154).

Выше голосовой связки и параллельно ей лежит парнаясвязка преддверия, lig. vestibul?re. Она названа так потому, что ограничивает снизу преддверие гортани. Кроме связок, между хрящами гортани имеются и сочленения в местах прилегания щитовидного и черпаловидных хрящей к перстневидному.

1. Между нижними рогами щитовидного хряща и перстневидным образуется парный комбинированный сустав, art. cricothyro?dea, с поперечной осью вращения. Щитовидный хрящ в этом суставе движется вперед и назад, удаляясь или приближаясь к черпаловидным хрящам, вследствие чего расположенная между ними голосовая связка, ligam?ntum voc?le, то натягивается (при наклонении щитовидного хряща вперед), то расслабляется.

2. Между основанием каждого черпаловидного хряща и перстневидным имеются парные artt. cricoarytеno?deae с вертикальной осью, вокруг которой черпало видный хрящ вращается в стороны.

Здесь возможны также и скользящие движения — сближение и удаление черпаловидных хрящей по отношению друг к другу.

Мышцы гортани (рис. 155), приводя в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости и голосовой щели, ограниченной голосовыми связками, а также напряжение голосовых связок. Поэтому по своей функции они могут быть разделены на следующие группы: 1) констрикторы, 2) дилататоры, 3) мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок.

Рис. 155.

Мышцы гортани.

_{а — вид сзади: 1 — epiglottis; 2 — cornu majus ossis hyoidei; 3 — lig. thyrohyoideum; 4 — membrana thyrohyoidea; 5 — cornu superius cartilaginis thyroideae; 6, 8 — m. aryepiglotticus; 7 — cartilago arytenoidea; 9 — m. arytenoideus transversus; 10 — processus muscularis cartilaginis arytenoideae; 11 — cartilago cricoidea; 12 — cornu inferius cartilaginis thyroideae; 13 — m. cricoarytenoideus posterior; 14 — trachea;} 

_{б — вид сбоку; 1 — epiglottis; 2 — разрез cartilago thyroidea; 3 — m. thyroarytenoideus; 4 — m. cricosrytenoideus lateralis; 5 — lig. cricothyroideum; 6 — cartilago cricoidea; 7 — trachea; 8 — facies articularis перстневидного хряща; 9 — m. cricoarytenoideus posterior; 10 — processus muscularis cartilaginis aryitenoideae; 11 — m. aryepiglotticus; 12 — cartilago cornieulata.}

Некоторые мышцы могут быть отнесены и к той, и к другой группе ввиду их смешанного характера. Все они построены из исчерченной произвольной мышечной ткани. К мышцам первой группы относятся:

m. cricoaryteno?deus later?lis; начинается на дуге перстневидного хряща, направляется вверх и назад и прикрепляется к processus muscularis черпаловидного хряща. Тянет proc?ssus muscul?ris вперед и вниз, вследствие чего proc?ssus voc?lis поворачивается медиально, голосовые связки сближаются и щель между ними суживается (голосовые связки при этом несколько напрягаются);

m. thyroaryteno?deus — квадратной формы мышца. Начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и прикрепляется к proc?ssus muscul?ris черпало видного. При сокращении мышц той и другой стороны часть полости гортани тотчас выше голосовых связок, r?gio supragl?ttica, суживается, в то же время proc?ssus voc?lis подтягивается в вентральном направлении, вследствие чего голосовые связки несколько расслабляются;

m. aryteno?deus transv?rsus — непарная мышца, лежит на дорсальных вогнутых поверхностях черпаловидных хрящей, перебрасываясь с одного на другой. При своем сокращении сближает черпаловидные хрящи и таким образом суживает заднюю часть голосовой щели;

mm. aryteno?dei obl?qui представляют пару мышечных пучков, лежащих непосредственно кзади от m. transv?rsus и под острым углом перекрещивающихся друг с другом. Как продолжение косой мышцы от верхушки черпаловидного хряща начинаются новые мышечные пучки, которые, прикрепляясь к краю надгортанника, образуют m. aryepigl?tticus. Мm. aryteno?dei obl?qui и aryepigl?ttici, сокращаясь одновременно, суживают вход в гортань и преддверие гортани. М. aryepigl?tticus оттягивает также надгортанник книзу.

