История, культура и религия
Хотя большинство людей думают, что обрезание появилось вместе с исламом или иудаизмом, эту или схожие с ней процедуры выполняли и намного раньше — вероятно, пятьдесят и даже семьдесят тысяч лет назад. О причинах таких давних вмешательств учёные продолжают спорить. Не исключено, что в жарком и сухом климате (в странах вроде Египта, Мексики, центральной части Австралии) обрезание служило профилактикой болезней, связанных с попаданием под крайнюю плоть песчинок. За 2000 лет до нашей эры появился уже обряд, который в будущем будут проводить последователи авраамических религий. Считается, что тогда жил описанный в священных текстах Авраам: его жене Саре не удавалось забеременеть, и глас свыше приказал мужчине сделать обрезание. Беременность наступила вскоре после этого — и сейчас историки утверждают, что проблемой Авраама был фимоз, чрезмерное сужение крайней плоти, не позволяющее обнажить головку пениса.
Среди мусульман обрезание также стало универсальной практикой, хотя в Коране на его счёт предписаний нет — основным доводом в пользу процедуры (помимо самой традиции) является улучшение гигиены: «чистота» во всех её проявлениях — фундаментальный аспект ислама. В Америке циркумцизию (синоним «обрезания») практиковали ещё до Колумба, потом в Южной Америке процедура стала редкостью, а вот в США вошла в рутинную медицинскую практику. Сейчас большинство обрезанных мужчин — это люди, рождённые либо в США, либо в мусульманских семьях.
ЗАЧЕМ НУЖНА КРАЙНЯЯ ПЛОТЬ — точно никто не знает. Поскольку у эмбриона набор мужских или женских половых органов развивается из одних и тех же «зачатков», то головку и ствол полового члена считают аналогом клитора, а крайнюю плоть — аналогом половых губ. Вероятнее всего, в ходе эволюции человека она служила защитой от внешней среды. В животном мире крайняя плоть есть только у приматов.
Считается, что до 38 % мужчин в мире прошли через процедуру обрезания, в исламских странах этот показатель достигает почти 100 % — но близится к таковому и, например, в Нигерии, где половина населения исповедует христианство. В США обрезаны 71 % мужчин, в Великобритании, Австралии и Бельгии — больше 20 %, в России — порядка 11 %. Подробную информацию по разным странам можно увидеть на опубликованной недавно карте, где распространённость обрезания отображена разными цветами. По словам Вигена Малхасяна, в России процедура выполняется чаще всего по показаниям, которые включают фимоз, остроконечные кондиломы, склерозирующий лишай, рецидивирующий баланопостит.
Европа против Америки
В 2010 году в США обрезание делали почти шестидесяти процентам новорождённых мальчиков, а среди взрослых американцев обрезаны три четверти. Сейчас распространённость процедуры чуть снизилась: раньше её делали по умолчанию и воспринимали как нечто вроде вакцинации, но в 1999 году вышли новые рекомендации, где говорилось, что аргументы «за» окончательно не перевешивают аргументы «против» — и возможность принимать решение предоставили родителям. В 2012 году Американская академия педиатрии выпустила ещё один свод рекомендаций, где сказано, что «хотя медицинская польза не так велика, чтобы рекомендовать рутинное обрезание всем новорождённым мальчикам, польза обрезания достаточна, чтобы обосновать доступ к процедуре для семей, которые хотят её провести, и оплату этой процедуры третьей стороной».
Учитывая такую высокую распространённость обрезания, многие родители соглашаются на него даже не из медицинских соображений, а для того, чтобы ребёнок не отличался от других и чтобы над ним не смеялись. Малхасян добавляет, что и при возникновении каких-либо заболеваний американские доктора действуют более решительно и проводят обрезание чаще и раньше, чем европейские коллеги. Вид полового члена без крайней плоти стал для американцев настолько привычным, что исказились представления о нормальной анатомии: по данным одногоисследования, менее чем в трети из 90 американских медицинских учебников пенис изображён интактным.
КРАЙНЯЯ ПЛОТЬ — это складка из мягких тканей, покрывающая часть полового члена и его головку; она состоит из кожи, слизистой оболочки, сосудов, нервных окончаний и мышечных волокон. Среди анатомов нет единого мнения о том, где оканчивается крайняя плоть и начинается кожа ствола пениса.
