Гормональные таблетки, в настоящее время, используют более 10 миллионов женщин в США. Многие врачи и исследователи заявляют, что пероральные средства предупреждения беременности, также называемые оральными контрацептивами или противозачаточными пилюлями (ПП) на самом деле обладают абортивным эффектом. Абортивное средство вызывает аборт на ранних сроках, а именно гибель зиготы (зародыша или эмбриона) после того, как произошло оплодотворение (зачатие).
До 1930 года все христианские конфессии разделяли мнение, что контрацепция – грех. Это мнение, так же, основано на медицинском и техническом аспектах действия абортивных качеств пилюль.
Чтобы решить, вызывают ли ПП аборты на ранних сроках, предварительно необходимо ответить на следующие вопросы:
Что такое пероральное средство предупреждения беременности (ПП) и как оно действует?
В норме гипофиз вырабатывает два гормона, называемые фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Эти гормоны выполняют функцию стимулирования яичников производить яйцеклетку в каждый менструальный цикл (овулировать). Кроме того, яичники вырабатывают два основных женских гормона: эстрадиол (ЭСТ) из группы эстрогена, и прогестерон (ПРО) из группы прогестина. ПП – это сочетание искусственного эстрогена и прогестина. ПП «обманывают» гипофиз, в результате чего он вырабатывает меньше ФСГ и ЛГ. Понижая уровень ФСГ и ЛГ, необходимых для овуляции, ПП сдерживают, но не исключают овуляцию.
Подтверждено, что противозачаточные пилюли оказывают два других важных воздействия:
* Они делают тоньше внутренний слой матки (эндометрий), лишая его гликогена (вида сахара) и препятствуя его кровоснабжению.
* ПП могут сгущать шеечную слизь, что затрудняет продвижение спермы через шейку матки. Хотя это последнее из упомянутых воздействий и заявляется производителями ПП, доказательства тому неубедительны и не находят серьёзного подтверждения в ходе испытаний на животных.
Конечно, ПП не могли бы стать причиной прерывания беременности, если бы всегда предотвращали овуляцию, поэтому эту проблему нужно рассмотреть в первую очередь. Ясное указание на то, что овуляция может происходить у женщин, принимающих ПП, можно найти, обратив внимание на то, что сами производители ПП формулируют в НСВ (Настольном Справочнике Врача, 1998). Таблица «коэффициента эффективности» для каждого вида ПП констатирует, что «типичный коэффициент неудачи» равен приблизительно 3%. Справочник определяет «типичный коэффициент неудачи» как годовой процент случаев беременности у «типичных пар, которые начинают использовать какой-либо способ контроля рождаемости (необязательно впервые) и используют его постоянно и правильно в течение первого года, если не прекращают по какой-либо причине».
Это означает, что даже у пар, пользующихся пилюлями постоянно в течение года, в трёх процентах случаев будут диагностированы беременности. Это мнение производителей ПП, которые имеют тенденцию занижать эту цифру. Работа Поттер 1996 года даёт прекрасное представление об этом вопросе. Она отмечает, что новейшие данные указывают, что процент беременностей при «типичном использовании ПП» составляет 7%, что представляется более точной статистикой, особенно с учетом современности данных и того факта, что нынешние ПП слабодозированные и теоретически допускают более высокий процент прорывной овуляции. Исходя из подсчетов неудач ПП и общей практики беременностей на фоне приёма пилюль, ясно, что у женщин, принимающих ПП, случается и овуляция, и оплодотворение яйцеклетки.
Вы можете представить доказательства, которые приводят некоторые врачи и исследователи для того, чтобы подтвердить своё заявление, что пилюли на самом деле оказывают абортивное действие?
Прежде чем представить эти доказательства, необходимо объяснить нормальную анатомию и гистологию (изучение тканей тела на микроскопическом уровне) внутреннего слоя матки.