К группе расширителей относятся:

m. cricoaryteno?deus post?rior, лежит на дорсальной поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis. При сокращении тянет proc?ssus muscul?ris назад и в медиальную сторону, вследствие чего proc?ssus voc?lis поворачивается в латеральную сторону и голосовая щель расширяется;

m. thyroepigl?tticus, лежит сбоку от lig. thyroepigl?tticum. Начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника, часть ее переходит в pl?ca aryepigl?ttica. Действует как расширитель входа и преддверия гортани.

К группе мышц, изменяющих напряжение голосовых связок, относятся:

m. cricothyro?deus, начинается от дуги перстневидного хряща и прикрепляется к пластинке щитовидного хряща и к его нижнему рогу. М. cricothyro?deus напрягает голосовые связки, так как оттягивает щитовидный хрящ вперед, в результате расстояние между щитовидным хрящом и proc?ssus voc?lis черпаловидного хряща увеличивается;

m. voc?lis лежит в толще pl?ca voc?lis, тесно прилегая к lig. voc?le. Волокна ее латерально сливаются с волокнами m. thyroarytheno?deus. Начинается от нижней части угла щитовидного хряща и, идя назад, прикрепляется к латеральной поверхности proc?ssus voc?lis. Тянет при сокращении proc?ssus voc?lis кпереди, вследствие чего голосовые связки расслабляются.

Из мышц, управляющих голосовыми связками, m. voc?lis и m. thyroaryteno?deus расслабляют их, a m. cricothyro?deus напрягает, причем все они иннервируются однообразно, но от разных гортанных нервов: расслабляющие — от нижних, напрягающие — от верхних гортанных нервов.

Полость гортани, c?vitas lar?ngis. открывается отверстием — входом в гортань, ?ditus lar?ngis. Оно ограничено спереди свободным краем надгортанника, сзади — верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, plica interarytenoidea, с боков — складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами, — pl?cae aryepigl?tticae. По бокам последних лежат грушевидные углубления стенки глотки, rec?ssus pirif?rmes.

Сама полость гортани по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена. Верхний расширенный отдел полости гортани носит название преддверия гортани, vest?bulum lar?ngis. Преддверие простирается от входа в гортань до парной складки слизистой оболочки, расположенной на боковой стенке полости и носящей название pl?ca vestibul?ris; в толще последней заложена lig. vestibul?re. Стенками преддверия являются: спереди — дорсальная поверхность надгортанника, сзади — верхние части черпаловидных хрящей и pl?ca interaryteno?dea, с боков — парная эластическая перепонка, протягивающаяся от pl?ca vestibul?ris до pl?ca aryepigl?ttica и называемая membr?na fibroel?stica lar?ngis.

Наиболее сложно устроен средний, суженный, отдел полости гортани — собственно голосовой аппарат, gl?ttis. Он отграничивается от верхнего и нижнего отделов двумя парами складок слизистой оболочки, расположенных на боковых стенках гортани. Верхняя складка — это уже упомянутая парная pl?ca vestibul?ris. Свободные края складок ограничивают непарную, довольно широкующель преддверия, r?ma vest?buli. Нижняя складка, голосовая, pl?ca voc?lis, выступает в полость больше верхней и содержит в себе голосовую связку, lig.voc?le, и голосовую мышцу, m. voc?lis. Углубление между pl?ca vestibul?ris и pl?ca voc?lis носит названиежелудочка гортани, ventr?culus Iar?ngis.

Между обеими pl?cae voc?les образуется сагиттально расположенная голосовая щель, rima gl?ttidis. Щель эта — самая узкая часть полости гортани. В ней различают передний большой отдел, расположенный между самими связками и называемыймежперепончатой частью, pars intermembran?cea, и задний меньший, расположенный между голосовыми отростками, proc?ssus voc?lis, черпаловидных хрящей — межхрящевая часть, pars intercartilag?nea.

Нижний расширенный отдел гортани, c?vitas infragl?ltica, постепенно суживается книзу и переходит в трахею.

