Опыт сексуальных контактов почти каждая десятая жительница России приобретает в возрасте до 14 лет, каждая третья молодая женщина – к 16 годам. По данным официальной статистики, средний возраст первого полового акта колеблется в различных регионах Российской Федерации от 15,8±0,2 до 17,5±0,5 лет. Согласно данным социологического опроса старшеклассников по различным регионам России, 67% девушек спокойно относятся к ранним внебрачным половым сношениям, около 50% подростков, вступая в сексуальный контакт, не задумываются о возможности зачатия, в том числе и те, кто имеет теоретические знания о сексе, менструальном цикле, фертильном периоде и о последствиях незащищенного полового акта. В ряде случаев причина столь легкомысленного поведения кроется в ложном представлении о редком возникновении беременности при сексуальном раннем дебюте. Иные юные любовники, увлекшись эмоциями, надеялись на удачу. Результатом халатного отношения к своему репродуктивному здоровью является нежеланная беременность.
Коэффициент рождаемости у 15-19летних наших современниц в 2,5 раза выше, чем тридцать лет назад. Каждый десятый новорожденный ребенок в России появляется на свет у матери моложе 15 лет и чаще всего вне зарегистрированного брака. Причем беременность у 19% девушек возникает в результате первого в их жизни незащищенного полового акта.
Учитывая, что к 17 годам жизни 75% девушек имеют различные хронические соматические заболевания, а 18-5% имели или страдают теми или иными проявлениями патологии репродуктивной системы, роды для этой категории юных беременных оказываются серьезным испытанием. В структуре гинекологических заболеваний современных подростков, особенно с ранним сексуальным дебютом, превалируют воспалительные процессы половых органов. Нередко выявляемая у современных подростков врожденная неполноценность соединительной ткани и трофологическая недостаточность оказывается дополнительным фактором в патогенезе преждевременных родов, слабости родовой деятельности и прочих отклонений от физиологического течения беременности и родов у юных беременных.
Отрицательной и, к сожалению, превалирующей стороной проблемы беременности у юных женщин остаются аборты и их осложнения. Количество абортов среди юных россиянок в последние пять лет несколько снизилось с 252282 в 1996 г. до 194883 в 2000 г. на 1 млн. лиц моложе 19 лет. На долю юных женщин России приходится около 6% абортов. Несмотря на некоторую тенденцию к снижению частоты абортов, этот показатель остается одним из самых высоких среди экономически развитых стран, особенно в группе первобеременных юных женщин. В возрастной группе до 20 лет наблюдается самая высокая доля абортов, выполненных при сроке беременности более 12 недель. 14,9% юных женщин пытаются прервать беременность самостоятельно или с помощью частных лиц, употребляя недопустимые дозы и типы лекарственных препаратов (14,6%) либо подвергаясь криминальным внутриматочным вмешательствам (0,3%). Следует отметить, что частота осложнений после абортов у подростков в 2-2,5 раза выше, а материнская смертность в 5-8 раз выше, чем у женщин репродуктивного возраста (И.И. Гребешева,1998; В.Н. Серов и соавт., 1998; С.В. Захаров и соавт., 2000).
Не вызывает сомнения, что изменение ситуации возможно только путем совершенствования системы оказания специализированной образовательной и лечебной помощи детям и подросткам. Помочь разрешить эту проблему можно путем привития подрастающему поколению навыков ответственного отношения к вопросам семьи и сексуальных отношений, к планированию беременностей, гарантирующих рождение здорового ребенка и сохранение здоровья женщины. Не менее важным условием успешного решения этой проблемы является повышение образовательного уровня врачей, к которым обращаются подростки и молодежь, и тем самым увеличение численности безопасных докторов.
В целях повышения безопасности назначения средств и методов контрацепции в 1996 году ВОЗ были опубликованы рекомендации об их приемлемости. Согласно этим рекомендациям всех пользователей контрацепцией в соответствии с их состоянием можно распределить на 4 категории.
