Меланома кожи
Меланома (меланобластома) – это опухоль, клетки которой обладают способностью вырабатывать пигмент (меланин), из‑за которого сама опухоль имеет темную окраску.
В зарубежной литературе под термином «меланома» подразумевается группа опухолей как злокачественного, так и доброкачественного характера, в том числе и пороки развития (невусы). Поэтому для указания на злокачественность необходимо употреблять термин «меланобластома», или «злокачественная меланома».
В отечественной литературе под термином «меланома» подразумевается одна из наиболее злокачественных опухолей кожи, которая очень рано дает метастазы, очень трудна для диагностики из‑за многообразия клинической и морфологической картины, а также имеет крайне непредсказуемое клиническое течение.
Меланома как заболевание была известна врачам давно, еще до нашей эры. Однако сам термин «меланома» появился сравнительно недавно, в XIX в.
В 1948 г. впервые состоялась научная конференция, посвященная меланоме, а точнее, биологии меланоцитов. После этого было проведено 6 международных конференций, разбирающих различные аспекты данной проблемы.
В Милане существует Центр кооперированных исследований по меланоме.
В России проблемой меланомы занимаются ведущие онкологические научно‑исследовательские центры Москвы, Санкт‑Петербурга и других крупных городов.
Статистика . Меланомы составляют примерно 3–9% всех опухолей кожи. С каждым годом отмечается рост заболеваемости меланомой. Ежегодный прирост заболеваемости данной патологией в России составляет ~5%. В других странах мира рост заболеваемости меланомой, по данным различных авторов, составляет 2,6–11,7% ежегодно.
Предрасполагающие факторы
1. Гиперинсоляция (избыточное воздействие ультрафиолетовых лучей). Следует отметить зависимость заболеваемости меланомой от климатических особенностей того или иного региона. Например, в северных районах России заболеваемость меланомой ниже, чем в южных. Такую же особенность отметили и исследователи данной проблемы Норвегии, США, Австралии и других стран. Это позволяет считать солнечную радиацию одним из важнейших факторов в развитии меланомы.
2. Влияние экологических факторов.
3. Ионизирующее излучение.
4. Ожоги, отморожения, хроническая травматизация кожного покрова.
5. Генетическая предрасположенность. Исследователи в различных странах заметили, что наиболее часто встречается и более злокачественно протекает меланома у блондинов, рыжеволосых со светлой кожей. Установлено, что в семейных случаях меланомы заболеваемость ею у родственников с невусами в 100 раз выше, чем у обычных пациентов без отягощенного семейного анамнеза.
6. Эндокринные факторы. О влиянии эндокринных процессов в развитии меланомы свидетельствуют такие факторы:
1) редкая заболеваемость меланомой у детей;
2) наиболее частая заболеваемость меланомой в период гормональных перестроек в организме (период полового созревания, беременность, климактерический период).
Следует отметить, что беременность не только играет пусковую роль в развитии меланомы из врожденных пигментных невусов, но и значительно утяжеляет клиническое течение опухоли и увеличивает число и скорость наступления смертельного исхода. Такие процессы при беременности связывают с увеличением секреции гормонов – меланостимулирующего, адренокортикотропного, гонадотропных гормонов плаценты.
7. Пол. Четкой зависимости заболеваемостью меланомой от пола не выявлено. Однако, по данным некоторых авторов, меланома чаще (примерно в 2 раза) встречается у лиц женского пола. Но это может быть связано с тем, что именно женщины чаще с косметической целью удаляют различные пигментные образования, и операции производятся в неспециализированных учреждениях без учета основных онкологических канонов.
8. Различные предраковые заболевания кожи (эпидермодермальные, комбинированные, смешанные, дермальные невусы врожденного или приобретенного характера). На фоне врожденных пигментных невусов меланома развивается в 56–75% случаев. Из приобретенных невусов меланома развивается примерно в 40% случаев, причем эта цифра увеличивается до 90% при постоянной травматизации пигментного невуса (родинки). У каждого человека на коже имеется то или иное количество пигментных невусов и пятен, но не каждое из них может трансформироваться в меланому даже под влиянием различных вышеперечисленных факторов. Исследователями различных стран был выявлен ряд пигментных невусов, способных переходу в меланобластому. К ним относятся: голубой невус, пограничный невус, ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля.