У живого при ларингоскопии (осмотр гортани с помощью гортанного зеркала) можно видеть форму голосовой щели и ее изменения. При акте фонации (звукообразование) pars intermembran?cea представляется в виде узкой щели, pars intercartilag?nea имеет очертания маленького треугольника; при спокойном дыхании pars intermembran?cea расширяется и вся голосовая щель принимает форму треугольника, основание которого располагается между черпаловидными хрящами (рис. 156).

Рис. 156.

_{1 — голосовая щель при пении высокой ноты; 2 — то же при спокойном вдыхании воздуха; 3 — то же в состоянии наибольшего расширения при очень глубоком вдохе; а, б, в — горизонтальные разрезы голосовой щели, голосовых связок и черпаловидных хрящей во всех трех случаях соответственно.}

Слизистая оболочка гортани выглядит гладкой и имеет равномерную розовую окраску, без локальных изменений рельефа и подвижности. В области голосовых связок она имеет розовую окраску, в области lig. vestibul?re — красноватую.

Слизистая оболочка гортани выше голосовых связок чрезвычайно чувствительна: при попадании сюда инородных тел немедленно наблюдается реакция в виде сильного кашля.

Звукообразование происходит на выдохе. Причиной образования голоса является колебание голосовых связок, которые колеблются не пассивно под действием тока воздуха, а благодаря тесному взаимоотношению с mm. voc?les, которые сокращаются активно под действием ритмических импульсов, приходящих по нервам из центров головного мозга со звуковой частотой. Звук, который порождают голосовые связки, кроме основного тона, содержит целый ряд обертонов. Тем не менее этот «связочный» звук еще совершенно не похож на звуки живого голоса: свой естественный человеческий тембр голос приобретает лишь благодаря системе резонаторов. Поскольку природа — очень экономный строитель, роль резонаторов выполняют различные воздухоносные полости дыхательного тракта, окружающие голосовые связки. Важнейшие резонаторы — глотка и полость рта.

Сосуды и нервы. Артерии гортани — аа. lar?ngeae sup. et inf. (из aa. thyro?deae sup. et inf.). Венозный отток через сплетения в одноименные вены. Лимфоотток в nodi lymph?tici cervic?les prof?ndi и в предгортанные узлы.

Нервы — nn. lar?ngeus sup. et. inf. (из n. v?gi) и tr?ncus symp?thicus.

ТРАХЕЯ

Трахея, trach?a (от греч. tr?chus — шероховатый), являясь продолжением гортани, начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два бронха — правый и левый. Место деления трахеи носит название bifurc?tio trach?ae. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, поперечный диаметр в среднем 15–18 мм.

Топография трахеи. Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trach?a прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyo?deus и sternothyro?deus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, sp?tium pretrache?le, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyro?dea ?ma и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами. Положение трахеи впереди пищевода связано с развитием ее из вентральной стенки передней кишки.

Строение трахеи. Стенка трахеи состоит из 16–20 неполных хрящевых колец, cartil?gines tr?cheales, соединенных фиброзными связками — ligg. annul?ria; каждое кольцо простирается лишь на две трети окружности. Задняя перепончатая стенка трахеи, p?ries membran?ceus, уплощена и содержит пучки неисчерченной мышечной ткани, идущие поперечно и продольно и обеспечивающие активные движения трахеи при дыхании, кашле и т. п. Слизистая оболочка гортани и трахеи покрыта мерцательным эпителием (за исключением голосовых связок и части надгортанника) и богата лимфоидной тканью и слизистыми железами.

Сосуды и нервы. Трахея получает артерии из аа. thyro?dea inf?rior, thor?cica int?rna, а также из r?mi bronchi?les a?rtae thoracicae. Венозный отток осуществляется в венозные сплетения, окружающие трахею, а также (и особенно) в вены щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи на всем ее протяжении идут к двум цепям узлов, расположенным по бокам ее (околограхеальные узлы). Кроме того, от верхнего отрезка они направляются к предгортанным и верхним глубоким шейным, от среднего — к последним и надключичным, от нижнего — к передним медиастинальным узлам.

Нервы трахеи происходят из tr?ncus symp?thicus и n. v?gus, а также из ветви последнего — n. lar?ngeus inf?rior.