Эндометрий наращивается медленно до овуляции (пролиферативная фаза) и интенсивно, достигая максимума, в секреторной фазе, вскоре после овуляции и возможного зачатия. Таким образом, эндометрий «готов к имплантации вновь зачатого ребёнка» через несколько дней после овуляции. Кровоток, несущий кислород и питательные вещества к железистым клеткам эндометрия, увеличивается в ходе цикла, так как спиральные артерии расширяются в секреторной фазе. Эти железы содержат питательные элементы, необходимые для готового ребёнка внедриться в эндометрий, в том числе гликоген (разновидность сахара), мукополисахариды (они обеспечивают определёнными элементами растущие клетки) и липиды (жиры).
Что значит «готов к имплантации»?
Автор учебника по гистологии для студентов медицинских ВУЗов формулирует: «Таким образом, различные изменения, происходящие в эндометрии во второй половине менструального цикла, справедливо рассматривать как подготовку к принятию и питанию оплодотворённой яйцеклетки (бластоцисты или по другому – зачатого ребёнка)». Отсюда явствует, что организм женщины и выстилка её матки «оптимальны для имплантации» через несколько дней после овуляции и оплодотворения.
Вызывают ли ПП изменения в выстилке матки, которые могут быть губительными для способности вновь зачатого ребёнка имплантироваться в эндометрий?
Представляется, что да. Так как мы знаем, что пилюли контроля рождаемости иногда не препятствуют овуляции и зачатию, неблагоприятные изменения в эндометрии могут затруднить внедрение в него зачатого ребёнка и подтверждают вывод о том, что ПП обладают абортивным действием.
Каковы эти изменения?
Во-первых, ПП заметно уменьшают толщину эндометриальной выстилки. Женщины, принимающие пилюли, знают об этом. Они могут рассказать вам, что объём менструальных выделений значительно уменьшается, как только они начинают принимать пилюли. Очевидно, что если женщина каждый месяц теряет меньше менструальной массы, отторгаемый слой эндометрия должен быть тоньше и менее развитым.
Существует ли технический или количественный способ измерения, на сколько тоньше становится эндометрий при приёме ПП?
Да, в 1991 году исследователи в США провели МРТ-исследование (магнитно-резонансную томографию) маток женщин, некоторые из которых принимали ПП, а другие – нет. У женщин, принимавших ПП, эндометрий оказался почти на 2 мм тоньше, чем у тех, кто ими не пользовался.
Есть ли на самом деле подтверждение тому, что уменьшение толщины эндометрия затрудняет имплантацию зачатого ребёнка?
Да. Этой проблеме было посвящено значительное число научных статей, она широко освещалась в медицинских публикациях, посвященных вопросам зачатия ин-витро (в пробирке). Отмечалось, что вероятность имплантации вновь зачатого ребёнка в тонкий эндометрий гораздо ниже, чем в толстый. Небольшое более раннее исследование (Флейшер, 1985) не выявило влияния толщины эндометрия на показатели ин-витро имплантации. Однако более поздние исследования обнаружили положительную тенденцию, статистически значимое воздействие, при котором уменьшение толщины эндометрия снижает вероятность имплантации. Дополнительные более крупные и поздние исследования ещё раз подтвердили этот важный вывод. Большая часть исследований и наблюдений выявила, что уменьшение толщины эндометрия даже на один миллиметр существенно снижает вероятность имплантации. Два наблюдения показали, что когда эндометриальная выстилка становилась критически тонкой, имплантация вообще не происходила.
Как выглядит под микроскопом эндометрий женщин, принимающих Противозачаточные таблетки?
Когда внутренний слой матки находится в «оптимальном для имплантации состоянии», железы и маточные артерии достигают своего максимального размера. Это можно почувствовать интуитивно, ведь в этот момент кровоснабжение и уровень гликогена и липидов, необходимых для выживания крошечного ребёнка, максимальны. Исследователи, занимающиеся изучением гистологии (тканей) эндометрия, заявляют, что ПП вызывают ряд изменений эндометрия.
