Аменорея это отсутствие менструации. Физиологическое состояние может затронуть практически каждую женщину в любое время — как в молодости, так и после менопаузы или во время беременности, или аменорея может быть послеоперационная, например, если пациентка прошла через гистерэктомию.
Аменорея первичная и вторичная
Аменорея по типам разделяется на первичную и вторичную
Первичная аменорея
Первичная аменорея это, когда менструация не началась в положенный по возрасту срок. Диагноз первичная аменорея может быть поставлен и в возрасте 14 лет при отсутствии вторичных половых признаков, но бывает, что с диагнозом имеет смысл подождать до 16 лет и даже более, если другие признаки полового созревания развиваются нормально.
Вторичная аменорея
Вторичная аменорея это, когда менструация уже была, но затем месячные прекратились и перестали идти по крайней мере шесть месяцев подряд.
Эпидемиология аменореи
Распространенность первичной аменореи составляет около 1%. Вторичная аменорея является более распространенным явлением, особенно у студенток, спортсменок, артисток балета, работниц тяжелого физического труда.
Причины первичной аменореи
Вторичные половые признаки присутствуют
Задержка развития конституции тела: когда нет отклонений, но физическое развитие задерживается по сравнению со сверстницами. Возможно,что состояние является семейной особенностью — для диагностики первичной аменореи имеет смысл уточнить о возрасте менархе (первое менструальное кровотечение) матери, бабушки или сестер.
Пороки развития мочеполовой системы: такие пороки (например, сплошная девственная плева или отсутствие матки или влагалища) являются необычными причинами первичной аменореи. Отсутствие влагалища может пройти незамеченным. Если матка присутствует, но нет прохода наружу, могут быть циклические боли внизу живота.
Синдром тестикулярной феминизации: также называемый синдром андрогенного сопротивления происходит с кариотипом XY. Внешний вид как обычной девочки-подростка, но нет внутренних женских половых органов. Клинические проявления переменные в зависимости от степени чувствительности андрогенов.
Вторичные половые признаки отсутствуют
Отказ гипоталамуса: может быть из-за хронической болезни, чрезмерных физических нагрузок, стресса или нарушений веса. Анорексия обычно развивается после менархе и представляет собой регресс. Ожирение также более вероятно способно вызвать вторичную аменорею.
Другие причины гипоталамо-гипофизарного отказа. К ним относятся:
Синдром Каллманна: характеризуется недостаточностью секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), опухолью гипоталамуса или гипофиза наряду с другими причинами гипопитуитаризма и гидроцефалии.
Гиперпролактинемия: может быть из-за многих причин, в том числе из-за гипотиреоза и препаратов, особенно фенотиазины. Если причина в опухоли гипофизаа, уровень пролактина, как правило, очень высок. Гиперпролактинемия происходит в 60% случаев вторичной аменореи.
Гонадный отказ: может быть связан с преждевременной недостаточностью яичников, еще до менархе или дисгенезом яичников. Последнее, как правило, является частью синдрома Тернера, который имеет характерные признаки.
Причины деформированных гениталий: андроген-секретирующие опухоли и дефицит 5 альфа-редуктазы. Врожденная гиперплазия надпочечников может вызвать преждевременное половое созревание проходящее без менструации.
Причины вторичной аменореи
Беременность является наиболее распространенной причиной вторичной аменореи у женщин детородного возраста.
В случае вторичной аменореи необходимо четкое понимание есть или нет доказательства избытка андрогенов.
Отсутствие признаков избытка андрогенов
Беременность, период лактации и менопаузы: это физиологические причины. Вторичная аменорея обычно связывается с беременностью, пока не доказано иное. Даже отказ от сексуальной активности должен приниматься в качестве причины вторичной аменореи с определенной степенью осторожности.
Преждевременная недостаточность яичников: это плохо изученное состояние, которое может представлять собой аутоиммунное явление. Оно также может быть следствием лучевой терапии или химиотерапии. С учетом всех этих причин, менструация и фертильность иногда возобновляются спонтанно. Преждевременная менопауза определяется как наступление в возрасте до 40 лет.
Контрацепция: содержащие только прогестерон контрацептивы могут быть причиной аменореи.
