Острый инфаркт миокарда и кардиогенный шок
1.Кардиогенный шок- это самое тяжелое осложнение острого инфаркта миокарда. Острый инфаркт миокарда – это не мгновенный, а нарастающий патологический процесс увеличения зоны ишемии сердечной мышцы. Если поражается значительная часть миокарда (40 и более %), то сердце не может обеспечить кровоснабжение жизненно важных органов и возникает шок. Поэтому в патогенезе развития этого шока центральное место отводится не гиповолемии, а острой тяжелой сердечной недостаточности.
Острый инфаркт миокарда
Понятие "острый инфаркт миокарда" в общебиологическом смысле подразумевает смерть кардиомиоцитов вследствие длительной ишемии миокарда.
Принято в практической работе выделять:
1. ИМ "незавершенный" или ИМ "в ходу" (когда на фоне болевого синдрома на электрокардиограмме регистрируются либо элевация сегмента ST (новая элевация сегмента ST (в точке J) i 0,2 mV в отведениях V1-V3 и i 0,1 mV в других отведениях), либо депрессия сегмента ST и разнообразные изменения зубца Т).
2. ИМ "завершенный", либо "полный", когда на ЭКГ в отведениях V1-V3 определяется зубец Q (любой амплитуды и глубины) и/или в отведениях I, II, aVL, aVF, V4, V5, V6 регистрируется так называемый патологический зубец Q (i 0,03 с).
Основные цели и задачи при ведении больных с ОИМ
1. На "неотложном" этапе (предгоспитальном) – ранние диагностика ИМ и оценка риска неблагоприятного исхода; попытка торможения тромбообразования и обезболивание; профилактика и лечение остановки сердца.
2. На "острейшем" этапе (в отделениях реанимации) – раннее проведение реперфузионной терапии в целях ограничения зоны некроза, предупреждения распространения некроза/повреждения и ремоделирования миокарда, а также лечения ранних осложнений (острой сердечной недостаточности, шока, угрожающих жизни аритмий).
3. На последующем "остром" этапе (в палатах кардиологического отделения) – предупреждение и лечение более поздних осложнений.
4. На реабилитационном этапе – оценка риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования коронарной болезни сердца, развития новых инфарктов, развития либо прогрессирования сердечной недостаточности, смерти.
Диагностика ОИМ
1. анамнез (боль либо дискомфорт в груди более 20 минут).
2. элевация сегмента ST или новая (либо "вероятно новая") блокада левой ножки пучка Гиса, зафиксированная на ЭКГ, которая была записана на момент госпитализации (или выявленная при последующих регистрациях ЭКГ). Иногда следует записать ЭКГ в дополнительных отведениях (например, в отведениях V7, V8 – для верификации истинного заднего инфаркта).
3. повышение уровней маркеров миокардиального некроза (тропонины, МВ-КФК). Для принятия решения о проведении реперфузионной терапии не следует ждать результатов биохимических исследований!
Данные двухмерной эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии. Они важны для исключения диагноза ИМ и верификации других причин острой боли в груди – острого расслоения аорты, гидроперикарда, массивной тромбоэмболии легочной артерии. Нормальная сцинтиграмма миокарда с технецием 99 м в покое свидетельствует об отсутствии ОИМ. Если данные эхокардиографии и сцинтиграфии окажутся неинформативными, показана коронарография. Все лечебные и диагностические мероприятия необходимо начинать с дачи аспирина и нитроглицерина.
Для снятия боли – внутривенное (в/в) введение опиоидных анальгетиков или фентанила (морфин в дозе 5–10 мг с последующим повторным введением по 2 мг через 5-минутные интервалы фентанил в дозе 3–5 мк. гкг). При неэффективности (после повторных введений) – назначают в/в нитраты или бета-блокаторы.
При одышке и других признаках сердечной недостаточности либо шоке – оксигенотерапия (через маску или носовые канюли). В тяжелых случаях – искусственная вентиляция легких.
Страх, тревожность больных, как правило, уменьшаются при адекватном словесном контакте с медперсоналом; в отдельных случаях целесообразно назначить транквилизаторы.
При остановке сердца проводятся реанимационные мероприятия в соответствии с международными стандартами.
Фибринолитические режимы при ОИМ
Препарат
Режим тромболитиков
Дополнительная антитромбиновая терапия
Специфические противопоказания
Стрептокиназа (СК)
1,5 млн Ед в 100 мл 5 % декстрозы или 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида в течение 30–60 мин
Не проводится; или гепарин в/в в течение 24–48 ч
Альтеплаза (tPA)
0,75 мг/кг в течение 30 мин, далее – 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Общая доза не должна превышать 100 мг
Гепарин в/в в течение 24–48 ч
Ретеплаза (г-РА)
10 Ед + 10 Ед болюс в/в в два приема
Тенектеплаза (TNK- tPA)
Вводить болюсом один раз, в соответствии с массой тела больного:
‹ 60 кг – 30 мг 60 – ‹ 70 кг – 35 мг 70 – ‹ 80 кг – 40 мг 80 – ‹ 90 кг – 45 мг 90 кг – 50 мг
Предгоспитальный и ранний госпитальный периоды
Возобновление коронарного кровотока и миокардиальная реперфузия
Пациентам с симптомокомплексом ОИМ со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ либо с новой (или вероятно новой) блокадой левой ножки пучка Гиса необходимо как можно скорее провести механическую или медикаментозную реперфузию.
