Язва бурули
Общие сведения
Патологические процессы кожи с образованием язв являются распространенной группой заболеваний в странах тропиков и субтропиков. Механизмы их развития и клинические проявления являются разнообразными, что представляет собой непростую задачу для врачей‑дерматологов. Несмотря на то, что данная группа патологий многообразна, все же среди них можно выделить особую разновидность заболеваний, вызываемых микобактериями и являющихся значительно более распространенными по сравнению со всеми прочими.
Причины возникновения и механизмы развития . Научное название возбудителя, вызывающего данную патологию, – Mycobacterium ulcerans. В среднем размеры данного возбудителя колеблются в пределах от 2,1 × 0,28 до 2,8 × 0,33 мкм. Если их окрасить специальными химическими красителями и рассматривать под микроскопом, то можно увидеть, что данные бактерии расположены поодиночке либо группами, иногда в цепочку, напоминая по своему внешнему виду четки. Форма возбудителей продолговатая, причем в группах они всегда расположены по отношению друг к другу параллельно. Количество микробных клеток в одной группе может достигать 100 и более. Возбудитель ни при каких условиях не способен к образованию спор и капсул. Бактериальные клетки не обладают подвижностью. Они являются очень устойчивыми во внешней среде и не погибают при действии на них растворами спиртов и щелочей. При просвечивании ультрафиолетовыми лучами обладают способностью к свечению. Наиболее хорошо микобактерии растут и размножаются при температуре окружающей среды +32–34 °С. Существуют всегда только в присутствии кислорода, в бескислородной среде довольно быстро погибают. При посеве колонии возбудителей на какую‑либо питательную среду они растут медленно и с трудом, что является существенной проблемой в отношении диагностики заболевания.
Достаточно большой проблемой в отношении болезни Бурули является выявление источников заражения человека, так как последние до настоящего момента не были обнаружены. Неизвестными также являются и механизм заражения, пути проникновения патогенных бактерий в организм. В настоящее время наиболее распространенной является теория, согласно которой заражение человека происходит от больных животных при участии кровососущих насекомых, которые в данном случае являются переносчиками инфекции. Заболевание может поражать население, относящееся к самым различным возрастным группам, однако наиболее часто заболевают дети младшего возраста. Также до настоящего времени остается открытым вопрос в отношении иммунитета к мико‑бактериям. Механизмы его формирования и его стойкость не изучены. Основными странами, в которых регистрируются вспышки инфекции, являются Уганда, Нигерия, Заир, страны Азии, США, Австралия.
Наиболее часто проникновение бактерий в организм, предположительно, происходит через поврежденные кожные покровы. Именно в этом месте в первую очередь развивается омертвление кожи, подкожного слоя жира, а иногда и некоторых других тканей. В итоге на коже появляется довольно глубокая и большая по площади язва. Вокруг участка омертвления кожи всегда развивается участок воспаления. В области дна и нависающих краев язвенного дефекта происходит значительное разрастание поверхностных слоев кожи, что является своеобразной защитно‑компенсаторной реакцией.
Существует ряд факторов, которые сами непосредственно не приводят к развитию заболевания, но могут значительно этому способствовать. К таковым относят: недостаточное питание и, следовательно, недостаточное поступление в организм белков (причиной чего также может быть диета с недостаточным содержанием белковых веществ), витаминов А и группы В , нарушения обмена веществ в организме, особенно обмена воды и некоторых важных солей, наличие в организме хронических тяжело протекающих очагов инфекции, а также заболеваний паразитарного происхождения (глистных болезней, амебиаза, лямблиоза и др.).
Признаки заболевания . При расспросе больного он может указывать на предшествующую частую травматизацию кожных покровов в области открытых участков тела, что может быть связано, например, с профессиональной деятельностью заболевшего. У детей травмирование кожи происходит часто, что является еще одним фактором, ответственным за более частое развитие патологии в детском возрасте. В течении заболевания всегда имеется скрытый период, однако его продолжительность пока не установлена. В самом начале заболевания на месте внедрения возбудителей в кожу образуется ее уплотнение, несколько возвышающееся над уровнем здоровых кожных покровов и имеющее несколько более интенсивную окраску за счет избыточного отложения кожного пигмента меланина. При ощупывании этого уплотнения каких‑либо болезненных ощущений чаще всего не наблюдается. Общее состояние больного не страдает: самочувствие его остается удовлетворительным, температура тела – нормальной, что нехарактерно для бактериальных заболеваний и является специфической особенностью данной патологии. Язва образуется только по прошествии нескольких дней от начала заболевания. Ее контуры достаточно четкие, неправильной формы. При прощупывании края язвенного дефекта оказываются значительно уплотненными. В области дна и краев язвы имеется большое количество масс, представляющих собой остатки от омертвевшей кожи и подкожной жировой клетчатки. В дальнейшем они засыхают, и на этом месте образуется струп черного цвета. В течении заболевания может присоединиться и другая (чаще всего гнойная) инфекция. В этом случае на дне язвы образуются обильные разрастания, которые приобретают гнилостный запах. Язвы на коже больного всегда расположены поодиночке. Со временем вокруг такой «материнской» язвы могут появляться «дочерние», которые имеют более мелкие размеры. Участки кожи, отделяющие эти образования от первоначально возникшей язвы, являются очень тонкими, они значительно уплотнены и среди врачей‑дерматологов именуются кожными мостиками. Местами наиболее частого расположения патологических очагов является кожа в области разгибательных поверхностей предплечий и голеней. Важным отличием болезни Бурули от других схожих по проявлениям заболеваний является то, что при этом не обнаруживается совершенно никаких патологических изменений со стороны подкожных лимфатических узлов: они нисколько не увеличены, а при их прощупывании не возникает болезненных ощущений.