А. Голубой невус. Относится к группе дермальных невусов. Частота развития меланомы на фоне голубого невуса невысока и составляет ~ 0,41%. Любой невус – это пигментное образование, выступающее над поверхностью кожи и четко отграниченное от нее. Это отличает невус от пятна. Голубой невус относится к предраковым заболеваниям. Впервые данное образование было описано M. Tishe в 1906 г., он назвал его термином «доброкачественная меланома». Внешне голубой невус представляет собой узелок, возвышающийся над поверхностью кожи, различных размеров (максимум до 2 см в диаметре) с ровными контурами, в классических случаях он темно‑голубого или синего цвета (но окраска может варьировать от серого до аспидно‑черного цвета), волосы на таком узелке отсутствуют. Наиболее типичная локализация голубого невуса – лицо, верхние конечности, ягодицы.
Б. Пограничный невус – это плотное образование коричневого или черного цвета с фиолетовым оттенком, поверхность его гладкая, блестящая, без волос, размер образования – от 2–3 мм до 2–3 см, контуры четкие, форма образования неправильная. Локализация пигментного невуса – различная.
В. Ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля. Относится к группе пигментных пятен. Меланоз Дюбрейля трансформируется в меланому в 30–40% случаев, а по данным некоторых авторов – в 75%. Возникает данная патология чаще у женщин пожилого возраста. Наиболее типичная локализация – открытые участки тела (лицо, грудь, конечности). Внешне меланоз Дюбрейля выглядит как пигментное пятно размерами до 3 см различного цвета (от светло‑коричневого до черного) с нечеткими контурами, кожный рисунок на этом участке сохранен. Пятно может существовать в течение нескольких десятилетий, описаны случаи внезапного исчезновения пятна. Под действием травматизации и (или) гиперинсоляции происходит трансформация пятна (меланоза Дюбрейля) в меланому. В большинстве случаев малигнизация меланоза Дюбрейля происходит при локализации на конечностях и туловище. Процесс перехода в меланому начинается с изменения окраски пятна (возможно как осветление, так и потемнение разных участков пятна), потом постепенно появляется уплотнение в центре или по краям пятна. Меланома, которая развилась на фоне меланоза Дюбрейля, характеризуется более благоприятным течением, реже метастазирует и более восприимчива к лучевой терапии.
Если у больного имеется меланоз Дюбрейля, то недопустимо применение выжидательной тактики, так как частота малигнизации данной патологии очень высока. Если есть возможность, то выполняют радикальную операцию – иссекают пятно в пределах здоровых тканей, отступая 1–2 см от края пятна. При невозможности такого иссечения (локализация на лице) проводится близкофокусная рентгенотерапия.
Важно знать не только какие виды пигментных невусов способны к малигнизации, но и симптомы, которые указывают на активизацию невуса и на его начинающийся переход в меланому.
Симптомы активизации невуса
1. Быстрый рост пигментного образования (в любом направлении – горизонтальном или вертикальном).
2. Изменение пигментации (потемнение или осветление отдельных участков невуса или всего пигментного образования).
3. Изменение поверхности (появление узелковых образований, папилломатозных выростов, трещин, кровоточивости, шелушение).
4. Нечеткость контуров пигментного образования, появление эритемного венчика вокруг очага.
5. Ощущение невуса, проявляющееся различными ощущениями – жжением, покалыванием, зудом, напряжением.
6. Легкая ранимость пигментного образования.
7. Выпадение волос с поверхности невуса.
При наличии хотя бы одного из симптомов активизации невуса показано его хирургическое лечение. Операция по удалению любого пигментного образования производится только в специализированном стационаре (!!!), где имеется возможность экспресс‑цитологического и морфологического исследования. Также перед операцией необходимо проведение предоперационной цитологической диагностики.
Клиника и течение . Очень важным в диагностике меланом является знание данных анамнеза и особенностей клинической картины, так как диагностическая ценность цитологического метода исследования (столь важного при других опухолевых процессах) при меланоме снижается из‑за многообразия ее морфологической картины. Очень важно учитывать при внешнем осмотре факторы риска развития меланомы, которые имеют или имели место у данного больного.
