Гамбийский трипаносомоз

Определение и общие сведения

Эпидемиология

Переносчики трипаносом - мухи-гематофаги семейства Glossina (мухи цеце).

Эндемичные очаги трипаносомоза, обусловленного инфекцией T. b. gambiense (гамбийский трипаносомоз), расположены в Западной и Центральной Африке. Гамбийский трипаносомоз является антропонозом, и инфекция передается от человека к человеку мухами цеце, относящимися к группе «palpalis».

АфТ распространен неравномерно на Африканском континенте, образуя очаги заболевания. В целом распространение АфТ определяется распространением мухи цеце в пределах нозоареала от 15° северной широты до 17° южной широты.

Этиология и патогенез

Возбудитель: Trypanosoma brucei gambiense - жгутиковые простейшие с длиной тела 15-40 мкм и шириной 1,4-2 мкм.

Патогенез

После укуса человека инфицированной мухой цеце метациклические формы трипаносом проникают в организм и начинают размножаться в подкожной клетчатке. В ряде случаев в месте укуса образуется шанкр, более характерный для родезийского трипаносомоза. В течение нескольких дней трипаносомы проникают в кровеносные и лимфатические сосуды, что способствует диссеминации возбудителя и генерализации патологического процесса.

АфТ имеет две стадии - раннюю и позднюю. Каждая из стадий может протекать в острой и/или хронической форме. При отсутствии лечения АфТ может вести к летальному исходу.

Патологический процесс при АфТ связан преимущественно с поражением лимфатической системы, ЦНС, сердца. В ранней стадии отмечают увеличение лимфатических узлов и селезенки, содержащих трипаносомы. В последующем может развиться фиброз этих органов; эндартериит с пролиферацией эндотелия мелких сосудов и периваскулит. В печени развивается гиперплазия клеток ретикулогистиоцитарной системы, клеточная инфильтрация портального тракта и жировая дистрофия. В патогенезе трипаносомоза существенное значение имеют иммунопатологические процессы - образование циркулирующих иммунных комплексов и отложение их во внутренних органах.

Для гамбийского трипаносомоза характерно поражение сердца и полисерозит. В ряде случаев развивается панкардит, ведущий к летальному исходу, еще до развития поражения ЦНС.

Характерны также тромбоцитопения, связанная с повышением функции ретикулоэндотелиальной системы, и развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, что ведет в ряде случаев к тяжелым кровотечениям.

По мере развития болезни трипаносомы проникают в цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) и затем в головной мозг. Поражение ЦНС заключается в развитии менингоэнцефалита или менингомиелита с периваскулярной инфильтрацией и выраженной нейроглиальной пролиферацией в мягкой мозговой оболочке головного и спинного мозга. В головном мозге отмечают отек, тромбозы и кровоизлияния, образование гранулем. Характерны лимфофагоцитоз и образование крупных плазматических клеток.

Клинические проявления

Клинические проявления трипаносомозов характеризуются широким разнообразием симптомов, неспецифичностью клинической симптоматики и различаются по частоте и выраженности в различных эндемичных очагах.

Гамбийский трипаносомоз в течение многих лет (от 2 до 10 лет) может протекать бессимптомно, и клинические проявления отмечаются лишь на поздней стадии. Эта стадия характеризуется выраженным поражением лимфатических узлов, поздним поражением ЦНС и длительным хроническим прогрессирующим течением, ведущим к летальному исходу в течение нескольких месяцев или лет.

Шанкр

В течение 5-15 дней в месте укуса мухи цеце может развиться первичное поражение - трипаносомный шанкр - болезненная, эластичная, темно-красная папула (диаметром 2-5 см), которая спонтанно исчезает в течение 2-3 нед. Шанкр образуется относительно редко, чаще у некоренных жителей Африки, инфицированных T. b. rhodesiense.

Ранняя стадия (гемолимфатическая)

Через 1-3 нед после укуса мухи цеце и выхода трипаносом в кровеносное русло появляется лихорадка, которая длится от 1 до 7 дней. Острое начало болезни более характерно для некоренных жителей Африки и при инфицировании T. b. rhodesiense. У коренных жителей Западной Африки начало болезни обычно постепенное, и проходит несколько лет, пока появятся первые клинические признаки болезни.