К категории I должны относиться лица, состояние которых позволяет пользоваться методом контрацепции без ограничений при любых обстоятельствах.
К категории II пользователи, у которых преимущества метода превышают теоретический и подтвержденный риск его использования. Подобным лицам метод контрацепции рекомендуется при условии обязательного последующего наблюдения врачом.
К категории III следует относить пользователей, которым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает преимущество. Исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средство недоступны или неприемлемы.
Категорию IV составляют лица, которым изза высокого риска расстройства здоровья противопоказано использование метода контрацепции.
Важно отметить, что вступление в силу этих рекомендаций, с одной стороны, дало возможность более гибко и четко выбирать метод защиты от нежеланного зачатия, с другой позволило существенно сократить список абсолютных противопоказаний к гормональной контрацепции.
Контрацепция у подростков
Не вызывает сомнения, что к контрацепции для сексуально активных подростков предъявляются наиболее строгие требования. В первую очередь это высокая, близкая к 100%, ее надежность. Важным требованием к контрацептивам является их хорошая переносимость и максимальная безопасность для здоровья подростка. Не менее ценным для юных потребителей является хорошая обратимость контрацепции, т.е. быстрое восстановление способности к зачатию после прекращения ее применения. Определенное значение имеют доступность, конфиденциальность, экономическая выгода от приобретения контрацептивов и некоторые другие критерии социального и личного характера.
Для оценки надежности (эффективности) средств и методов контрацепции, как известно, используется индекс Перля, равный количеству неожиданных беременностей, которые возникли у 100 женщин, использующих данный метод контрацепции за 12-месячный период.
В настоящее время на фармакологическом рынке России представлен широкий спектр средств и методов контрацепции. Существующие методы контрацепции принято подразделять на естественные, или биологические, барьерные (механические или химические), внутриматочные, гормональные и хирургические.
Естественные методы
Суть большинства естественных методов заключается либо в прерывании сексуального контакта, либо в воздержании от половых сношений в фертильные, то есть опасные с точки зрения зачатия, периоды жизни женщины. По данным анонимного анкетирования (Е.А. Богданова и соавт., 1995), не менее 1/3 юных женщин при первом сексуальном контакте полагались на прерванный половой акт, спринцевания или календарный метод. Приобретя некоторый сексуальный опыт, юные женщины, к сожалению, не становились более опытными и информированными в вопросах выбора контрацепции. В результате каждая третья сексуально активная юная женщина имела в анамнезе по крайней мере одну беременность и каждая пятая аборт (С.В. Захаров и соавт., 2000). Объяснением этому является низкая эффективность естественных методов защиты от нежелательной беременности. Теоретический индекс Перля у естественных методов контрацепции составляет 9 на 100 женщин/лет. Однако процент реальных контрацептивных неудач у женщин, использовавших календарный метод, колеблется от 14 до 50, цервикальный метод от 6 до 40, симптотермальный метод от 2 до 16. Индекс Перля для партнеров, применяющих прерванный сексуальный контакт, достигает 30 на 100 женщин/лет (А.Н. Стрижаков и соавт.,1996).
Барьерные методы
Существенно не отличается от них по надежности использование барьерных методов контрацепции. Теоретический и реальный индексы Перля у женщин, использующих спермициды, равны 3 и 21, у пользующихся внутривлагалищными губками или пленками 14 и 30, презервативами 2 и 12, женскими диафрагмами 6 и 18, шеечными колпачками 4 и 17 на 100 женщин/лет соответственно (Э.К. Айламазян,1997). В целях увеличения контрацептивной эффективности возможно сочетанное применение механических и химических барьерных средств контрацепции, что обеспечивает уменьшение теоретического и реального индексов Перля до 1 и 5 на 100 женщин/лет соответственно. Молодые люди, имеющие редкие, нерегулярные половые сношения, могут успешно применять сочетание этих средств.
