Определение и общие сведения
Мочеполовой шистосомоз на протяжении тысячелетий был распространён на Востоке и Африке (нередкая причина смертности в этих местностях и в настоящее время). Египетские врачи ХII династии (1900 до н.э.) считали гематурию симптомом заболевания. Теодор Билхарц, работавший патологоанатомом в Каире в конце 1800-х годов, первым обнаружил возбудителя в брыжеечной вене при вскрытии и яйца паразита в человеческих экскрементах.
Эпидемиология
Болезнь эндемична в 74 развивающихся странах, где инфицировано более 200 млн человек, живущих в сельских и пригородных районах. Из них у 120 млн проявляются симптомы болезни, 20 млн - страдает от её последствий. Во многих районах значительная доля инфицированных - дети в возрасте до 14 лет. Во всем мире 650 млн человек проживает в эндемичных районах.
Эндемичные районы - Африка, страны Центральной и Юго-Восточной Азии, острова Индийского океана. Высоко эндемичны территории, расположенные к югу от Сахары вплоть до Капской провинции в Южной Африке. В Египте шистосомами поражено более 50% населения, в Ираке - 60-80% жителей долин рек Тигра и Евфрата.
Природный резервуар шистосоматоза - человек. Заражение происходит при контакте с водой, содержащей личинки (церкарии) паразита. Шистосомы попадают в организм человека при контакте с заражёнными поверхностными водами. Наиболее подвержены заражению лица, занятые в сельском хозяйстве и рыболовстве. Однако сельско-городская миграция способствует проникновению шистосомоза в прилегающие к городам районы северной Бразилии и Африки, из-за беженцев болезнь распространяется и в другие районы. По мере развития экотуризма и освоения новых туристических маршрутов всё большее число туристов заражается шистосомозом, иногда в форме тяжёлой острой инфекции с развитием необычных симптомов, включая паралич ног.
Шистосомоз влияет на экономику и здравоохранение. Инфицированные дети плохо учатся в школе и отстают в росте (несмотря на то, что при проведении лечения последствия болезни обратимы). В некоторых ситуациях шистосомоз сказывается на работоспособности взрослого населения.
На территории бывшего СССР заболевание не обнаруживали, однако описано значительное количество наблюдений мочеполового шистосомоза у иностранных граждан.
Этиология и патогенез
Мочеполовой шистосомоз (эндемическая гематурия, урогенитальный шистосомиаз, египетская гематурия, бильгарциоз) - тропический гельминтоз (трематодоз) вызываемый трематодой Schistosoma haematobium семейства Schistosomatidae, протекающий с признаками повреждения мочевыводящих путей мигрирующими яйцами гельминта.
Возбудитель заболевания - Schistosoma haematobium, паразитирующая в кровеносной системе человека. Паразит внедряется в кожу находящихся в воде людей. Заражение возможно и при употреблении инфицированной воды.
Шистосома кровяная (Schistosoma haematobium), размеры тела самца 10-15×1 мм. Передняя часть тела цилиндрической формы, имеет присоски. Кзади от брюшной присоски тело расширяется и на вентральной стороне, благодаря сближению боковых поверхностей, образует гинекофорный канал. Размеры самки 20×0,25 мм. Большая часть её тела помещается в гинекофорном канале самца. Яйца кровяной шистосомы крупные (120-160×40-50 мкм), овальные, с терминальным шипом, без крышечки.
Группы риска:
-дети школьного возраста;
-взрослые люди:
-беременные и кормящие женщины;
-рыбаки;
-фермеры;
-ирригационные работники или женщины, занимающиеся домашней работой;
-отдельные группы или целые общины, живущие в эндемичных районах.
Патогенез
Мочеполовой шистосомоз - заболевание с обширными патологическими изменениями, непосредственно связанными с яйцами шистосом, отложенными в подслизистую оболочку мочеполовых органов. Наиболее типичная морфологическая реакция на внедрение в ткани паразита - шистосомозный инфильтрат, состоящий из яиц Schistosoma haematobium, окруженных гистиоцитами, плазматическими клетками и большим количеством эозинофилов. Внешнее проявление - образование на слизистой оболочке мочеполовых органов шистосомозных бугорков (гранулём) и полипозных образований. Впоследствии образуются язвы, увеличивающиеся в размерах, превращая слизистую оболочку в сплошную язвенную поверхность в случае присоединения вторичной инфекции.
Обширное поражение подслизистого и мышечного слоёв мочевого пузыря приводит к его сморщиванию. Поражённая слизистая оболочка предрасположена к раковому перерождению.