Ранняя стадия характеризуется приступами лихорадки, чередующимися с периодами ремиссии от нескольких лет до месяцев, в течение которых больные чувствуют себя относительно хорошо. Характерны нейропсихические изменения, более выраженные у некоренных жителей, - возбудимость, бессоница, реже сонливость, головная боль. Нейропсихические изменения могут определяться у больных задолго до изменений в ЦСЖ. Может появиться эритематозная сыпь, более заметная у лиц со светлой кожей. Элементы сыпи обычно локализуются в области туловища, плеч и бедер, имеют овальную форму в виде колец диаметром 7-10 см. У некоренных жителей Африки могут выявлять гиперестезию - болезненность кожи при сжатии (симптом Керандела).

По мере прогрессирования болезни развивается лимфаденопатия - увеличение лимфатических узлов, преимущественно над ключицей и в заднем шейном отделе (симптом Уинтерботтома). Лимфоузлы обычно подвижные, эластичные, безболезненные; в последующем могут развиться фиброзные изменения.

В ранней стадии также могут отмечать слабость, потерю веса, тахикардию, кожный зуд, отеки и боли в суставах, отеки конечностей, периорбитальные отеки, гепатоспленомегалию.

Хроническая стадия

При диагностике АфТ для выбора химиотерапии принципиально важно не только выявление трипаносом, но и установление стадии болезни.

Клинические проявления в поздней стадии многообразны и обусловлены развитием диффузного менингоэнцефалита с преимущественным поражением основания мозга. Характерны нейропсихические и гормональные нарушения. Среди неврологических симптомов ведущими являются нарушение сна, моторной функции, мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма.

Нарушение психического статуса проявляется преимущественно развитием маниакальных или депрессивных состояний. Часто выявляются экстрапирамидальные симптомы с тремором языка и пальцев, фибриллярные подергивания мышц и ригидность затылочных мышц. Речь становится невнятной, и развиваются симптомы мозжечковой атаксии, ведущие к нарушению походки.

Патологический процесс в гипоталамо-гипофизарной зоне ведет к нарушению чувства жажды, голода, либидо и эндокринным нарушениям (ожирение, аменорея, импотенция).

В терминальной стадии больные неподвижно лежат в постели, отказываются от пищи. Погибают от кахексии, развития церебральной комы, присоединения вторичной инфекции.

При остром варианте течения родезийского трипаносомоза еще до развития патологии ЦНС возможен летальный исход из-за нарушения ритма сердца, в частности трепетания предсердий и сердечной недостаточности.

Гамбийский трипаносомоз: Диагностика

Метод SELDI (surface-enhanced laser desorption/ionization)

Масс-спектрометрия для анализа количества, структуры и функции белков сыворотки крови, характеризующего патологические изменения до развития клинической симптоматики.

Выявление трипаносом

• Пункция шанкра и исследование пунктата.

• Пункция увеличенных лимфатических узлов и исследование свежих и окрашенных препаратов из пунктата. Для пункции следует выбирать эластичные лимфоузлы. Пункция фиброзно измененных лимфоузлов дает отрицательные результаты.

• Исследование крови:

- мазки и толстые капли, окрашенные по Романовскому-Гимзе; исследование венозной крови методом концентрации;

- исследование крови с использованием ионообменных микроколонок; в крови чаще обнаруживаются T. b. rhodesiense.

Исследование цереброспинальной жидкости

В связи с различной эффективностью химиопрепаратов в острой и хронической стадии принципиально важно при анализе клинических данных определить стадию болезни - выяснить, имеется ли поражение ЦНС. Для этого необходимо проведение люмбальной пункции. Рекомендуют ориентироваться на один из трех показателей исследования ЦСЖ: наличие трипаносом; увеличение числа лейкоцитов (обычно лимфоцитоз) - более 5 клеток в 1 мм3; увеличение белка более 25 мг%; увеличение IgM.

