Коматозные состояния

Сознание – осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира.

Кома – бессознательное состояние. Термины «оглушенность», «сопор» и «кома» отражают степень нарушения сознания. Четких переходов между этими состояниями нет. Поэтому на практике степень нарушения сознания определяют по реакциям больного на голос и боль. Кома в переводе с древнегреческого – глубокий сон по Гиппократу – крайняя степень снижения функции головного мозга в современном понимании – состояние, характеризующееся наиболее глубокой степенью церебральной недостаточности, которая проявляется угнетением сознания и реакции на внешние раздражители, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

В клинической практике утвердилось понятие «комы» как угрожающего патологического состояния, имеющего определенную стадийность в своем развитии и требующего неотложной диагностики и терапии на возможно более ранней стадии нарушений функций ЦНС. Поэтому клинический диагноз комы устанавливают не только при наличии всех её признаков, но и при симптомах частичного угнетения функций ЦНС (например, утрата сознания с сохранением рефлексов), если оно расценивается как стадия развития коматозного состояния.

1. Обнибуляция - затуманивание, помрачение, «облачность сознания», оглушение.

2. Сомнолентность - сонливость.

3. Сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение.

4. Кома - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.

Как правило, вместо трех первых вариантов «Прекома» ставится диагноз.

Нарушение координирующей функции ЦНС приводит к утрате способности к саморегуляции и поддержанию гомеостаза.

Основные причины комы:

1. Внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.)

2. Гипоксические состояния

3. Нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза)

4. Интоксикации (как экзо-,так и эндогенные)

Осложнения:

1.Осложнения и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком.

2.Патологические состояния и реакции обусловленные на-рушением регулирующей функции ЦНС. Кома не является самостоятельным заболеванием; она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжелой черепно-мозговой травме). В то же время при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам патогенеза и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную терапевтическую тактику при комах разного происхождения.

Классификация

1. Первичные - "мозговая кома"

2. Вторичные

• Эндогенные факторы

• Внешние факторы

В классификациях комы, построенных по этиологическому принципу, описано свыше 30 её видов, из которых часть относится не к отдельным заболеваниям, а к группам болезней или синдромам.

Основные виды ком:

1. Алкогольная

2. Гипергликемическая (кетоацидотическая)

3. Гипергликемическая (некетоацидотическая)

4. Голодная (алиментарно-дистрофическая)

5. Цереброваскулярная

6. Травматическая

7. Гипертермическая

8. Гипокортикоидная (надпочечниковая)

9. Эклампсическая

Кома не является самостоятельным заболеванием и возникает либо как осложнение целого ряда заболеваний, сопровождающихся изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжелой черепно-мозговой травме).


— AD —

Тактика и стратегия лечения.

Лечение начинают безотлагательно, не дожидаясь результатов обследования. Главная цель – обеспечить головной мозг кислородом, для предотвращения его энергетического дефицита и структурных повреждений.

Обеспечение проходимости дыхательных путей – перво-очередная задача. Используют мануальные приемы, воздуховоды, безопасное положение, санацию ротоглотки и интубируют трахею. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника интубацию трахеи осуществляют, проводя тракцию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Если позволяет время, перед интубацией проводят прикроватную рентгенографию снимок всех семи шейных позвонков в боковой проекции.

Дыхание. После интубации приступают к ИВЛ. Показана нормовентиляция. Начальные параметры: дыхательный объем 12 – 13 мл/кг, частота дыхания – 12 в мин. Сразу же контролируют газы артериальной крови. При отсутствии респиратора используют мешок Амбу.

Кровообращение. Останавливают наружное кровотечение. Устанавливают венозные катетеры, один из них желательно в центральную вену (для измерения ЦВД). При гиповолемии (травма) переливают плазмозаменители. Начинают мониторинг АД и ЭКГ. Устанавливают мочевой катетер и назогастральный зонд.

Глюкоза. Опасны гипергликемия, но еще более гипогликемия. Всегда берут кровь для измерения содержания глюкозы. При малейшем подозрении на гипогликемию в/в вводят 50,0–40 % глюкозы до получения лабораторных данных. Одновременно с глюкозой вводят тиамин (100 мг). При подозрении на интоксикацию опиоидами (точечные зрачки, гиповентиляция) назначают налоксон, 2 – 4 мг в/в.

При судорожном синдроме его необходимо купировать (см. ниже).