При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие особенности:
1) какое у больного пигментное образование – врожденное или приобретенное (приобретенный невус малигнизируется (озлокачествляется) чаще);
2) какие имелись провоцирующие факторы – постоянная или одномоментная травматизация, субъективные ощущения после нее, менялся ли невус после травмы внешне; имелась ли перед изменением невуса активная инсоляция (длительное пребывание на солнце, в солярии и др.); имеется или была беременность (в том числе прерванная – самопроизвольные выкидыши, аборты); проводились ли на область, где находится пигментное образование, какие‑либо физиотерапевтические процедуры;
3) как быстро увеличивалось данное пигментное образование – постепенно с ростом организма или одномоментно в относительно небольшой промежуток времени;
4) менялась ли со временем форма невуса, стали ли менее четкими его края, изменилась ли окраска невуса – как в более темную сторону, так и в более светлую, не появились ли какие‑нибудь неприятные ощущения, такие как зуд, покалывание, жжение.
Диагностика . Внешне меланома имеет много форм, которые зависят от того, из чего возникла данная опухоль. Но имеются и общие признаки меланом, вне зависимости от фона. Локализуется меланома чаще на нижних конечностях и туловище.
Размер: чаще это единичный очаг, размерами до 2 см.
Поверхность: опухоль возвышается над поверхностью кожи, поверхность различная – плоская, бугристая, узловая, покрыта в некоторых местах корками, блестящая, края опухоли фестончатые.
Цвет: чаще розово‑фиолетовый, но могут быть различные вариации – розовый, серый, коричневый, черный, синий. Часто разные участки имеют разную окраску. Очень редко встречаются беспигментные меланомы. Вообще насыщенность и интенсивность цвета опухоли зависит от количества накопленного в ней пигмента, что, в свою очередь, зависит от зрелости меланомы (чем более зрелая меланома, тем больше в ней пигмента). Пигментация опухоли может быть как равномерной, так и пятнистой.
Консистенция: напряженная, эластическая.
Метастазирование: характерным признаком всех меланом является то, что они рано дают лимфогенные и гематогенные метастазы. Часто именно наличие метастазов является первым признаком наличия злокачественной меланомы. Наиболее типичное метастазирование: регионарные лимфатические узлы, печень, кости, легкие, кожа. Меланома может давать метастазы в любые органы (миокард, все внутренние органы, в том числе органы желудочно‑кишечного тракта). Для меланомы характерно наличие множественных метастазов. В литературе описаны клинические случаи, когда первичная опухоль на коже не была видна, а отдаленные и регионарные метастазы имели место (то, что это метастазы именно меланомы, подтверждалось морфологически при биопсии).
Классификация.
1. Международная классификация по TNM .
Т – первичная опухоль.
Исследуется опухоль уже после ее иссечения во время гистологического исследования, и поэтому обозначается – рТ .
По Кларку, выделяют 5 уровней инвазии опухоли (проникновения злокачественных клеток меланом в различные слои кожи).
рТх – нет данных для оценки опухоли.
рТо – первичная опухоль не определяется.
рТ – I уровень инвазии (атипичная гиперплазия).
pТ 1 – II уровень инвазии (опухоль толщиной не более 0,75 мм, инфильтрирует сосочковый слой дермы до базальной мембраны).
pТ 2 – III уровень инвазии (опухоль толщиной 0,75–1,5 мм, инфильтрирует кожу до сетчатого слоя дермы).
pТ 3 – IV уровень инвазии (опухоль толщиной 1,5–4 мм, инфильтрирует сетчатый слой дермы, до потовых желез).
pТ 4 – V уровень инвазии (опухоль толщиной 4 мм, инфильтрирует подкожную клетчатку).
N – метастазы в регионарные лимфатические узлы.
N 0 – нет регионарных метастазов.
N 1 – метастазы до 3 см в любом из регионарных лимфатических узлов, транзитные метастазы (метастазы на коже).
N 2 – метастазы более 3 см в любом из регионарных лимфатических узлов, транзитные метастазы.
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных метастазов.
М – отдаленные метастазы.
М 0 – нет отдаленных метастазов.
М 1 – есть отдаленные метастазы.
2. Существует классификация по стадиям.
Стадия I – pT 1 или pТ 2N0M 0.
Стадия II – pT 3N0M 0.