В патологический процесс могут также вовлекаться мочеточники с образованием стриктур (часто двустороннее поражение): расширение мочеточника происходит снизу вверх, постепенно захватывая лоханку и чашечки. При тяжёлом шистосомозе мочеполового тракта поражаются почки с вторичной закупоркой и искривлением нижней части мочеточников, вызванными шистосомозными гранулёмами и последующим фиброзом тканей. Финал - ХПН.
При гистологическом исследовании поражённых участков выявляют типичную морфологическую реакцию: интенсивное воспаление вокруг жизнеспособных и разрушенных форм Schistosoma haematobium, повышенное количество эозинофилов. У некоторых больных взрослые формы гельминтов видны в просвете венозных сосудов. Наблюдают типичную псевдоэпителиоматозную гиперплазию, однако достаточных данных об эпителиальной дисплазии или малигнизации не получено.
У больных шистосомозом могут развиться хронические эпидидимиты с гранулематозными образованиями. При этом у пациентов возникают азооспермия, бесплодие, геморрагические циститы.
Клинические проявления
Классификация
Пять видов передаваемых через воду плоских червей, или кровяных сосальщиков (шистосом):
-кишечный шистосомоз, вызываемый Schistosoma mansoni. Распространён в Африке, Восточном Средиземноморье, странах Карибского бассейна и Южной Америке;
-восточный, или азиатский, кишечный шистосомоз, вызываемый группой паразитов S. japonicum (включая S. mekongi в бассейне реки Меконг). Эндемичен в Юго-Восточной Азии и регионе Западной части Тихого океана. Ещё одна форма кишечного шистосомоза, вызываемого S. intercalatu распространена в центрально-африканских странах.
-мочеполовой шистосомоз, вызываемый S. haematobium. Эндемичен в Африке и Восточном Средиземноморье.
Различают острый и хронический шистосомоз. Инкубационный период острого шистосомоза (I стадия) в среднем длится 10-12 нед (с момента проникновения церкария через кожу до момента отложения яиц шистосомой). Клинические проявления развиваются уже в период инкубации, миграции гельминта, кладки яиц, тканевой пролиферации и восстановления. В момент проникновения церкариев (II стадия) через кожу человек ощущает боль как при уколе иглой. В период миграции паразитов развиваются аллергические реакции в виде зудящих дерматитов, уртикарных высыпаний на коже и эозинофильных инфильтратов в лёгких. Появляются симптомы интоксикации: анорексия, головная боль, боли в конечностях и ночные поты. В крови лейкоцитоз и эозинофилия. Иногда увеличены печень и селезёнка. Выраженность клинических проявлений зависит от индивидуальной чувствительности больного и массивности инвазии. Существует период затишья (III стадия), длящийся от 3 до 10-12 нед (вторичный инкубационный период).
В период кладки яиц шистосомами отчётливы симптомы интоксикации (IV стадия): повышение температуры тела, частые позывы на мочеиспускание. С момента кладки яиц до их появления в моче может пройти несколько месяцев. Ранний признак - появление капельки крови в конце мочеиспускания. В редких случаях кровь обнаруживают во всех порциях мочи.
Период тканевой пролиферации и восстановления начинается с момента фиксации яиц в тканях. В этой стадии вокруг них появляются шистосомозные бугорки и возникают микроабсцессы с последующими фиброзными изменениями тканей. Часто присоединяется вторичная инфекция с развитием пиелонефрита. Этот период характеризуется симптомами вялотекущего цистита. Большинство больных указывает на режущую боль в уретре во время или в конце мочеиспускания, появление капель крови, слабость, быструю утомляемость, недомогание, боли внизу живота, чаще со стороны правого подреберья, головную боль и болезненность в мышцах. Больные заметно худеют. Постоянно повышена температура тела; дизурия достигает выраженной степени; развивается кахексия.
При цистоскопии определяют гиперемию слизистой оболочки мочевого пузыря и отёк устья мочеточника. В более поздней стадии слизистая оболочка бледная с шистосомозными бугорками. В этот период у мужчин развиваются эпидидимит, проктит, поражение семенных пузырьков, иногда псевдоэлефантиаз половых органов, колиты и гепатиты.
Чаще всего заболевание протекает медленно и больные долго сохраняют работоспособность, однако возможны инвалидность и преждевременная смерть.
Хронический шистосомоз развивается в течение 6 мес после инвазии. Наиболее заметные симптомы в ранний период - дизурия, гематурия (мочевой пузырь поражается в первую очередь). В дальнейшем происходит повреждение верхних отделов мочевыводящих путей.
Формы течения заболевания:
• Лёгкая. Жалоб нет, дизурия незначительная, работоспособность не нарушена.
• Среднетяжёлая. Дизурия выражена отчётливо, увеличены печень и селезёнка, развивается анемия.
