Определение и общие сведения
Сифилис - инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путем и характеризующееся периодичностью течения.
Эпидемиология
Распространение сифилиса в России носило волнообразный характер: периоды роста показателей сменялись их понижением и совпадали с социальными потрясениями в обществе.
Всего выделяют пять периодов с 20-х годов XX в., которым предшествовали революция, гражданская и Великая Отечественная война (1941-1945 гг.).
С 1991 г. Россия переживает пятую волну, отличающуюся катастрофическим уровнем заболеваемости сифилисом - в 1997 г. показатель составил 277,3 случая на 100 тыс. населения.
Эта волна, хотя и имеет тенденцию к снижению (показатель 59,9 на 100 тыс. населения в 2008 г.), тем не менее превышает исходный уровень 1991 г. (7,2 на 100 тыс. населения) в 8,3 раза.
Этиология и патогенез
Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Treponema pallidum), открытая F. Schaudinn, E. Hoffmann в 1905 г.
При исследовании в темном поле виден микроорганизм спиралевидной формы с 8-12 равномерными закругленными завитками. Бледная трепонема способна к винтообразным, сгибательным и контрактильным движениям, обеспечиваемым фибриллами и собственными сокращениями клетки трепонемы.
Бледная трепонема может существовать в спиралевидной, цистной и L-форме, это соответствует разным вариантам течения инфекции.
Половой путь инфицирования сифилисом - самый частый, он составляет около 93-95% случаев заражения. При этом вид полового контакта (вагинальный, ректальный или оральный) не имеет значения.
Отмечают также контактно-бытовой путь заражения: поцелуи, общая посуда, предметы гигиены и т.д.
Трансплацентарный путь - внутриутробное инфицирование плода приводит к развитию врожденного сифилиса.
Трансфузионный путь - было установлено, что кровь доноров при переливании заразна начиная с инкубационного и до скрытого раннего периода.
Патогенез
На внедрение бледной трепонемы организм человека отвечает иммунобиологическими и клиническими проявлениями с параллельным изменением микро- и макроорганизма. Этим объясняют волнообразное течение сифилитической инфекции, разнообразие сыпей на коже и слизистых оболочках, изменения в разных системах организма, органов и тканей.
Время от момента проникновения трепонемы в организм до появления твердого шанкра носит название инкубационного периода. В течение этого периода бледные трепонемы перемещаются по лимфатическим сосудам в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы. Через 8-12 ч бледная трепонема достигает регионарных лимфатических узлов, через 48 ч - лимфатических узлов малого таза, через 5 дней поступает в кровь.
Инкубационный период продолжается 28-30 дней, но может сокращаться до 14 дней или удлиняться до 2 мес. Его укорочение бывает связано с образованием нескольких шанкров, в том числе биполярных.
Удлинение инкубационного периода наблюдают у ослабленных пациентов, лиц преклонного возраста, злоупотребляющих алкоголем, а также при употреблении в данный период по разным показаниям антибиотиков или метронидазола (трихопола). Не исключена роль цистформ в удлинении инкубации.
Иммунитет у больных сифилисом - инфекционный нестерильный. Излеченный сифилис не предохраняет от нового заражения.
Клинические проявления
Вторичный период сифилиса на коже и слизистых оболочках обычно формируется через 6-8 нед после возникновения первичной сифиломы. Между первичным и вторичным сифилисом не существует интервала: первичная сифилома или ее следы, угасающий фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизация, лимфаденит нередко сопровождают сыпи вторичного периода.
Сифилиды вторичного периода полиморфны, однако есть некоторые общие черты, включая:
• доброкачественность течения; отсутствие субъективных ощущений; появление элементов на клинически не измененной коже;
• характерный красный или розовый оттенок.
Различают четыре группы сифилидов кожи и слизистых оболочек: пятнистые, папулезные, везикулезные и пустулезные.