БРОНХИ

Главные бронхи, правый и левый, br?nchi princip?les (br?nchus, греч. — дыхательная трубка) d?xter et sin?ster, отходят на месте bifurc?tio tracheae почти под прямым углом и направляются к воротам соответствующего легкого. Правый бронх несколько шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. В то же время левый бронх почти вдвое длиннее правого, хрящевых колец в правом 6–8, а в левом 9—12. Правый бронх расположен более вертикально, чем левый, и, таким образом, является как бы продолжением трахеи. Через правый бронх перебрасывается дугообразно сзади наперед v. ?zygos, направляясь к v. c?va sup?rior, над левым бронхом лежит дуга аорты. Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи.

У живого при бронхоскопии (т. е. при осмотре трахеи и бронхов с помощью введения через гортань и трахею бронхоскопа) слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца. Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня, саrinа, в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыхании.

ЛЕГКИЕ

Легкие, pulm?nes (от греч. — pn?umon, отсюда воспаление легких — пневмония), расположены в грудной полости, c?vitas thor?cis, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением, medi?stinum, простирающимся от позвоночного столба сзади до пере-щей грудной стенки спереди.

Правое легкое большего объема, чем левое (приблизительно на 10 %), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, благодаря тому, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), и, во-вторых, сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого.

Каждое легкое, p?lmo, имеет неправильно конусовидную форму, с основанием, b?sis pulm?nis, направленным вниз, и закругленной верхушкой, ?pex pulm?nis, которая выстоит на 3–4 см выше I ребра или на 2–3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая борозда, s?lcus subcl?vius, от давления проходящей здесь подключичной артерии.

В легком различают три поверхности. Нижняя, f?cies diaphragm?tica, вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит. Обширная реберная поверхность, f?cies cost?lis, выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости. Медиальная поверхность, f?cies medi?lis, вогнута, повторяет в большей части очертания перикарда и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, pars mediastin?lis, и заднюю, прилегающую к позвоночному столбу, pars vertebr?lis. Поверхности отделены краями: острый край основания носит название нижнего, m?rgo inf?rior; край, также острый, отделяющий друг от друга f?cies medi?lis и cost?lis, — m?rgo ant?rior. Ha медиальной поверхности кверху и кзади от углубления от перикарда располагаются ворота легкого, hilus pulm?nis, через которые бронхи и легочная артерия (а также нервы) входят в легкое, а две легочные вены (и лимфатические сосуды) выходят, составляя все вместе корень легкого, r?dix pulm?nis. В корне легкого бронх располагается дорсально, положение легочной артерии неодинаково на правой и левой сторонах. В корне правого легкого a. pulmon?lis располагается ниже бронха, на левой стороне она пересекает бронх и лежит выше него. Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей легкого, острого края не образуется, закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника (s?lci pulmon?les).

Каждое легкое посредством борозд, fiss?rae interlob?res, делится на доли, lоbi. Одна борозда, косая, fiss?ra obl?qua, имеющая на обоих легких, начинается сравнительно высоко (на 6–7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную, борозду, fiss?ra horizont?lis, проходящую на уровне IV ребра. Она отграничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю. Таким образом, в правом легком имеется три доли: l?bi sup?rior, m?dius et inf?rior. В левом легком различают только две доли: верхнюю, l?bus sup?rior, к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, l?bus inf?rior, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На переднем крае левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, incis?ra cardi?ca pulm?nis sin?stri, где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытым значительную часть перикарда. Снизу эта вырезка ограничена выступом переднего края, называемым язычком, l?ngula pulm?nus sin?stri. L?ngula и прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней доле правого легкого.

Строение легких. Разветвление бронхов (рис. 157, 158).

Рис. 157.

_{1 — trachea; 2 — lobus superior; 3 — lobus inferior; 4 — разветвления сегментарных бронхов; 5 — сегментарные бронхи; 6 — lobus inferior; 7 — lobus medius; 8 — lobus superior; 9 — ствол правой легочной артерии залегает сзади бронхиального ствола.}

Рис. 158

_{1 — trachea; 2 — bifurcatio tracheae; 3 — bronchus principalis sinister; 4 — bronchus lobaris inferior sinister; 5 — bronchi segmentales; 6 — разветвления сегментарных бронхов.}

Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, br?nchus princip?lis, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, br?nchi lob?res. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких, третичных, бронхов, называемых сегментарными, br?nchi segment?les, так как они вентилируют определенные участки легкого — сегменты. Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол (см. ниже).