• Тяжёлая. Частые обострения хронического цистита, продолжающегося годами. Дизурия крайне изнурительна, моча грязно-красного цвета. Увеличены печень и селезёнка, прогрессирует анемия. Больные теряют трудоспособность.
• Очень тяжёлая. Развиваются осложнения: цирроз печени, пионефроз, пиелонефрит, кровотечение из расширенных вен пищевода, кахексия, интеркурентные инфекции. Эта форма трудно поддаётся лечению и часто заканчивается летальным исходом.
Шистосомоз, вызванный Schistosoma haematobium (мочеполовой шистосомоз): Диагностика
Для диагностики мочеполового шистосомоза применяют способ фильтрации с использованием фильтровальной бумаги, поликарбоната или нейлоновых фильтров. У детей с S. haematobium почти всегда присутствует гематурия, обнаруживаемая под микроскопом или визуально. Яйца шистосом наиболее интенсивно выделяются с мочой около полудня. Однако для их обнаружения обычно исследуют всю суточную порцию мочи. Если это невозможно, то сбор мочи производят с 10 до 14 ч. Собранную мочу отстаивают в высоких банках, надосадочную жидкость сливают, а осадок центрифугируют. Микроскопию осадка проводят в слегка затемнённом поле зрения, для чего опускают конденсор микроскопа. В связи с неравномерным выделением яиц с мочой делают повторные анализы.
Для выявления яиц и личинок кровяной двуустки мочу центрифугируют. К осадку добавляют кипячёную нехлорированную воду и смесь выдерживают 1 ч при температуре 30 °С. При этом из яиц вылупляются личинки (мирацидии), движения которых хорошо видны в лупу при проходящем свете.
Иногда проводят биопсию патологически изменённой слизистой оболочки мочевого пузыря. Кусочек ткани раздавливают в капле глицерина между предметными стёклами и исследуют под микроскопом.
Дополнительно применяют цистоскопию и обзорную рентгенографию мочевой системы. При цистоскопии выявляют отёчность слизистой оболочки мочевого пузыря, геморрагии, смазанность сосудистого рисунка, шистосомозные бугорки (зернистые желтоватые тела размером с булавочную головку). Патогномоничный признак мочеполового шистосомоза - "мушки" - крапинки на слизистой оболочке мочевого пузыря (мёртвые кальцифицированные яйца шистосом), позволяющие на обзорной рентгенограмме видеть контур мочевого пузыря в виде эллипса.
Убедительные признаки - стриктура интрамурального отдела мочеточника, звёздообразные рубцы и папилломы на слизистой оболочке мочевого пузыря. Иммунологическая диагностика - внутрикожная аллергическая проба, реакции связывания комплемента, преципитации и флокуляции.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с:
-папилломами мочевого пузыря;
-злокачественными новообразованиями мочевыводящих путей.
Шистосомоз, вызванный Schistosoma haematobium (мочеполовой шистосомоз): Лечение
Стратегия борьбы против шистосомоза - лечение празиквантелом (единственным доступным лекарством). На протяжении последних 20 лет его успешно применяют для борьбы против шистосомоза в Бразилии, Египте, Камбодже, Китае, Марокко и Саудовской Аравии. Проведение, по меньшей мере, трёх курсов лечения в детстве способствует профилактике болезни во взрослом возрасте. Препарат назначают из расчёта 40 мг/кг в один приём или по 1,5-1,75 г 2 раза в день. Проводят также патогенетическое, симптоматическое лечение.
Лечение шистосомоза - сложная проблема. Это связано с тем, что при лечении используют препараты 1% раствора трёхвалентной сурьмы, курс - 12 инъекций через день в течение 1 мес (рвотный камень, винносурьмянонатриевая соль, или фуадин, антиомалин, астибан) и тиоксановых соединений (мирацил Д), токсичных для миокарда и вызывающих у многих больных поражения желудочно-кишечного тракта.
Профилактика
Профилактика - лечение всех больных гельминтозом, не допуская распространения инфекции. Мероприятия по выявлению больных шистосомозом среди иностранцев, прибывающих в страну из эндемичных по этой болезни зон. Профилактические меры среди граждан Российской Федерации во время пребывания их в указанных регионах.
Существенная роль в борьбе с шистосомозами принадлежит мероприятиям, направленным на снижение заболеваемости и пресечение передачи инфекции.
Прочее
Осложнения
-вторичные бактериальные инфекции;
-гидронефроз;
-нефролитиаз;
-уросепсис;
-нарушения менструального цикла;
-выкидыши.
Прогноз
Характерно длительное течение с постепенным переходом в хроническую форму.
Источники (ссылки)
Урология [Электронный ресурс] / под ред. Н.А. Лопаткина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427590.html