В качестве одного из дополнительных критериев диагностики можно использовать реакцию на наличие специфических антител в ЦСЖ.

Из-за большой вариабельности показателей ЦСЖ, что связано как с индивидуальными различиями, так и с различиями в лабораторных методах, указанные показатели не должны использоваться в качестве единственных критериев для выбора метода химиотерапии.

Биологическая проба

Наиболее чувствительный метод диагностики родезийского трипаносомоза - 0,5 мл гепаринизированной крови или ЦСЖ вводят внутрибрюшинно мышам. Паразитемия развивается обычно в течение 4-7 дней, реже в течение 2 нед.

Методы культивирования

Разработано несколько систем культивирования или культур тканей, способных поддерживать рост трипаносом in vitro. Применяют у больных, у которых другие методы диагностики оказались неэффективными.

Иммунологические методы (серологические тесты)

Обычно используют иммуноферментный анализ (ИФА). В последние годы были разработаны и начали применяться метод ПЦР и скрининг-тесты на полосках.

Гамбийский трипаносомоз: Лечение

Используют два класса препаратов:

• эффективные в ранней стадии;

• эффективные в поздней стадии при поражении ЦНС

Лечение ранней стадии

Сурамин (производное мочевины) не проникает через гематоэнцефалический барьер. Эффективен при ранней стадии гамбийского и родезийского трипаносомоза. Назначается внутривенно в дозе 20 мг/кг (но не более 1,0 г) 1 раз в неделю. Курсовая доза от 0,5 до 7,0 г. Лечение сурамином может вести к тяжелым побочным реакциям.

Пентамидин - ароматический диамидин, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Эффективен при ранней стадии гамбийского и родезийского трипанососмоза. Назначают 10 внутримышечных инъекций в дозе 3-4 мг/кг через день (на курс 30-40 мг/кг). При лечении возможны побочные реакции - снижение артериального давления, тошнота, рвота, тахикардия, гипо- и гипергликемия, ухудшение состояния больных сахарным диабетом. В настоящее время проводятся испытания по эффективности 3-дневного курса лечения пентамидином.

Начаты также исследования нового препарата из этой группы соединений - пафурамидина.

Лечение поздней стадии

Меларсопрол - препарат пятивалентного мышьяка, эффективен на всех стадиях гамбийского и родезийского трипаносомоза. В связи с высокой токсичностью меларсопрол применяют только на стадии поражения ЦНС или на ранней стадии после неэффективного лечения сурамином или пентамидином. Тяжелым больным с менингоэнцефалитом, высокой лихорадкой и кахексией вначале назначают 2-4 дозы сурамина (от 250 до 500 мг через день) и затем меларсопрол. Схемы лечения меларсопролом различаются в разных странах. Обычно рекомендуют схемы из 3 циклов по 3 внутривенных инъекции, назначаемых ежедневно или через день (всего 9 инъекций) с интервалом между циклами 7 дней. Больному весом более 60 кг рекомендуют назначать: 1-й цикл - 2,5, 3,0, 3,5 мл; 2-й цикл - 3,5, 4,0, 5,0 мл; 3-й цикл - по 5,0 мл в течение 3 дней. Общая курсовая доза - 20 мг/кг. При весе менее 60 кг дозы препарата уменьшают: 1-й цикл - 1,8, 3,0, 3,3 мг/кг; 2-й и 3-й циклы - по 3,6 мг/кг в течение 3 дней.

Определение стадии болезни принципиально важно в назначении эффективной химиотерапии.

Целесообразность лечения АфТ в случаях положительной серологической реакции, но при отсутствии паразитов неясна. Имеются единичные наблюдения, свидетельствующие о появлении клинической симптоматики у таких лиц через несколько лет.

Профилактика

Борьба с мухой цеце, обработка помещения инсектицидами, профилактика укусов, выявление и лечение больных.

Источники (ссылки)

Тропические болезни и медицина болезней путешественников [Электронный ресурс] / А. М. Бронштейн - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427309.html