Определение и общие сведения
Герпес-вирусная инфекция - одна из самых распространенных вирусных инфекций человека и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Свыше 90% людей земного шара инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления. ВПГ обладает тропизмом к эпителиальным и нервным клеткам и поражает кожу и слизистые оболочки (чаще всего на лице и области половых органов), глаза (конъюнктивиты, кератиты), центральную нервную систему (менингиты, энцефалиты) и т.д.
По данным ВОЗ, заболевания, вызванные ВПГ, занимают второе место после гриппа в качестве причин смерти от вирусных инфекций. Наиболее частые проявления ВПГ-инфекции - генитальный и оролабиальный герпес.
Генитальный герпес - хроническое, рецидивирующее, вирусное заболевание, передающееся преимущественно половым путем.
Этиология и патогенез
Основным возбудителем генитального герпеса в большинстве случаев (70-80%) бывает ВПГ типа 2. ВПГ типа 1 обычно вызывает поражения губ, лица, рук, туловища, однако в последние годы увеличилась частота генитального герпеса, обусловленного этим типом вируса (20-30% случаев), что, по всей видимости, связано с изменением сексуального поведения.
Инфицирование происходит при половом контакте с партнером, у которого существуют клинически выраженная или бессимптомная герпетическая инфекция. Входными воротами служат неповрежденные слизистые и поврежденная кожа.
Первичное заражение сопровождается размножением вируса в месте проникновения, затем он перемещается по нервному стволу или распространяется гематогенным путем.
Известно, что ВПГ может длительно персистировать в коже и слизистых оболочках, а также в половых секретах. В латентном состоянии вирус находится в паравертебральных ганглиях поясничнокрестцового отдела позвоночника на протяжении всей жизни человека. Под воздействием стрессов, гормональных нарушений, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, при тяжелых соматических заболеваниях, снижении местной и общей реактивности организма происходит активация вируса.
Клинические проявления
По клинико-морфологическим проявлениям генитальный герпес подразделяют на четыре типа:
• первый клинический эпизод первичного генитального герпеса;
• первый клинический эпизод при существующем генитальном герпесе;
• рецидивирующий генитальный герпес;
• бессимптомный (атипичный) генитальный герпес.
Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса - истинное проявление первичной герпетической инфекции. Этот тип заболевания характеризуется наиболее выраженными клиническими проявлениями. У пациенток, ранее никогда не отмечавших у себя симптомов генитального герпеса и у которых в крови отсутствуют антитела к ВПГ, в среднем через 3-9 сут после полового контакта с инфицированным партнером в области наружных половых органов образуются сгруппированные болезненные пузырьки, которые в дальнейшем вскрываются с образованием эрозий. Это сопровождается продолжительными местными симптомами: болью, зудом, жжением. У некоторых больных отмечаются лихорадочное состояние, головная боль, общее недомогание.
У женщин чаще всего поражаются вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы. Но могут также отмечаться и поражения промежности, перианальной области, бедер и ягодиц, причем у 70% женщин диагностируют цервицит.
Внешний вид шейки матки обычно не изменен, хотя иногда ее поверхность может быть гиперемированной, рыхлой, покрытой эрозиями и гнойным экссудатом.
Типичные поражения у мужчин располагаются на головке полового члена, венечной борозде, в уретре, на теле полового члена или в перианальной области. Реже высыпания появляются на мошонке, в промежности, на бедрах или ягодицах.
У большинства женщин и мужчин при первичном генитальном герпесе возникают дизурические расстройства. Часто отмечают боль, зуд, парестезии, повышение температуры тела, озноб, недомогание,выделения из влагалища и уретры, паховый лимфаденит.
Следует отметить, что первичный генитальный герпес у женщин протекает более остро и длительно по сравнению с мужчинами.
Продолжительность первого эпизода без лечения может составлять 2-3 нед, тогда как продолжительность рецидива заболевания обычно меньше - 5-7 дней.
