Классификация
По МКБ–10 различают следующие формы внематочной беременности (рис. 12.1).
? Абдоминальная (брюшная) беременность.
? Трубная беременность:
• беременность в маточной трубе
• разрыв маточной трубы вследствие беременности
• трубный аборт.
? Яичниковая беременность.
? Другие виды внематочной беременности:
• шеечная
• комбинированная
• в роге матки
• внутрисвязочная
• в брыжейке матки
• неуточненная.
Рис. 12.1. Локализация плодного яйца при эктопической беременности
Эктопическая, или внематочная, беременность является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста.
Наиболее часто имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит в маточной трубе. Среди всех случаев трубной беременности в зависимости от места плодовместилища различают ампулярную, истмическую и интерстициальную. Из редко встречающихся форм можно отметить яичниковую беременность, которая может быть в двух вариантах: развивающаяся на поверхности яичника – эпиофоральная и внутри фолликула – интрафолликулярная.
Вторая редкая форма – это беременность в зачаточном роге матки; ее можно отнести к эктопической разновидности маточной беременности.
Брюшная беременность также встречается редко. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. При первичной оплодотворенная яйцеклетка имплантируется на брюшине, сальнике и других внутренних органах. При вторичной эктопическая беременность формируется как исход трубной беременности, если плодное яйцо изгоняется из трубы и вторично имплантируется в брюшной полости.
Внематочная беременность встречается в 0,8–6% случаев. Исследования последних лет свидетельствуют об увеличении частоты данной патологии.
Риск смерти снизился за последние годы, но эта патология занимает второе место среди причин материнской смертности. Росту внематочной беременности способствуют процессы урбанизации, раннее начало половой жизни, увеличение числа женщин с заболеваниями, передаваемыми половым путем. В связи с этим остаются актуальными своевременная диагностика внематочной беременности и применение адекватных методов лечения.
Этиология и патогенез. Основными причинами возникновения внематочной беременности являются нарушение транспортной функции маточных труб или патология со стороны яйцеклетки.
По мнению многих авторов, к нарушению транспортной функции маточной трубы приводят многочисленные анатомические изменения в стенке маточной трубы или в области малого таза. Они в основном возникают в результате инфекционных процессов в органах малого таза.
Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы приводит к ее сужению, нарушению перистальтики, а также к хроническим воспалительным заболеваним органов малого таза, при которых, как правило, поражаются обе маточные трубы. Если раньше считали, что преобладающую роль играет неспецифическая инфекция, возникающая после абортов, внутриматочных диагностических вмешательств, внутриматочной контрацепции, осложненных родов и послеродового периода, перенесенного аппендицита, то в настоящее время неоспорима роль специфической инфекции: гонореи, туберкулеза и особенно хламидиозного инфицирования.
Сужение маточной трубы, приводящее к возникновению эктопической беременности, может быть обусловлено опухолями трубы, миомой матки с локализацией узла в трубном углу, врожденными дефектами маточной трубы, эндометриозом труб.
Хирургические вмешательства на маточных трубах, матке, яичниках и других органах в области малого таза могут быть причиной возникновения внематочной беременности. Многие авторы указывают на половой инфантилизм, при котором трубы длинные, извитые, перистальтика их неполноценна, что может привести к имплантации плодного яйца вне матки.
На сократительную деятельность трубы оказывает влияние гормональное состояние организма. Характер перистальтических движений трубы зависит от гормональных влияний яичника. На функцию труб также оказывают воздействие и простагландины.
Не исключается изменение транспорта плодного яйца в результате нарушения миграции яйцеклетки:
? из правого яичника в левую маточную трубу или наоборот
? прохождение оплодотворенной яйцеклетки через матку в противоположную трубу. Эти состояния чаще связаны с хирургическими вмешательствами на придатках.
Среди факторов возникновения эктопической беременности некоторые авторы указывают на повышенную функциональную активность трофобласта.
Имплантация плодного яйца при трубной беременности происходит в эндосальпинксе.
Отсутствие мощной слизистой и подслизистой оболочки в трубе, яичнике и в брюшной полости приводит к растяжению плодовместилища, а ворсины хориона разрушают подлежащие ткани и кровеносные сосуды, что сопровождается кровотечением. Несмотря на то что мышечный слой трубы гипертрофируется, он не может обеспечить нормальные условия для развития плодного яйца. Обычно на 4–6–й неделе беременности происходит ее прерывание. В редких случаях она может продолжаться до 8 недель.
Прерывание беременности может происходить по типу наружного разрыва плодовместилища или по типу трубного аборта. В связи с улучшением диагностики в последние годы чаще диагностируют прогрессирующую трубную беременность.