Пятнистый сифилид
Одним из ранних высыпаний во вторичном свежем периоде является розеола - пятно без заметного шелушения, его размер составляет 0,5x0,5 мм; эти пятна округлой или эллипсовидной формы, не сливаются между собой, исчезают при надавливании стеклом; свежие пятна имеют нежно-розовую окраску. В зрелом виде цвет их более насыщенный, розово-красный. В период увядания розеолы приобретают желто-розовый оттенок. Продолжительность их существования без лечения - 15-20 дней. Локализуются на боковых поверхностях живота и грудной клетки, спине, коже лба до границы волосистой части головы.
У больных вторичным рецидивным сифилисом розеолезная сыпь с розоватым оттенком, блеклая, ограничивается немногочисленными, но крупными элементами (8x8 мм или 1,2x1,2 см). Высыпания склонны к группировке с образованием дуг, фигур, гирлянд, в виде возвышающейся или уртикарной сыпи.
Эритематозный сифилид слизистых оболочек полости рта встречается довольно часто, может принимать застойную окраску в области мягкого нёба и миндалин. Такие сифилитические эритематозные ангиноподобные высыпания красного цвета с синюшным оттенком резко отличаются от нормальной слизистой оболочки, не вызывают субъективных ощущений и не сопровождаются общими симптомами.
Папулезный сифилид
Папулезный сифилид - частое проявление вторичного сифилиса, нередко их наблюдают одновременно. Различают: лентикулярные, нумулярные, милиарные, вегетирующие папулы и мокнущие гипертрофированные широкие кондиломы.
Лентикулярный сифилид
Развивается последовательно: вначале появляется несколько папул, затем в течение 1-2 нед происходит развитие сыпи. Сначала папулы мелкие, затем эксцентрически расширяются, достигая наибольшей величины. Сформировавшаяся сыпь может состоять из сотни папул размером с чечевицу (3-5 мм), они выпуклые и выступают над уровнем кожи на 0,51 мм. Папулы правильных округлых очертаний темно-красного или ветчинного цвета.
Сначала папула плотной консистенции, но вскоре становится морщинистой, начинает шелушиться. Расположение папул в виде ожерелья - воротничок Биетта при гладкой и ровной центральной части. Папулы постепенно уплотняются и на их месте остаются пигментные пятна.
Папулы могут располагаться на коже: на туловище, конечностях, на шее, лице, волосистой части головы (corona Veneris) и т.д. При рецидивном сифилисе папулы группируются в дуги, кольца, гирлянды. Длительность существования папул варьирует от нескольких недель до 2-3 мес.
Милиарный папулезный сифилид (syphilis papulosa miliaris) встречают в основном у ослабленных больных вторичным рецидивным сифилисом. Величина папул не превышает размеров макового зерна или булавочной головки. Папулы конической формы, иногда с мелким пузырьком на верхушке, плотной консистенции, красного или красно-бурого цвета. Высыпания располагаются на туловище и разгибательных поверхностях конечностей, в зоне волосяных фолликулов. На месте разрешившихся элементов остается нежный атрофический рубчик, сглаживающийся впоследствии.
Папулезный сифилид слизистых оболочек. На слизистой оболочке полости рта, особенно по линии смыкания зубов, папулезные высыпания представлены в виде плотных округлых размером с чечевицу безболезненных эрозированных элементов. Располагаясь на мягком нёбе или миндалинах, они разрастаются (папулезная ангина). Папулы, локализующиеся на голосовых связках, могут вызывать сужение голосовой щели и осиплость голоса.
Монетовидный папулезный сифилид (syphilis papulosa nummularis) достигает диаметра 1,5-2,0 см, темно-красного цвета, овальной формы. Чаще сгруппирован из нескольких папул, являясь признаком рецидивного сифилиса.
Широкие кондиломы (condyloma lata vegetans) располагаются в области половых органов, промежности, подмышечных впадин, под молочными железами, в складках между пальцами стоп, в углублении пупка с мацерированной мокнущей поверхностью.