Первый клинический эпизод при существующей герпетической инфекции наблюдается у пациентов, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ. Чаще встречается вариант, когда человек, уже имеющий антитела к ВПГ-1, впервые инфицируется ВПГ-2. Выраженность клинических симптомов менее интенсивна, чем при первом эпизоде первичной инфекции.
У 50% людей после первого эпизода генитального герпеса возникает по меньшей мере один рецидив заболевания в течение жизни. Генитальный герпес, обусловленный ВПГ-2 дает более частые рецидивы в сравнении с инфекцией, обусловленной ВПГ типа 1. Частота рецидивов коррелирует с тяжестью первичной инфекции: чем тяжелее протекал первый эпизод, тем чаще возникают рецидивы в будущем.
Факторы, способствующие рецидивированию генитального герпеса: снижение иммунологической реактивности организма, психоэмоциональное напряжение, переохлаждение и перегрев организма, тяжелые интеркуррентные заболевания, резкая перемена климата, ультрафиолетовое облучение, менструации, медицинские манипуляции (аборты и введение внутриматочной спирали, гистероскопия и др.).
Клинические проявления рецидивирующего генитального герпеса могут быть различными: от бессим- птомного выделения вируса из половых путей до очень болезненных сливных изъязвлений. В большинстве случаев в продромальном периоде за несколько часов до появления высыпаний больные ощущают зуд, жжение, болезненность или покалывание в зоне поражения, в некоторых случаях боль иррадиирует в ногу, паховую область и ягодицы. Чаще во время рецидива вместо истинной язвы образуются микроскопические везикулезно-язвенные очаги. В ряде случаев типичных высыпаний не бывает, а в области наружных половых органов появляются отечность, чувство дискомфорта, болевые ощущения и лимфаденит. В зависимости от частоты обострений выделяют три степени тяжести рецидивирующего генитального герпеса:
• легкую - обострения 3-4 раза в год, ремиссия не менее 4 мес;
• средней тяжести - обострения 4-6 раз в год, ремиссия не менее 2-3 мес;
• тяжелую - ежемесячные обострения, ремиссии от нескольких дней до 6 нед.
Атипическая форма генитального герпеса характеризуется реактивацией инфекции, вызванной ВПГ, без развития клинических признаков заболевания и наблюдается у пациенток с неполноценным специфическим противогерпетическим иммунитетом или системным иммунодефицитом. Установлено, что в 40-75% случаев генитальный герпес протекает атипично, не только во время рецидивов заболевания, но и при первом эпизоде. Наиболее значимые жалобы при атипической форме генитального герпеса: обильные без запаха выделения из половых путей, не поддающиеся традиционной антибактериальной терапии (85%), упорная вульводиния (78,4%), тазовый ганглионеврит (30%), рецидивирующие фоновые заболевания шейки матки (27,8%), кондиломы вульвы (17%).
Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта: Диагностика
Для диагностики герпес-вирусной инфекции используют следующие методы:
• молекулярно-биологические (ПЦР, ПЦР в реальном времени и др.);
• вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов простого герпеса;
• иммуноморфологические - выявление антигена ВПГ с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции;
• серологические - выявление специфических антител к ВПГ (IgA, IgM, IgG) и антигена методом иммуноферментного анализа;
• цитоморфологические методы;
У всех пациентов с первичным эпизодом генитального герпеса необходимо проводить типирование вируса, определяя ВПГ-1 и ВПГ-2, с целью выбора правильного подхода к лечению, профилактике и консультированию пациента. Выделение вируса в культуре клеток долгое время считалось «золотым стандартом» диагностики герпетической инфекции. К преимуществам данного метода относятся высокая специфичность, возможность проведения типирования и определения чувствительности к противовирусным препаратам. В то же время культивирование занимает довольно длительное время, требует больших трудозатрат, при этом чувствительность метода невелика, так как вирусная нагрузка оказывает значительное влияние на чувствительность исследования. Кроме того, на результаты исследования может оказывать влияние нарушение условий хранения, транспортировки и сроков обработки материала.
