Миома матки — это доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечных и соединительнотканных элементов.
Этиология миомы матки
Эпидемиология. Распространенность миомы матки колеблется в широких пределах. При обследовании женщин в возрасте старше 30 лет миома матки выявлена у 15-17% женщин. Среди жительниц городов частота выявления данного заболевания составляет 19 — 27% и существенно ниже в сельской местности. По данным зарубежных авторов средняя распространенность миомы матки составляет около 30%.
Установлена монотонная тенденция частоты выявления опухоли в отдельных возрастных группах женского населения, проживающего в разных климато-географических зонах страны. Миома матки относительно редко встречается у женщин 20 — 30 лет; однако риск заболевания существенно возрастает после 35 — 40 лет. Хотя первые клинические проявления заболевания значительно чаще возникают и в позднем репродуктивном периоде, и в пременопаузе, можно полагать, что развитие опухоли происходит раньше, задолго до ее выявления. В литературе имеются указания на то, что средний возраст выявления миомы матки составляет 32,8 года, а показания к активному хирургическому вмешательству возникают значительно позже — в 44,4 года. Следовательно, тенденция к росту опухоли возрастает в период, предшествующий и совпадающий с началом климактерия.
Миома матки и беременность. Частота выявления миомы матки у первобеременнных по нашим данным (Татаров А.С.,2003 (СПб ГУЗ, роддом №9) составляет 4,3%. Подавляющая часть женщин (82,3%) в возрасте 26-28 лет.
Предрасполагающие факторы. Определенный интерес вызывают характеристики преморбидного фона, в том числе особенности менструального цикла. Результаты исследований в различных регионах страны позволили отметить важную (с точки зрения патогенеза и характеристики факторов риска развития заболевания) тенденцию к зависимости между возникновением опухоли и различными отклонениями в периоде становления менструальной функции — позднее менархе, обильная менструальная кровопотеря и т. д. Вместе с тем нарушения менструального цикла возникают в различные возрастные периоды, имеют неоднородный характер и сопровождаются у одних снижением уровня продукции зстрогенов, у других — их избытком. Полученные эпидемиологические данные не подтвердили мнения ряда авторов о наличии прямой взаимосвязи между возрастом начала половой жизни и возникновением опухоли. Собственные данные также не выявили прямой корреляционной связи. Однако наблюдалась тенденция увелечения частоты выявления миома матки у женщин поздно начавших половую жизнь (24-27 лет) и живущих ею не регулярно (Татаров А.С., 2003). В репродуктивном анамнезе больных миомой матки обращает на себя внимание довольно высокая частота медицинских абортов, что, наряду с воздействием других факторов, может в известной мере способствовать развитию миомы. У больных с миомой матки до времени выявления опухоли репродуктивная функция обычно не нарушепа, однако по данным клинической практики отдельный контингент составляют молодые женщины с быстро растущей опухолью, в анамнезе которых указания на беременность отсутствуют.
В преморбидном фоне больных миомой матки относительно велика частота соматических заболеваний, причем заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются в два раза чаще, а частота анемий в 20 раз выше, чем в общей популяции. Миома матки чаще выявляется у больных гипертонией, ожирением.
Чаще миома матки выявляется у женщин умственного труда, связанного с частым эмоциональным перенапряжением, малоподвижным образом жизни.
В целом, результаты изучения эпидемиологии миомы матки показали высокую частоту заболевания при наличии определенных региональных особенностей. Выявилась значительная отягощенность преморбидного фона и статуса многих больных экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями; у ряда обследованных обнаружена генетическая предрасположенность к развитию миомы.
Как ранее было известно, миома матки развивается на фоне гиперэстрогении, прогестерондефицитных состояний, гипергонадотропизма. Большинство исследователей считают, что рост миомы зависит от концентрации цитозольных рецепторов в половых гормонах и сложных механизмов их взаимодействия с эндогенными или экзогенно-вводимыми гормонами. Известно, что после наступления менопаузы происходит уменьшение размеров миоматозных узлов, однако остается спорным вопрос, является ли это следствием уменьшения количества рецепторов или результатом снижения уровня эстрогенов, прогестерона и андрогенов (существует гипотеза о том, что миомы могут быть чувствительными к андрогенам).