Стадия III – pТ 4N0M 0, любая рТ при N 1, N 2, M 0.
Стадия IV – любая рТ , любая N , при M 1.
3. Клинико‑морфологическая классификация (принята на Международном онкологическом конгрессе в Австралии).
Согласно этой классификации, выделяют 4 основных типа меланом. На эти основные 4 типа приходится 80–85% меланом кожи.
1. Лентиго‑меланома.
2. Поверхностная меланома.
3. Узловая меланома.
4. Акральная лентигиозная меланома конечностей.
Лентиго‑меланома. Составляет примерно 10% всех первичных меланом кожи.
Локализация – чаще всего (в 90% случаев) в области головы, шеи и тыла кисти, также может появляться на коже спины, бедер и голени.
Лентиго‑меланома чаще встречается у женщин. Характерным для данной формы является ее благоприятное течение относительно других форм.
Выделяют две фазы развития лентиго‑меланомы:
1) фаза радиального роста (увеличение в диаметре) (длится 10–20 лет);
2) фаза вертикального роста (развивается в течение нескольких лет).
Метастазы при лентиго‑меланоме возникают реже, чем при других видах меланом.
Поверхностная меланома. Составляет примерно 63–70% от общего числа первичных меланом. Данный тип меланомы возникает чаще у лиц европейской расы, чаще в возрасте 45–50 лет, одинаково часто поражаются мужчины и женщины.
У мужчин поверхностная меланома чаще локализуется на коже головы, шеи, туловища, а у женщин – на коже бедер и голеней. Поверхностная меланома представляет собой плоское, слегка возвышающееся над поверхностью кожи образование.
Для поверхностной меланомы также характерна фазность развития процесса:
1) фаза горизонтального радиального роста (отсутствует инвазия опухолевых клеток в сетчатый слой дермы; характерно длительное течение данной фазы; рецидивы и метастазы – менее, чем у 5% больных);
2) фаза вертикального роста (имеется инвазия (рост) опухолевых клеток в сетчатый слой дермы и подкожно‑жировой слой; развитие метастазов – в 35–70% случаев).
Узловая меланома. Составляет 12–15% всех случаев меланом.
Чаще узловая форма меланомы встречается у мужчин, наиболее типичный возраст – 50 лет.
Это наиболее неблагоприятная форма меланомы.
Для узловой меланомы характерно отсутствие фазности процесса (фаза радиального роста отсутствует, имеет место только фаза вертикального роста).
Акральная лентигиозная меланома конечностей. Наиболее частая локализация данной формы – кожа дистальных отделов конечностей. Встречается крайне редко.
Эта форма характеризуется очень быстрым течением и наиболее высокой злокачественностью.
Тип меланомы является важным прогностическим критерием:
1) при лентиго‑меланоме пятилетняя выживаемость составляет (на фоне адекватной терапии) 85%;
2) при поверхностном типе – 72%;
3) при узловом типе – 58%.
Также важным прогностическим критерием является уровень инвазии меланомы по Кларку:
1) при I уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 100%;
2) при II уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 72%;
3) при III уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 45%;
4) при IV уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 31%;
5) при V уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 12%.
Гистологическое строение меланомы . Клеточное строение меланомы очень разнообразно. Злокачественные меланоциты обладают способностью продуцировать пигмент меланин. Общей чертой для всех меланом является отсутствие тесного контакта между клетками, что и способствует легкому распространению клеток меланомы в кровеносные и лимфатические сосуды с развитием гематогенных и лимфогенных метастазов.
Выделяют 4 клеточных типа злокачественной меланомы:
1) эпителиоидный тип;
2) веретеноклеточный тип;
3) невусоподобный тип;
4) смешанный тип.
Диагностика меланомы
1. Анализ анамнеза (истории заболевания).
2. Осмотр опухоли с помощью лупы (с помощью миллиметровой линейки точно определяют размер опухоли).
3. Цитологическая диагностика.
При наличии изъязвления выполняют мазки – отпечатки, пункцию тонкой иглой (игла вводится строго перпендикулярно поверхности опухоли). Пункция опухоли при отсутствии изъязвления не применяется. Исключение составляет локализация опухоли на лице (обширное хирургическое вмешательство приводит к большому косметическому дефекту, поэтому необходима очень точная дооперационная диагностика), в этом случае допускается пункция меланомы и без наличия изъязвления.