В настоящее время выявление ДНК вируса с использованием ПЦР в реальном времени - предпочтительный метод диагностики. Он позволяет увеличить частоту обнаружения вируса в поражениях кожи и слизистой, проводить быструю идентификацию и типирование вируса и не требует жестких условий хранения и транспортировки.
Выявление антигена вируса с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции обеспечивает быстрый ответ, но не считается ни достаточно чувствительным (70-75%), ни специфичным (90%). Цитологическое исследование (по Тцанку или Папаниколау) характеризуется низкими показателями чувствительности и специфичности, в связи с чем не может быть рекомендовано для постановки диагноза.
Обнаружение в крови антител к ВПГ-2 не позволяет достоверно судить о наличии у больного генитального герпеса, так как многие используемые коммерческие серологические наборы не способны точно различать антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 из-за высокого (70%) антигенного сродства обоих типов. Помочь в диагностике могут типоспецифические методы, основанные на определении антител к гликопротеину G2 для ВПГ-2 инфекции и G1 для ВПГ-1 инфекции. Чувствительность и специфичность серологических тестов, основанных на определении антител к гликопротеину G, при исследовании крови составляют 95-99 и 100% соответственно.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика генитального герпеса должна проводиться с сифилисом, красным плоским лишаем, болезнью Бехчета, рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, болезнью Крона, чесоткой, пузырчаткой, стрептококковым импетиго и др.
Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта: Лечение
Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому цель лечения - подавление репродукции ВПГ в период обострения, формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение для блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции. Тактика лечения во многом определяется частотой и степенью тяжести обострений, наличием психосоциальных проблем у пациента, а также возможностью риска передачи инфекции половому партнеру. В соответствии с международными рекомендациями (CDC, IUSTI) в качестве лекарственных препаратов для лечения генитального герпеса должны использоваться только пероральные аналоги нуклеозидов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). Ациклические нуклеозиды (аналоги нуклеозидов) специфически встраиваются в вирусные ДНК, обрывают процесс репликации вирусов на любой стадии и препятствуют образованию новых вирусов. Эффективность ацикловира, валацикловира, фамцикловира и различных режимов их дозирования для лечения герпесвирусной инфекции доказана во многих клинических исследованиях. Лечение должно быть направлено на следующие цели:
• снизить тяжесть и продолжительность текущего рецидива;
• снизить частоту последующих рецидивов;
• предотвратить передачу вируса партнеру.
Длительность, интенсивность и требуемый объемлечения больных генитальным герпесом определяются клинической формой, стадией и тяжестью течения процесса. Возможность проведения противовирусной терапии должна рассматриваться при всех случаях постановки диагноза генитального герпеса.
Ацикловир:
200 мг χ 5 раз в день - 7-10 дней
400 мг χ 3 раза в день - 7-10 дней
200 мг χ 5 раз в день - 5 дней
400 мг χ 3 раза в день - 5 дней
Фамцикловир:
250 мг χ 3 раза в день - 7-10 дней
250 мг χ 3 раза в день - 5 дней
Валацикловир:
1 г χ 2 раза в день - 7-10 дней
500 мг χ 2 раза в день - 5 дней
Существует два варианта терапии рецидивирующего генитального герпеса:
• эпизодическая терапия;
• супрессивная терапия.
Эпизодическая терапия используется периодически во время обострения инфекции и показана пациенткам с редкими, клинически невыраженными обострениями при наличии четкого продромального периода, во время которого необходимо начать прием одного из перечисленных противовирусных препаратов
Ацикловир:
400 мг χ 3 раза в день - 5 дней
800 мг χ 2 раза в день - 5 дней
800 мг χ 3 раза в день - 2 дня
200 мг χ 5 раз в день - 5 дней
400 мг χ 3 раза в день - 3-5 дней
800 мг χ 3 раза в день - 2 дня
Фамцикловир:
125 мг χ 2 раза в день - 5 дней
1 г χ 2 раза в день - 1 день
500 мг χ 1 раз, затем 250 мг χ 2 раза в день - 2 дня
125 мг χ 2 раза в день - 5 дней
1 г χ 2 раза в день - 1 день
Валацикловир:
500 мг χ 2 раза в день - 3 дня
1 г χ 1 раз в день - 5 дней
500 мг χ 2 раза в день - 5 дней
500 мг χ 2 раза в день - 3 дня
Цель супрессивной терапии генитального герпеса - подавление возможной реактивации латентного герпес-вируса.