Морфо- и патогенез миомы матки
Миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей. Как видно из приведенной схемы (рис.1), индифферентные эпителиальные клетки, производными которых являются ороговевшие и цилиндрические клетки полового тракта, происходят из целомического эпителия мюллерова протока. Мезенхима полового бугорка служит предшественником примитивного миобласта, индифферентных клеток стромы эндометрия и различных клеточных компонентов, из которых образуются сосуды (эндотелиальные, мышечные и периваскулярные клетки). Развивающиеся из этих тканей опухоли матки имеют разнообразный характер: от банальных опухолей половой системы до самых необычных, «экзотических» новообразований (ангиома, внутривенная лейомиома, гиперангиоперицитома, строматоз, лейомиосаркома и смешанные мезодермальные опухоли).
Группа исследователей, используя морфологический, морфогистохимический и морфоферментативный методы, подвергла анализу опухоли, удаленные хирургическим путем у женщин репродуктивного возраста, миометрий вне узлов опухоли и — для сравнения — миометрий женщин, скончавшихся от травм. Проводилось также моделирование опухоли на половозрелых самках морских свинок посредством ежедневного введения синэстрола (1,0 мг на 100 г массы тела). Вне узлов опухоли (в миометрии миоматозной матки, особенно во внутренних его слоях) обнаружены признаки активации обменных процессов, повышенное содержание рибонуклеопротеидов, увеличение активности ряда ферментов: лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы и других. Установлено, что развитие миом происходит из так называемых зон расположенных обычно вокруг тонкостенного сосуда. На основании гистохимических характеристик авторы выделили «активные» и «малоактивные» зоны роста. Последние гистохимически отличаются от миометрия вне узлов опухоли, тогда как мышечные клетки активных зон роста содержат больше гликогена и рибонуклеопротеидов и имеют более высокую дегидрогеназную активность. По мнению авторов, описаны активные зоны роста и являются источниками развития матки.
В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательные стадии соответственно особенностям ее структурнных компонентов и характеристикам тканевого обмена: образование активной зоны роста (зачатка) в миометрии с активированным клеточным метаболизмом; рост опухоли без признаков дифференцировки; рост опухоли с дифференцировкой и созреванием. В толще микроскопически определяемого узелка и на периферии микроскопически видимого узла выявляются структурные участки, свойственные активным зонам роста, которые формируются вокруг сосудов; эти образования обладают высоким уровнем обмена и повышенной сосудистотканевой проницаемостью, что, по-видимому, способствует дальнейшему росту опухоли. В узлах, локализующихся в среднем и внутреннем слоях миометрия, соотношение паренхимы и стромы составляет 2:1, подбрюшинных узлах — 1:3. Опухолевый узел повторяет в своем развитии паренхиматозно-стромальные особенности того слоя миометрия, из которого он развивается
Кроме разделения опухолей по тканевому составу (миомы, фибромы, ангиомиомы и аденомиомы), выделяют простые и пролиферирующие опухоли; последние встречаются почти у каждой четвертой больной с миомой матки. Мышечные клетки в пролиферирующих миомах не атипичны, но более многочисленны в сравнении с миомами без признаков пролиферации. В пролиферирующих миомах нередко возрастает число тучных, плазматических и лимфоидных клеток. В простых митозы отсутствуют, в пролиферирующих митотическая активность повышена. Пролиферирующие миомы в два раза чаще встречаются у больных с быстрорастущими опухолями (в каждом третьем наблюдении), чем при умеренном или медленном темпе роста опухолей. Выделение двух указанных форм имеет важное практическое, особенно при выборе врачебной тактики.
Узлы опухоли развиваются чаще в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон — по средней линии матки, вблизи трубных углов, по бокам шейки матки. Одновременно с ростом узлов миомы увеличивается масса окружающего их миометрия, но темп роста опухоли существенно опережает темп разрастания миометрия. Миоматозные узлы не имеют капсулы и окружены гипертрофированным мышечным слоем матки. Высказывается предположение, что фактором, непосредственно индуцирующим локальную гипертрофию миометрия, является гипоксия, развивающаяся в результате микроциркуляторных нарушений. На основе исследования ультраструктуры миомы была предложена следующая трактовка процессов, происходящих в миоматозной матке: сначала расстройства и нарастание тканевой гипоксии обусловливают компенсаторные изменения в гладкомышечных клетках (увеличение гладкой цитоплазматической сети, возрастание числа митохондрий, их набухание и др.), затем наступает декомпенсация (ишемические зоны в митохондриях, липидное перерождение, слипание миофибрилл, вакуолизация ядра, диффузный отек и т. д.); в последующем развивается отек и начинается разрушение клеток. Дистрофические изменения в опухоли рассматриваются авторами не как осложнения в процессе развития последней, а как звенья единого процесса.. Помимо этого, имеются данные, что дистрофические изменения в ткани опухоли нарастают из-за денервации миоматозных узлов, в которых не обнаруживается холин- и адренергетические нервные структуры.