В Европе при этом обрезание гораздо менее распространено — пожалуй, это одно из самых выдающихся различий в медицинской практике двух регионов, придерживающихся принципов доказательной медицины. Не исключено, что так сложилось в том числе из-за разных систем финансирования: если в США за многое платят частные страховые компании, то в Европе здравоохранение чаще лежит на плечах государства, а бюджеты более низкие.
Этичность
В 2012 году в Германии был наложен запрет на процедуру обрезания без информированного согласия ребёнка — это привело к протестам со стороны последователей ислама и иудаизма (в Германии около четырёх миллионов мусульман и 120 тысяч иудеев). Обе стороны аргументируют свою позицию вопросами этики: нехорошо выполнять необратимые модификации тела ребёнка (если они не направлены на немедленное спасение жизни), но нехорошо и вмешиваться в свободу вероисповедания, не позволяя людям практиковать в целом безопасное вмешательство. Через три месяца после запрета он был снят и врачам разрешили выполнять ритуальное обрезание.
Сейчас возможность полного запрета циркумцизии
обсуждается в Дании: соответствующая петиция собрала 50 тысяч голосов и парламент страны должен провести дискуссию по вопросу и голосование. Аргументы те же: с одной стороны, невозможность получить информированное согласие у маленького ребёнка, с другой — вмешательство в религиозную практику жителей страны.
ВОПРОС О НЕОБХОДИМОСТИ обрезания остаётся спорным, и ему посвящены несколько документальных фильмов, в том числе «Cut: Slicint Through the Myths of Circumcision» и «American Circumcision». Противники обрезания называют себя интактивистами (от intact — «интактный, невредимый, в полной сохранности»). На их стороне аргументы о том, что и гигиена, и возможности профилактики инфекций сейчас намного лучше, чем тысячи лет назад, то есть медицинским или гигиеническим аспектами вмешательство оправдать нельзя. Некоторые приравнивают обрезание к калечащим операциям на половых органах. Среди селебрити интактивисты тоже есть: это Кэмерон Диас, Рассел Кроу и Алисия Сильверстоун.
Полный бан, как известно по опыту с запретом абортов, приводит к тому, что операции начинают выполняться подпольно, часто непрофессионалами и в совершенно неподходящих условиях. Виген Малхасян отмечает, что и в России ритуальное обрезание, к сожалению, порой делается в мечетях, синагогах и даже на дому. Хотя эту операцию нельзя назвать очень сложной и обычно всё протекает нормально, нельзя сравнивать её и с маникюром или проколом ушей: организм ребёнка может патологически отреагировать, например, на анестезию. В хирургическом кабинете медицинского учреждения будет доступ к средствам экстренной помощи, а на дому риск намного больше.
Официальные представители религий, безусловно, не хотят ассоциаций с криминальным обрезанием. В Московском еврейском общинном центре есть отдел обрезания, где этот обряд (он называется брит-мила) проводит раввин с медицинским образованием. После трагического случая (трёхлетний мальчик погиб после выполненного на дому обрезания) Духовным управлением мусульман также было рекомендовано делать эту операцию только в медицинских учреждениях.
Здоровье
Как отмечает Малхасян, большинство медицинских данных сейчас поддерживают пользу обрезания, а аргументом против остаётся лишь риск осложнений; они возникают редко и ещё реже бывают серьёзными, а в большинстве случаев легко проходят и не требуют повторных вмешательств. Сейчас есть доказательства того, что обрезание обладает защитным эффектом и снижает риск множества инфекций.Например, результаты метаанализа трёх рандомизированных исследований, проведённых в Уганде, Кении и ЮАР с 2002 по 2006 год, показали, что обрезание у гетеросексуальных мужчин снижает риск инфицирования ВИЧ на 38–66 %. В поверхностных слоях слизистой оболочки пениса содержится много клеток Лангерганса и Т-лимфоцитов CD4/CD8 — это мишени, которые атакует ВИЧ. После обрезания слизистая головки полового члена грубеет, становится менее подверженной микротравмам и затрудняет проникновение вируса. Поэтому и крупные эксперты, и такие организации, как ВОЗ и ЮНЭЙДС (объединённая программа ООН по вопросам ВИЧ и СПИД), рассматривают обрезание как перспективный метод профилактики ВИЧ-инфекции и других передающихся половым путём заболеваний.
СТОИМОСТЬ ОБРЕЗАНИЯ в частных клиниках Москвы составляет от 8 до 15 тысяч рублей. В США, если процедура не покрывается страховкой, она может стоить от 150 (для новорождённого) до 3 тысяч долларов (для взрослого мужчины, под наркозом), в Англии — от 150 до 500 фунтов.
