ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Пупочные грыжи у детей составляют, по данным Н. В. Шварца (1935), 12—15 % к общему количеству грыж, по С. Я. Долецкому —3,8 %. Чаще они наблюдаются у девочек, развиваются преимущественно до 10-летнего возраста, обычно имеют незначительную величину и только в исключительных случаях достигают больших размеров.

В развитии пупочных грыж имеет значение неполноценное прикрытие пупочной фасцией пупочного кольца с образованием слабого участка, предрасположенного к выпячиванию брюшины. Развитие пупочных грыж при недоношенности, гипотрофии, рахите связано с последующим ослаблением брюшной стенки в целом и пупочной области в частности. Различные заболевания детского возраста, связанные с повышением внутрибрюшного давления при кашле, натуживании, коклюше, бронхопневмонии, фимозе, дизентерии, запорах, способствуют расширению пупочного кольца, и начальная степень выпячивания брюшины увеличивается, образуя грыжевой мешок с воротами на уровне малоподатливых к расширению плотных краев пупочного кольца. В грыжевой мешок пупочных грыж у детей чаще входят сальник и тонкий кишечник.

Ущемление пупочных грыж у детей встречается редко, тем не менее необходимо тщательное наблюдение за ребенком при заболеваниях, связанных с повышением внутрибрюшного давления, и особое внимание к поведению ребенка и жалобам его на боли в животе, которые могут быть связаны с метеоризмом, различными нарушениями функций кишечника, а также сращением сальника с грыжевым мешком, что у детей наблюдается весьма редко.

При жалобах на боли в животе и в области пупочной грыжи нельзя забывать и о возможности развития аппендицита, клиническая картина которого не всегда бывает ясной.

Наблюдения требуют дети, предъявляющие жалобы на коликообразные боли в животе; при жалобах на боли всегда необходимо осматривать пупочное кольцо, ощупывать его и при наличии изолированной болезненности проводить повторные осмотры. Пупочное кольцо обычно хорошо прощупывается, и в положении лежа определяются гладкие края его. Одновременно с расширением пупочного кольца наблюдается некоторое расхождение прямых мышц живота. Это расхождение хорошо определяется в горизонтальном положении при поднимании головы и туловища, когда прямые мышцы живота сокращаются, оформляя края расхождения и выпячивание. При правильном развитии ребенка пупочное отверстие обычно к 2—3 годам постепенно уменьшается в размерах и тем самым устраняются возможности дальнейшего выпячивания — грыжевого мешка. В этом возрасте оперативное лечение применяется редко и показано только при наличии прогрессирующего увеличения выпячивания или ущемления. Выжидательная тактика является обоснованной.

Применение бандажей при пупочных грыжах с механическим прижатием пупочного кольца ранее считалось вполне целесообразным мероприятием. В дальнейшем наблюдения показали, что длительное ношение бандажа ведет к атрофии тканей в области пупочного кольца. Бандаж легко сползает, вызывает раздражение кожи.

С. Д. Терновский считает применение бандажей при пупочных грыжах не только ненужным, но даже вредным. При малых пупочных грыжах целесообразно сближать кожу в области пупочного кольца полосками липкого пластыря, что обеспечивает равномерное давление на область пупка. Наложенные полоски липкого пластыря не должны переходить за переднюю подмышечную линию. Повязку из липкого пластыря можно не менять более недели. Ребенка можно купать, не снимая повязки. Для укрепления брюшного пресса рекомендуется гимнастика. У детей старше 4—5 лет применять липкопластырную повязку нецелесообразно, так как закрытие пупочного кольца в этом возрасте наблюдается редко.

Операции при пупочных грыжах у детей  

С. Д. Терновский (1959) обращает внимание на необходимость в каждом случае выяснить показания к операции и не расширять их, даже при простых операциях у маленьких детей, особенно до 2 лет.

Пупочные грыжи у детей обычно не достигают больших размеров, что облегчает операцию, которая производится преимущественно под эфирным наркозом. При небольших пупочных грыжах целесообразен способ Лексера (Lexer). Проводят продольный или овальный разрез кожи, обнажают грыжевой мешок и выделяют шейку. После вскрытия мешка и осмотра его полости прошивают шейку у основания и перевязывают ее на обе стороны. После погружения культи накладывают кисетный шелковый шов на апоневроз белой линии. Рекомендованное Лексером наложение проволочного шва в настоящее время не применяется.

Рис. 27. Операция при пупочной грыже (Spitzy).

Наиболее распространенным и простым способом является операция Шпици (Spitzy), при которой кожный разрез в виде полукруга проводится у основания грыжевого выпячивания снизу. Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, выделяют шейку грыжевого мешка (рис. 27, а), а дно мешка остается спаянным с кожей пупка (рис. 27, б). После осмотра мешка шейку его прошивают шелковым или кетгутовым швом, который завязывают на обе стороны. Часть дна грыжевого мешка, прилегающего к коже пупка, иссекают. На края апоневроза накладывают узловые шелковые швы (3—4), после чего зашивают кожу. При этой операции пупок остается, что имеет косметическое значение. Для восстановления кожной втянутости пупка можно наложить 2—3 тонких шва на оставшийся участок отсеченного грыжевого мешка с фиксацией их к апоневрозу белой линии.

При достаточной ширине белой линии у более взрослых детей операцию можно дополнить удвоением апоневроза по Дьяконову—Мейо—Сапежко.