Первоначально рост узлов опухоли происходит в толще различных слоев мышечной оболочки; в последующем образуются узлы межмышечной, подбрюшинной, подслизистой и межсвязочной локализации. Вокруг узла формируется структура (псевдокапсула) из мышечных и соединительнотканных элементов, а также за счет брюшинного покрова (при подбрюшинной локализации узла) или слизистой оболочки матки (при подслизистой миоме). Развитие миомы обычно характеризуется множественным ростом (80%). Подбрюшинные узлы связаны с телом матки широким основанием или только ножкой. В последнем случае узлы подвижны, и ножка имеет наклонность к перекруту. Подслизистые миомы встречал 10% случаев. В редких случаях узлы опухоли располагаются межсвязочно или забрюшинно.
Одно из центральных мест в проблеме патогенеза миомы матки занимает вопрос об особенностях гормонального статуса и функциональном состоянии репродуктивной системы в ходе развития заболевания. Возможность ежедневной регистрации содержания гормонов в периферической крови, крови регионарного бассейна, а также определения содержания рецепторов половых гормонов в ткани опухоли и близлежащем миометрии позволилили составить представление о роли гормонального фактора в патогенезе заболевания.
Согласно полученным данным, примерно у 2/3 больных гормональные параметры менструального цикла не отличаются от соответствующих нормативных показателей. У пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы (НФЛ) и с ановуляторными циклами отмечаются изменения в содержании гормонов в крови, зависящие в большей степени от функционального состояния репродуктивной системы, нежели от наличия опухоли матки. Отмечалось также, что у некоторых больных с ановуляторным циклом базальный уровень ЛГ и ФСГ повышен на протяжении всего цикла и отсутствует их овуляторный пик.
Таким образом, данные о содержании в крови больных миомой матки ЛГ и ФСГ, полученные разными исследователями, иллюстрируют разнонаправленные нарушения секреции этих гормонов, что, видимо, в большей степени зависит от функционального состояния репродуктивной системы, нежели от наличия опухоли матки. В последние годы появляется все больше исследований, посвященных пролактину. Пролактин-рецепторные системы имеются во многих органах, в том числе матке и яичниках; установлено, что синтез пролактина осуществляется в гипофизе, мио- и эндометрии. Исследования на культуре ткани показали, что для секреции ПРЛ эндометрием в фазе пролиферации необходимо присутствие прогестерона, когда как добавление эстрадиола уменьшает синтез. При НЛФ в ряде наблюдений отмечена транзиторная гиперпролактинеиия, чаще во второй половине цикла. Среди больных миомой матки гиперпролактинемия встречается с той же частотой, что и в общей популяции.
Что касается эстрогенов, то у больных отмечены изменения ритма их секреции, но абсолютное содержание, как правило, не меняется. Пики секреции довольно размыты, что может изменять взаимодействие гормонов с рецепторами тканей. Ряд исследователей отметили разную степень изменений содержания эстрогенов в плазме перифериеской крови с тенденцией к гиперэстрогении. Установлено, что у больных миомой матки концентрация Э2 в крови в сроки, соответствующие фазе расцвета желтого тела, не отличается таковой у здоровых женщин репродуктивного возраста, независимо от характера (двухфазный, НЛФ, ановуляция) менструального цикла, тогда как содержание прогестерона соответствует характеру менструального цикла. Что касается уровня андрогенов, то у части больных, преимущественно с НЛФ цикла, обнаружено умеренное повышение содержания тестостерона в плазме периферической крови.