Другой опаснейший вирус — это ВПЧ, и обрезание связано с более низкой распространённостью инфицирования его онкогенными типами. ВПЧ — главный фактор риска рака шейки матки и (наряду с фимозом) рака полового члена, обрезание снижает риск этих опухолей у мужчин и их партнёрш. Это подтверждают и крайне низкие показатели рака пениса в таких странах, как Израиль, где большинство мужчин обрезаны. В систематическом обзоре шестидесяти публикаций, сделанном в 2017 году, было отмечено, что у партнёрш обрезанных мужчин снижен риск дисплазии и рака шейки матки, хламидиоза и сифилиса.
Обрезание также показано людям с частыми, повторяющимися воспалениями головки полового члена (баланитами): известно, что содержимое пространства между головкой и крайней плотью является питательной средой для микроорганизмов. Это было подтверждено в исследовании микрофлоры головки пениса до и после обрезания. В метаанализе 2006 года было доказано, что обрезание связано с гораздо меньшим риском сифилиса, мягкого шанкра и инфекции вирусом герпеса. В исследовании 2010 года было подтверждено, что обрезание снижает риск инфицирования вирусом герпеса 2-го типа на 28 %, в группе обрезанных мужчин была ниже и заболеваемость трихомониазом и хламидиозом. Наконец, процедура снижает риск не только инфекций, передающихся половым путём, но и обычных инфекций мочевыводящих путей (цистита и уретрита), в том числе у маленьких детей.
Секс
Чаще всего обрезание делается в детстве, и сравнить сексуальную жизнь до и после могут только те, кто решился на него во взрослом возрасте — по медицинским причинам, из эстетических соображений или после перехода в другую религию. В публикации Vice четверо мужчин рассказывают о своём опыте — и лишь один из них говорит, что недоволен результатом. Во взрослом возрасте процедуру провести сложнее (если у младенца она занимает не больше минуты, то для взрослого мужчины это операция на 30–45 минут), а процесс заживления занимает больше времени. К тому же из-за спонтанных эрекций швы могут причинять сильную боль.
Тем не менее чаще всего перенёсшие обрезание во взрослом возрасте мужчины рассказывают, что качество сексуального удовольствия не страдает, хотя ощущения меняются: стимуляция головки пениса становится более всесторонней, несмотря на постепенное снижение чувствительности после начального резкого повышения. Психолог, сделавший обрезание лишь в сорок лет, рассказал австралийскому изданию MyBodyandSoul, что в детском и подростковом возрасте чувствовал себя некомфортно в раздевалках из-за непохожести на других; к тому же, по его словам, поддерживать хороший уровень гигиены без обрезания гораздо труднее. Он отмечает, что его жизнь стала гораздо проще, а в плане сексуального удовольствия ничего не изменилось.
В СТРАНАХ АФРИКИ обрезание часто проводится непрофессионалами и в неадекватных санитарных условиях, что приводит к тяжёлым осложнениям. Дизайнер Laduma Ngxokolo разработал наборы для обрезания, помогающие обезопасить мальчиков от инфекций и воспалений. В набор входят одноразовые перчатки, антисептические средства, стерильные повязки и информационные буклеты.
Сексуальная жизнь до и после обрезания — предмет многих исследований и научных анализов. В Кении было проведено рандомизированное контролируемое исследование с участием почти трёх тысяч мужчин, половине из которых обрезание выполнили в начале исследования, а остальным — через два года, в течение которых шло наблюдение за всеми участниками. Оказалось, что обрезание не только не приводило к сексуальной дисфункции, но и повышало чувствительность пениса и способствовало достижению оргазма. В другом крупном исследовании, проведённом в той же стране, выводы были аналогичными: обрезание не ухудшает и даже может улучшать сексуальную жизнь.
У мужчин, живущих в Великобритании, также не отмечено какого-либо негативного влияния обрезания на сексуальную функцию. Наконец, в 2013 году вышел крупный систематический обзор публикаций на эту тему, авторы отобрали тридцать шесть статей, описывающих исследования с участием более чем 40 тысяч мужчин. Данные самого высокого качества подтвердили, что обрезание не оказывало неблагоприятного влияния на сексуальную функцию, чувствительность, ощущения во время секса или удовлетворённость.