Во-первых, спиральные артерии значительно регрессируют, становятся настолько меньше, что иногда их очень трудно рассмотреть под микроскопом. Разумеется, это важно, поскольку нормальное кровоснабжение имеет решающее значение для существования имплантирующегося ребёнка. Ослабление кровотока означает радикальное сокращение поставки кислорода и питания, необходимых для выживания ребёнка. Кровоснабжение эндометрия так важно, что в 1996 Кьюпесик писала непосредственно о его влиянии на вероятность имплантации вновь зачатого ребёнка. Она первая обнаружила, что ток крови по спиральным артериям достигает максимума на 16-18 день менструального цикла, и заявила: «Представляется, что перфузия (кровоснабжение) эндометрия представляет более точную неинвазивную (бескровную) проверку маточной рецептивности (восприимчивости), чем артериальная перфузия матки сама по себе. Таким образом, волнообразные изменения скорости кровотока в спиральных артериях можно использовать, чтобы прогнозировать коэффициент успешности имплантации, выявлять проблемы неясного бесплодия, или чтобы отбирать пациенток для коррекции нарушений кровоснабжения эндометрия». На языке неспециалистов, Кьюпесик утверждает, что вероятность имплантации соотносится с током крови по спиральным артериям.
Помимо сокращённого кровоснабжения по спиральным артериям, какие ещё изменения в эндометрии на микроскопическом уровне вызывают ПП?
Другое существенное следствие – то, что железы эндометрия значительно уменьшаются, и скорость митоза (деления клеток) клеток этих желез понижается. Очевидно, что если железы, поставляющие гликоген (сахар), мукополисахариды или липиды (жиры), подвергнутся вредному воздействию, ребёнку будет трудно имплантироваться и/или выжить.
Многие исследования эндометриальной выстилки матки проводились достаточно давно, когда содержание эстрогена в ПП было значительно выше (100 микрограмм или больше). Будут ли результаты такими же с более поздними ПП?
Да. Прежде всего следует отметить, что если вы спросите женщину, принимающую слабодозированные ПП, о количестве менструальных выделений, она ответит, что оно заметно снизилось с тех пор, как она начала принимать ПП. Безусловно, что если она теряет меньше менструальной крови, значит она выделяет меньше, потому что выстилка матки стала тоньше.
Существуют ли новые данные, подтверждающие аргумент, что ПП действуют, вызывая ранний аборт?
Да. В начале 1996 года исследователь Стивен Сомкути опубликовал статью по вопросам эндометрия и группы молекул, называющихся «интегрины». Интегрины – это группа белковых молекул клеточной адгезии (сцепления/склеивания), которые, как подразумевают, играют важную роль в оплодотворении и имплантации. Существуют различные группы интегринов, и считается, что эндометрий наиболее восприимчив для имплантации, когда вырабатывает определённые группы интегринов. Противозачаточные пилюли изменяют тип интегринов, вырабатываемых эндометрием, теоретически затрудняя имплантацию ребёнка. Словами доктора Самкути, «Эти изменения в эпителиальной и стромальной экспрессии интегринов предполагают, что ослабление маточной рецептивности – это тот механизм, посредством которого ПП оказывают своё контрацептивное действие».
Кто-нибудь доказал, что ПП вызывают ранние аборты?
Для того чтобы доказать, бывают ли аборты у женщин, принимающих ПП, и как часто это происходит, нужно уметь определять, как часто женщины беременеют на фоне приёма пилюль. Но тесты на определение беременности на столь малых сроках пока недостаточно точны, чтобы подтвердить беременность на первой неделе, хотя некоторым исследователям удавалось определить характерные для беременности гормональные изменения уже на четвёртый день после зачатия. До тех пор пока не будут разработаны точные тесты определения ранней беременности или пока исследователи не подсчитают, сколько абортов случается у женщин, принимающих ПП, нельзя будет с абсолютной уверенностью утверждать, когда и как часто ПП вызывают ранние аборты. Наиболее точное описание ныне существующего доказательства таково:
Все доказательства на микроскопическом ли, макросропическом или иммунологическом уровне решительно подтверждают аргумент, что ПП периодически вызывает ранний аборт. Пока ведутся дальнейшие исследования, нам следует проявлять осмотрительность и обосновывать свои действия и заявления существующими доказательствами.
Как часто ПП становятся причиной ранних абортов?