При миоме матки небольших размеров чаще отмечается мелкокистозное превращение яичников с уплощением эпителия в стенке мелких кист. Подобные опухоли проявляют малую тенденцию к росту и не имеют признаков пролиферативных изменений; при быстром росте опухоли и наличии в ней центров пролиферативной активности чаще обнаруживаются фолликулярные кисты значительных размеров, стенки которых выстланы изнутри высоким цилиндрическим эпителием.
Таким образом, судя по имеющимся данным, изменения в яичниках у больных с миомой матки могут быть довольно разнообразны.
Локальный уровень нарушений репродуктивной системы у больных миомой матки подтверждают наблюдения Л. В. Адамян и соавт. Оказалось, что лишь у 25% больных в возрасте до 35 лет отсутствовали признаки дегенеративных изменений.
Нарушения состояния яичников при миоме матки в той или иной степени сочетаются с характерными изменения их сосудистой системы яичников: просвет средних мелких артерий сужен за счет утолщения циркулярного мышечного слоя и изменений коллагенового и эластического каркаса; в стенках артерий возникают специальные структуры названные сфинктероподобными подушками; венозное pyсло имеет на всем протяжении неравномерный просвет, за счет утолщение интимы вен.
Согласно общепринятой в настоящее время точке зрения высказанной Б. И. Железновым, состояние эндометрия при миоме не отличается в основном от показателей, характерных для соответствующих возрастных групп. Так, при исследовании эндометрия у 909 больных миомой мати железистая гиперплазия была выявлена в 4% случаев, базальна гиперплазия — в 3,6%, атипическая гиперплазия — в 10%, полипы — в 10%, рак эндометрия в 0,7%; у значительного большинства обследованных патологии эндометрия выявлено не было.
Эндометрий, покрывающий поверхность подслизистой миомы, обычно изменен, иногда изъязвлен. Эндометрий противоположной стороны матки нередко оказывается измененным в поверхностных отделах вследствие механического воздействия. Предполагают, что изъязвление эндометрия и возникающее в связи с этим кровотечение могут вызывать биохимические изменения содержимого полости матки; эти явления ведут к нарушениям миграции сперматозоидов и имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Довольно часто встречается истончение слизистой, покрывающей упомянутые выше отделы внутреннего слоя матки; оно сопровождается деформацией желез, расширением венозных сосудов в базальном и функциональном слоях и признаками отека и кровоизлияний. Не исключено, что возникновение подобных изменений в результате сдавления растущей опухолью венозных сплетений миометрия, особенно его внутреннего слоя, играет более существенную роль в увеличении сопутствующей заболеванию менструальной кровопотери, нежели абсолютное увеличение площади эндометрия.
Таким образом, изучение структурно-морфологических особенностей эндометрия при миоме матки позволяет оценить следующие аспекты проблемы: состояние эндометрия как отражение уровня гормональных влияний в процессе развития опухоли; изменения, непосредственно обусловленные развитием опухоли, и, следовательно, формой ее роста; степень риска развития в ней атипических изменений, в том числе рака эндометрия. Решение всех этих вопросов имеет большое значение для клинической практики — при определении возможности диспансерного наблюдения либо необходимости проведения корригирующих лечебных мероприятий и уточнения показаний к хирургическому лечению и его объему.
В патогенезе миомы матки важную роль играет временной фактор, определяющий глубину функциональных нарушений в организме женщины. При быстром росте опухоли и выраженной симптоматике вторичные функциональные и нарушения, в возникновении которых важную роль играет хроническая кровопотеря, развиваются относительно быстро, поэтому больных подвергают хирургическому лечению в первый же годы после выявления опухоли. При относительно медленном росте опухоли, без подслизистой локализации ее узлов, вторичные системные нарушения развиваются медленнее и отчетливо и выявляются спустя 4 — 5 лет от момента выянлени в опухоли. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения водно-электролитного баланса, нарушение белкового равновесия, иммунного гомеостаза, обмена железа, регионарной гемодинамики в жизненно важных органах, гиповолемия и т. п. в сочетании с нарушениями функционального состояния центральной нервной системы. Особенно значительны нарушения гомеостаза у больных с длительностью заболевания 10 лет и больше. Таким образом, можно сделать вывод, что развития миомы матки, представляющей собой доброкачественную (контролируемую гормонами) диффузную или очаговую гиперплазию миометрия, характеризуется многообразием факторов патогенеза и системных нарушений.