Следует отметить, что презервативы и спермициды имеют ряд важных преимуществ перед другими методами и средствами контрацепции. Барьерные методы являются единственными высоконадежными средствами защиты от заражения инфекциями, передающимися половым путем. Кроме того, механические и химические контрацептивы оказались эффективной мерой профилактики рака шейки матки, в развитии которого доказана роль вирусов, например, папилломы человека. Входящий в состав презервативов и ряда спермицидов ноноксинол9 вызывает гибель трихомонад, гонококков, хламидий, микоплазм, бледной трепонемы, многих вирусов, в том числе герпеса, гепатита В, иммунодефицита и папилломы человека.
Достоинства барьерной контрацепции позволили рекомендовать ее в качестве обязательной меры безопасности при половых сношениях со случайными партнерами или при наличии нескольких партнеров. В этой связи необходимо отметить преимущество использования презервативов в сочетании с любым высокоэффективным средством и методом контрацепции. Одним из вариантов подобного сочетания является так называемый двойной голландский способ защиты сексуальных партнеров. Метод заключается в одновременном использовании презервативов и комбинированных оральных контрацептивов (КОК), что обеспечивает надежное предохранение женщины от нежелательной беременности и обоих партнеров от инфекций, передающихся половым путем.
Внутриматочные средства
Использование внутриматочных средств (ВМС), в быту называемых спиралями, у подростков ограничено риском возникновения внематочной беременности и прогрессирования воспалительных заболеваний внутренних половых органов, частотой нерегулярных менструаций, полименореи и дисменореи, высокой возможностью экспульсий ВМС.
Хирургическая стерилизация
Добровольная хирургическая стерилизация (как женская, так и мужская) в нашей стране разрешена лицам не моложе 35 лет. Во избежание возможных судебных исков следует строго придерживаться этих юридических критериев, даже при настойчивых просьбах родственников умственно отсталых, психически и физически ущербных подростков, имеющих половые сношения.
Гормональная контрацепция
Гормональная контрацепция у подростков имеет несомненные преимущества. По надежности она приближается к женской стерилизации. Ожидаемый и реальный индексы Перля при использовании гормональной контрацепции мало различаются. Современные гормональные контрацептивы в большинстве случаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, углеводный обмен, параметры гемостаза, но обладают выраженными благоприятными неконтрацептивными свойствами. Однако до сих пор гормональную контрацепцию использует не более 10% юных женщин, тогда как знают о таком способе защиты от беременности почти все сексуально активные подростки. Они не желают применять гормональные препараты, ссылаясь на мнение о вреде для здоровья и на относительную дороговизну метода. Не меньшее значение имеет неполное или негативное информирование подростков о подобном методе контрацепции.
Гормональные препараты можно рекомендовать, как экстренную меру предупреждения беременности и в качестве постоянного высоконадежного способа контрацепции и планирования деторождения. Доказано, что вероятность зачатия в результате так называемого неприкрытого совокупления колеблется от 3 до 26% в течение всего менструального цикла и от 7 до 30% в периовуляторные дни (В.Н. Серов, С.В. Пауков, 1998).
Экстренная контрацепция
Экстренная (посткоитальная, аварийная, пожарная) контрацепция показана при изнасиловании, незащищенном половом сношении (коитусе). Ее целесообразно использовать в случаях неправильного расчета фертильного периода, неудачного исхода прерванного сексуального акта, экспульсии ВМС, наличия сомнений в целости либо при смещении барьерного средства контрацепции, грубого нарушения последовательности приема гормональных контрацептивов.
В настоящее время применяется метод прогестагенной атаки высокими дозами гестагенов (постинор, в таблетке которого содержится 750 мкг левоноргестрела) и метод Юзпе с использованием комбинированного орального контрацептива. Оба метода рекомендуется применять не позднее чем через 72 часа после «неприкрытого» полового акта с интервалом между приемами в 12 часов. Эффективность метода с учетом соблюдения всех описанных выше правил составляет 96-98%, но снижается до 47% при его использовании 3-4 раза в год. По результатам исследования ВОЗ, эффективность и переносимость постинора оказалась выше, чем метода Юзпе.