Оценка состояния. Физикальное и неврологическое обследование необходимо сделать быстро. Отмечают реакции на обращение и боль, положение глазных яблок, реакцию зрачков на свет. Обращают внимание на кровотечения, раны, другие признаки травмы, асимметрию лица. Оценка спонтанной двигательной активности и двигательной реакции на болевой раздражитель позволяет выявить гемиплегию, декортикационную и децеребрационную ригидность. Проверяют глубокие сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского. Выслушивают сердце и легкие. Пальпируя живот, отмечают болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При подозрении на повышенное ВЧД интубируют трахею и начинают ИВЛ в режиме нормовентиляции. Низкое АД у больных с черепно-мозговой травмой указывает на внутреннее кровотечение. Необходимо быстро установить источник кровотечения.

Следующий этап обследования – выяснение причины комы. На данном этапе важно быстро определиться тактически. Недопустимо при травме и нестабильном состоянии терять время на КТ головы и др. методы обследования, если у больного профузное кровотечение в брюшную полость и ему требуется остановка кровотечения или срочная декомпрессия при внутричерепной гематоме.

Анамнез. Нужно установить, как долго больной находился в коме, и выяснить динамику развития симптомов.

Другие важные сведения:

1. Наличие в анамнезе травм.

2. Наличие в анамнезе заболеваний сердца, почек, печени, эндокринной системы, психических расстройств, артериальной гипертензии.

3. Лекарственные средства, которые принимал больной.

4. Предшествующие депрессия, спутанность сознания, эпилептические припадки, суицидальные намерения.

5. Аллергологический анамнез.

Мнемонический перечень причин комы:

1. Алкоголь (60% поступивших с комой)

2. Психогенная ареактивность

3. Наркотики (опиоиды)

4. Отравление: барбитураты, свинец и др.

5. Эпилепсия (2,4% поступивших с комой)

6. Диабет: передозировка или недостаток инсулина

7. Уремия и другие метаболические причины

8. Шок: кардиогенный, септический, гиповолемический (кровопотеря)

9. Инфекция (менингит, энцефалит).

10. Травма и острые нарушения мозгового кровообращения (23% поступивши с комой). Печеночная недостаточность, гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома и др.

Физикальное исследование

Основные физиологические показатели

Измеряют температуру. Изменение температуры тела может быть обусловлено факторами внешней среды (тепловой удар, переохлаждение), бактериальной инфекцией или повреждением ствола мозга.

Определяют частоту и ритмичность пульса, АД. Потеря сознания может наступить при нарушениях ритма сердца (брадикардия, полная АВ-блокада, тахиаритмия либо других состояниях с очень низким или высоким АД.

АД регистрируют непрерывно. Очень высокое АД может быть признаком гипертонической энцефалопатии. При высоком ВЧД в ответ на увеличение гипоперфузии головного мозга также происходит резкое повышение АД. АД нужно поддерживать на привычном для больного уровне (например, у больного артериальной гипертонией систолическое АД должно быть в пределах 160 – 170 мм рт. ст. При внутричерепной гипертензии или ишемическом инсульте резкое снижение АД может привести к ишемии мозга и увеличению зоны инфаркта.

Артериальная гипотония и шок возникают редко и обычно обусловлены не повреждением головы, а сопутствующим внутриполостным или другим скрытым кровотечением. Крайне редко возможны тяжелая сердечная или сосудистая недостаточность.

Черепно-мозговая травма приводит к артериальной гипотонии только в трех случаях:

• обширное повреждение мягких тканей головы (особенно у детей);

• поражение продолговатого мозга (терминальное состояние);

• сопутствующая травма спинного мозга.

Тип дыхания – весьма информативный показатель. У здорового человека после выдоха наступает короткая пауза. Отсутствие этой паузы приводит к гипервентиляции (частота дыхания более 25 мин"'); в тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи и ИВЛ в нормовентиляционном режиме. При дыхании Чейна-Стокса периоды гипервентиляции чередуются с апноэ различной продолжительности. Такое дыхание наблюдается при двустороннем поражении глубоких структур больших полушарий или базальных ядер. Ослабленное дыхание (поверхностное, редкое, неэффективное) характерно для отравлений наркотическими и лекарственными средствами, угнетающими дыхательный центр. Кома с гипервентиляцией часто наблюдается при метаболическом ацидозе (диабетический кетоацидоз, уремия) или респираторном алкалозе (печеночная энцефалопатия, отравление салицилатами.

Кожа. Обращают внимание на цвет кожи, сыпь, кровоподтеки, петехии, сосудистые звездочки.