Скелет бронхов устроен по-разному вне и внутри легкого соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа: вне легкого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего структура их стенки становится решетчатой.

В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пластинки, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов; в конечных бронхиолах хрящи исчезают. В них исчезают и слизистые железы, но реснитчатый эпителий остается.

Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных кнутри от хрящей неисчерченных мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх.

Макро-микроскопическое строение легкого (рис. 159).

Рис. 159.

_{1 — bronchus lobularis; 2 — ветвь a. pulmonalis; 3 — lymphonodus pulmonalis; 4 — vasa lymphatica; 5, 12 — bronchioli terminales; 6 — bronchioli respiratorii; 7 — ductus alveolaris; 8, 9 — alveoli pulmonum; 10 — pleura; 11 — приток v. pulmonalis; 13 — ветвь a. bronchialis; 14 — приток v. bronchialis.}

Сегменты легких состоят извторичных долек, lobuli pulmonis secundarii, занимающих периферию сегмента слоем толщиной до 4 см. Вторичная долька представляет собой пирамидальной формы участок легочной паренхимы до 1 см в диаметре. Она отделена соединительнотканными перегородками от соседних вторичных долек.

Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и способствует подвижности долек при дыхательных движениях легкого. Очень часто в ней откладывается вдыхаемая угольная пыль, вследствие чего границы долек становятся ясно заметными.

В верхушку каждой дольки входит один мелкий (1 мм в диаметре) бронх (в среднем 8-го порядка), содержащий еще в своих стенках хрящ (дольковый бронх). Число дольковых бронхов в каждом легком достигает 800. Каждый дольковый бронх разветвляется внутри дольки на 16–18 более тонких (0,3–0,5 мм в диаметре) конечных бронхиол, bronch?oli termin?les, которые не содержат хряща и желез.

Все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, составляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе; дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически ветвясь, дают начало нескольким порядкамдыхательных бронхиол, bronch?oli respirat?rii, отличающихся тем, что на их стенках появляются уже легочные пузырьки, или альвеолы, alv?oli pulm?nis. От каждой дыхательной бронхиолы радиарно отходят альвеолярные ходы, d?ctuli alveol?res, заканчивающиеся слепыми альвеолярными мешочками, s?cculi alveol?res. Стенку каждого из них оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол совершается газообмен.

Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого. Перечисленные структуры, происходящие из одной конечной бронхиолы, образуют функционально-анатомическую единицу ее, называемую ацинус, ?cinus (гроздь).

Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку, l?bulus pulm?nis prim?rius. Их около 16 в ацинусе.

Число ацинусов в обоих легких достигает 30000, а альвеол 300–350 млн. Площадь дыхательной поверхности легких колеблется от 35 м² при выдохе до 100 м² при глубоком вдохе. Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек — сегменты, из сегментов — доли, а из долей — целое легкое.

Функции легких. Основная функция легких — газообмен (обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислоты).

Поступление в легкие насыщенного кислородом воздуха и выведение выдыхаемого, насыщенного углекислотой воздуха наружу обеспечиваются активными дыхательными движениями грудной стенки и диафрагмы и сократительной способностью самого легкого в сочетании с деятельностью дыхательных путей. При этом на сократительную деятельность и вентиляцию нижних долей большое влияние оказывают диафрагма и нижние отделы грудной клетки, в то время как вентиляция и изменение объема верхних долей осуществляются главным образом с помощью движений верхнего отдела грудной клетки.

Эти особенности дают хирургам возможность дифференцированно подходить к пересечению диафрагмального нерва при удалении долей легкого.

Кроме обычного дыхания в легком, различают коллатеральное дыхание, т. е. движение воздуха в обход бронхов и бронхиол. Оно совершается между своеобразно построенными ацинусами, через поры в стенках легочных альвеол. В легких взрослых, чаще у стариков, преимущественно в нижних долях легких, наряду с дольчатыми структурами имеются структурные комплексы, состоящие из альвеол и альвеолярных ходов, нечетко разграниченные на легочные дольки и ацинусы, и образующие тяжистое трабекулярное строение. Эти альвеолярные тяжи и позволяют осуществляться коллатеральному дыханию. Так как такие атипические альвеолярные комплексы связывают отдельные бронхолегочные сегменты, коллатеральное дыхание не ограничивается их пределами, а распространяется шире.