В данный момент никто не знает. На ответ на этот вопрос влияет ряд факторов, и возможно, с развитием технологии будет произведён точный подсчет. Один из определяющих факторов – то, насколько часто ПП допускают овуляцию. Если будет документально подтверждено, что число случаев овуляции значительно превышает число беременностей, это может побудить исследователей начать проводить оценку частоты абортов у женщин, принимающих ПП.
Но измерить способность к овуляции непросто. При определении коэффициента овуляции у женщин, принимающих ПП, ученые учитывают несколько параметров, в том числе:
1. Ультразвуковое определение размеров яичников, в особенности самого крупного (доминантного) фолликула, содержащего яйцеклетку или овоцит.
2. Анализ уровня гормонов прогестерона и эстрадиола.
До сих пор многие ученые произвольно признавали, что беременность наступила, когда содержание прогестерона достигает порогового уровня. Но не исключено, что Противозачаточные таблетки подавляют способность яичников вырабатывать прогестерон несмотря на беременность, как было отмечено уже в 1962 году в работе Холмса с соавторами. Представляется, что было бы правильнее и точнее определять коэффициент овуляции, основываясь на ежедневных ультразвуковых исследованиях влагалища и органов малого таза. В 1985 году Ричи писал в своей статье о роли УЗИ в оценке нормальной и индуцированной (принудительной) овуляции: при ежедневном исследовании овуляцию можно выявить в 80% случаев». Петта с соавторами в 1998 году в своём докладе высказались по поводу ультразвука относительно овуляции: «Мы полагаем, что фолликулы, которые исчезли или резко уменьшились в размере на 50% по достижении диаметра 15 мм, разорвались».
Есть ряд других причин, почему при определении частоты овуляции важно использовать этот метод. Во-первых, обследования женщин, принимающих пилюли, часто показывает высокую степень «овариальной (яичниковой) активности» в их доминантных фолликулах, которые могут достигать размеров, соответствующих размерам фолликулов овулирующих женщин, не принимающих пилюли. Другими словами, измерения при помощи ультразвука показывают, что у этих женщин (пользователей ПП) скоро произойдёт овуляция. Но те же самые исследования часто заключают, что овуляция не произошла, так как уровень прогестерона не достиг пороговой величины. Это алогично и противоречит результатам недавнего исследования, которое выяснило, что «У пациенток, принимающих слабодозированные однофазные и многофазовые пилюли, фиксировалась фолликулярная активность, подобная той, которая наблюдается у женщин, прибегающих к негормональной контрацепции, за тем важным исключением, что овуляция происходила редко». Это исследование, как и почти все другие, использовали критерии, что овуляция подтверждается, когда прогестерон достигает определенного уровня. Это может быть неточно.
УЗИ может обнаружить, что коэффициент овуляции выше, чем нынешние обычно приводимые цифры 3-5%. Этому существует два объяснения. Во-первых, нынешние ПП содержат намного меньше эстрогена и прогестина, чем ранние варианты, и поэтому подавляют овариальную активность реже. Во-вторых, многие исследования по определению коэффициента прорывной овуляции проводились на женщинах, начавших принимать пилюли недавно; вопрос же должен формулироваться так: «Растёт ли коэффициент овуляции у женщин, принимающих ПП более года»? Это явление наблюдается в случае с Норплантом. Было установлено, что коэффициент прорывной овуляции в течение первого года составлял 11%. Затем этот показатель резко повысился, так что за последующие 7 лет среднегодовой процент прорывной овуляции равнялся 44, хотя причиной такого роста частично может быть понижение со временем уровня гормонов Норпланта. Может ли гипофиз женщины «скорректироваться» или «перенастроиться» и адаптироваться к наличию гормонов, содержащихся в ПП так, чтобы со временем овуляция происходила чаще? Если да, то будущие испытания возможно покажут, что коэффициент прорывной овуляции увеличивается у женщин, принимающих ПП в течение более долгого времени.