Супрессивная терапия показана пациенткам с тяжелыми и частыми рецидивами генитального герпеса (более шести обострений в год); парам, где один из партнеров не инфицирован генитальным герпесом и у него отсутствуют антитела в крови, с целью профилактики передачи инфекции; при выраженных психосоциальных и психосексуальных реакциях на рецидивы; при значительном влиянии инфекции на качество жизни пациента.
Ацикловир:
400 мг χ 2 раза в день
800 мг χ 1 раз в день
200 мг χ 4 раза в день
400 мг χ 2 раза в день
Фамцикловир:
250 мг χ 2 раза в день
250 мг χ 2 раза в день
Валацикловир:
500 мг χ 1 раз в день
1 г χ 1 раз в день
500 мг χ 1 раз в день
250 мг χ 2 раза в день
1 г χ 1 раз в день
При супрессивной терапии противовирусные препараты назначают ежедневно в непрерывном режиме в течение длительного времени (от 4-6 мес до 1-2 лет и более). В ходе супрессивной терапии следует оценивать необходимость дальнейшего приема препаратов не менее чем 1 раз в год. По желанию пациента возможно прекращение приема препаратов, что позволит оценить частоту рецидивов и, возможно, пересмотреть тактику лечения. Следует проводить наблюдение в течение как минимум двух последовательных обострений, что позволит оценить не только частоту, но и тяжесть рецидивов. У некоторых пациентов можно использовать короткие курсы супрессивной терапии для предотвращения развития клинических симптомов на определенный период (например, на период отпуска, экзаменов и т.п.).
Отечественные специалисты считают правомочным с целью блокады персистенции вируса применение противовирусной терапии в сочетании с иммунокоррекцией и интерферонотерапией с учетом данных иммунологического обследования и изучения интерферонового статуса.
Критерии эффективности противогерпетической терапии:
• ускорение разрешения клинических проявлений;
• развитие стойкой ремиссии или двукратное уменьшение частоты рецидивов;
• нормализация показателей иммунитета;
• улучшение качества жизни пациентов
Профилактика
• санитарно-просветительская работа в рамках полового воспитания и гигиенического образования;
• исключение случайных половых контактов;
• использование презервативов и средств индивидуальной профилактики во время половых контактов с непостоянными партнерами;
• ввиду особой опасности заражения ВПГ во время беременности в течение всего ее срока - использование презервативов при всех видах сексуальных отношений;
• отказ от сексуальных отношений во время рецидива инфекции, если кто-либо из половых партнеров не инфицирован ВПГ;
• полноценное специфическое лечение первичного эпизода генитального герпеса;
• использование супрессивной терапии;
• контроль факторов, провоцирующих заболевание.
Источники (ссылки)
Борисенко К.К. Генитальный герпес // Неизвестная эпидемия: герпес / Под ред. Л.Н. Хахалина. - М.: Фармаграфикс, 1997. - С. 75-82.
Генитальная герпетическая инфекция / Под ред. акад. Кулакова В.И. - М., 2001. - С. 29.
Генитальный герпес. Клинические рекомендации под ред. акад. Кубановой А.А. - М.: ДЭКС-ПРЕСС, 2010.
Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Романцов М.Г. Герпесвирусная инфекция (рекомендации для врачей), СанкПетербург. - 2006.
Манухин И.Б., Захарова Т.П. Клиника, диагностика и лечение генитального герпеса у женщин // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. - М.: МЕДпресс, 2000. -
С. 427.
Марченко Л.А. Генитальная герпетическая инфекция у женщин (клиника, диагностика, лечение); Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1997.
Инфекции, передающиеся половым путем. Клинические лекции [Электронный ресурс] / под ред. В. Н. Прилепской - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427521.html