Физиологическая роль легких не ограничивается газообменом. Их сложному анатомическому устройству соответствует и многообразие функциональных проявлений: активность стенки бронхов при дыхании, секреторно-выделительная функция, участие в обмене веществ (водном, липидном и солевом с регуляцией хлорного баланса), что имеет значение в поддержании кислотно-щелочного равновесия в организме.

Считается твердо установленным, что легкие обладают мощно развитой системой клеток, проявляющих фагоцитарное свойство.

Кровообращение в легких. В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает через ветви легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Венозная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви легочной артерии, вступает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы свою углекислоту и получает взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную), и образующие затем более крупные венозные стволы. Последние сливаются в дальнейшем в vv. pulmon?les.

Артериальная кровь приносится в легкие по rr. bronchi?les (из аорты, аа. intercost?les posteri?res и a. subcl?via). Они питают стенку бронхов и легочную ткань. Из капиллярной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются vv. bronchi?les, впадающие отчасти в vv. ?zygos et hemi?zygos, а отчасти — в vv. pulmon?les. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой.

В легких различают поверхностные лимфатические сосуды, заложенные в глубоком слое плевры, и глубокие, внутрилегочные. Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинусных и междольковых перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов.

Отводящие лимфатические сосуды идут к корню легкого и лежащим здесь регионарным бронхолегочным и далее трахеобронхиальным и околотрахеальным лимфатическим узлам, nodi lymph?tici bronchopulmon?les et tracheobronchi?les.

Так как выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому венозному углу, то значительная часть лимфы левого легкого, оттекающая из нижней его доли, попадает в правый лимфатический проток.

Нервы легких происходят из pl?xus pulmon?lis, которое образуется ветвями n. v?gus et tr?ncus symp?thicus.

Выйдя из названного сплетения, легочные нервы распространяются в долях, сегментах и дольках легкого по ходу бронхов и кровеносных сосудов, составляющих сосудисто-бронхиальные пучки. В этих пучках нервы образуют сплетения, в которых встречаются микроскопические внутриорганные нервные узелки, где переключаются преганглионарные парасимпатические волокна на постганглионарные.

В бронхах различают три нервных сплетения: в адвентиции, в мышечном слое и под эпителием. Подэпителиальное сплетение достигает альвеол. Кроме эфферентной симпатической и парасимпатической иннервации, легкое снабжено афферентной иннервацией, которая осуществляется от бронхов по блуждающему нерву, а от висцеральной плевры — в составе симпатических нервов, проходящих через шейно-грудной узел.

Сегментарное строение легких (рис. 160). _{[рисунка нет]}

В легких имеется 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды. Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхолегочными сегментами.

Бронхолегочный сегмент — это часть легкого, соответствующая первичной ветви долевого бронха и сопровождающих его ветви легочной артерии и других сосудов. Он отделен от соседних сегментов более или менее выраженными соединительнотканными перегородками, в которых проходят сегментарные вены. Эти вены имеют своим бассейном половину территории каждого из соседних сегментов. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основания — к поверхности легкого, где границы между сегментами иногда заметны благодаря разнице в пигментации. Бронхолегочные сегменты — это функционально-морфологические единицы легкого, в пределах которых первоначально локализуются некоторые патологические процессы и удалением которых можно ограничиться при некоторых щадящих операциях вместо резекций целой доли или всего легкого. Существует много классификаций сегментов.

Представители разных специальностей (хирурги, рентгенологи, анатомы) выделяют разное число сегментов (от 4 до 12).

Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и в левом легком различают по 10 сегментов.

Названия сегментов даны соответственно их топографии. Имеются следующие сегменты.

Правое легкое. В верхней доле правого легкого различают три сегмента:

segm?ntum apic?le (S_I) занимает верхнемедиальный участок верхней доли, входит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры;

segm?ntum post?rius (S_II) своим основанием направлен кнаружи и кзади, граничит там со II–IV ребрами; вершина его обращена к верхнедолевому бронху;

segm?ntum ant?rius (S_III) прилежит основанием к передней стенке грудной клетки между хрящами I и IV ребер; он прилежит к правому предсердию и верхней полой вене.