Вполне вероятно, в будущем будет проведено исследование, которое определит коэффициент овуляции, основываясь на последовательных сериях УЗИ (хотя кому-то такое исследование может показаться неэтичным). Если объектом исследования станут женщины, принимающие слабодозированные пилюли дольше года, оно даст достоверную информацию о коэффициенте абортов у женщин-пользователей ПП.
Вопросы, касающиеся других контрацептивов
Вызывает ли аборт внутриматочная спираль (ВМС)?
Да, ВМС не препятствует овуляции и действует, изменяя выстилку матки женщины так, что вновь зачатый ребёнок не может имплантироваться в матке.
Признают ли группы, выступающие в защиту абортов, что ПП и ВМС действуют, вызывая ранний аборт?
Наиболее ярые сторонники абортов открыто признают абортивную сущность ПП и ВМС. Выступая перед Верховным Судом в 1989 году во время слушания дела Вэбстер против Центра Охраны Репродуктивного Здоровья на стороне сторонников абортов, г-н Франк Сусман сказал судье Энтони Скалиа: «Если Вы позволите мне, отвечая на Ваш вопрос, высказать предположение касательно причин… Наиболее распространённые формы того, что сегодня принято называть контрацепцией, ВМС и слабодозированыые противозачаточные пилюли, которые из всех доступных/существующих противозачаточных пилюль самые безопасные, обладают абортивным действием. В этом смысле их правильно назвать равнозначными».
Вызывают ли ранний аборт другие гормональные контрацептивы, такие как прогестины длительного действия?
Да, они вызывают аборт. Норплант, выпускаемый Wyeth-Ayerst, и Депо-Провера, производимый Pharmacia-Upjohn, изготавливают из искусственных прогестинов. Норплант состоит из левоноргестрела, а Депо-Провера – из медроксипрогестерона ацетата.
Депо-Провера – это прогестин длительного действия, который вводится внутримышечно раз в три месяца. Он широко используется несмотря на тот факт, что все испытания, проведённые как на животных, так и на людях, показали, что он по меньшей мере на 190 % увеличивает риск возникновения рака груди у женщин, принимающих его более 2 лет до достижения 25 лет.
Норплант – это искусственный прогестин, который состоит из набора силиконовых (резиниподобных) полосок, наполненных левоноргестрелом и имплантируемых под кожу плеча женщины. Они медленно высвобождают прогестин в тело женщины в течение более чем пяти лет. Было выяснено, что Норплант не препятствует овуляции в 44% женских месячных циклов. Помимо того, опыты на кроликах, проведённые Чангом, показали, что сперма свободно проникала в фаллопиевы трубы крольчихи – даже при высоких дозах прогестина. Сочетание высокого коэффициента прорывной овуляции и документально подтверждённого передвижения спермы к фаллопиевым трубам у животных позволяет предположить, что прогестины, такие как Норплант и Депо-Провера, допускают высокий процент оплодотворения и последующего прерывания беременности, т. е. аборта. Вероятно, этот показатель даже выше, чем у Противозачаточных таблеток.
Вызывают ли ранний аборт «пилюли на следующее утро» (посткоитальные контрацептивы) Постинор и ему подобные?
Препараты, принимаемые на следующий день после полового акта, состоят из высокодозированных противозачаточных гормонов, которые некоторые женщины принимали через один или два дня, думая, что могли забеременеть. Эти высокодозированные гормоны действуют как абортивные средства, делая тоньше эндометриальную выстилку матки и т. о. мешая зачатому ребёнку имплантироваться в неё. Экспериментальная модель на животных, описанная Кастро-Васкезом в 1971 году, продемонстрировала это действие в ходе экспериментов на крысах.
Женщинам, подвергшимся сексуальному насилию, в некоторых кабинетах неотложной помощи дают «гормоны». Они могут вызвать ранний аборт?
У женщины, которая приходит в кабинет неотложной помощи через несколько часов после изнасилования, зачатие могло уже произойти, а могло и не произойти. Сотрудники некоторых КНП дают такой женщине препарат высокодозированных прогестина и эстрогена, очень похожий на Постинор «пилюли на следующее утро». Исключение составляют католические больницы, врачи которых могут не дать «таблетку после изнасилования». Если овуляция и зачатие уже произошли, гормоны подействуют как абортивное средство; механизм действия тот же, что и у «абортивной экстренной контрацепции».
