Определение и общие сведения
Эпидемиология
Источник инвазии - контаминированные амебами вода, почва и др. Человек заражается контактно-бытовым, водным и пищевым путями.
Заболеваемость спорадическая, заражение возможно во все сезоны года.
Этиология и патогенез
Акантамебы - свободноживущие простейшие. Для человека патогенны 6 видов амеб рода Acanthamoeba: Acanthamoeba astronyxis и Acanthamoeba palestinensis - поражают ЦНС, Acanthamoeba hatchetti - глаза, Acanthamoeba polyphaga, Acanthamoeba culbertsoni и Acanthamoeba Castellanii - ЦНС и глаза. Некоторые из них поражают кожу.
Патогенез
Попадая в организм человека, акантамебы способны переходить к паразитизму и заканчивать в организме хозяина свой цикл развития, образуя цисты.
В головной мозг амебы заносятся гематогенным путем из первичных поражений роговицы глаза или дыхательных путей.
Часто акантамебы обнаруживают в мазках из носоглотки и в фекалиях здоровых людей. У лиц с иммунодефицитными состояниями, особенно при ВИЧ-инфекции, акантамебиаз проявляется в манифестной форме (оппортунистическая инвазия).
Клинические проявления
Чаще развиваются акантамебный кератит и поражения кожи. Гранулематозный амебный энцефалит регистрируют редко.
Акантамебный кератит (H19.2*)
возникает при попадании в конъюнктивальную полость капель воды с амебами или их цистами, у людей, которые пользуются мягкими контактными линзами и не соблюдают гигиенических правил ухода за ними.
В центральной части роговицы появляется вялотекущий поверхностный, а затем глубокий (стромальный) инфильтрат в форме кольца или овала с чистым или относительно чистым центром. Заболевание развивается медленно, в течение недель и даже месяцев.
Возможны осложнения: иридоциклит с гипопионом (скоплением гноя в передней камере глаза), при прогрессировании процесса - перфорация роговицы.
Акантамебные поражения кожи
могут быть первичными или вторичными, развивающимися вслед за поражением ЦНС.
Первично кожа поражается при попадании амебы или цист на открытые ранки кожи с загрязненной водой или контактно-бытовым путем.
На коже лица, спины, груди, верхних и нижних конечностей появляются серо-черные пятна диаметром 3 см, одиночные или множественные папулы и узелки диаметром 0,5-1 см. На месте пятен и узлов образуются язвы, которые покрываются струпом.
При исследовании биоптата отмечают фиброз клетчатки с воспалительным инфильтратом, обнаруживают толстостенные цисты амеб сферической формы.
При длительном течении заболевания возможно формирование амебных абсцессов в мышцах, лимфатических узлах, легких, печени и других внутренних органах.
Гранулематозный акантамебный энцефалит
регистрируют крайне редко.
Клиническая картина и характер заболевания определяются:
• локализацией очагов поражения в мозге и поражением вещества различных отделов мозга, мягкой и паутинной оболочек, базальных ганглиев;
• резистентностью организма: при сохраненной резистентности организма преобладает гранулематозный процесс, при иммунодефицитных состояниях - некротический.
Инкубационный период составляет от нескольких недель до нескольких месяцев.
В начальном периоде болезни отмечают:
• головные боли, сонливость, судороги;
• гемипарезы, очаговые симптомы поражения тех или иных отделов мозга;
• нарушения психики;
• иногда нарушения конвергенции;
• часто непостоянную лихорадку с подъемом температуры тела до 38 °C. Заболевание постепенно прогрессирует, наступают коматозное состояние, летальный исход.
Акантамебиаз: Диагностика
При патологоанатомическом исследовании отмечают отек полушарий мозга, очаги размягчения с экссудатом на поверхности коры и утолщение мягких оболочек. На разрезах в большинстве участков мозга находят множественные очаги размягчения с геморрагическим некрозом диаметром 1,5-6,5 см. В некротических массах обнаруживают трофозоиты и цисты акантамеб.
Для диагностики акантамебного кератита используют:
• микроскопическое исследование слезно-мейбомиевой жидкости, смывов и соскобов из язв роговицы и склеры (при слабом освещении или с помощью фазового контраста);
• биопробы с заражением лабораторных животных.
Диагностика акантамебного поражения кожи основана на обнаружения амеб и их цист в нативных и окрашенных препаратах, приготовленных из субстрата инфильтратов и биоптатов пораженных тканей.
Методы диагностики акантамебного энцефалита:
• исследование нативных препаратов СМЖ, в которых определяют подвижные трофозоиты, окрашенные по Гимзе-Райту; трофозоиты и цисты окрашиваются в пурпурный цвет;
• культуральный метод с посевом СМЖ на среду Кульберстона. Дифференциальную диагностику при акантамебных поражениях глаз, мозга и кожи проводят с кератитами, энцефалитами и дерматозами другой этиологии.
Акантамебиаз: Лечение
Лечение кератитов:
• отказ от контактных линз;
• Неомицин/полимиксин B/дексаметазон или Грамицидин С/Дексаметазон/Фрамицетин в виде капель 6-12 раз в день или в форме мази 3-4 раза в сутки; в комбинации с каплями мазь используют однократно на ночь;
• каплями растворов гентамицина 0,3%, тобрамицина 0,3%, тетрациклина 1%;
• комбинацией антибиотиков: Неомицин/полимиксин B/дексаметазон + итраконазол внутрь + местно миконазол.
Несмотря на медикаментозное лечение, иногда выполняют кератопластику.
Лечение акантамебного поражения кожи:
• антибиотиками из группы аминогликозидов (гентамицином);
• местно - неомицином, полимиксином В.
Лечение амебного менингоэнцефалита эффективно лишь при ранней его диагностике, что удается крайне редко. Известны только 3 случая излечения гранулематозного акантамебного энцефалита.
Основной препарат - амфотерицин В внутривенно капельно или в спинномозговой канал: в первые сутки - по 0,1-0,2 мг/кг, во вторые - по 0,25-0,5 мг/кг, в последующие - по 0,8-1,0 мг/кг массы тела ежедневно, после достижения эффекта - через день.
Одновременно назначают ко-тримоксазол, антибиотики из группы аминогликозидов.
Применяют хлорамфеникол (левомицетин) внутрь: взрослым и детям старше 14 лет - по 1,5-3,0 г (до 4 г в сутки) на 2-4 приема; детям 1 года и старше - по 50-100 мг/кг в сутки в 4 приема; парентерально (внутримышечно или внутривенно): взрослым - по 50-100 мг/кг в сутки на 4 введения; детям старше 14 лет - по 50-75 мг/кг в сутки на 4 введения; детям от 2 нед до 2 мес - по 25 мг/кг в сутки на 2 введения; от 2 мес до 1 года - по 50 мг/кг массы тела в сутки на 3-4 введения.
Противопаразитарное лечение необходимо сочетать с глюкокортикоидами и противосудорожными средствами.
Профилактика
Профилактика акантамебного поражения кожи и энцефалита - соблюдение правил личной гигиены и ограничение контактов с местами обитания акантамеб.
Профилактика акантамебного поражения глаз - соблюдение правил гигиены пользования контактными линзами:
• хранение в стерильном растворе, приготовленном в офтальмологическом учреждении;
• раствор необходимо менять согласно инструкции по использованию контактных линз.
Прочее
Прогноз при поражении кожи и глаз благоприятный, при поражении ЦНС - неблагоприятный.
Источники (ссылки)
Медицинская паразитология и паразитарные болезни [Электронный ресурс] / Под ред. А. Б. Ходжаян, С. С. Козлова, М. В. Голубевой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428221.html
