Дефибрилляция, суть метода, показания, техника. Что такое кардиоверсия.
Дефибрилляция – метод прерывания фибрилляции желудочков. Чаще всего под этим термином подразумевается электрическая дефибрилляция (хотя возможны химическая и механическая). Электрическая дефибрилляция – это разновидность электроимпульсной терапии (наряду с кардиоверсией и кардиостимуляцией). Суть метода – в подведении к сердцу мощного электрического разряда. При фибрилляции желудочков каждая миофибрилла миокарда сокращается асинхронно (в основе эл. процессов лежит феномен Re entry). Мощный эл. разряд приводит весь миокард одномоментно в состояние деполяризации, после чего миофибриллы и выходят из этого состояния одновременно. Если после этого синусовый узел генерирует импульс, то его дальнейшее распространение пойдет обычным путем. т. е. дефибрилляция останавливает электрический хаос, буквально останавливая сердце, чтобы оно снова забилось эффективно. Спонтанно фибрилляция не проходит, а только угасает в асистолию. Причины возникновения фибрилляции самые многообразные (чаще ишемия миокарда любого генеза, например, коронарного, либо при дыхательной гипоксии; возможно сочетание причин; другие причины: расстройства КЩС, электролитный дисбаланс, гипотермия, эл. ток и т. д.). Чем раньше проведена дефибрилляция, тем она эффективнее, это приоритетное направление в реанимации. Если первые попытки неудачны, необходимо обеспечить хорошую оксигенацию миокарда (ИВЛ, О2, массаж сердца, адреналин) и повторить попытку после нормализации рН- ( сода) и/или введение антиаритмиков.
Последние облегчают дефибрилляцию и профилактируют рецидивы фибрилляции. Чем выше амплитуда волн при фибрилляции, тем выше вероятность успеха при дефибрилляции. Амплитуда повышается при улучшении оксигенации сердца и введении адреналина (0,3 мг). В настоящее время для дефибрилляции используют только постоянный ток. Различают монополярный и биполярный импульс. Различают наружную и внутреннюю дефибрилляцию (когда электроды накладываются прямо на сердце). При внутренней дефибрилляции разряд гораздо меньше (почти в 10 раз). Дефибрилляция показана при ПЖТ либо при фибрилляции желудочков. При наружной дефибрилляции пластины хорошо смазывают специальной пастой для уменьшения электрического сопротивления либо на кожу накладывают салфетки, смоченные физиологическим раствором (реже). Один электрод "укладывают справа под ключицу "-", а второй "+" не верхушку сердца (несколько латеральнее левого соска). На многих дефибрилляторах на пластинах написано АРЕХ – верхушка, STERNUM – грудина, чтобы не перепутать. В некоторых моделях дефибрилляторов – пластину укладывают слева под лопатку.
Когда желаемый заряд накопился на конденсаторе дефибриллятора, о чём судят по специальному сигналу, производят сдавление грудной клетки (уменьшается импеданс), и после команды "все отошли" производится разряд. Важно для профилактики электротравмы, чтобы в момент разряда никто не касался пациента непосредственно, либо через какой-либо проводник.
Энергия выбирается следующим образом. Монополярный импульс -
дети: 3–5 Дж/кг (Вт/(с/кг))
взрослые: 200 – 1-й разряд (если нет эффекта)
300 – 2-й разряд (если нет эффекта)
360 Дж – 3-й, один за другим.
При отсутствии эффекта, далее, после дополнительных мер, 300–360 Дж.
При биполярном импульсе используется примерно в 2 раза меньший заряд. Соотношение для старых дефибрилляторов в кВт 50 Дж – кВТ. Для внутренней дефибрилляции используют заряд 20,30,50 Дж.
Тепловая энергия при дефибрилляции в какой-то мере повреждает сердце, поэтому не стоит дефибриллировать без перерыва без соответствующей дополнительной подготовки (ИВЛ,02, массаж, адреналин, сода, лидокаин, бретилиум и т. д.). Ограничения на количество разрядов нет. Если дефибрилляция приводит к асистолии, тогда лечение продолжается по алгоритму лечения асистолии. На фоне адреналина асистолия иногда переходит в фибрилляцию. Если дефибрилляция проводится в промежутке до 2–4 минут после остановки сердца, то выживаемость возрастает до 70–80%.
Кардиоверсия – это разновидность ЭИТ (электроимпульсной терапии). Принцип действия как и при дефибрилляции. Отличие в том, что используются разряды меньшей энергии, но синхронно с сердечным циклом. Показана кардиоверсия при тахиаритмиях, в основе которых лежит механизм re-entry (мерц. аритмия, трепетание предсердий, пароксизм наджелудочковой тахикардии и др.). Меньший разряд вызывает меньший побочный эффект на миокард. А синхронизация нужна для того, чтобы обеспечить точное попадание импульса в соответствующее место сердечного цикла. В противном случае, когда импульс, например, попадает в так называемый уязвимый участок (например, зубец Т), возможно возникновение фибрилляции желудочков.
Кардиоверсия, наряду с медикаментозной терапией, используется по ходу реанимационных мероприятий для лечения вторичных (после остановки) аритмий. Технически кардиоверсия выполняется следующим образом: необходимо предварительно наложить на пациента электроды ЭКГ монитора-дефибриллятора, выбрать соответствующее отведение для чёткой визуализации комплекса QRS, и нажать кнопку "синхронизация". После этого дальнейшие действия как при дефибрилляции. Но разряд про-изойдет не немедленно, как вы нажмёте кнопку "разряд", а автоматически, синхронно с сердечным циклом. Для кардиоверсии при трепетании предсердий иногда требуются разряды 5 -25 Дж, что несравнимо с разрядом при дефибрилляции (обычно используют следующую схему:50,100,200,300 Дж). Если пациент в сознании, необходимы седация или наркоз. Часто успех ЭИТ лучше на фоне медикаментозной антиаритмической терапии. Крайне важны адекватная оксигенация и вентиляция, рН, электролиты.
Кардиостимуляция – разновидность ЭИТ для лечения брадиаритмий на фоне низкого автоматизма и нарушений проводимости. Иногда её используют при асистолии. Когда асистолия не является приходящим нарушением вследствие расстройств функций автоматизма (например, ОИМ, отравление некоторыми ядами), а является отражением необратимого процесса "умирания" сердца, кардиостимуляция не эффективна и не показана. При реанимации используют наружную кардиостимуляцию при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии при АУ -блокаде III степени, и, иногда, при асистолии.
При наружной Кс (пэйсинге) один электрод укладывают на верхушку сердца, а другой – под лопатку. Устанавливается частота пэйсинга, а потом выбирается по нарастающей сила тока, позволяющая обеспечить надежное возбуждение желудочков. Для оценки адекватности пэйсинга необходимо контролировать ЭКГ. Сила тока при наружной КС большая, что может вызывать сокращение мышц пациента, а также боль и дискомфорт, когда на фоне пэйсинга больной придёт в сознание. При необходимости используется седация и анальгезия. После стабилизации состояния переходят на более сложный метод – внутренней эндокардиальной кардиостимуляции – и при наружной, и при внутренней КС возможен режим demand, т. е. включение по требованию, когда стимуляция активизируется только при пароксизмах неадекватного ритма, когда же "свой ритм" стабильный, стимуляция не производится.