Так как не существует способа узнать, состоялось ли зачатие, некоторые врачи не прописывают своим пациенткам «таблетки после изнасилования».
Является ли причиной ранних абортов искусственное оплодотворение?
Все известные автору методы искусственного оплодотворения, будь то ЭКО (зачатие в пробирке), или ЗИФТ (перенос зиготы, т. е. эмбриона, в маточную трубу), или ГИФТ (перенос яйцеклеток вместе со сперматозоидами в маточные трубы), приводят к смерти многих зачатых детей при проведении процедуры. Только один из более чем 20 зачатых детей «выживает» в процессе ЭКО. Даже ГИФТ подразумевает смешение со сперматозоидами более чем одной яйцеклетки – ситуация, при которой очень велика вероятность многочисленных ранних абортов. Вдобавок к этим методам, не исключена возможность того, что у женщин, принимающих препараты для повышения фертильности, такие как Clomid® (кломифена цитрат, который действует, стимулируя яичники к «супер-овуляции»), также могут случаться ранние аборты. Некоторые исследования, но не все, подчеркивают, что этот препарат делает тоньше эндометрий, теоретически затрудняя имплантацию в него зачатого ребёнка.
Могут ли эстрогены, которые принимают женщины в пост менопаузе, вызывать ранние аборты?
Часто женщинам рекомендуют приступить к заместительной терапии эстрогенами, когда приближается менопауза. К сожалению, сейчас многие женщины приступают к заместительной терапии до того, как полностью теряют способность к овуляции. То есть, не всегда они находятся в подлинной менопаузе, и у них всё ещё периодически бывают менструации (перименопаузальные). Если женщина начинает принимать эстроген во время перименопаузы (время, когда месячные не прекратились полностью), она ещё может забеременеть, и у неё случится ранний аборт. Это необходимо сознавать, и если женщины хотят избежать этого, им не следует начинать гормональную заместительную терапию.
Существует, так же мнение, что гормональная заместительная терапия оказывает крайне неблагоприятное влияние на организм женщины в целом и приводит к серьёзным заболеваниям.
Почему термин «контрацептив» применяется по отношению к различным искусственным гормонам?
Гормональные таблетки, Норплант, Депо-Провера, ВМС, «препараты экстренной контрацепции», «таблетки после изнасилования» все по крайней мере иногда вызывают ранний аборт. Слово «контрацептив» постоянно цитируется, потому что все доказательства указывают на эти гормоны или процедуры как на абортивные средства. То есть они часто вызывают ранние аборты. Контрацепция технически означает «предотвращение зачатия». Несомненно, гормоны, упоминаемые в этой работе, являются причиной смерти зачатого ребёнка и их нельзя правильно назвать исключительно контрацептивами.
P.S. :
Как врач, я знаю, что принято применять какое-либо лекарство или процедуру, потому что так поступали предшественники. Каждому врачу просто невозможно заново «изобретать велосипед», решая, являются ли определённые процедуры или препараты оптимальными. К сожалению, когда человек осваивает какой-либо способ действия, он обычно продолжает променять его, потому что «так было всегда», а «новый взгляд» на «стандартные процедуры» приветствуется далеко не всегда. Известно, что практически все акушеры-гинекологи прописывают эти пилюли своим пациенткам в целях предупреждения беременности помимо других показаний. Проблема заключается в том, что акушерам-гинекологам, считающие себя противниками абортов, трудно быть непредвзятыми в споре по вопросу, являются ли Гормональная Контрацепция абортивным средством, так как эти врачи наиболее вероятно выписали тысячи рецептов на эти контрацептивы за свою карьеру. Если бы они признали их абортивное действие, им бы пришлось признать, что, возможно, они прервали жизнь тысяч крошечных детишек. Конечно, в таких обстоятельствах акушеру-гинекологу чрезвычайно трудно справедливо оценить абортивное действие оральных контрацептивов.