Средняя доля имеет два сегмента:

segm?ntum later?le (S_IV) своим основанием направлен вперед и кнаружи, а вершиной — вверх и медиально;

segm?ntum medi?le (S_v) соприкасается с передней грудной стенкой близ грудины, между IV–VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме.

В нижней доле различают 5 сегментов:

segm?ntum apic?le (sup?rius) (S_VI) занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области;

segm?ntum bas?le medi?le (card?acum) (S_VII) основанием занимает медиастинальную и отчасти диафрагмальную поверхности нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене;

основание segm?ntum bas?le ant?rius (S_VIII) находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI–VIII ребрами;

segm?ntum bas?le later?le (S_IX) вклинивается между другими сегментами нижней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боковая сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами;

segm?ntum bas?le post?rius (S_x) расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в задний отдел реберно-диафрагмального синуса плевры.

Иногда от этого сегмента отделяется segmentum subapicale (subsuperius).

Левое легкое. Верхняя доля левого легкого имеет 5 сегментов:

segm?ntum apicopost?rius (S_I+II) по форме и положению соответствует seg. apic?le и seg. post?rius верхней доли правого легкого. Основание сегмента соприкасается с задними участками III–V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии. Может быть в виде 2 сегментов;

segm?ntum ant?rius (S_III) является наиболее крупным. Он занимает значительную часть реберной поверхности верхней доли, между I–IV ребрами, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с tr?ncus pulmon?lis;

segm?ntum lingul?re sup?rius (S_IV) представляет участок верхней доли между III–V ребрами спереди и IV–VI — в подмышечной области;

segm?ntum lingul?re inf?rius (S_V) располагается ниже верхнего, но почти не соприкасается с диафрагмой.

Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они соприкасаются с левым желудочком сердца, проникая между перикардом и грудной стенкой в реберно-медиастинальный синус плевры.

В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов, которые симметричны сегментам нижней доли правого легкого и потому имеют те же обозначения:

segm?ntum apic?le (sup?rius) (S_VI) занимает паравертебральное положение;

segm?ntum bas?le medi?le (cardi?cum) (S_VII) в 83 % случаев имеет бронх, начинающийся общим стволом с бронхом следующего сегмента — segm?ntum bas?le ant?rius (S_VIII). Последний отделен от язычковых сегментов верхней доли fiss?ra obl?qua и участвует в образовании реберной, диафрагмальной и медиастинальной поверхности легкого;

segm?ntum bas?le later?le (S_IX) занимает реберную поверхность нижней доли в подмышечной области на уровне XII–X ребер;

segm?ntum bas?le post?rius (S_X) представляет крупный, расположенный кзади от других сегментов участок нижней доли левого легкого; он соприкасается с VII–X ребрами, диафрагмой, нисходящей аортой и пищеводом.

Segm?ntum subapic?le (subsup?rius) является непостоянным.

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ МЕШКИ И СРЕДОСТЕНИЕ

В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка — по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pl?ura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pl?ura viscer?lis, и плевры париетальной, пристеночной, pl?ura pariet?lis.

Плевра висцеральная, или легочная,pl?ura pulmon?lis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmon?le, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

Пристеночная плевра, pl?ura pariet?lis, представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.

Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости.

При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции. Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, c?vitas pl?uralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.

В состоянии покоя она содержит 1–2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой — растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.

Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pl?ura cost?lis, diaphragm?tica и mediastin?lis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, c?pula pl?urae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3–4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scal?ni ant?rior et m?dius, медиально и спереди лежат а. и v. subcl?viae, медиально и сзади — трахея и пищевод. Pl?ura cost?lis — самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, f?scia endothor?cica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.

Pl?ura diaphragm?tica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pl?ura mediastin?lis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латералыю органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную плевру, а на корне легкого — в висцеральный листок.

Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальными плеврами, называется средостением, mediast?num. Этот комплекс органов образует как бы перегородку между двумя плевральными мешками. Органы средостения окружены клетчаткой, содержащей сложные нервнососудистые образования.