Стеноз шейки матки и внутриматочные спайки
Потеря веса: это состояние может привести к аменорее, особенно если происходит очень быстро, а индекс массы тела (ИМТ) редко превышает 19 и, по меньшей мере было потеряно 10% от нормального веса тела. Анорексия и другие расстройства пищевого поведения, включая булимию должны быть рассмотрены в качестве возможной причины вторичной аменореи. Триада проблем женщин-спортсменок хорошо известна: расстройства пищевого поведения, аменорея и остеопороз. Эти три медицинских проблемы влияют не только на бегунов, но гимнастов и танцоров.
Болезнь гипофиза и гиперпролактинемия: препараты, особенно фенотиазины и метоклопрамид.
Синдром Шихана: гипофиз может быть поврежден опухолью, травмой, облучением головы, саркоидозом, туберкулезом.
«Пост-таблеточная аменорея»: это когда остановка приема оральных контрацептивов не приведет к возобновлению нормального менструального цикла. Вторичная аменорея в таком случае как правило, проходит спонтанно в течение около трех месяцев, но, если нет, то аменорея у женщины требует обследования.
Аменорея и признаки избытка андрогенов
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): связан с целыми 30% случаев аменореи. Как андрогены, так и эстрогены могут быть повышенными, что как правило, но не всегда, является причиной избыточного веса и, возможно, резистентностью к инсулину.
Синдром Кушинга: это может быть спонтанным или ятрогенным состоянием.
Позднее начало врожденной гиперплазии надпочечников: способствует производству андрогенов.
Рак надпочечников или яичников: это также может способствовать производству андрогенов.
Диагностика аменореи
Подробная диагностика аменореи должна прежде всего оценить видимые причины. Как уже упоминалось, прежде всего важно уточнить наличие беременности.
ИМТ женщины с аменореей нужно рассчитать и задокументировать и это обязательно для определения любой причины. В частности, требуются тесты на признаки чрезмерного количества андрогенов (гирсутизм, акне, временное облысение), заболеваний щитовидной железы, синдрома Иценко-Кушинга и кисты яичника.
Для диагностики вторичной аменореи требуется обследование, направленное на выявление характера нарушений функции яичников. Женщине с аменореей проводится исследование уровня гормонов (в первую очередь пролактина, гестагенов, эстрогенов, полового хроматина, кариотина), УЗИ органов малого таза (для исключения поликистоза яичников и определения состояния эндометрия). Дополнительно составляется график изменений ректальной температуры, проводится цитологический анализ мазка заднего свода влагалища для определения эстрогенной насыщенности организма пациентки.
Необходимо помнить про важный тест-критерий вторичной аменореи под названием «симптом зрачка». Суть в том, что при нормальном течении менструального цикла, в период с 6-го по 20 день, диаметр наружного зева шейки матки, заполненного прозрачной слизью, увеличивается и при осмотре напоминает зрачок. Для аменореи характерно незначительное раскрытие маточного зева и малое количество слизи.
Вышеперечисленные методы обычно позволяют установить причину вторичной аменореи и начать лечение.
Лечение аменореи у женщин
Управление и лечение аменореи зависит от характера проблемы. Во всех случаях аменореи, лечение основано на полученных результатах диагностики. Женщинам с аменореей в возрасте деторождения должны еще быть предложены методы контрацепции, так как есть еще риск беременности.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) для лечения аменореи подходит для женщин с преждевременной недостаточностью яичников (<40 лет) до среднего возраста естественной менопаузы, около 50 лет.
Конституционный факторы позднего полового созревания требует уверенности и ожидания.
Структурные аномалии могут быть решены с помощью операции.
Расстройства пищевого поведения требуют психиатрического / психологического вмешательства, как правило, с когнитивной и поведенческой терапией. Ожирение также требует диетических изменений.
Если у женщин повышенный уровень пролактина на фоне приема лекарственных препаратов, их прием должен быть скорее всего прекращен. Тот же Метоклопрамид может быть заменен на Домперидон.
Опухоль гипофиза может потребовать транс-клиновидной операции, в то время как пролактиномы большинства женщин лечатся агонистами дофамина.
Аномалии щитовидной железы должны управляться надлежащим образом.
Лечение больных с синдромом Тернера включает гормон роста, а также выявление и мониторинг любых связанных проблем сердца, почек и щитовидной железы. Сохранение фертильности через криоконсервацию ооцитов может быть вариантом для некоторых девушек с синдромом Тернера.
Женщины с аменореей, связанной с низким уровнем эстрогенов ( из-за преждевременной недостаточности яичников, проблем гипофиза, гиперпролактинемии) должны быть оценены на риск развития остеопороза. Важно, чтобы эти женщины потребляли достаточное количество кальция и витамина D.