Информативность метода цитологической диагностики очень высока (около 100%).
4. Исследование с радиоактивным фосфором. Критерием злокачественности является накопление фосфора в самой опухоли в 4 и более раза, чем в участке нормальной кожи. Для злокачественной меланомы характерно стабильное повышение этого уровня в течение 72 ч после исследования. Также данная методика используется для диагностики метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы.
Диагностическая ценность данного метода составляет не более 75%.
5. Лучевая меланурия (реакция Якша). Точность этой реакции – 80–90%. У больных с меланомой после облучения опухоли в моче появляется специфическое соединение (меланоген). К моче таких больных добавляют 5%‑ный раствор хлорида железа. Он реагирует с меланогеном, что вызывает выпадение меланина и черную окраску мочи. Реакция Якша проводится до лучевой терапии, во время ее проведения и после. Однако нельзя применять данную методику для дифференциальной диагностики между злокачественной меланомой и различными доброкачественными пигментными образованиями, так как реакция появляется только после облучения опухоли. А облучение без установления точного морфологического диагноза злокачественной опухоли не проводится.
6. Термография. Разница между температурой нормальной кожи и опухолью достигает 4 °С. Это позволяет дифференцировать меланому с доброкачественными пигментными образованиями. Кроме того, термография помогает определить реальные границы опухоли, невидимые на глаз, а также выявить метастазы, не определяемые клинически и при других методах обследования.
7. Для определения стадии меланомы выполняют ряд исследований:
1) УЗИ печени;
2) обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости;
3) ЯМРТ;
4) КТ.
Лечение меланомы
1. Хирургическое лечение. Удаление злокачественной меланомы обязательно проводят под общим обезболиванием. Наиболее оптимальным вариантом будет являться удаление опухоли с использованием электроножа, лазерного скальпеля (соблюдение принципа абластики). Иссекаются все нижележащие ткани вплоть до фасции.
Пигментные невусы, которые локализуются на открытых участках кожи и подвергаются периодической или постоянной травматизации, необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, отступив при этом на 1,5–2 см. После этого препарат отправляется на гистологическое исследование.
При лентиго‑меланоме и поверхностной меланоме I клинической стадии выполняют экономное удаление опухоли (отступают от ее краев на 1,5–2 см).
В остальных случаях выполняется иссечение опухоли, отступив не менее 3 см от края опухоли (за исключением локализации меланомы на лице).
При локализации меланомы на пальцах кистей или стоп рекомендуется выполнять экзартикуляцию пальцев (в некоторых случаях с частью плюсневых или пястных костей).
После удаления меланомы с участком окружающей кожи появляется дефект ткани. Для закрытия этого дефекта используются разнообразные кожно‑пластические операции.
При наличии регионарных метастазов производят лимфодиссекцию.
2. Лучевая терапия. Используется перед операцией и после нее. Производят облучение зон регионарного метастазирования. При опухоли с изъязвлением, кровотечением, воспалительной инфильтрацией окружающих тканей показано проведение предоперационной лучевой терапии (для подавления биологической активности опухолевых клеток).
Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия применяется редко.
Проводится она как самостоятельный метод тогда, когда опухоль локализуется таким образом, что ее хирургическое удаление приведет к значительному косметическому дефекту – это расположение рядом с носом, углом рта, ушами.
Для предоперационного облучения первичного очага выполняется дистанционная γ‑терапия методом укрупненного фракционирования.
Дальнейшее иссечение опухоли выполняется за пределами полей облучения, причем интервала между предоперационной лучевой терапией и хирургическим вмешательством не должно быть.
3. Химиотерапия. Химиотерапевтические препараты могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими видами лечения.
Применяют чаще циклофосфан, нитрозометилмочевину, препараты платины, винкристин, проспедин. Иногда химио‑терапевтические препараты вводят регионарно различными путями – эндолимфатическим, внутриартериальным.
4. Лазеротерапия. Для лазерной терапии используют углекислотный (СО2) лазер.
5. Иммунотерапия. Применяют вирусный иммунный модулятор «Ригвир». Происходит стимуляция Т‑системы иммунитета.