Фибринолиз
На сегодняшний день доказана эффективность фибринолитической терапии при ее применении в промежутке до 12 часов с момента появления симптомов острого коронарного синдрома. Чем раньше проведена тромболитическая терапия, тем выше ее эффективность. В связи с доступностью новых генераций тромболитиков, которые можно вводить болюсом, тромболизис целесообразно проводить на догоспитальном этапе. Считают, что оптимальное время введения тромболитика – 90 минут, начиная от момента обращения пациента за помощью и 30 минут – с момента госпитализации. Применяя тромболизис, следует помнить о потенциальных осложнениях такой терапии – геморрагиях (церебральные геморрагии – примерно два нефатальных инсульта на 1000 выживших пациентов; крупные внемозговые кровотечения – 4–13 % случаев), аллергических реакциях (гипотензия, брадикардия), возникающих, как правило, при тромболизисе стрептокиназой и анистреплазой. К независимым предикторам интракраниальных кровотечений, которые могут возникнуть при проведении фибринолитической терапии, относят следующие: старческий возраст, небольшую массу тела, женский пол, цереброваскулярные нарушения и гипертоническую болезнь в анамнезе, а также систолическую и диастолическую гипертензию на момент госпитализации.
Противопоказания к проведению фибринолитической терапии
Абсолютные противопоказания:
1. геморрагический инсульт (или инсульт неизвестного генеза)
2. ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев
3. заболевания центральной нервной системы или неоплазма
4. недавняя (в предшествующие 3 недели) крупная травма/операция/травма головы
5. гастроинтестинальные кровотечения в предшествующем месяце
6. геморрагические диатезы
7. расслоение аорты.
Реперфузионная терапия
Рекомендации ЕОК
Реперфузионная терапия показана всем пациентам с характерным анамнезом (болью/дискомфортом в груди длительностью не более 12 часов) и элевацией сегмента ST или с новой блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ (класс I, А)
Первичная ЧКИ
1. является процедурой выбора, если проводится в центре в течение не более 90 минут после обращения за помощью (класс I, А)
2. показана при шоке и при наличии противопоказаний к фибринолизу (класс I, С)
3. + антагонисты гликопротеиновых IIв-IIIа рецепторов не стентирование (класс I, А) стентирование (класс IIа, А)
«Спасательная» ЧКИ после неэффективного тромболизиса при больших инфарктах (класс 11а, В)
Фибринолиз
1. при отсутствии противопоказаний и при невозможности выполнить ЧКИ опытной командой в течение не более 90 минут после обращения за помощью следует безотлагательно провести фармакологическую реперфузию (класс I, А)
2. выбор препарата определяется индивидуально (соотношение преимуществ, риска, доступности, стоимости)
3. при симптомах, длящихся более 4 часов, следует использовать фибриноспецифические препараты (тенектеплазу или альтеплазу) (класс 11а, А)
4. по возможности следует провести предгоспитальный тромболизис (класс I, В)
5. если появляются новые признаки реокклюзии и при не-возможности осуществить механическую реперфузию следует повторно провести фибринолиз с использованием «неаллергичного» препарата (класс На, В)
6. аспирин в дозе 150–325 мг нужно разжевывать (не использовать «энтеральные» формы) (класс I, А)
7. при фибринолизе альтеплазой и ретеплазой следует назначить гепарин (доза определяется в зависимости от массы тела) с ранним и частым лабораторным мониторингом аЧТВ (класс I, С)
8. при фибринолизе стрептокиназой гепаринотерапия не обязательна (класс На, В)
Примечание
Рекомендации ЕОК классифицируют по степени доказанности целесообразности применения того или иного вмешательства.
Эффективность и целесообразность процедуры:
1. класс I – консенсус, основанный на доказательствах, подтверждающих эффективность и целесообразность вмешательства;
2. класс II – противоречивые данные и отсутствие консенсуса относительно эффективности и целесообразности вмешательства (11а – более эффективный и целесообразный подход; IIb – менее эффективный и целесообразный подход);
3. класс III – консенсус, основанный на доказательствах, подтверждающих неэффективность и нецелесообразность, а иногда даже вред вмешательства.
Степень «доказанности» эффективности и целесообразности вмешательства:
1. уровень А – данные не менее двух рандомизированных исследований;
2. уровень В – данные одного рандомизированного исследования и/или мета-анализа либо нескольких нерандомизированных исследований;
3. уровень С – консенсус мнений экспертов, основанный на результатах исследований и клинической практике.
Относительные противопоказания:
1. транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев
2. прием пероральных антикоагулянтов
3. беременность или ранний послеродовый период (1 неделя)
4. возможные проблемы с остановкой кровотечения при пунктировании сосудов
5. травма при реанимационных мероприятиях
6. рефрактерная гипертензия (систолическое давление более 180 мм рт. ст.)
7. значительные нарушения функции печени
8. инфекционный эндокардит
9. обострение язвенной болезни.
В случаях повторного возникновения клинических признаков реокклюзии или реинфаркта с повторной элевацией сегмента ST либо блокады ножки пучка Гиса на ЭКГ, если невозможно произвести механическую реперфузию, следует повторно провести фибринолиз. Учитывая возможность образования антител к стрептокиназе или к анистреплазе (и сохранение их в организме до 10 дней), при повторном фибринолизе нужно назначать препараты tPA.