Диагностика . Диагноз ставится на основании подробного опроса больного, в ходе которого выясняется время начала заболевания, полученные до этого травмы кожи, а также во время его тщательного осмотра. Основным диагностически важным признаком является появление на кожных покровах характерных язвенных дефектов. Диагноз окончательно подтверждается после взятия материала у больного и обнаружения в нем возбудителей при помощи микроскопического и бактериологического исследований. Основными местами скопления микобактерий являются гной, массы омертвевшей кожи, иногда ниши, которые образуются вследствие нависания краев язвы над ее дном. Забирать материал для исследования рекомендуется не мягкими ватными тампонами, а специально предназначенными для этого твердыми приспособлениями. Наиболее достоверными и ценными для постановки правильного диагноза являются исследования материала, взятого с самого дна язвы, как можно глубже. Основными методами исследования являются непосредственное рассмотрение взятых мазков под микроскопом, а также их посев на специальные питательные среды с целью получения колоний возбудителей.
Лечение . На данный момент каких‑либо медикаментозных препаратов, позволяющих со стопроцентным успехом излечивать заболевание, не существует. Антибиотики, которые применяются в настоящее время, могут в ряде случаев приводить к излечению, однако это наблюдается далеко не всегда. Курс лечения этими препаратами в среднем составляет от 1 до 12 недель. Используются антибактериальные препараты из разных групп, все они обладают различной степенью эффективности, однако 100%‑ной – ни один из известных. В настоящее время в данном отношении ведутся активные исследования и разработка новых, более эффективных лекарственных средств.
Из других мероприятий важное место должно отводиться местному лечению накожных очагов, которое заключается в ежедневной обработке язвенных дефектов слабым раствором поваренной соли. Цель этой процедуры – увлажнение кожи. Хороший эффект позволяет получить применение на область язв примочек с растворами антисептиков, это способствует их значительно более быстрому и эффективному очищению. В более редких случаях необходимым мероприятием является хирургическая операция, в ходе которой иссекаются все язвенные дефекты, как материнские, так и дочерние. К данному способу приходится прибегать в основном при тяжелых формах заболевания.
Прогноз . Заболевание у различных больных может протекать самым различным образом. Чаще всего наблюдается довольно медленное заживление язвенных дефектов, которое происходит в течение 6–9 месяцев. Очень интересной особенностью является то, что язва всегда заживает только с одного края, в то время как с другого продолжаются омертвление кожи и распад омертвевших масс. У части больных в дальнейшем может довольно быстро происходить полное заживление, в ходе которого в области язвы образуется большое количество разрастаний – так называемых грануляций. Это происходит только после того, как отпадет образовавшийся струп. В иных ситуациях процесс постоянно прогрессирует, в итоге имеющиеся на коже язвы значительно разрастаются, появляются все новые дочерние. Все это приводит к обширным и тяжелым поражениям кожи. Часто патологический процесс распространяется на суставы, в итоге нарушая их подвижность частично или полностью. В ряде же случаев на коже больного может располагаться единственная небольшая язвочка, которая существует на протяжении многих лет, не увеличиваясь в размерах, не образуя дочерние и никак не беспокоя больного.
Профилактика . Профилактика болезни Бурули является большой проблемой, так как на данный момент до конца не выяснены причины ее возникновения, механизм заражения и попадания болезнетворных микроорганизмов в тело заболевшего. По своим свойствам и происхождению сам возбудитель патологии стоит очень близко к микобактериям, вызывающим туберкулез. Поэтому неоднократно имелись попытки проводить профилактику и выработку иммунитета при помощи введения вакцины БЦЖ, применяемой в качестве профилактического мероприятия при туберкулезе. В частности, в Уганде подобные меры давали неплохие результаты. Однако в дальнейшем выяснилось, что вырабатываемый при этом иммунитет является достаточно нестойким и по прошествии короткого времени вновь возникает риск заражения. Период невосприимчивости к микобактериям в среднем составлял 6 месяцев и менее.