В средостении различают передний и задний отделы, причем границей между ними служит фронтальная плоскость, проведенная через заднюю часть обоих корней легких. Переднее средостение, mediast?num ant?rius, составляют в нижнем отделе сердце с перикардом, а в верхнем отделе следующие органы: вилочковая железа или замещающая ее лимфоидная и жировая ткань, v. c?va sup?rior и ее корни, a?rta asc?ndens, ее дуга с ветвями, легочные вены, трахея и бронхи, nn. phr?nici, бронхиальные артерии и вены, лимфатические узлы. К заднему средостению, mediast?num post?rius, относятся пищевод, грудная аорта, грудной проток и лимфатические узлы, венозные стволы и нервы (v. c?va inf?rior, vv. ?zygos et hemi?zygos, nn. spl?nchnici и по стенкам пищевода — nn. v?gi).

Границы плевральных мешков и легких. Правый и левый плевральные мешки не совсем симметричны. Правый плевральный мешок несколько короче и шире левого. Асимметрия наблюдается также в очертаниях передних краев мешков. Верхушки плевральных мешков, как это было указано, выстоят из верхнего отверстия грудной клетки и доходят до головки I ребра (эта точка соответствует приблизительно остистому отростку VII шейного позвонка, прощупываемому на живом) или на 3–4 см выше переднего конца I ребра.

Задняя граница плевральных мешков, соответствуя линии перехода реберной плевры в медиастинальную, довольно постоянна, она тянется вдоль позвоночного столба и оканчивается на головках XII ребер.

Передняя граница плевральных мешков на обеих сторонах идет от верхушки легкого к грудино-ключичному сочленению. Далее на правой стороне край плеврального мешка идет от грудино-ключичного сочленения к средней линии близ соединения рукоятки с телом грудины, отсюда спускается по прямой линии и на уровне VI–VII ребер или pro?essus xipho?deus загибается вправо, переходя в нижнюю границу плеврального мешка. На левой стороне передний край плеврального мешка от грудино-ключичного сочленения тоже идет косо и вниз к средней линии, но на меньшем протяжении, чем справа. На уровне IV ребра он отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница левого плеврального мешка спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

Нижняя граница плевральных мешков представляет собой линию перехода реберной плевры в диафрагмальную. На правой стороне она пересекает по l?nea mammill?ris VII ребро, по l?nea axill?ris m?dia — IX ребро и затем идет горизонтально, пересекая X и XI ребра, к месту встречи нижнего и заднего краев на головке XII ребра. На левой стороне нижняя граница плевры несколько ниже, чем на правой. Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков. Положение верхушек легких и задних их краев вполне соответствует границам обеих плевр. Передний край правого легкого также совпадает с плевральной границей. Такое соответствие переднего края левого легкого с плеврой наблюдается только до уровня четвертого межреберного промежутка. Здесь край левого легкого, образуя сердечную вырезку, отступает влево от плевральной границы. Нижние границы легких проходят значительно выше нижних границ обеих плевр. Нижняя граница правого легкого идет спереди позади VI ребра, no l?nea mammill?ris подходит к нижнему краю VI ребра, по l?nea axill?ris media пересекает VIII ребро, по l?nea scapul?ris — X ребро и у позвоночника подходит к верхнему краю XI ребра. Граница левого легкого несколько ниже. В тex местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются ограниченные двумя париетальными листками плевры запасные пространства, называемые синусами плевры, rec?ssus pleur?les. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Наибольшее запасное пространство, rec?ssus costodiaphragmaticus, находится на той и другой стороне вдоль нижней границы плевры между диафрагмой и грудной клеткой — здесь нижние края легких не доходят до границы плевры. Другое, меньших размеров, запасное пространство имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки между pl?ura cost?lis и pl?ura mediastin?lis. Оно называется rec?ssus costoinediastin?lis. Образующаяся при воспалении плевры (плеврит) жидкость (воспалительный выпот) скапливается прежде всего в плевральных синусах. Плевральные синусы, будучи частью плевральной полости, вместе с тем отличаются от нее. Плевральная полость — это пространство между висцеральным и париетальным листками плевры. Плевральные синусы — это запасные пространства плевральной полости, находящиеся между двумя париетальными листками плевры.