Нет более опасной темы в современной медицине. Но вопрос поставлен: нужна ли она вообще, регулярная маммография?
Кейс против ранней онкодиагностики — так называлась статья, поставившая под сомнение саму систему современной онкологии.
Впервые она появилась в 2014 году — и тогда же некоторые российские онкологи поддержали идею: раннее выявление рака довольно часто приводит лишь к тому, что вы дольше знаете о своем диагнозе и дольше живете в страхе. И это еще полбеды. Ранняя диагностика зачастую выливается в гипердиагностику и приводит к ненужным операциям/химиотерапии/облучению, которые, конечно, ухудшают качество жизни. Теперь широко разрекламированный феномен «В США 98% женщин, у которых рак груди был выявлен на ранней стадии, вылечиваются» выглядит не так убедительно: все ли они были на самом деле больны?
Что такое гипердиагностика
Кристи Ашванден (Christie Aschwanden), автор нашумевшей статьи, не берется сразу вступать в конфликт с американской системой здравоохранения, потому анализирует ситуацию на примере Южной Кореи. Там всегда был широко распространен рак щитовидной железы. А Южная Корея — страна высоких технологий. В том числе и в медицине. Поэтому с 1999 года в стране начался бесплатный скрининг населения по раку щитовидки. С тех пор (то есть меньше, чем за 20 лет) онкозаболеваемость возросла в 15 раз. К счастью, корейцы не стали чаще болеть — рак просто стали раньше и чаще диагностировать. Это хорошо. Было бы… Если бы при этом уменьшилась статистика смертности от рака щитовидки. Но нет! Смертность осталась на прежнем уровне.
Как известно, кто ищет, тот всегда найдет. Ищем рак — находим рак. После опубликования материалов по южнокорейскому феномену, наконец, заговорили о гипердиагностике. Это не так уж безобидно, как может показаться на первый взгляд. Большинству людей с диагнозом рака щитовидной железы эту железу просто удаляют — и всю оставшуюся жизнь люди вынуждены сидеть на заместительной гормональной терапии. То есть качество их жизни ухудшается значительно по сравнению с теми, кто не прошел скрининг и не начал «вовремя лечиться», а шансы дожить до старости у тех и других примерно равны.
В рамках существующей парадигмы принято считать, что рак всегда прогрессирует. Всегда и быстро. Клетки какого-то органа аномально размножаются, пока не распространятся на другие органы и не убьют своего хозяина. Обычно примерно в этих словах описывают рак молочной железы. В этой модели каждая раковая клетка неизбежно множится, распространяется и становится смертельной. Естественно, в таком случае ранняя диагностика и удаление опухоли, «пока не началось» — единственное спасение.
Однако сегодня уже известно, что это не единственно возможная схема развития событий. Будет ли рак агрессивным и инвазивным с самого начала или останется неинвазивным и безвредным до самого конца (пока вы не умрете, например, от инфаркта или кирпича, упавшего на голову), зависит от множества факторов, которые ученые до сих пор еще не до конца исследовали.
Кристи Ашванден объясняет варианты развития событий довольно остроумно — через образы животных.Бывают опухоли-черепахи. Они медленно двигаются и не стремятся разбежаться во все стороны. К таковым как раз относится папиллярный рак щитовидной железы, который так повысил статистику заболеваемости в Южной Корее. Или неинвазивный рак молочной железы. И в их случае довольно трудно оценить, что опаснее: болезнь или лечение.
Бывают опухоли-кролики. Они любят прыгать с одних частей тела на другие, но их, если вовремя поймать, можно держать в загоне. К ним относятся некоторые опухоли молочной железы, шейки матки, кишечника… На скрининге рака шейки матки настаивают абсолютно все специалисты — даже те, кто ставит под сомнение необходимость регулярной маммографии или колоноскопии: пап-тест — процедура абсолютно безвредная и очень высокоинформативная, а рак, обнаруженный на ранней стадии (или даже предрак) удаляется хирургически, часто не требуя дополнительного лечения. Но в запущенных стадиях он распространяется стремительно и быстро убивает своего хозяина.
Бывают опухоли-птицы: они настолько быстры и непредсказуемы, что удержать их в загоне невозможно. Для них ежегодный скрининг смысла не имеет: в прошлом году их еще нельзя было обнаружить, а в следующем они уже неизлечимы. «Птицы» ответственны за большинство случаев смерти от рака. Вот почему три десятилетия маммографии в США не смогли изменить статистику смерти от метастатического рака молочной железы — у него практически не бывает ранней стадии. Если с помощью скрининга удалось застать инвазивный рак ДО появления метастазов — считайте, сорвали джек-пот.
Одни из самых ярых защитников маммографии — женщины, которые говорят, что маммография спасла им жизнь, поскольку рак был обнаружен вовремя. Конечно, никто не скажет женщине без груди, что она ошибается. Но Кристи Ашванден, ссылаясь на исследования, утверждает, что только 13% женщин с раком молочной железы были спасены благодаря маммографии. Шансы на выживание при «раке-кролике» примерно такие же, как при «черепахе»: действенные меры по спасению можно принимать и не на самой первой стадии. Собственно, для женщины, идущей (или не идущей) на обследование, вопрос стоит так: «Чего вы больше боитесь: обнаружить рак, когда лечение уже опоздало, или попасть на операцию, облучение и химиотерапию, которые на самом деле были не нужны?»
Основная задача современной диагностики — научиться обнаруживать «кроликов», пока они еще не разбежались, но не перепутать их с черепахами. Сейчас такого способа не существует. Но исследователи ищут генетические маркеры, которые врачи могут использовать для определения потенциально инвазивных раков, чтобы избежать чрезмерного лечения менее агрессивных опухолей.
И тем не менее в большинстве стран Европы и в США рекомендации по скринингу уже меняются: например, Американское онкологическое общество предлагают отказаться от тотального скрининга рака предстательной железы и перейти к индивидуальным назначениям. А маммографию рекомендуют проводить не ежегодно, а раз в два года. Россия в этом плане оказалась среди лидеров: маммография проводится в рамках диспансеризации раз в три года — начиная с 39 лет.
Нужно понимать, однако, насколько сильно медицинская осведомленность населения в США отличается от таковой в России. По сути, речь идет о двух крайностях. В Штатах скрининговую маммографию проходят практически все женщины — многие в результате (о чем и заявляется в Кейсе) теряют здоровье и качество жизни из-за ненужных операций и тяжелого лечения. В России — наоборот — большинство попадает к маммологу, когда помочь уже практически невозможно. Истина, как обычно, где-то посередине. Но ее до сих пор не нашли.