Голову, уши и нос внимательно осматривают в поисках следов травмы. Симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка) наблюдается при переломе сосцевидного отростка височной кости; симптом очков (окологлазничные гематомы) – признак перелома костей глазницы или основания черепа. Проверяют, нет ли кровотечения, носовой или ушной ликвореи, скопления крови в барабанной полости, гноетечения из ушей.

Шея. До исключения перелома позвоночника шею иммобилизируют с помощью воротниковой шины. Ригидность затылочных мышц характерна для повреждения шейных сегментов спинного мозга, менингита, субарахноидального кровоизлияния, высокого ВЧД.

Грудная клетка, легкие. Обращают внимание на симметричность дыхательных движений; оценивают характер дыхательных шумов (пневмоторакс, гемоторакс, пневмония, аспирация и др.).

Сердце. Аритмия означает нарушение функции сердца, которое может привести к эмболии сосудов головного мозга. Брадикардия характерна для повышенного ВЧД.

Живот. Напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие или ослабление кишечных шумов – признаки внутреннего кровотечения. Увеличенная плотная печень, асцит и "голова медузы" указывают на заболевание печени. Перитонеальные явления могут быть следствием абдоминального сепсиса.

Нервная система. Определяют уровень сознания по шкале комы Глазго (см. табл.).

Применяя различные раздражители, оценивают три вида реакций:

1. открывание глаз;

2. речевые реакции;

3. двигательные реакции.

Учитывают наиболее высокие показатели. Если при черепно-мозговой травме сумма баллов ‹ 8, необходимы Мероприятия по снижению ВЧД.  

Похожие книги из библиотеки

Плохих детей не бывает! Дисциплина с удовольствием.

«Не пойду спать! Не стану есть кашу! Не надену шапку! Ты – плохая!» Да, ваш прекрасный ангелочек знает, как довести вас до белого каления! И как в такой непростой ситуации сохранить спокойствие? Как найти правильные слова, не опуститься до крика и шлепков? А главное, как воспитать покладистого и послушного ребенка, но при этом не ограничить его развитие, не сломать личность, вырастить его смелым, креативным и уверенным в себе человеком? Педагог, специалист по раннему развитию и опытная мама Джанет Лэнсбери предлагает вам простые методики, которые помогут установить дисциплину с самого раннего возраста, учитывая при этом особенности психического развития маленьких детей. В ее книге нет туманных рассуждений о природе дисциплины, а есть практические советы, подкрепленные примерами и личным опытом. Вы узнаете, что сказать, как поступить, как реагировать, чтобы ваш малыш быстро развивался, а вы сохранили свою нервную систему и покой в доме.

Пшеничные килограммы. Как углеводы разрушают тело и мозг

Вы знаете, что употребление углеводов ведет к диабету? Наверное, да… А вы обращали внимание, как хлеб влияет на вашу фигуру? Может быть… Возможно, вы даже слышали, что мучное вызывает преждевременное старение? А что еще вы знаете о еде, которую каждый день употребляете сами и предлагаете вашим детям? Доктор медицинских наук, врач-кардиолог Вильям Дэвис расскажет, что именно блюда из пшеницы провоцируют появление «животика», от которого так трудно избавиться. Любимые булочки и хлеб вызывают привыкание и провоцируют болезни сердца, костей, суставов, облысение и различные гормональные проблемы. О том, как углеводы разрушают тело и мозг и как защитить себя, читайте в мировом бестселлере, который держите в руках.

Питание по группам крови. Новые рецепты

В наше время лишний вес стал проблемой для многих. В борьбе с ним с переменным успехом были испробованы многие способы, одним из которых является питание по группам крови. В данном издании собрана подробная информация о режиме питания при разных группах крови, рекомендации и советы, которые помогут сочетать диету с привычным образом жизни. В книге имеется большое количество рецептов вкусных и полезных блюд, которые помогут худеть эффективно и с удовольствием.

Желудок и кишечник. Советы и рекомендации ведущих врачей

Доктор из телевизора настойчиво советует: «Изжога? Выпей лекарство – и все пройдет! Запор? Прими слабительное и забудь о проблеме!» Однако гастриты и запоры, от которых страдает добрая половина человечества, отнюдь не столь безобидны, как многие считают. При несвоевременном лечении они могут привести к развитию онкологических заболеваний. Цепочку: гастрит с Хеликобактер пилори – атрофия слизистой оболочки желудка – рак желудка – сейчас прослеживают во всем мире. К счастью, в наши дни появилась возможность эту цепочку прервать. Об эффективных методах лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта расскажет эта книга.