Везикулезный сифилид
Данная разновидность встречается редко. Сифилид представлен группой пузырьков, расположенных на бляшке красноватого цвета, размер 2x2 см. Пузырьки размером с булавочную головку, имеют серозное содержимое, быстро, в течение нескольких часов, ссыхаются в корочки, в дальнейшем приобретающие слоистый характер.
Пустулезный сифилид
Обычно протекает на фоне длительно существующей интоксикации организма, нередко связанной со злоупотреблением алкоголем, гиповитаминозом, наркоманией, а также у ВИЧинфицированных.
Различают угревидный, оспенновидный, импетигинозный, эктиматозный и рупиоидный сифилид. Их отличительная особенность - наличие папулезного инфильтрата вокруг центральной части пустул и корок. Угревидный, оспенновидный и импетигинозный сифилиды чаще возникают при вторичном свежем сифилисе и сочетаются с другими его проявлениями. Сифилитическая эктима и рупия, как правило, симптомы поздних проявлений рецидивного сифилиса.
Поражение лимфатической системы у больных вторичным сифилисом захватывает главным образом лимфатические узлы. Наибольшей величины они достигают перед самым появлением первых клинических проявлений вторичного сифилиса, нередко спустя несколько дней и даже 2 нед после их появления. Дольше всего остаются увеличенными шейные и локтевые лимфатические узлы.
Вторичный период сифилиса продолжается в течение 2 лет, это завершающий этап так называемой заразной формы сифилиса, или «раннего» сифилиса.
Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек: Диагностика
см. Первичный сифилис половых органов
Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек: Лечение
Лечение вторичного и раннего скрытого сифилиса
Рекомендуемые схемы
• Бензилпенициллина (новокаиновая соль) 600 тыс. ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 20 дней,
или
• стационарно бензилпенициллина (натриевая соль) 1 млн ЕД
внутримышечно через каждые 4 ч (6 раз в сутки) в течение 28 дней, или
• Бензатина пенициллин 2,4 млн ЕД
внутримышечно 1 раз в 5 дней, на курс № 6.
При длительности заболевания более 6 мес и злокачественном течении сифилиса применяют бензилпенициллина новокаиновую соль или бензилпенициллина натриевую соль.
Дополнительное лечение показано в случаях клинического или серологического (увеличение титра в 4 раза и более) рецидива, а также если титр антител в течение года не меняется или снижается меньше, чем указано выше. Выбор дополнительных методов лечения - на усмотрение врача.
Лечение сифилиса у беременных и детей
В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказании психологической поддержки беременной.
Специфическое, профилактическое и превентивное лечение беременных
Специфическое лечение беременных
Вне зависимости от сроков регистрации проводят бензилпенициллина натриевой солью или бензилпенициллина новокаиновой солью так же, как лечение вне беременности, по одной из вышеприведенных схем, в соответствии с диагнозом.
Профилактическое лечение беременных
Профилактическое лечение показано женщинам, получившим специфическое лечение до беременности, у которых к началу беременности не произошла негативация КСР (РМП), а также всем женщинам, начавшим лечение во время беременности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно проводят начиная с 20-й недели беременности, однако при поздно начатом специфическом лечении - непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность терапии составляет 10 дней.
Если при наличии показаний к профилактическому лечению беременных имеются сведения о неполноценности проведенного специфического лечения, то профилактическое лечение должно продолжаться 20 дней (как дополнительное).
При установлении беременной диагноза «поздний сифилис» или «сифилис неуточненный» ранний или поздний 2-й курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 нед и более беременности, следует считать профилактическим лечением.
Прочее
Дети, получающие специфическое лечение по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детские учреждения после окончания лечения и разрешения клинических проявлений.
Источники (ссылки)
Дерматовенерология [Электронный ресурс] / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427101.html