Прогестагенные контрацептивы
Постоянное применение прогестагенных контрацептивов у юных женщин, не кормящих грудью младенцев, обоснованно ограничено. Использование чистых прогестагенных препаратов обеспечивает менее надежную защиту от беременности по сравнению с КОК, но обусловливает высокий риск появления нерегулярных кровотечений и скудных кровяных выделений, развития внематочной беременности и фолликулярных кист яичников. Кроме того, недостатком оральных прогестагенных контрацептивов является быстрая элиминация препарата (в течение 1924 часов), что требует строгого соблюдения ежедневного режима приема таблеток. Прием препаратов, содержащих левоноргестрел, линестренол или норэтистерон, может сопровождаться прибавкой массы тела, усилением угревой сыпи и увеличением гирсутизма у девочекподростков, что связано с остаточными андрогенными свойствами подобных дериватов С19-нортестостерона.
У инъекционных прогестагенов (депопровера) и имплантов дополнительным недостатком, ограничивающим их применение юными женщинами, является задержка восстановления фертильности до 9-10 месяцев для инъекционных прогестагенов и до 12-18 месяцев для имплантов. Пролонгированные препараты, несмотря на описанные выше недостатки, имеет смысл рекомендовать социально неблагополучным девочкамподросткам, в том числе злоупотребляющим алкоголем, наркотиками, находящимся в заключении.
Комбинированные оральные контрацептивы
Наиболее приемлемой мерой постоянной гормональной контрацепции у сексуально активных подростков Всемирной Организацией Здравоохранения и Международной ассоциацией детских и подростковых гинекологов признаны комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие малые дозы этинилэстрадиола (2030 мкг) и прогестагенов так называемого третьего поколения.
Любой из современных КОК эффективно подавляет овуляцию и может быть использован для защиты от беременности, в том числе сексуально активными подростками. Однако стремление предоставить юным женщинам не только наиболее надежный, но и наиболее приемлемый КОК с улучшенными клиникофармакологическими характеристиками дает полное право рекомендовать для начинающих половую жизнь подростков монофазные микродозные контрацептивы с прогестагенами третьего поколения. Особенностью организма подростков являются, как правило, умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувствительность рецепторного аппарата органовмишеней и относительный дефицит прогестерона. Поэтому сексуально активным подросткам чаще всего сразу подходят препараты с низким содержанием эстрадиола и выраженными гестагенными свойствами.
Преимущества микродозных КОК заключаются в снижении риска эстрогенозависимых побочных эффектов (тошнота, задержка жидкости, нагрубание молочных желез, головные боли), отсутствии клинически значимого влияния на свертываемость крови, возможности использовать их женщинами любого репродуктивного возраста, начиная с менархе, так же как и женщинами, включенными в III категорию пользователей.
В России зарегистрированы фармакологические препараты, в состав которых включен дезогестрел (Новинет, Регулон, Марвелон, Мерсилон и Тримерси), гестоден (Фемоден и Логест), норгестимат (силест) и диеногест (Жанин).
Среди современных прогестагенов заслуженное доверие врачей и пациентов получили КОК, прогестагенный компонент которых представлен дезогестрелом. Компания Гедеон Рихтер предлагает на российском рынке дезогестрелсодержащие препараты Регулон и Новинет. Активный метаболит дезогестрела (3кетодезогестрел) имеет высокое сродство к прогестероновым рецепторам при низкой степени взаимодействия с рецепторами андрогенов, что обеспечивает его выраженную селективность. Дезогестрел в комплексе с минимизированной дозой этинилэстрадиола (30 мкг в Регулоне и 20 мкг в Новинете) в составе КОК воздействует многогранно: через торможение выброса ЛГ гонадотрофами гипофиза, через подавление синтеза андрогенов яичников, через блокаду активности ферментов конверсии тестостерона в его более активный метаболит. Это свойство обусловливает антиандрогенный эффект препаратов Регулон и Новинет в отношении кожи, волос и ногтей.
Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей КОК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся физиологическим, а не патологическим процессом. Интересно отметить, что длительное использование КОК в течение интергенетического интервала и наличие желанного количества беременностей создает условия функционирования репродуктивной системы, аналогичные таковым у женщин, никогда не предохранявшихся от беременности и имеющих 10-12 вскормленных грудью детей. Последний вариант репродукции мало приемлем для современной стадии развития общества, несмотря на то, что считается наилучшим способом профилактики возникновения рака яичников, эндометрия и молочных желез.
Именно поэтому существующее до сих пор мнение об опасности длительного, без перерывов на 2-4 месяца, применения гормональной контрацепции, не только малообоснованно, но и вредно. Во время перерывов нежелательная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины. Наоборот, вполне правомерна точка зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КОК без перерывов так долго, пока существует потребность в контрацепции. По данным ряда исследователей, благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливалось по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов был выражен гораздо сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте. Частота последующего бесплодия у женщин, применяющих КОК, оказалась в сотни раз меньшей, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции.
В процессе приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов до стадии малых и больших зреющих. На фоне приема КОК часть зреющих фолликулов атрезируется, но часть, как правило, наиболее генетически полноценных, сохраняется до момента отмены препарата. Благодаря этому применение КОК предотвращает спонтанные аборты по причине анеуплоидии.
Многие осложнения и побочные эффекты КОК, которыми обладали препараты первого и второго поколений, практически не встречаются при использовании последнего поколения оральных контрацептивов (Новинет и др.). В соответствии с этим риск развития известных ранее осложнений, связанных с использованием КОК, при приеме препаратов последнего поколения выглядит несущественным, а преимущества очевидны. Так, например, высокоэффективная защита от нежелательной беременности позволяет юной женщине завершить образование или изменить свой социальный статус с наибольшей для себя пользой. Улучшение экономического и социального статуса позволяет более осмысленно подойти к вопросу планирования деторождения.
Использование КОК позволяет иметь хорошее самочувствие вне зависимости от дней менструального цикла. У подростков, принимающих КОК, регулируется ритм менструаций, ослабляются или исчезают проявления предменструального синдрома и дисменореи, прекращаются овуляторные боли, уменьшается объем менструальной кровопотери, и что не менее значимо для подростка уменьшаются проявления юношеской гиперандрогении.
Функционирование яичников в условиях лекарственной блокады овуляции при приеме КОК наполовину снижает частоту развития рака яичников и на 60% рака эндометрия, причем риск развития рака половых органов прогрессивно снижается с увеличением продолжительности приема гормональных контрацептивов. Следует отметить значительное уменьшение риска внематочной беременности, частоты развития кист яичников.
Прием КОК, содержащих прогестагены третьего поколения, может способствовать сокращению проблем с молочными железами. В настоящее время сформировано и научно обосновано мнение специалистов об отсутствии значимого увеличения риска рака молочной железы на фоне приема и после отмены КОК, даже у женщин, принимавших КОК, начиная с менархе и до первой доношенной беременности. У женщин, принимающих КОК, ниже частота доброкачественных заболеваний молочных желез и мастодинии, чем у женщин, не использующих гормональную контрацепцию.
Прогестагены последнего поколения отличаются высокой степенью безопасности в отношении развития сердечнососудистых заболеваний, что дает возможность применять их у юных женщин с пороками сердца, сахарным диабетом, варикозной болезнью и тромбофлебитами в анамнезе, у подростков, перенесших операции на сосудах и сердце, страдающих нарушением липидного обмена.
Многогранность клинического действия КОК позволяет считать их препаратами первого выбора для защиты от нежелательной беременности у сексуально активных подростков. Важно, однако, помнить, что любая контрацепция у сексуально активных подростков лучше аборта, риска развития осложненной беременности, а также рождения нежеланных детей.
